El sistema de salud de Colombia después de la Ley 100 (página 2)

Enviado por Henry Ram�rez-Hoffmann, M.D.

Partes: 1, 2

En el régimen contributivo, en especial en los
estratos 3 y 4 se contemplaba la ampliación de la
cobertura con base en modificar la doble opción de
atención que tenían estos estratos
por la seguridad
social y las cajas de compensación2. Sin
embargo, las regulaciones de la Ley, según
interpretación de la Superintendencia de
Subsidio Familiar3, determinaron que las Cajas de
Compensación Familiar (CCF) no puedan continuar
subsidiando los costos de los
servicios de
salud con
recursos del
subsidio familiar lo que ha llevado al cierre de sus servicios a
algunas cajas y que otras se asocien para crear EPS que compitan
en el mercado en
igualdad de
condiciones con el resto de entidades promotoras. El papel que
venían cumpliendo las CCF en la prestación de
servicios de salud, tiende entonces a desaparecer debido a la
imposibilidad de disminuir los costos tradicionales y de
continuar subsidiando, lo cual determina que las tarifas de sus
servicios sean altas si se comparan con otras entidades.
Asimismo, el aporte que las CCF están obligadas a destinar
al régimen subsidiado, cubre una fracción
relativamente pequeña de la población carnetizada con SISBEN, teniendo
en cuenta el valor de la
Unidad de Pago por Capacitación (UPC) subsidiada, con la
posibilidad de crear diferencias en la calidad de los
servicios que prestan en comparación con los de las
Empresas
Sociales del Estado (ESE)
que continuarán con escasez de
recursos.

Los trabajadores independientes que no están
habituados a cotizar a la seguridad social
continuarán con el uso de los servicios de acuerdo con su
capacidad de pago y constituyen el núcleo principal de
población de los vinculados, quienes difícilmente
accederán al sistema.

BENEFICIOS DE LA LEY EN
SERVICIOS

En relación con los servicios que se
prestarán en el Plan Obligatorio
de Salud (POS) el texto de la
Ley 100 establece comparación con los servicios que se
definen en el Decreto 1650 de 1977 que regía el contenido
de los servicios que prestaría el ISS a sus afiliados. Si
se comparan los títulos 1650 y el Manual de
Procedimientos y Actividades del POS (MAPIPOS)4,
se encuentra que son semejantes. Sin embargo, el análisis detallado de este último,
muestra
diferencias sustanciales entre ambos contenidos, a expensas de la
salud y de los beneficios de los afiliados al nuevo sistema. Es
así, como en el régimen existente en el ISS no hay
tiempos de espera para acceder a procedimientos
quirúrgicos lo que sucede en el POS donde el nuevo
afiliado debe esperar 50 semanas para tener derecho a los
procedimientos clasificados en la categoría 8 y superiores
y 100 en el caso de enfermedades de alto
costo.

Los medicamentos incluidos en el listado del ISS son
muchos más de los que aparecen en el listado de
genéricos del MAPIPOS. Además, en el ISS el
trabajador afiliado no debía cancelar cuotas moderadoras
mientras que sí lo debe hacer en el POS. Debido a la falta
de reglamentación y al mismo proceso de
transición y adecuación institucional a lo definido
por la Ley, no se han creado los Consejos Regionales de Seguridad
Social lo que facilita a las EPS brindar servicios inferiores a
los establecidos en el POS o a establecer barreras a los usuarios
para acceder a muchos servicios.

Las enfermedades incluidas en el Plan de Atención
Básica, como tuberculosis,
lepra, dengue, etc., que
son responsabilidad del Ministerio de Salud y de las
entidades territoriales, no tienen aún una
definición procedimental que permita a las distintas
entidades establecer responsabilidades de atención o de
facturación y pago según el régimen al cual
pertenezca el paciente. Esta situación ha determinado que
muchas personas con este tipo de enfermedades deban recorrer
varias instituciones
para lograr su atención, y las IPS oficiales
continúan atendiendo personas con esos cuadros
clínicos, remitidas por EPS que consideran que no es su
responsabilidad, cuando la Ley les establece la responsabilidad
total de la atención de salud del afiliado.

ENTIDADES PROMOTORAS DE
SALUD

La Superintendencia de Salud definió5
los requisitos que deben cumplir las entidades interesadas en
convertirse en EPS. Estos requisitos determinan la necesidad de
disponer de un capital
mínimo relacionado con el número de afiliados que
se espera en un tiempo
determinado, así como una estructura de
sistemas
funcional. Las entidades aprobadas por la Superintendencia en
general tuvieron como premisa el captar población entre
los afiliados al ISS al considerar la imagen de esta
institución en relación con los servicios
ambulatorios que presta. Sin embargo, la aplicación de la
Ley con respecto al ISS no ha sido coherente y esta
institución no ha producido en su funcionamiento los
cambios esperados de acuerdo con los parámetros definidos
en la Legislación.

