El tercer molar mandibular, método predictivo de erupción (página 2)

REVISIÓN DE LA
LITERATURA

Numerosos autores hacen referencia al estudio de la
erupción del tercer molar mandibular así
encontramos que: Hellman (1938), Björk (1956) y Broadbent
(1943) citados por Olmos y Beltran11 sostienen que la
impactación de los terceros molares mandibulares esta
relacionada con un crecimiento insuficiente de la
mandíbula.

Henry y Morant (1936) citados por Kaplan
(1975)12, sugieren que la impactación del
tercer molar puede predecirse determinando el índice del
espacio molar, que viene expresado por el ancho mesio-distal del
tercer molar y el porcentaje de espacio entre el borde anterior
de la rama y el segundo molar.

Björk (1956)13 midió en
radiografías cefálicas la distancia del borde
anterior de la rama a la superficie distal del segundo molar y
sugirió que la probabilidad de
impactación disminuye al aumentar esta
distancia.

Ricketts (1972)14 confirma la observación de Björk al evaluar
aproximadamente 100 cráneos y sostiene que la probabilidad
de una erupción exitosa estará directamente
relacionada con la porción del tercer molar que se
extiende mas allá del borde anterior de la rama, si la
mitad del tercer molar está detras de la rama la
probabilidad de erupción es de 50 %.

Turley (1974) citado por Schulhof (1976)15
evaluó diferentes métodos de
medición del espacio disponible concluyendo
que él mas útil era la distancia desde Xi (centro
de la rama) hasta la cara distal del segundo molar. Las
distancias promedio propuestas por Turley fueron: 21 mm. Para los
molares impactados, 25 mm. para molares erupcionados pero fuera
de posición y 30 mm. Para molares en oclusión.
Sostiene que la predicción puede ser realizada desde los 8
a 9 años de edad con 90% de exactitud.

Ricketts (1976)16 midió la distancia
desde Xi a la superficie distal del segundo molar sobre el plano
oclusal en cefálicas laterales, indicando que una
distancia de 30 mm. es suficiente para la erupción del 3er
molar y una distancia de 20 mm. o menos es insuficiente,
indicando un error de 2.8 mm. y sosteniendo que las predicciones
pueden ser hechas desde los 8 a 9 años de edad.

Richardson (1974)17,18 reportó que
los valores
pequeños en los ángulos iniciales de
inclinación mesial favorecen la erupción, sostiene
que la mayoría de los terceros molares impactados ha
tenido poco enderezamiento y que sus grados de angulación
están aumentados.

Olive y Basford (1981)19: En una
radiografía cefálica lateral, se trazan el plano
oclusal y dos perpendiculares al mismo tangentes a la cara distal
del segundo molar y al borde externo de la rama y se mide el
ancho mesiodistal del tercer molar, si este es igual o menor al
espacio disponible las posibilidades de erupción
serán buenas, caso contrario habrán posibilidades
de impactación.

Limitaciones:

Todos los métodos anteriormente descritos se
basan en mediciones sobre cráneos disecados o en
cefálicas laterales. las cuales son mas difíciles
de manejar por el odontólogo general, además de
confundir al operador por la superposición de imágenes.

Predicción de erupción:

Se propone un nuevo método
basado en las experiencias de las investigaciones
anteriores y ubicándolas sobre la radiografía
panorámica, para lo cual fueron medidas las placas
radiográficas cefálicas laterales y
panorámicas de 300 pacientes, para poder
establecer los valores
adecuados para la predicción.

MATERIALES Y MÉTODOS:

Para la realización de este trabajo fueron
seleccionados 300 pacientes de ambos sexos, 153 varones y 147
hembras en edades comprendidas entre 12 y 30 años todos
con terceros molares erupcionados o no y con dentición
completa, se descarto la posibilidad de medición en
niños
menores a esta edades ya que se dificultó mucho relacionar
al germen dentario en formación con las mediciones que
deberían tomarse, sobre todo en las cefálicas
laterales debido a la superposición de imágenes,
todos los pacientes de la muestra fueron
catalogados como clase I
esqueletal, siéndoles realizadas mediciones en
radiografías panorámicas y cefálicas
laterales, para poder establecer los valores adecuados para la
predicción.

