Revisión de los trabajos originales que analizan el impacto de la contaminación atmosférica sobre la mortalidad, 1994-1998 (página 2)

MATERIAL Y MÉTODOS

Criterios seguidos en la
búsqueda

La información sobre el material
bibliográfico se ha obtenido a partir de dos bases de datos
documentales, en su versión para CD-Rom:
Medline (producida por la National Library of Medicine, Bethesda,
EEUU) e Indice Médico Español,
IME, (producida por el Centro de Documentación e Informática del Consejo Superior de
Investigaciones Científicas).

Para la consulta en Medline se utilizaron los
términos del Thesaurus "air pollution" y "air pollutants",
ambos con el subdescriptor "adverse effects", limitando la
búsqueda al campo del término genérico
"human" (estrategia 1).
Además se realizó otra búsqueda
añadiendo "mortality" como término del Medical
Subject Headings (MeSH) (estrategia 2). Para el período
que abarca desde el año 1984 a 1997 se obtuvo el
número anual de publicaciones totales y de publicaciones
recuperadas con ambas estrategias. Para
el periodo de 1 de enero de 1994 a 30 de junio de 1998 se
recuperó toda la información disponible en Medline
siguiendo la estrategia 2. Para completar exhaustivamente la
recuperación de artículos, se realizó otra
búsqueda combinando las palabras clave "air pollution" y
"mortality" como lenguaje libre (estrategia 3). Se
confeccionó un listado conjunto de las referencias
recuperadas con las estrategias 2 y 3 (240 y 195
respectivamente). De la combinación de las dos
búsquedas se confeccionó un listado con todos los
campos que aparecen en Medline de un total de 316 referencias no
comunes a las que se añadió una más de un
artículo publicado en junio de 199811 y que
aún no estaba actualizada en el momento de la
búsqueda en la versión para CD-Rom
utilizada.

Selección de los
artículos

Después de revisar los títulos y
resúmenes de los 317 manuscritos recuperados, se
seleccionaron para un posterior análisis 145 trabajos. Los criterios de
selección fueron:

• que el manuscrito tratara de contaminación atmosférica exterior
  ("outdoor" en inglés).
• que el contaminante fuera de naturaleza
  química.
• que se relacionara la
  contaminación con algún indicador de
  mortalidad ocurrida por causas no accidentales.
• que fuera un estudio realizado en
  humanos.

Tras la aplicación de estos criterios se
descartaron 172 documentos, 131
de ellos por no versar sobre contaminación atmosférica exterior
(25 de contaminación interior -"indoor"-, 68 de
contaminantes ocupacionales diferentes a los componentes de la
contaminación ambiental exterior, y 49
sobre el nivel ambiental del humo de tabaco), en 9 no
se relacionó la contaminación con ningún
indicador de mortalidad, en 6 el estudio se realizó en
animales de
laboratorio, y
en 8 casos se relacionó con un indicador de mortalidad por
accidentes (en
su mayoría suicidios). En 18 documentos no se
identificó el tipo de contaminación
estudiada.

Los 145 documentos seleccionados se clasificaron
según el tipo de manuscrito en originales (69; 47,6%),
meta-análisis (4; 2,8%), artículos de
revisión (53; 36,6%), cartas o
artículos de opinión (14; 9,7%); en 5 casos (3,4%)
no se pudo clasificar. Según la zona geográfica en
la que se llevó a cabo el estudio (en el caso de los
originales y meta-análisis) o la procedencia del primer
autor para el resto de manuscritos, la mayoría de los
documentos seleccionados proceden de América
(63; 43,4%, 49 de Estados Unidos) y
Europa (66;
45,5%). El idioma en el que se redactaron los trabajos fue el
inglés en la mayoría de los casos (120; 82,8%) y el
resto en francés, alemán, italiano, castellano, ruso,
polaco checo, danés, chino y húngaro.

Las principales características de los 73
trabajos originales (incluyendo los 4 meta-análisis) se
resumen en la tabla 1.

Tabla 1
Características de los artículos originales
recuperados sobre contaminación atmosférica y
mortalidad

 Para la búsqueda correspondiente a la
base de datos
IME se utilizó la palabra clave "contaminación" en
combinación con "aire" o
"atmosfer*" para el periodo 1971 a 1996. Las búsquedas
bibliográficas se realizaron durante el mes de agosto de
1998.

Con el objetivo de
valorar el impacto de la contaminación atmosférica
sobre la mortalidad por causas distintas a las externas, se
escogieron 60 documentos, descartando los estudios de laboratorio
y metodológicos. Tampoco se seleccionaron para su
revisión aquellos manuscritos escritos en otra lengua que no
fuera el inglés, castellano o francés. De los 55
documentos finales, ocho no pudieron recuperarse por problemas de
acceso a la fuente original.

Se repartieron los 47 trabajos originales seleccionados
entre los cuatro revisores. Cada revisor leyó los
artículos asignados y completó una ficha que
recogía la información más
relevante.

RESULTADOS

Referencias del periodo
1984-1997

La tabla 2 muestra, para
cada uno de los años tenidos en cuenta, el número
total de trabajos referenciados en la base de datos Medline, el
número de artículos recuperados con la estrategia
de efectos adversos de la contaminación atmosférica
en humanos y los recuperados con la estrategia que estudia
específicamente su impacto en la mortalidad. El
número de referencias recuperado por ambas estrategias se
ha incrementado en la segunda parte del periodo estudiado, siendo
algo menor este aumento en términos relativos. El menor
número de referencias para el año 1997 se debe a
que este año no estaba completamente actualizado en las
fechas en que se llevó a cabo la
revisión.

