Epidemiología de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en Colombia (página 2)

Cuadro 2

Tasas de Mortalidad de SIDA por 10,000 y
Lugar que Ocupa entre todas las Causas,
según Grupo
Demográfico, Colombia
1989-1991

Del total de 5'512,686 años de carga de la
enfermedad en Colombia, el SIDA aporta
10,250 que corresponden a 0.19% y a 0.84% del Grupo I en el que
están las enfermedades transmisibles
(Cuadro 3); 31.3% corresponden a la incidencia y 68.7% a la
mortalidad. Cabe destacar que entre las neoplasias malignas las
de estómago (54,637), cervicouterino (31,219),
pulmón, tráquea y bronquios (26,732), mama
(19,404), hígado (16,226) y colon y recto (15,509) tienen
mayor aporte que el SIDA. Otras enfermedades comunes como
diabetes
(56,570), epilepsia (51,332), trastornos afectivos (38,371),
Alzheimer y
otras demencias (20,261), dependencia a las drogas
(14,009), también tienen aportes importantes a la carga de
la enfermedad8.

Cuadro 3

Carga de la Enfermedad Según
Algunas Causas. Colombia 1990.

Fuente: Ministerio de Salud. La carga de la
enfermedad en Colombia. 1994.

El Cuadro 4 presenta una comparación de la carga
de enfermedad en Colombia, América
Latina, Africa,
países de economía consolidada
y todo el mundo con respecto a cada uno de los 3 grupos de causas
y al SIDA y VIH, en particular. Se puede observar cómo en
Colombia el Grupo III relacionado con homicidios,
accidentes y
violencia ocupa una muy grande prioridad. Contrastan las cifras
presentadas para Africa que muestra 71.3% en
el Grupo I que es característico del mundo menos
desarrollado. El SIDA y la infección por VIH en Colombia
todavía tienen una proporción muy baja si se
compara con otras regiones del mundo, incluyendo Latinoamérica.

Cuadro 4

Distribución de la Carga de
Enfermedad para SIDA

Fuente: Referencias 4, 5

De la anterior descripción de la epidemiología del
SIDA y de la infección por VIH en Colombia, se observa que
ha ido en aumento la incidencia desde su aparición en
1983. Es principalmente heterosexual y se ha visto como la
proporción de mujeres infectadas se elevó durante
los primeros años de la epidemia y los departamentos con
mejores recursos
económicos son los más afectados por la
infección. Sin embargo, se puede observar que aún
no está entre las causas de mayor impacto en la salud del
país, y, desde el punto de vista de salud
pública, todavía hay causas que requieren mayor
prioridad en la asignación de recursos para actividades de
prevención y promoción y para la prestación de
servicios. El
SIDA, desde luego, requiere un muy importante componente de
prevención y educación para evitar
que alcance cifras como las que ya se presentan en Colombia con
otras entidades.

ALGUNOS ESTUDIOS REALIZADOS EN
COLOMBIA

Entre los objetivos del
método
epidemiológico, como se anotó antes, está
explicar el origen y los factores asociados con la presencia de
la enfermedad en una población. La estrategia de la
epidemiología para cumplir con este propósito
consiste en los estudios observacionales porque permiten
establecer asociaciones entre posibles factores de riesgo y la
presencia de una condición de
salud9,10.

Los principales estudios han sido de prevalencia, para
buscar establecer la frecuencia de infectados por VIH en algunos
grupos de riesgo como prostitutas. En Cali se estudiaron 1,066
prostitutas de las cuales 0.18% fueron positivas para VIH por
Western Blot11. También en Cali se hizo un
estudio de seroprevalencia en 55 pacientes hemofílicos y
se encontraron 3 (5.3%) positivos12 y entre donantes
de sangre13 se vio una seroprevalencia de
0.12%.

Más recientemente se han desarrollado estudios en
prostitutas que permiten evaluar mejor los riesgos, aun
cuando tienen algunos inconvenientes de sesgo por la
imposibilidad de identificar a todas las seleccionadas al
azar14. Estos mismos autores encontraron una
prevalencia de 0.32% que es superior a la que se había
descubierto un par de años antes, pero este estudio
además tuvo en cuenta algunos factores
epidemiológicos como que aquellas mujeres con 4 ó
más contactos por semana solicitaban el uso del
condón con más frecuencia que aquellas con 3
ó menos, y a medida que aumenta la frecuencia de
embriaguez por semana disminuye el uso del
preservativo.

Se han realizado algunos estudios observacionales, en
particular en la relación entre TBC y VIH. En un estudio
de casos y controles se evaluó el riesgo de
infección por TBC en pacientes infectados por VIH. Se
encontró que la induración después de
aplicar PPD fue significativamente menor (OR = 0.2 95% IC 0.07,
0.57) en pacientes VIH-positivos en comparación con los
controles15.