En las placas cefálicas, fueron medidos: el ancho
mesiodistal del 3er molar, la distancia de la rama a la
superficie distal del segundo molar, la distancia de Xi o centro
geográfico de la rama, a la superficie distal del segundo
molar y la inclinación del tercer molar con respecto a su
base apical.

Se midió en radiografías
panorámicas el ancho mesiodistal del 3er molar, la
distancia de la rama a la superficie distal del segundo molar, la
distancia de Xi a la superficie distal del segundo molar y la
inclinación del tercer molar con respecto a su base
apical.

Las mediciones fueron realizadas por separado por los
dos autores y luego comparados los resultados, cuando hubo
discrepancias en alguna medición se procedió a
medir de nuevo esas radiografías.

Las mediciones fueron anotadas en un formulario
diseñado para tal efecto, (ver anexos).

En 23 pacientes fue posible corroborar las predicciones
con radiografías antes y después de la
formación radicular completa del tercer molar.

Cuatro de los 23 pacientes recibieron tratamiento
ortodoncico, observandose una variación en la
posición final al medir los segundos molares.

Todas las radiografías fueron tomadas en un
equipo Panex de J.J.Morita.

RESULTADOS:

Luego de medidas las radiografías se
procedió a analizar y comparar los resultados.

El ancho promedio del tercer molar al ser medido en las
radiografías cefálicas, fue de 12.9 mm, mientras
que en la panorámica fue de 15.7 para el lado derecho y
15.8 para el lado izquierdo.

La distancia del borde anterior de la rama a la
superficie distal del 7 fue en las cefálicas laterales de
0 a 12 mm, mientras que en las panorámicas, fue de 2 a 17
mm del lado derecho y 1 a 14 mm del lado izquierdo.

La distancia promedio desde el centro de la rama
mandibular, (Xi) a la superficie distal del 7 osciló en
las cefálicas entre 13 y 30 mm. Y en las
panorámicas entre 15 y 37 mm. para el lado derecho y 18 y
39 mm. para el lado izquierdo.

Los molares cuya angulación con respecto a su
base apical fue menor de 35º no lograron hacer
erupción adecuadamente.

De los 23 pacientes con seguimiento hasta la total
formación radicular de los terceros molares solo 8
lograron una erupción completa en buena posición en
la arcada, 5 erupcionaron parcialmente, el resto quedo retenido,
indicándoseles exodoncias.

De los 8 pacientes cuyos molares lograron erupcionar en
buena posición 2 presentaron apiñamiento leve
anterior, 3 fueron tratados
ortodóncicamente y solo 3 no presentaron
apiñamiento de manera natural.

De los 5 pacientes cuyos molares erupcionaron
parcialmente o fuera de alineación, 3 presentaron
apiñamiento de leve a moderado 1 fue tratado
ortodoncicamente.

De los 10 pacientes cuyos molares no lograron
erupcionar, 7 presentaron apiñamiento de leve a moderado
en la zona anterior y 1 apiñamiento severo.

Los molares que tuvieron una erupción completa
estuvieron entre los siguientes parámetros en las
radiografías panorámicas iniciales, distancia del
borde anterior de la rama a superficie distal del 7 entre14 y 17
mm. , distancia de Xi a distal del 7 entre 35 y 39 mm.

Los molares cuya erupción fue parcial o
ligeramente fuera de alineación presentaron una distancia
del borde anterior de la rama entre 11 y 14 mm. Y medida la
distancia desde Xi estuvo entre 31 y 36 mm.

La angulación de los molares que lograron hacer
erupción entre los 23 pacientes con seguimiento hasta la
total formación radicular fue mayor de 38º en la
radiografía inicial, con respecto a su plano
apical.