Tabla
2
Número de referencias recuperadas en Medline por
año según estrategia de
búsqueda

La figura 1 muestra la evolución anual del número de
artículos recuperados de la base de datos IME, desde 1971
hasta 1996. El pico que se observa en el año 1984 coincide
con la edición
de un número monográfico de la Gaseta Sanitaria de
Barcelona13. La tabla 3 muestra las revistas en las
que se han publicado los trabajos recuperados en la base del IME.
En ella destacan, por el número de artículos
publicados, la Revista de
Sanidad e Higiene
Pública y la Gaseta Sanitària de Barcelona. Quince
de los 19 artículos de ésta última
corresponden al suplemento anteriormente mencionado. Ambas
revistas han cambiado de nombre. La Revista de Sanidad e Higiene
Pública pasó a denominarse Revista Española
de Salud
Pública a partir de 1995. La Gaseta Sanitària
de Barcelona desapareció como tal y dejo paso a Gaceta
Sanitaria en 1987 (órgano de difusión de la
Sociedad
Española de Salud Pública y
Administración Sanitaria). Desde entonces y
hasta 1996 únicamente se había publicado un
trabajo sobre
la contaminación atmosférica. Recientemente han
aparecido en Gaceta Sanitaria dos artículos, uno
analizando la relación de la contaminación
atmosférica sobre la mortalidad en la ciudad de
Madrid14 y el otro evaluando su impacto sobre la salud
de los residentes en Barcelona15.

Figura 1

Número de referencias recuperadas de la base
bibiliográfica IME (Índice Médico
Español) utilizando la palabra clave
"contaminación" en combinación con "aire" o
"atmosfer*" según año de publicación.
1971-1996.

Tabla
3
Revistas y número de artículos de los trabajos
sobre contaminación atmosférica
recuperados de la base de datos del IME. 1971-1996

Además de las dos anteriores, las revistas
médicas españolas que han publicado más
artículos sobre contaminación atmosférica
pertenecen al campo de la pediatría y al de la salud
laboral, con
10 artículos en cada uno de estas especialidades.
También destacan otras dos revistas: Medicina
Clínica y Gaceta Médica de Bilbao, con 6
publicaciones recuperadas en cada una. Por último,
revistas de las especialidades de alergia, inmunología,
microbiología, toxicología y medicina
legal, entre otras, completan el conjunto de publicaciones
periódicas médicas españolas, en las que se
han difundido los resultados de las investigaciones sobre los
peligros para la salud derivados de la contaminación del aire.

Artículos originales del periodo enero
1994-junio 1998

Entre las referencias recuperadas de la base de datos
IME, no se ha encontrado ninguna correspondiente a los
años 1994 a 1996 que cumpla los criterios expuestos en la
sección de método.

Los 47 artículos originales recuperados a partir
de la búsqueda en Medline correspondiente al periodo enero
de 1994 a junio de 1998 se dividieron en dos grandes grupos. En el
primero de ellos se incluyeron aquellos trabajos en los que se
había utilizado la metodología de series temporales
y en los que la unidad de análisis era el día. Este
fue el grupo
más numeroso (38 artículos). Entre los trabajos no
englobados en el grupo anterior se encuentran un total de nueve
trabajos que han utilizado diseños de análisis
geográfico, estudios de cohortes, estudios de episodios o
estudios mixtos.

Se confeccionan dos tablas en las que se resumen las
principales características y resultados de estos estudios
y que, por motivos de espacio, no se presentan en este
artículo. Pueden obtenerse solicitándolas a los
autores.

Estudios de series temporales

Los estudios de series temporales son, con mucho, el
diseño
más frecuentemente utilizado en los últimos
años en el análisis de la relación a corto
plazo entre contaminación atmosférica y mortalidad.
Del total de 38 artículos seleccionados, 34 son
artículos originales y los otros cuatro restantes son
meta-análisis que combinan los resultados obtenidos en
distintos grupos de ciudades2,3,5,6. En la
mayoría de los originales se evaluó lo que ocurre
en ciudades europeas (17 casos) o de los Estados Unidos (8
trabajos, de los cuales tres corresponden a
Filadelfia16-18). Nueve de los artículos
originales sobre ciudades europeas pertenecen al proyecto
APHEA19-27. Otros seis trabajos se han realizado en
ciudades de Latinoamérica, 2 en China y uno en
Brisbane (Australia).

Población, periodo y causas de muerte a
estudio

La población a estudio suele ser la de las
personas residentes en las ciudades y se excluyen, por lo
general, las defunciones ocurridas fuera de la ciudad de
residencia. Las poblaciones más numerosas corresponden a
las megalópolis latinoamericanas (México,
Sao Paulo), la de Beijing, en China, o la de Londres.
También se ha estudiado el impacto de la
contaminación sobre la mortalidad en el conjunto de
algunos países de dimensiones reducidas como
Bélgica o Taiwan. Las ciudades con menor población
entre las estudiadas son Lyon (Francia) y los
condados del Valle de Utah, en EEUU.

Las series más antiguas son las de los estudios
de Filadelfia; dos de ellas comienzan en el año
197316,17 y la otra en 197418. El periodo
más reciente entre los revisados corresponde al verano de
1994 en Bélgica28,29 , coincidiendo con una de
ola de calor que
ocurrió ese año en Europa. Sin embargo, en la mayor
parte de los casos los periodos de estudio oscilan entre mediados
de los años ochenta y comienzos de los noventa.

