Telemedicina en América
Latina
Las implicancias éticas de este nuevo campo de la
medicina
aparecen al momento de establecer diferencias entre lo correcto y
lo incorrecto, lo apropiado y lo inapropiado, lo bueno y lo
maligno (1).
La ética, en
la vertiente de la medicina, refleja una fuerte posición
formal tomando principios
deontológicos para valorar una acción
como correcta o incorrecta, dependiendo de su conformidad con
reglas morales. La ética es el reino de la razón
práctica y la acción puede tener infinitas
modulaciones y significados innumerables. De allí su
ligazón con las consideraciones morales
(2).
Hay quienes sostienen que América
Latina podría beneficiarse ampliamente de las ventajas de
la telemedicina(3-6)2, dado que los servicios
"telemédicos" llegarían a comunidades habitualmente
huérfanas de todo tipo de atención. Muchos son entusiastas y
sostienen que la telemedicina
representa un conjunto de procedimientos
que impactan favorablemente en los procesos de
modernización sectorial, generando oportunidades de acceso
a atención médica de primer nivel a comunidades
tradicionalmente marginadas.
Algunas universidades locales están desarrollando
estudios para demostrar cómo pueden abordarse las
complicaciones de patologías que son endémicas en
determinadas zonas, la enfermedad de
Chagas por ejemplo, sosteniendo que al conectar localidades
desprovistas de atención médica adecuada con
centros médicos especializados para la interpretación de estudios cardiovasculares
podrán hacerse mejores diagnósticos
Los mismos autores señalan la contracara de ese
optimismo al reconocer que se carece de una red de telecomunicaciones adecuada o adaptable, en tanto
ni pacientes ni médicos poseen la educación
necesaria para adaptarse a su uso; tampoco queda claro de
qué modo las autoridades de salud homogenizarán
los criterios de regulación y control de
calidad. Estos trabajos abundan en consideraciones técnicas y
metodológicas aunque no parecen reflejar el mismo grado de
preocupación sobre las características
éticas y conceptuales de este nuevo modelo de
atención.
Incluso más: sabemos que la enfermedad de Chagas
es una patología invalidante generada por la coexistencia
de un insecto (vector del organismo patógeno) y
condiciones habitacionales y ambientales de extrema pobreza. Una vez
detectada sólo puede ofrecerse tratamiento
sintomático y paliativo. Sería mucho más
sencillo, aunque menos impactante sin duda, actuar sobre las
causas mismas de la enfermedad (mejorar las condiciones de
vivienda, fumigar periódicamente, educar acerca de
cómo evitar ser inoculado por el vector) en vez de
invertir en costosos sistemas de
comunicaciones
y transmisión de datos que
permitan el diagnóstico y seguimiento de un cuadro que
una vez desarrollado es irreversible.
Este razonamiento sobre las dificultades que padece la
región, obliga a interrogarse si los individuos más
vulnerables no podrían llegar a ser sujetos utilizados
involuntariamente para evaluar esta nueva forma de
atención, más aún si se considera la
cantidad de individuos vulnerables y la ausencia de normativas
claras en cuanto a la protección de los sujetos de
experimentación.
En todo caso, parece improbable que aquellos que
pertenecen a las comunidades más marginadas puedan recibir
algunas de las eventuales ventajas ofrecidas por la telemedicina.
Adicionalmente a las falencias en la infraestructura de los
centros de salud, hay que agregar las dificultades en la
comunicación con las regiones remotas (incluso con los
anillos urbanos marginales) y la escasa formación en
transmisión de datos y manejo de computadoras
que sufre un sector importante de los profesionales de la salud
en América Latina.
TELEMEDICINA EN EL
CONTEXTO DE REFORMA SECTORIAL EN AMERICA LATINA
En Estados Unidos
los entusiastas de la telemedicina sostienen que ésta
podría disminuir sensiblemente los costos en salud.
En contraste, los trabajos presentados hasta el momento para
justificar el supuesto costo-efectividad
están basados en datos sumamente dispersos, provenientes
de contextos organizacionales y sociales diversos, planteados con
una metodología tendenciosa, y reflejan
evaluaciones pragmáticas más que criterios que
puedan aplicarse a cualquier tipo de ensayo
clínico. Por estas razones, no parece que, al presente,
exista una buena evidencia de que la telemedicina sea un medio
costo-efectivo para la provisión de servicios de salud
(7).
Un documento desarrollado por la Universidad de
Calgary establece una serie de condiciones que deberían
ser consideradas si se fuera a integrar la telemedicina a la
provisión de servicios de salud en un país
determinado3. Este estudio resulta interesante si se
considera el esquema centralizado y, en gran parte, dependiente
del Estado que
caracteriza a los sistemas de salud latinoamericanos. En ese
contexto, la Universidad de Calgary sostiene que, para ser
exitosa y sostenible en el tiempo, la
telemedicina debe estar totalmente integrada en las estructuras y
las políticas
de salud. Este objetivo
parece difícil de alcanzar en el estado
actual de la discusión sobre el alcance de la reforma de
salud en América Latina.
Durante la década del 90 gran parte de las
naciones latinoamericanas emprendió diversos procesos de
reforma en sus estructuras económicas y de salud. Los
objetivos eran
sumamente ambiciosos y pretendían lograr mayor descentralización en la red pública de
servicios, mejorar la capacidad de gestión
de los hospitales y adecuar sus fuentes y
modelos de
financiamiento. Con escasas excepciones, estos
proyectos
fracasaron debido a errores de implementación, falta de
apoyo político o conflictos de
interés
entre distintos grupos
corporativos.
