Tasas de cesárea en la Fundación Clínica Valle del Lili: ¿Es posible reducirlas?
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"Vení, que te cuento la
verdad de la milanesa."
Refrán rioplatense
"…y conoceréis la verdad, y la verdad os
hará libres"
San Juan (Evangelio) Capítulo 8, versículo
32
RESUMEN: Las tasas de operación cesárea
son exageradamente altas en Colombia. Aunque
en el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la
Fundación Clínica Valle del Lili hay una actitud
moderadamente conservadora frente a esta intervención, se
observan tasas muy altas, pero menores a las de las otras
clínicas de Cali. Se analizaron 756 nacimientos, de ellos
250 corresponden a partos vaginales y 506 a cesáreas, para
una tasa global de 66.9. Se compararon 2 períodos
diferentes de un año de duración (1994-1995 vs.
1996-1997). Se observó una pequeña reducción
de 2% en la tasa de cesárea de los médicos
institucionales y 15% de aumento de la misma tasa en los
médicos adscritos. En ambos grupos se
observó una disminución en los diagnósticos
de distocia anteparto, que fue más notoria en el grupo de
médicos institucionales. Asimismo bajaron las tasas de
cesárea por cesárea previa. En ambos grupos
también hubo un aumento de la tasa de cesárea
primaria, hecho que oscurece las posibilidades de lograr una
reducción de la cesárea, como ocurre en los
países desarrollados. Este artículo, que comunica
los resultados obtenidos en una institución de medicina
privada, pretende establecer la costumbre de someterlos a la
discusión pública, abierta y transparente y aportar
algunas recomendaciones para modificarlos cuando, como en el caso
de la cesárea, son inconvenientes y muy distintos a los
informados en la literatura universal.
Presenta además, diferentes dimensiones del problema de la
cesárea injustificada médicamente, a la
consideración de una audiencia nacional e
internacional.
Palabras claves: Cesárea. Embarazo
normal.
SUMMARY: Cesarean section (CS) rates are extremely high
in the main cities of Colombia. In the Department of Obstetrics
and Gynecology of the "Fundación Clínica Valle del
Lili" in Cali, a moderate conservative policy favouring vaginal
delivery, has been established. In spite, high CS rates were
observed eventhough they resulted lower when compared to others
local private clinics; 756 birhs, 250 vaginal and 506 CS,
occuring in two different periods (1994-1995 and 1996-1997), were
studied. The global CS rate was 66.9%. By comparing these two
periods, a light reduction (2%) of the CS rate was achieved by
the house staff. In contrast the CS rate for the outside clinical
staff, increased about 25%. A significant reduction of the
antepartum diagnosis of dystocia was achieved in both groups
studied, being higher in the house staff group. A decrease in CS
performed for previous CS, was also observed. High CS rates for
primary CS observed during the first study period, increased in
both staff groups, a fact that obscure the possibilities for a
significant reduction of CS in the near future. This paper deals
with the objective of presenting our results to the medical
community, in order to promote a broad general discussion on
these dramatic figures, as well as to present various dimensions
of the problem of medically unnecessary CS to a national and
hopefully, to an international audience.
El curso del embarazo normal y su culminación
natural fueron históricamente eventos sociales
que incorporaban a la familia y a
su comunidad, sin
ninguna o con muy poca participación médica, pues
su curso es normal en más de 90% de las veces1.
Hoy, son sucesos más médicos que sociales, una
mutación que ha transformado paulatinamente en pacientes a
las mujeres embarazadas y a las parturientas normales. Este
proceso de
creciente medicalización, a veces excesivo, ha producido
efectos no siempre deseables, entre los que se destaca el aumento
dramático en las tasas de operación cesárea,
que de moderado 5% en la década de 1960, llegó a
oscilar entre 29% para 1985 en Puerto Rico, y
6.5% en Holanda1,2. Como reacción frente a las
complicaciones generadas por este aumento, muchos hospitales y
también algunos grupos de mujeres organizadas3,
han desarrollado estrategias que
en casi todos los países occidentales tratan de
estabilizar estas tasas, a tal punto que ya no se observa la
tendencia al aumento y en algunos de ellos ha comenzado a
disminuir, al establecer como tasas aceptables de cesárea
las que fluctúan entre 10% y 15%2,4-6. Existen
informes en la
literatura7,8 de tasas aun más bajas que
oscilan entre 1.4% y 3.9%.
En Cali, estas tasas muestran hoy proporciones
alarmantes, que varían entre 20% en un hospital
universitario y 85% en una clínica privada. En el
Instituto Materno Infantil de Bogotá, el hospital que
atiende el mayor número de partos en
Colombia9,10 (comunicación personal.
Díaz, R., IMI, Bogotá, diciembre 1977), las tasas
de cesáreas fueron: 1.99% en 1938, 4.79% en 1958, 6.8% en
1978, 12.6% en 1981 y 34.8% en 1996. En el Hospital San
Ignacio11 de la misma ciudad, la tasa de
cesárea creció desde 3.1% en 1976 hasta 15.3% en
1984. En el Hospital Universitario del Valle (HUV) de Cali, una
institución de referencia para embarazadas de alto
riesgo, las
tasas de esta operación aumentaron de 10% en 1962, hasta
35% en 1993. Allí, con estrategias como la práctica
del parto vaginal
después de cesárea (PVdC) y recientemente la
obligatoriedad de justificar la indicación cuando se
diagnostica una distocia (comunicación personal, Ortiz,
EI., HUV, Cali, diciembre 1997) se ha logrado bajar esta tasa
hasta 20% en 1996.
En cinco clínicas privadas de Cali, donde casi
todas las pacientes atendidas son normales y catalogadas como de
bajo riesgo, es decir, el anverso de la moneda del HUV, las tasas
de operación cesárea variaron entre 68% y 85.7% en
1996. Estas cifras contrastan marcadamente con las de instituciones
similares de países desarrollados12, cuyas
tasas oscilan entre 5% y 15%. No se ha encontrado en la
literatura médica, una sola publicación que
informe tasas
tan altas de operación cesárea. En cambio, son
muy numerosas las publicaciones sobre las causas del aumento en
las tasas de la cesárea médicamente
injustificada1,13-22.
Las indicaciones más frecuentes son: distocia,
sufrimiento fetal, cesárea previa y presentación
podálica. En la práctica clínica de los
países desarrollados, la distocia ocurre más o
menos en 4% de los casos23, el sufrimiento
fetal24 en 2%, la cesárea previa2
alrededor de 12% y la presentación
podálica25 en 1.5%, con pequeñas
variaciones entre los diferentes hospitales. En Cali no existe un
registro
sistemático de estos datos, pero se
puede calcular sobre la información fragmentaria obtenida
localmente que para esas mismas indicaciones, las proporciones
podrían estar alrededor de 20%, 10%, 37% y 10%,
respectivamente.
Ante estos hechos, que muestran una clara falta de
proporción entre las tasas consideradas altas en los
países desarrollados y las colombianas que son muchas
veces superiores a ellas, es indispensable hacer no sólo
un análisis interno, sino publicar los datos
resultantes, como aporte al necesario proceso de
autocrítica, crítica
y auditoría médica que se debe dar en
toda práctica clínica seria y responsable. Este
artículo describe las tasas de cesárea, sus
indicaciones y otras variables
relacionadas con la práctica de esta intervención,
analizadas durante dos períodos anuales, en el
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la
Fundación Clínica Valle del Lili
(FCVL).
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