En 30 de los 34 originales revisados se incluye como
variable dependiente el número de defunciones por todas
las causas (por lo general con exclusión de las muertes
por causas externas). Únicamente en cuatro de los trabajos
no se ha estudiado dicho grupo. En tres de ellos se ha analizado
exclusivamente la mortalidad por causas
respiratorias19,23,30 y en el otro Knöbel et
al10 examinan la posible relación de la
contaminación con la muerte
súbita infantil (Clasificación Internacional de
Enfermedades,
9ª revisión, CIE 9, 79831). Además
de las defunciones por todas las causas, los grupos
específicos más estudiados son las defunciones por
causas respiratorias (24 de los 30 manuscritos que estudian todas
las causas) y por causas del aparato
circulatorio (en 22 originales). Entre las primeras,
además del grupo de todas las respiratorias (CIE 9
460-519, caso del proyecto APHEA), bastantes autores examinan
causas más específicas de muerte, entre ellas las
defunciones por neumonía (CIE 9, 480-487) y la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (CIE 9, 490 a 496, excepto
493 que se reserva para el asma –la
clasificación de este grupo es variable según
autores). Algo similar ocurre con las causas del aparato
circulatorio, o bien se estudia un grupo amplio de enfermedades
(lo más habitual CIE 9 390-459, como en el proyecto APHEA,
o algo más específico 390-448). En los trabajos del
proyecto APHEA se incluyen también las defunciones por
causas digestivas (CIE 9 520-579) como grupo de control. Otros
autores32-34 han incluido las defunciones por
cáncer (CIE 9 140-208) entre las causas estudiadas o,
más específicamente las defunciones por
cáncer de pulmón16 (CIE 9
162).

En la mayor parte de los 30 originales que analizan el
total de defunciones se incluyen todos los grupos de edad.
Sólo cinco trabajos estudian exclusivamente otros grupos
de edad. Entre ellos, Saldiva et al, en Sao Paulo realizan un
estudio en el grupo de menores de 5 años30, y
otro en las personas mayores de 65 años35. En
la misma ciudad, Pereira et al11 evalúan el
impacto de la polución aérea en la mortalidad
intrauterina (fetos de más de 28 semanas). En los estudios
en Bélgica sobre el impacto de la contaminación
atmosférica durante una ola de calor se analizan por
separado las defunciones de los menores y mayores de 65
años28, o se examina únicamente el grupo
de los mayores de 65 años29.

En cuanto al género,
prácticamente ningún estudio examina las posibles
diferencias entre hombres y mujeres, excepto Ostro et al en
Santiago de Chile36 e Ito y Thurston en el Condado de
Cook34.

Contaminantes

Los contaminantes más estudiados son las
partículas en suspensión y el dióxido de
azufre (SO2). Las primeras incluyen diferentes
indicadores,
como las partículas con un diámetro
aerodinámico de mediana menor o igual a 10 m m
(PM10) en 10 ocasiones, o los humos negros
(‘black smoke’) y el total de partículas en
suspensión (TSP), en 9 casos cada indicador. Con mucha
menor frecuencia se han utilizado otros indicadores de
partículas como las partículas de diámetro
aerodinámico de mediana menor o igual a 2,5 m m
(PM2,5), 13 m m (PM13), u otros
diámetros como 3, 5 ó 7 m m. La visibilidad
óptica
en los aeropuertos ha sido utilizada en dos
trabajos10,37 como indicador de los niveles de
partículas finas en el aire. El SO2 es el
contaminante específico que se ha estudiado con mayor
frecuencia, en 20 de los 34 originales como la media
diaria.

Los indicadores de contaminación
fotoquímica también se han analizado en bastantes
de los manuscritos revisados. El ozono se ha estudiado 7 veces
como media diaria o como valor
máximo en una hora y 5 veces como media de 8 horas. El
dióxido de nitrógeno (NO2), 7 veces como
media diaria y 5 como valor máximo en una hora. Junto con
los anteriores el monóxido de carbono (CO)
ha sido examinado en 8 casos, 5 como la media diaria y las 3
restantes como la máxima de 8 horas.

Las áreas urbanas de Latinoamérica
presentan los niveles más altos de contaminación.
En México Distrito Federal entre 1990 y 199238
las TSP alcanzan 204 m g/m3, el SO2 152 m
g/m3, y el CO 6,6 mg/m3, los tres
expresados como la media diaria. Los niveles de ozono se
sitúan como los más elevados de los revisados con
valores de 188
m g/m3 para la media de 8 horas y de 310 m
g/m3 para los valores
máximos de 1 hora. En Sao Paulo destacan los niveles que
se alcanzan de NO2, 157m g/m3 como media
diaria de los años 1991 y 199211. Santiago de
Chile es otra ciudad donde la contaminación del aire
alcanza niveles elevados (media diaria de PM10 de 1989
a 1991=115 m g/m3). Las aglomeraciones industriales y
urbanas del continente asiático también son zonas
donde se presentan problemas graves de contaminación. La
única ciudad asiática estudiada con este tipo de
diseño es la capital de
China, Beijing. Allí durante el año 1989 las
partículas totales en suspensión registraron las
concentraciones más altas de todas las revisadas, 375 m
g/m3 de media diaria.

Entre las ciudades europeas estudiadas, las que
presentan mayores índices de contaminación por
partículas y SO2 son Milán23
y Atenas26, junto con las ciudades de
Polonia20 y de la Alemania del
Este40. Las ciudades norteamericanas, por lo general,
presentan niveles moderados de contaminación del aire,
aunque en algunos casos se registran valores importantes de
partículas como en Steubenville5 con 111 m
g/m3 de media diaria o de ozono, como en el condado de
Cook34, con niveles de 24 horas de 76,2 m
g/m3.

Metodología de análisis

En todos los originales revisados se utilizan métodos de
regresión para analizar la relación entre las
variaciones en los niveles de contaminación y el
número de defunciones diarias.