Como consecuencia de esas rencillas internas, no existe
casi una planificación
estratégica sostenible en el tiempo, al menos en la
mayor parte de los países de la región. De este
modo, otro de los elementos mencionados en el documento de la
Universidad de Calgary –esto es, la integración de las iniciativas de
telemedicina a los planes estratégicos en salud– no
parece alcanzable. Las agendas políticas en América
Latina no reflejan la necesidad de fortalecer las mejoras en
educación,
formación, funcionamiento administrativo, evaluación
y control del
sector de salud, considerando no sólo el aspecto
económico, sino la calidad de los
servicios prestados.
Tampoco queda claro cuáles serían los
canales por los cuales interactuarían el público,
los proveedores de
salud y los pacientes, así como tampoco los mecanismos que
regularían el ejercicio de la telemedicina, protegiendo la
confidencialidad de la información recolectada, el respeto por la
autonomía de los usuarios y su derecho a decidir una forma
alternativa de atención.
Aunque en años venideros se siga discutiendo si
el acto médico, tal como ha sido entendido por siglos,
puede ser modificado al punto de evitar el contacto personal con el
paciente, parece inevitable que los más vulnerables
serán quienes vean aumentar su marginación al verse
obligados a interactuar con su médico o enfermera a
través de una pantalla y un conjunto de teclas.
Es posible que la telemedicina sea presentada como una
alternativa para evitar la superpoblación de los sistemas
de salud y para mejorar su accesibilidad. Esto obligará a
plantearse nuevos modelos de consentimiento informado para la
práctica médica a distancia, un nuevo sistema de
licencias y la estandarización de la práctica de la
telemedicina, incluyendo resguardos en la confidencialidad de la
información trasmitida. Se deberán considerar,
además, nuevos modelos retributivos, en los que se
determine quién será el financista y cuáles
prácticas serán aceptadas por el asegurador. Estas
preocupaciones, al menos, se están discutiendo tanto en
Europa como en
Estados Unidos.
La Comunidad Europea
ha promulgado, en 2000, una ley para
reglamentar el ejercicio de la telemedicina, considerando
elementos como licenciamiento de los profesionales,
confidencialidad de la información, consentimiento
informado y experimentación con sujetos
humanos(8). Estados Unidos también está
promulgando leyes y
regulaciones tendientes a establecer estándares para la
práctica de la telemedicina(9).
Finalmente, cabe preguntarse si la difusión de la
telemedicina estará vinculada con una mejora en los
sistemas de atención primaria y en la educación
para la promoción de la salud o si, por el
contrario, generará un mayor incremento en los costos
médicos, agregando prácticas médicas
innecesarias originadas por un incentivo a la demanda por
parte de los proveedores de estos servicios.
La telemedicina es una muy interesante promesa de mayor
oferta en
cantidad y calidad de servicios de salud. Como todo procedimiento
novedoso, genera una serie de dilemas éticos. No es
desdeñable el impacto sobre la relación
médico-paciente basada en la filia, esto es, en
un fuerte sentimiento entre las partes, definido como amistad con
amor, tal como
había sido descrito por los griegos.
Es cierto que resulta injusto culpar exclusivamente a la
telemedicina por la muerte de
esa forma especial de relación. De hecho, con
anterioridad, las distintas formas de intermediación entre
pacientes y médicos a través de
compañías de seguros, sistemas
gerenciados y seguridad
social habían modificado definitivamente el escenario,
y no parece probable que pueda regresarse a una época en
donde el vínculo dependía exclusivamente de ellos
dos. Lo que no ha cambiado y permanecerá inamovible es el
principio que establece "primero, no dañar".
Si se demuestra en el futuro que la telemedicina es
realmente útil para disminuir las inequidades en la
provisión de servicios de salud, deberá estar
integrada a una programación bajo criterios racionales y
éticos. Este es el punto más débil que tiene
América Latina. Independientemente de las deficiencias
presupuestarias que padecen los gobiernos, no resulta evidente
que exista voluntad de debatir los problemas y
riesgos
originados por la experimentación biomédica, sus
riesgos y ventajas. En ese sentido, es importante considerar que
esta región representa actualmente un excelente campo de
experimentación, y por eso es indispensable que esta
discusión comience, tanto entre los representantes
políticos como entre la comunidad en general.
La globalización logrará que
América Latina participe en los avances en telemedicina.
Más allá de intereses contrapuestos y opiniones
encontradas, este hecho es irreversible. Podría ocurrir
que, en forma consistente con las crecientes disparidades de la
región, la telemedicina no representara una mejora en la
equidad, pero
también podría suceder que un mayor número
de individuos accediera a mejores opciones diagnósticas y
terapéuticas, independientemente de las distancias o de
los condicionantes sociales, reduciendo tiempos de
espera.
Que la telemedicina sea un hecho positivo o un
experimento lamentable en América Latina depende, en
mucho, de los juicios y valores que
prevalezcan en las discusiones de cada sociedad y del
modelo de salud que esas comunidades elijan.
1 Conford T, Dabroska EK.
Ethical Perspectives in Evaluation of Telehealth. Working Papers
Series (88) Department of Information Systems. London School of
Economics and Political Science, July 2000.
2 Miranda P, Medina
R, Rojas R, Jugo D, et al. Grupo de
Ingeniería Biomédica, Universidad de
Los Andes, Facultad de Ingeniería, Mérida Red de
Datos (REDULA). Sitio en Internet. Disponible
en
3
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Research and Training Program 2002. Documento en Internet.
Disponible en
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Sergio Litewka
Visiting Scholar, University of Miami Ethics Programs.
Estados Unidos
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