CONCLUSIONES:

Tomando en consideración los resultados obtenidos
y al compararlos con los obtenidos con otros métodos
podríamos considerar que es más fácil la
medición en radiografías panorámicas, ya que
estas presentan menos superposición de tejidos que la
Cefálica lateral.

Al realizar las mediciones en la radiografía
panorámica de un paciente, para mayor probabilidad de
erupción del tercer molar, debe tenerse en
consideración lo siguiente:

• La distancia de distal del segundo molar al borde de
  la rama no debe ser menor de 14 mm. Para facilitar la
  erupción del tercer molar
• La distancia de Xi a distal del segundo molar no debe
  ser menor de 35 mm. por la misma razón antes
  expuesta.

• La angulación del 3 molar no debe ser menor de
  40º, ya que de ser mayor aumenta la posibilidad de
  impactación del tercer molar
• El tratamiento ortodóncico puede aumentar la
  probabilidad de erupción, debido a que al realizar
  mecánica de retracción del
  segmento anterior existe una fuerza
  reciproca mesializadora del primer y segundo molares, lo que
  aumenta la distancia de distal del segundo molar con respecto
  al borde de la rama y con respecto al punto Xi.
• No se recomienda hacer predicciones antes de los 13 o
  14 años de edad, debido a la dificultad de medir con
  certeza las distancias necesarias y determinar la
  angulación real con respecto a su base apical, lo que
  haría que tuviésemos una medición muy
  subjetiva.

Referencias
bibliográficas:

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   Angle Orthod. : 223-233 1934.
2. Trepp,W. The effect of wisdom teeth (third molars) on
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   www.orthodontics.org/wisdom.htm
3. Mills.W. wisdom teeth. 1997. Obtenible en:
   URL:
4. Tye,C.Wisdom teeth/surgical removal of teeth. 1997
   obtenible en :URL: http://www.crhistophertye.gte.net/teeth.html
5. Dwoskin,M.L. Impacted wisdom teeth. May 1995.
   Disponible en: URL: http://www.drdwoskin.com/~world/mld/wisdom.html
6. Butzin,K. Wisdom teeth. 1996 obtenible en:
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7. Conneticut Maxilofacial Surgeos,Ilc.home page.Topic:
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8. Falenders H. Wisdom teeth 1996. Obtenible en:
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9. Cleaton-Jones,P. Do those wisdom teeth really need to
   come out? June 1997 obtenible en: URL: http://www.mrc.ac.za/pressrel/press16.htm
10. Bishara,S and Andreasen,G. Third molars a review.
    Am.J. Orthod. Vol 83 Nº 2, 1983
11. Olmos,V., Beltrán,C. estudio sobre la
    impactación del tercer molar mandibular. Oris Nº 5
    Enero – Marzo 1995.
12. Kaplan,Ross G. Mandibular third molars and
    postretention crowding. Am.J.Orthod. Oct.1974
13. Björk A., Jensen, E. and Palling, M. Mandibular
    growth and third molar impaction. Acta. Odont. Scand. Vol.14:
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14. Ricketts, R. A principle of arcial growth of the
    mandible. Angle Orthodont. Vol. 42:368-386. 1972
15. Schulhof, R.J.: Third molars and orthodontic
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16. Ricketts, R.M., : Third molar enucleation: Diagnosis
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17. Richardson, M. Some aspects of lower third molar
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18. Richardson, M. The etiology and prediction of
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19. Olive, R., and Basford, K.: Reliability and validity
    of lower third molar space-assessment thecniques, Am.J.
    Orthod.79: 45-53, 1981

Dr. Oscar Quirós Alvarez, Profesor
Agregado de la Facultad de Odontología de la Universidad
Central de Venezuela.
Dra. Auristhela Palma, Odontólogo, estudiante del
postgrado de Ortodoncia, Facultad de Odontología de la
Universidad Central de Venezuela.
Dirección de los autores: Apartado postal
47665 – 1041-A Caracas Venezuela