La regresión de Poisson es el método
elegido por la mayoría de autores. Los nueve originales
que corresponden a grupos participantes en el proyecto
APHEA19-27 y otros dos trabajos que
explícitamente lo mencionan41,42, utilizaron
una metodología estandarizada que permite la
comparabilidad de resultados. Los detalles metodológicos
del procedimiento se
explican en otra parte43,44. Brevemente, se ajustaron
modelos de
regresión de Poisson autoregresiva para cada causa de
muerte controlando por las principales variables de
confusión, que incluyen: estacionalidad y tendencia a
largo plazo, temperatura y
humedad diarias, día de la semana y festivos, incidencia
de gripe y otros acontecimientos inusuales, como huelgas, olas de
calor o grandes fastos. La forma funcional de las variables de
temperatura y humedad, o su interacción, se decidió de acuerdo
con las condiciones meteorológicas locales después
del examen descriptivo y analítico de los datos. Se
probaron los retardos de los contaminantes hasta el tercer orden
(hasta el quinto orden en el caso del ozono) y los promedios de
valores de varios días consecutivos de contaminantes y se
aplicaron pruebas
diagnósticas para asegurar la adecuación de los
modelos. Para cada ciudad se eligió el indicador de
contaminación que mejor ajustaba. Se examinó
también la posible modificación de efecto
según se tratara de los meses más cálidos o
los más fríos. Por último, se desarrollaron
modelos con más de un contaminante para valorar la
independencia
de sus efectos respecto a los otros contaminantes.

Las variables de control utilizadas en el proyecto APHEA
son las que se han usado, en una u otra forma, en la
mayoría de trabajos. Algunos autores han incluido otras
variables meteorológicas, como la presión
atmosférica, o también los
pólenes33.

Además de los 11 trabajos anteriores, 14
más de los 23 originales restantes utilizan también
regresión de Poisson como método de
elección. Otros tres trabajos11,36,37 utilizan
la regresión de Poisson junto con el análisis de
regresión múltiple, que es la segunda
aproximación más utilizada, y cinco trabajos
más usan ésta última como método de
elección. Por último, Salinas y Vega en el
Área Metropolitana de Santiago de Chile45,
aplican un diseño mixto temporal y geográfico en el
que, además de analizar por medio de regresión de
Poisson la asociación entre las variaciones diarias de
contaminación y de las defunciones, llevan a cabo un
estudio geográfico comparando las razones estandarizadas
de la mortalidad total e infantil por distritos.

Varios de los estudios aplican modelos no
paramétricos como los métodos aditivos
generalizados (GAM) para el examen de la forma funcional y el
control de algunas variables. El primer autor, en la serie
revisada, que utiliza esta aproximación es Schwartz en un
estudio en el Condado de Hamilton (Cincinnati)46. La
ventaja de esta aproximación sobre los modelos
paramétricos es que no impone una forma de la
relación ‘a priori’ entre las variables a
estudio, sino que ésta se adapta a la propia distribución de los datos. Otros autores,
como Pope y Kalkstein en el Valle de Utah47, Hoeck et
al en Roterdam48, o Kelsall et al, en
Filadelfia18 también han utilizado como
método de elección la regresión de Poisson
con modelos aditivos generalizados.

Además de los análisis complementarios que
se han citado al comentar la metodología del proyecto
APHEA (examen de la modificación de efecto según
estación del año o semestre, construcción de modelos con varios
contaminantes), son frecuentes otras profundizaciones como los
análisis de sensibilidad aplicando diferentes
aproximaciones metodológicas5,17,35,37 o los
análisis dosis respuesta. Entre estos últimos se ha
ensayado las distintas representaciones gráficas de la relación
contaminante-mortalidad10,25,27,49 y la
estimación de los coeficientes para distintas
categorías de los niveles de contaminantes
(quintiles)50.

Retardos analizados

La relación entre contaminación y
mortalidad es dinámica en el tiempo y puede
producirse con un cierto retraso. La ventana temporal que se
analiza debe de ser limitada y guiada, en principio, por
criterios de plausibilidad biológica. En el protocolo
APHEA44 se estableció por consenso explorar las
asociaciones con los niveles de contaminación de hasta
tres días antes (cinco para el ozono). La mayoría
de trabajos se ha limitado a un retardo menor de cinco
días, aunque en otros se ha llegado a analizar retardos
mayores, de 910 y hasta 20
días30.

Para todos los contaminantes las asociaciones más
significativas se obtienen con los niveles de polución del
mismo día o del día antes, siendo escasos los
estudios en los que la asociación más precisa se
produce con un mayor retraso.

Número de captadores e imputación de
valores perdidos

Muchas de las series de contaminación analizadas
presentan valores perdidos en algunos días. Un
número importante de valores perdidos supone una perdida
de potencia estadística, al disminuir el tamaño
efectivo de la serie y, todavía peor, si se producen de
forma sistemática (por ejemplo, ausencia de lecturas en
los fines de semana) podrían llegar a ser motivo de
estimaciones sesgadas.

Este es un aspecto que generalmente no es tenido en
cuenta en los estudios revisados. En la mayoría de los
trabajos no se da información alguna del manejo de estos
valores. En algunos casos para minimizar el número de
días con valores perdidos se exige que las estaciones
captadoras incluidas en el análisis tengan un
mínimo porcentaje de lecturas válidas (en general
superior al 75%), reemplazándose el resto con la
información disponible por otras estaciones con datos
válidos en el mismo día

El número de captadores utilizado para construir
las series de contaminación varía de un estudio a
otro, generalmente en relación con el tamaño de la
población analizada. El número de captadores se
movió entre las series obtenidas con una misma
estación33,40,48,49 hasta aquellas construidas
con 10 ó más monitores11,19,28,30. En
algunos casos, como los estudios llevados a cabo en
Filadelfia16-18, el número de estaciones
variaba a lo largo de la serie.