Si bien es cierto que separó lo relacionado con
pensiones y con el régimen de riesgos
profesionales de la prestación de los servicios de salud,
esto ha sido a nivel burocrático sin observarse
modificaciones en cuanto a la atención de salud, pues
continúa con ingerencia política, corrupción, etc. A pesar de esta
situación, la desafiliación de los trabajadores del
ISS en forma masiva como se esperaba no se ha producido, sobre
todo por la interpretación existente en relación
con el retiro simultáneo de los servicios de salud y del
régimen de pensiones, interpretación originada en
el desconocimiento de la separación que hace la Ley de
ambos regímenes. Otro aspecto determinante de la
decisión de retiro es el que se relaciona con la red de servicios de la
institución, red que difícilmente puede igualar
otra EPS privada, lo cual hace pensar en el refrán
«es mejor malo conocido que bueno por
conocer.»

Otra situación que afecta la afiliación de
trabajadores a las EPS privadas se relaciona con la continuidad
que han tenido las cajas de previsión de las entidades
oficiales y públicas las cuales tienen un período
de transición que les permite continuar la
prestación de servicios durante un año
más6. Hay un grupo de
entidades que continúan ofreciendo a sus afiliados todos
los beneficios tradicionales, beneficios que se ven disminuidos
al convertirse en EPS, de acuerdo con lo establecido por la Ley y
que son motivo de negociación laboral por los
sindicatos.

Para entidades como las universidades la
conversión les implica desmontar servicios de salud con
cobertura familiar y beneficios no incluidos en la Ley,
conversión que les origina aumento en los gastos y
desembolso mensual que no se contemplaba en los presupuestos.

PARTICIPACION DEL PERSONAL DE SALUD
EN LA LEY

Los profesionales de la salud no tuvieron oportunidad de
discutir adecuadamente la Ley 100 y las implicaciones en el
ejercicio profesional aunque los representantes de las
agremiaciones médicas participaron en las discusiones,
pero sus argumentos no se consideraron. La legislación se
basa en conceptos como conocimiento
de los costos, eficiencia,
calidad, oportunidad entre otros, que tienen connotaciones de
cambio en la
forma de participar el profesional en la prestación de los
servicios. Hasta 1994 la tendencia general de los profesionales
era contratar sus servicios con instituciones en jornadas
parciales y buscar la obtención de ingresos
adicionales a los contratos a
través de la venta directa de
sus servicios en consultorios, laboratorios, etc., y en muchos
casos desconocían los costos de ellos y las tarifas se
relacionaban sobre todo con la imagen
profesional o con lo establecido por las entidades de
medicina
prepagada.

La Ley define la necesidad de que las IPS tengan
autonomía administrativa y financiera, además de
disponer de una contabilidad de
costos, pero aún la reglamentación sobre las
IPS no se ha producido. La aparición de las EPS como
intermediarios para contratar los servicios entre las IPS y los
usuarios, se convierte en una dificultad para aquellos
profesionales que no se encontraban asociados u organizados
previamente, que son la mayoría, cai siempre las nuevas
promociones. Ante esta situación, las EPS han definido
unilateralmente las tarifas por los servicios profesionales,
tarifas que no representan los costos reales de la
prestación de un servicio que
incluye la capacitación durante cerca de 8 años
para un médico general o de 11 ó más para un
especialista, más los costos de equipos e
instalación. Las tarifas de referencia reconocidas son las
de los Seguros
Obligatorios de Accidentes de
Tránsito (SOAT) que se relacionan con las tradicionales
del ISS sin consultar la realidad de los costos. Además,
los estudios de factibilidad de
las EPS se hicieron con base en la Unidad de Pago por
Capitación (UPC) aprobada para 1995 y con gastos basados
en tarifas SOAT. La relación de UPC con los aportes y
tarifas SOAT definió un equilibrio
para el Fondo de Solidaridad y
Garantía. Si esa relación no varía, la
posibilidad de aumento tarifario como decisión tomada por
las EPS no es factible que se presente porque sus resultados
operacionales serían negativos en cantidades superiores a
las que se calculan para los primeros años de ejercicio y
agravarían los obtenidos al no lograrse el volumen de
afiliación esperado, además de presentarse un
desequilibrio del fondo lo que podría llevar el sistema a
una situación difícil.

La falta de participación de los profesionales de
la salud en las discusiones previas, más al
desconocimiento acerca de la Ley y de los costos de
producción de una consulta, ha facilitado a las EPS la
contratación a las tarifas impuestas por ellas. Sin
embargo, al observar los profesionales que han trabajado en forma
independiente una notoria disminución de la demanda de sus
servicios, se han originado movimientos gremiales sobre todo de
las sociedades
científicas en el sentido de imponer sus tarifas,
movimientos que deberán realizar estudios de costos para
poder mejorar
sus capacidades de negociación. Estos movimientos si
logran tener éxito
en sus demandas encarecerán el valor del POS para las EPS
lo cual originará presiones de estas entidades para
revisar la UPC, además de la construcción de IPS propias de cada EPS,
tendencia que se observa en la actualidad. Asimismo, las
modalidades de contratación de los servicios de salud
variarán progresivamente de un esquema de pago por
servicio prestado a las de pago por capitación o de pago
por caso, también denominado pago por paquetes integrales de
diagnóstico7, modalidades estas últimas,
que requieren un adecuado estudio de costos para contratar con
beneficio para ambas partes.