Meta-análisis

En el primero de los cuatro meta-análisis
revisados, Schwartz5 utiliza los datos de nueve
ciudades norteamericanas y de Londres para estimar un efecto
combinado de las partículas sobre el número de
defunciones por todas las causas. En otro de los estudios
combinados, Schwartz et al6, analizan el efecto de las
partículas finas en seis ciudades del este de los Estados
Unidos. En ambos casos los efectos combinados de la
contaminación sobre la mortalidad se calcularon como la
media de las estimaciones de las ciudades ponderadas por la
inversa de la varianza. Los otros dos meta-análisis
pertenecen al proyecto APHEA2,3. En este caso, los
primeros cálculos se realizaban como en el caso anterior,
es decir con un modelo de
efectos fijos en el que los estimadores globales son una media
ponderada de los coeficientes de regresión, siendo la
ponderación inversamente proporcional a las varianzas
locales. Posteriormente, se investigaba la homogeneidad de los
coeficientes de cada ciudad con una prueba de ji cuadrado. Cuando
la heterogeneidad era significativa se investigaba si era debida
a diferentes factores constantes en el tiempo que representaran
diferencias entre los niveles de salud de la población
(razón estandarizada de mortalidad, porcentaje de
población anciana, prevalencia del hábito
tabáquico), los niveles de los contaminantes, y/o de las
variables de control usando regresión
lineal ponderada. Si la heterogeneidad persistía
aún, se utilizaba un modelo de efectos aleatorios. Entre
las ventajas de los meta-análisis APHEA respecto a otros
se encuentra la ausencia de sesgos de publicación o
selección, analizándose todos los resultados, y la
utilización de una metodología estandarizada
consensuada previamente con los grupos participantes.

Estimaciones de la asociación entre
contaminantes y mortalidad

Las figuras 2, 3, 4, y 5 muestran, respectivamente, los
efectos de las partículas en suspensión, el
dióxido de azufre, el ozono y el dióxido de
nitrógeno en los artículos revisados. En ellas, si
no se mencionan específicamente todos los resultados que
se exponen y representan, son los asociados a un incremento en
los niveles de contaminación de 10mg/m3 (1mg/m3 para el
CO). Con el fin de permitir la comparabilidad de los resultados
se han seleccionado para su representación
únicamente los casos en los que se proporcionan los
riesgos
relativos de morir por todas las causas (o por todas las causas
menos las externas), en toda la población (es decir, en
todas las edades y ambos sexos) y para todo el periodo en estudio
(y no únicamente por estaciones del año o
semestres). No se han representado las estimaciones
correspondientes al estudio de Polonia20 por su escasa
consistencia (RR muy inestables entre los diferentes retardos
presentados).

Figura 2

Estimaciones de la asociación a corto plazo
entre los niveles de partículas y mortalidad por todas las
causas. Riesgos relativos (RR) e intervalos de confianza del 95%
para un incremento de 10 µg/m3 en los niveles medios de 24
horas para diferentes indicadores (partículas totales en
suspensión, humos negros y partículas de un
diámetro inferior a 10 µm-PM10-).

En la figura 2 se han agrupado las estimaciones del
efecto de las partículas según su tipo. Los
aumentos de mortalidad asociados a un incremento de 10m
g/m3 en los niveles de partículas totales en
suspensión (TSP) oscilan entre un incremento nulo en
Bratislava24 y el 0,6% en el condado de Hamilton
(Cincinnati)46. En el caso de los ‘humos
negros’ (BS) los incrementos oscilan entre un 0,5% en
Atenas26 y un 1,7% en Amsterdam50. Por
último, las estimaciones encontradas para el mismo aumento
de los niveles de PM10 se encuentran entre un 0,2% en
Lyon21 y un 1,3% en Utah47. Todos los RR
obtenidos son mayores de 1 y las asociaciones encontradas son
estadísticamente significativas en 15 de los 18 casos. En
la misma figura se representan los resultados de los tres
meta-análisis con los resultados para partículas.
En el de las nueve ciudades norteamericanas y Londres5
se obtuvo un efecto combinado de las TSP de 1,006
(IC95%: 1,005 a 1,007), en el de las seis ciudades del
este de los Estados Unidos6 el RR para PM10 fue de
1,008 (IC95%: 1,005 a 1,011). En el meta-análisis para las
partículas correspondiente al proyecto APHEA2
se obtuvo un RR de morir de 1,004 (IC95%: 1,003 a
1,006) para incrementos de 10 m g/m3 en los niveles diarios de
PM10 y de 1,0026(IC95%: 1,0018 a 1,0034) en los
niveles de humos negros. En este último caso, el
incremento fue de más del doble cuando se excluyeron del
análisis las ciudades del este de Europa

Para la media diaria del dióxido de azufre se han
representado los resultados de 11 estudios originales (figura 3).
Se ha encontrado un RR menor a la unidad en el caso de
Bratislava24 y mayor a la unidad en los otros 10
trabajos, siendo los más altos los obtenido en
Barcelona22 y en Lyon21, con incrementos de
mortalidad del 1,2% en ambas ciudades asociados a aumentos en 10
µg/m3 de SO2. Dos de los
estudios21,25 presentan estimaciones para las
variaciones en los niveles de SO2 de 1 hora. En ambos
casos los RR son significativamente mayores que 1. En el
meta-análisis del proyecto APHEA2 se obtuvo un
RR de morir de 1,004 (IC95%: 1,003 a 1,005) para incrementos de
10m g/m3 en los niveles diarios de SO2. Al igual que
en el caso de las partículas, también para el SO2
los RR fueron más altos al restringir el análisis a
las ciudades occidentales.

Figura 3

Estimaciones de la asociación a corto plazo
entre los niveles de dióxido de azufre (SO2) y
mortalidad por todas las causas. Riesgos relativos de mortalidad
(RR) e intervalos de confianza del 95% para un incremento de 10
µg/m3 en los niveles medios de 24 horas de
SO2.

La figura 4 muestra las 10 estimaciones encontradas para
tres indicadores de la contaminación por ozono. En todos
los casos se han encontrado asociaciones positivas significativas
excepto para Lyon21. En el meta-análisis del
proyecto APHEA3 se obtuvo un RR combinado de 1,006
(IC95%: 1,002 a 1,010) para el O3 de 1
hora.

Figura 4

Estimaciones de la asociación a corto plazo
entre los niveles de ozono y mortalidad por todas las causas.
Riesgos relativos de mortalidad (RR) e intervalos de confianza
del 95% para un incremento de 10 µg/m3 en los niveles
medios de 24 horas,(24h) y máximos de 1 (1h) y 8 horas
(8h) de ozono.

De los 5 trabajos que presentan estimaciones en forma de
RR acerca de la relación del dióxido de
nitrógeno con la mortalidad, todas presentan valores
mayores que la unidad, aunque solo en el caso de
Barcelona22 se encontró una relación
significativa, con un incremento de la mortalidad del 0,3% para
aumentos de 10m g/m3 en los niveles de NO2
de 1 hora (figura 5). En el meta-análisis del proyecto
APHEA3 se obtuvo un RR combinado de 1,003
(IC95%: 1,002 a 1,004) para el NO2 de 1
hora.

Figura
5
Estimaciones de la asociación a corto plazo entre los
niveles de dióxido de nitrógeno (NO2) y
mortalidad por todas las causas. Riesgos relativos de mortalidad
(RR) e intervalos de confianza del 95% para un incremento de 10
µg/m3 en los niveles medios de 24 horas (24 h) (izquierda)
y máximos de una hora (1h) de NO2
(derecha).

En el caso del CO se dispone de tres estimaciones,
referidas a población general, de RR de morir para
incrementos de 1 mg/m3. Los incrementos asociados de
mortalidad son 0,7% (IC95% 0,3-1,1) en Atenas26, 1,1%
(IC95% 0,6-1,7) en Filadelfia18 y 2% (IC95% 0,1-4) en
el estudio de Amsterdam50.

Estimaciones para causas de mortalidad
específicas

Como se comentó anteriormente en gran parte de
los trabajos revisados, se analizó la asociación de
la contaminación con otras causas de muerte más
específicas, como la mortalidad por enfermedades
respiratorias o por enfermedades circulatorias. En general el
efecto encontrado para ambas causas era algo mayor que el
obtenido para la mortalidad global22,32,51.

En otras ocasiones, la causa de muerte analizada era
menos común. Knobel et al10 estudian el efecto
de la contaminación sobre la mortalidad súbita
infantil (CIE 9. 798) en la isla de Taiwan. La medida de la
exposición se basó en los valores
diarios de la visibilidad óptica (medida correlacionada
inversamente con la contaminación por partículas).
El paso de la categoría con menor visibilidad a la de
mayor visibilidad (de un total de cinco categorías) se
asoció de forma significativa con un incremento de 5 veces
de las tasas de mortalidad por esta causa.

En Sao Paulo, Pereira et al11 utilizan como
indicador la mortalidad intrauterina de fetos de más de 28
semanas de gestación. El contaminante que se asoció
de forma significativa con esta causa de mortalidad fue el
NO2. Además, los autores encontraron una
asociación positiva del monóxido de carbono en el
aire con los niveles de carboxihemoglobina en las muestras de
cordón umbilical.

Otros diseños

Nueve manuscritos originales que estudian la
asociación entre contaminación atmosférica y
mortalidad, utilizan un diseño diferente al de series
temporales con el día como unidad de
análisis.

Cuatro de los estudios se basan en diseños
longitudinales de cohortes. Dos se llevaron a cabo en la ciudad
de Roma,
analizando el posible efecto de desempeñar determinadas
ocupaciones como la de taxista52 o policía
urbano53, en la mortalidad por determinados tipos de
enfermedades. La hipótesis en la que se basan ambos trabajos
es que estos colectivos están más expuestos a la
contaminación atmosférica, debido a su
profesión, que el resto de ciudadanos. Se detectó
un exceso de mortalidad para algunos tipos de cáncer,
aunque el hecho de no valorar directamente la exposición
limita en parte las conclusiones.

Wodruff et al9 exploran la posible
relación entre la exposición a la
contaminación atmosférica por partículas
finas en los dos primeros meses de vida con la mortalidad
infantil en una cohorte de 4 millones de nacidos en Estados
Unidos. Un incremento en los niveles de partículas de 10
µg/m3 se asoció de forma significativa con un
incremento del 4% (IC95% 2-7) en la mortalidad por todas las
causas y del 12% (IC95% 7-17) en la debida a muerte súbita
infantil. También se encontró un efecto similar
sobre la mortalidad respiratoria, aunque solo en el grupo de
niños
con peso normal al nacimiento. Cuando el indicador de mortalidad
eran otras causas diferentes a la muerte súbita infantil y
por enfermedades respiratorias el efecto era nulo
(RR=1).