La Ley contempla aspectos de calidad en la
prestación de los servicios, aspectos que hasta ahora
algunas entidades de salud han considerado tangencialmente pero
que implican inversiones en
equipos al obligar a la modernización, así como a
la adecuación de las instalaciones y a la
capacitación y educación continua
del personal. Si las condiciones laborales del personal de salud
de las instituciones tanto privadas como públicas no
permite el cubrimiento adecuado por lo menos de sus necesidades
básicas, el efecto se verá sobre todo en la calidad
de los servicios al buscar los profesionales la
contratación por volumen de actividades a fin de compensar
en alguna forma la disminución de sus ingresos por
honorarios provenientes de la consulta particular. Los
beneficiados serán entonces únicamente las personas
que tienen capacidad de compra de planes complementarios al POS,
que podrán exigir mejores condiciones de atención y
los profesionales buscarán atender en forma preferencial
esta población por el hecho de lograr mejores ingresos a
través de estos planes.

Otro aspecto que va en contra del profesional de la
salud se relaciona con el desconocimiento de aspectos
empresariales y la tendencia a trabajar individualmente como una
de las formas tradicionales del ejercicio profesional. Es
necesario entonces promover y realizar educación a los
profesionales en proyectos de
inversión, contabilidad
de costos, mercadeo y
desarrollo
organizacional para lograr mejorar su capacidad de
negociación con las IPS o con las EPS. Este es un proceso
difícil y la tendencia puede ser que los profesionales
sean absorbidos por las entidades como asalariados.

En conclusión, la Ley 100 que en su
filosofía busca ampliar la cobertura de la seguridad
social para todos los habitantes de Colombia, en su
desarrollo, 3
años después de promulgada, se encuentra en un
proceso de transición que de seguir las tendencias no
podrá lograr el objetivo de
cobertura. La Ley modificó el ejercicio de las profesiones
de la salud al introducir entidades financieras (EPS) como
negociadoras de la contratación a costa del ejercicio
tradicional de las profesiones, y obligar al personal de salud a
conocer acerca de sus costos de producción y a mejorar la calidad para
llevarlo a mercadear adecuadamente sus servicios luchando en
desventaja con las intermediarias. La población
beneficiada con la Ley, hasta el momento, es la de los estratos 1
y 2 que logra un aseguramiento de seguridad social que no
existía antes. Los trabajadores independientes y sus
familias, de los estratos 3 y 4 pierden la opción de las
cajas de compensación al quedar por fuera de los
regímenes contributivo y subsidiado y se enfrentan a la
necesidad de buscar servicios en las ESE, sujetos al pago de
tarifas variables
según la institución. Bajo estas consideraciones,
es necesario realizar un análisis detallado de las
inconsistencias de la Ley y buscar modificaciones legales que
reinvindiquen a las profesiones de la salud y permitan ampliar la
cobertura a toda la población del país.

GLOSARIO

SISBEN: Sistema de Identificación de
Beneficiarios de Subsidios Sociales.

EPS: Entidades Promotoras de Salud.

EPS-S: Entidades Promotoras de Salud
Subsidiadas.

IPS: Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud.

ESE: Empresas Sociales del Estado.

ESS: Empresas Solidarias de Salud.

CCF: Cajas de Compensación Familiar.

POS: Plan Obligatorio de Salud.

Fondo SYGA: Fondo de Solidaridad y
Garantía.

MAPIPOS: Manual de
Procedimientos y Actividades del POS.

SOAT: Seguro
Obligatorio de Accidentes de Tránsito.

REFERENCIAS

Congreso de Colombia. Ley 100 de 1993. Por la cual se
crea el Sistema de Seguridad Social Integral y se dictan otras
disposiciones. Bogotá, diciembre 23 de 1993.
Jaramillo-Pérez I. El futuro de la salud en
Colombia. Bogotá, FESCOL, 1994.
Superintendencia de Subsidio Familiar. Circular a
directores administrativos de cajas de compensación.
Diciembre de 1994.
Ministerio de Salud. Resolución 5261 de agosto
4 de 1994.
Superintendencia Nacional de Salud. Circular 037 de
1994 a representantes legales, juntas directivas e
instituciones interesadas en obtener la autorización y
certificado de funcionamiento como entidades promotoras de
salud.
Ministerio de Salud. Decreto 1980 de
1995.
Fundación Social. Las formas de
contratación entre prestadoras y administradoras de
salud. Sus perspectivas en el nuevo marco de la seguridad
social. Bogotá, 1995.