El cuarto estudio de cohortes se llevó a cabo
también en EEUU8 y consistió en el
seguimiento de más de medio millón de adultos
(mayores de 30 años) procedentes de 151 áreas
metropolitanas. A cada individuo se
le asignó el nivel de contaminación de su ciudad
con un retardo aproximado de 9 años y se determinó
su estado vital.
Los niveles de sulfatos y partículas finas se asociaron
significativamente con la mortalidad por todas las causas, de
manera que un incremento en 10 µg/m3 se asoció con
un aumento paralelo en el riesgo de morir
del 7% para ambos contaminantes. Para la mortalidad por
enfermedades circulatorias la asociación fue de mayor
magnitud, con incrementos del 12,3% (IC95%7,7 a 17,1%)
y del 11,7%( IC95% 6,6 a 16,7%) para aumentos en 10
µg/m3 de los niveles de sulfatos y partículas finas
respectivamente.

Una de las grandes ventajas de estos estudios es la
capacidad de poder ajustar
los riesgos por determinados factores individuales, como la edad,
el sexo, tabaquismo, masa
corporal, consumo de
alcohol,
etcétera. A pesar de que la medida de la exposición
sigue haciéndose por asignación individual de una
variable originalmente ecológica, el efecto del posible
error de mala clasificación se comporta de igual manera
que en las mediciones genuinamente
individuales54.

Tres trabajos consisten en estudios ecológicos
geográficos, con el denominador común de analizar
la relación entre contaminación atmosférica
y mortalidad por cáncer de pulmón. Los dos
realizados en Japón55,56 encuentran una
asociación estadísticamente significativa de los
niveles de NO2 con la mortalidad por esta causa. Una
de las limitaciones, aparte de las propias de este tipo de
diseños, es el hecho de haber analizado solamente dos
contaminantes (SO2 y NO2), por lo que no
puede descartarse el efecto de otros compuestos. El tercer
estudio geográfico se llevó a cabo en
Escocia57, comparando la mortalidad en 12 localidades
expuestas en relación a otras tantas no expuestas. La
denominación de expuesta o no expuesta se basó en
criterios indirectos según las fuentes
locales de contaminación y no en la medición directa de la misma. Se
halló un efecto significativo sobre la mortalidad global
aunque no sobre la debida a cáncer de
pulmón.

Ames et al58 analizan la relación
entre mortalidad y la utilización de defoliantes de
algodón
en el Valle de San Joaquín (California). La variable
dependiente fue la proporción de mortalidad respiratoria
ocurrida en el trimestre de septiembre a noviembre respecto al
resto del año, la cual se comparó entre las zonas
según utilizaran o no defoliantes de algodón.
También analizaron la relación con la
contaminación atmosférica y hallaron un efecto
significativo de las partículas y óxidos de
nitrógeno (NOx). Aunque el periodo de estudio era bastante
amplio (1970-1990) se trata de una serie con pocas observaciones
(total 21) ya que la unidad de análisis era el trimestre.
Al no incluir en el análisis otras posibles variables de
confusión como las meteorológicas no podemos
descartar su implicación en los hallazgos
obtenidos.

Por último, tenemos un trabajo que estudia el
impacto en la mortalidad de un episodio ocurrido en Londres en la
semana del 12 al 18 de diciembre de 199159. Esta
semana se caracterizó por un incremento abrupto de los
niveles de NO2, alcanzando sus valores horarios cifras
superiores a los 800 µg/m3. La semana del episodio fue
comparada con la anterior y con las mismas dos semanas en los 4
años previos. También analizaron tres áreas
geográficas de control, para descartar que el
fenómeno no se hubiera producido solamente a nivel local.
El principal resultado fue que hubo un incremento significativo
en la mortalidad global esperada en esa semana del 10%. El
episodio fue introducido en el modelo como una variable
indicadora, por lo que no se puede descartar el efecto de otros
fenómenos coincidentes (hubo un descenso marcado de la
temperatura y un aumento de los niveles de humos negros, aunque
no tan marcado como el de NO2).

DISCUSIÓN

En la gran mayoría de estudios revisados
predominan las asociaciones positivas entre contaminación
atmosférica y mortalidad. Dicho de otro modo, estamos ante
una asociación que es consistente, al reproducirse en
diferentes entornos y con diferentes
metodologías.

Quizá el termino de "hallazgo consistente" sea
aplicable, sobre todo, a las partículas, ya que son el
contaminante más analizado. Tanto los estudios por
ciudades como los meta-análisis muestran un efecto de las
partículas sobre la mortalidad por todas las causas que no
solamente es positivo y significativo sino que se sitúa en
una banda relativamente estrecha. A pesar de ello, cuando se
analiza un indicador como es el PM10 se encuentran
efectos ligeramente superiores en las ciudades
americanas5,6 que en las europeas2. Al
comparar los resultados obtenidos entre los distintos indicadores
de partículas parece observarse que la asociación
entre los indicadores de partículas más finas
(PM10 y humos negros) es algo mayor que la obtenida
para las partículas totales en suspensión. Sin
embargo, los pocos estudios que han utilizado medidas de
partículas más finas37,45 no apoyan
dicha hipótesis. En los
estudios de cohortes8,9 se obtiene una
asociación entre partículas y mortalidad varias
veces superior a los de series temporales, ello podría ser
interpretado como una prueba de la existencia de efectos
crónicos que se suman al impacto a corto plazo de la
contaminación. Sin embargo, simplemente con las evidencias
actuales es problemático realizar inferencias sobre
respuestas a largo plazo.

Casi toda la información encontrada sobre los
efectos a corto plazo del SO2 en la mortalidad,
procede de estudios europeos. Aparte de éstos,
únicamente se dispone del resultado de uno de los trabajos
sobre las series de Filadelfia18 y del realizado en
México38. Aunque tradicionalmente este
contaminante ha recibido poca atención en Norteamérica, en
el trabajo de
Filadelfia citado los resultados obtenidos son similares a los de
las ciudades europeas.

El resto de contaminantes se han analizado con menor
frecuencia que las partículas, aunque también
muestran un efecto significativo sobre la mortalidad. Aunque el
menor número de trabajos recomienda prevención
antes de aventurar hipótesis, los resultados para el
NO2 sugieren un efecto más claro para el
indicador de 1 hora que para el acumulado de 24 horas. Para el
ozono, únicamente los resultados de una ciudad,
Lyon21, han dado asociaciones no significativas. En
algunos casos los autores no proporcionan las estimaciones
obtenidas con estos contaminantes.

Una consideración general a la hora de hacer una
valoración conjunta de estos trabajos debería ser
el sesgo derivado de la no presentación de los resultados
no significativos por parte de algunos autores. Sin embargo,
aún valorando este posible sesgo de publicación
parece muy improbable que el conjunto de resultados se deba
exclusivamente al azar.

Por otro lado se ha de tener en cuenta que los
resultados presentados son, por lo general, los más
significativos dentro de los diferentes retardos explorados. Esta
situación puede enmascarar la estructura
real de la relación estudiada, que podría ser de
importancia a la hora de plantear estrategias efectivas para
reducir los efectos de la
contaminación60.

Desde el punto de vista metodológico predomina la
utilización de modelos de regresión log-lineales de
Poisson. En algunos estudios se incorporan al modelo
términos no paramétricos no lineales, que permiten
una mayor flexibilidad en la modelización de variables
que, como la temperatura y la humedad, pueden adoptar diferentes
formas funcionales. Estos modelos aditivos generalizados (GAM),
son utilizados en la actualidad con una frecuencia cada vez mayor
y es previsible que en un futuro próximo sean el
estándar de análisis para este tipo de
estudios.

Entre las limitaciones, destacaríamos, por un
lado, que estos estudios son en su gran mayoría
ecológicos por lo que debemos ser precavidos a la hora de
extrapolar los hallazgos a un nivel individual. Sin embargo, se
han podido confirmar mediante diseños individuales los
hallazgos obtenidos en los estudios
ecológicos7-9. Por otro lado, en
prácticamente todos los trabajos revisados la
exposición se ha medido a partir de los datos obtenidos en
monitores
fijos. Los niveles calculados de esta manera no necesariamente
han de ser representativos de la exposición de las
poblaciones y/o de los individuos estudiados. Sin embargo, cuando
el estudio es de series temporales, no es tan importante la
representatividad de la exposición si no que las
variaciones en los niveles medidos se correlacionen con los
reales61.

Desde el punto de vista del control de la posible
confusión o modificación de efecto por parte de
otros factores los dos puntos cruciales son el efecto de las
variaciones estacionales y el control de los factores
meteorológicos, especialmente de la temperatura y de su
interacción con los contaminantes. Los estudios realizados
en Filadelfia16-18,62 demuestran que utilizar
diferentes métodos para controlar estos factores resulta
en coeficientes distintos.

Otro asunto importante a considerar es la
correlación entre contaminantes, con los problemas de
multicolinealidad que esto conlleva. No se debe olvidar que las
estimaciones que se han expuesto en la tabla 3 son las obtenidas
con los modelos con un solo contaminante. Estos resultados
deberían ser vistos como 'indices' de la
contaminación conjunta, sin indicar necesariamente que el
contaminante con la mayor significación sería el
mejor candidato sobre el que establecer medidas de control. En
todo caso, se deberían explorar modelos con más de
un contaminante. Algunos autores recomiendan probar combinaciones
de dos contaminantes o realizar análisis estratificado de
cada uno de ellos según los niveles de los
otros60.

Uno de los aspectos que aún no ha recibido mucha
atención es el análisis de la relación
dosis/respuesta entre los niveles de contaminación y el
riesgo estimado. La posibilidad de encontrar un umbral por debajo
del cual no se suponga un efecto significativo de la
contaminación tiene implicaciones importantes sobre todo a
la hora de establecer límites de
seguridad. A pesar de que los estudios ecológicos
presentan dificultades para detectar valores
umbrales63 es importante, al menos, comprobar o
descartar la linealidad de las relaciones, bien de forma
gráfica o mediante la aplicación de alguna prueba
estadística47.

En definitiva, a pesar de las limitaciones expuestas, se
ha de tener en cuenta que en la mayoría de trabajos
revisados se han aplicado métodos adecuados y con una
perspectiva amplia, con un buen ajuste estacional y control de
los efectos retardados de los contaminantes y las variables
meteorológicas y, por último, se han investigado
métodos alternativos para comprobar la robustez de las
estimaciones. Todo lo anterior puede ayudar a concluir que existe
una asociación a corto plazo entre los incrementos
actuales en los niveles de contaminantes atmosféricos
urbanos y el número de defunciones diarias. Ello no nos
debería hacer olvidar que la asociación
estadística no debe considerarse aisladamente como
demostración de causalidad, sino que se necesitan otros
argumentos como las evidencias de estudios toxicológicos y
la plausibilidad de las respuestas
fisiopatológicas.

AGRADECIMIENTOS

A Manuel Arranz y Miguel Feliu (documentalistas del
IVESP)

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José Mª Tenías Burillo (1,2),
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(1) Unidad de Epidemiología y Estadística.
Institut Valencià d’Estudis en Salut
Pública-IVESP. Dirección General de Salud Pública.
Generalitat Valenciana
(2) Servicio de
Medicina Preventiva. Hospital Lluís Alcanyís.
Xàtiva, Valencia
(3) Reseau National de Santé Publique. Saint Maurice.
Francia
(4) Escuela Andaluza
de Salud Pública. Granada

Correspondencia: Ferran Ballester Díez. Unidad de
Epidemiología y Estadística. Institut
Valencià d’Estudis en Salut Pública-IVESP.
C/Joan de Garay 21, 46017 Valencia. Teléfono 963869369. Fax
963869370.