SIDA Y VIH DESDE UNA CONCEPCION DE
EPIDEMIOLOGIA

Inicialmente el SIDA se vio como un brote
característico de una enfermedad transmisible, que atacaba
a hombres jóvenes homosexuales, se esparcía
rápidamente y dejaba una gran huella de
devastación. Se buscaron factores de riesgo y se
identificaron comportamientos comunes como promiscuidad,
utilización de nitrato de amilo y sexo anal.
Pasó a ser la enfermedad de las 4 H: homosexuales,
hemofílicos, haitianos y
heroino-dependientes16.

Con el descubrimiento del virus, la
investigación se volcó a un enfoque
puramente biológico, en procura de caracterizar el
microorganismo
o de buscar el tratamiento, sin tener en cuenta los aspectos
sociales. El enfoque determinista llevó a orientar las
intervenciones en actos específicos como utilizar
condón, abstenerse de donar sangre y usar
jeringas vírgenes, pero no a un cambio en el
complejo comportamiento
sexual de las personas. Este juega un papel de primer orden en la
diseminación de la epidemia, comoquiera que, hasta 1992,
71% de las infecciones por VIH se debían a comportamiento
heterosexual y 15% a conducta
homosexual17.

Se mantenía el énfasis en los grupos de
alto riesgo, sobre los que sin duda se obtuvieron resultados
importantes pero la situación con otros grupos como
adolescentes
es distinta. En EE.UU., por ejemplo, la edad media
para iniciar la actividad sexual es 16 años y la tercera
parte de los muchachos y la quinta parte de las jovencitas se
inician antes de los 15 años17.

Después de haber tenido un enfoque de brote
típico de una enfermedad infecciosa, sobre la que se ha
argumentado con vehemencia que cumple los postulados de Koch, y
que, por tanto, se puede asociar el virus con la
enfermedad18, se pasó a un segundo paradigma
porque el SIDA ya empezaba a cumplir con los postulados de una
enfermedad crónica.

En primer lugar la duración de la
infección que venía a quedarse por largo tiempo,
contrariamente a otras enfermedades infecciosas caracterizadas
por grandes epidemias y pronta desaparición como el
cólera.
Los estudios de etiología pasaron a ser estudios sobre la
patología y los de prevención viraron a los de
tratamiento. Se presentaba el cuadro clínico de la
enfermedad crónica debilitante, de desarrollo
lento, que persistía varios años. La
investigación se centró en los mecanismos de la
enfermedad usualmente a nivel celular y en los determinantes
genéticos. Las intervenciones se enfatizaron en el filtro
(screening), la demostración temprana y el tratamiento, y
no en la prevención primaria. Hallar la terapia indicada y
eficaz, representaría el éxito
en el manejo de la enfermedad16.

Apareció entonces, otra de las
características de mayor trascendencia de las enfermedades
crónicas. Las repercusiones en los servicios de salud, que
aumentan sus costos, y a veces
se vuelven inmanejables. Con el SIDA pronto sucedió lo que
con la salud en general, que la asignación de recursos y
las actividades de investigación tienen más
énfasis en la parte curativa que utiliza fondos que se
puede y se deben usar en las intervenciones en salud
pública.

Un elemento adicional, es que el SIDA y la
infección por VIH no pueden verse aislados de una serie de
entidades que comparten mecanismos de transmisión,
comportamientos de las personas y además presentan,
interacciones en su concepto
epidemiológico. En efecto, cuando hay una
intervención para prevenir gonorrea en un grupo objetivo (20%
de prevalencia de ETS y actividad sexual 5 veces mayor que la
población general), en un período de 10 años
se pueden prevenir 4,278 casos de gonorrea y llevar a la
prevención de 425.1 casos de VIH. Cuando en esta
población se previenen 100 casos de chancroide, se
previenen 275.9 de VIH, de clamidia 355.8 y de sífilis
1,207.84.

Cabe preguntar, si bajo alguno de los modelos
seguidos, el de enfermedad infecciosa o el de entidad
crónica solamente, se puede comprender la complejidad del
SIDA y la transmisión del VIH, y si alguno es adecuado
para prevenir el SIDA o para manejarlo con sus consecuencias
sociales.

En esencia, el SIDA se debe considerar como una
enfermedad con profundas raíces sociales y de la
individualidad de la persona y, por
tanto, para su enfoque epidemiológico no se debe perder la
visión multicausal de la enfermedad. La población
no viene en paquetes bien definidos, sugerido por los grupos de
riesgo, sino que hay «sobreposición» de
categorías16.

Estudios epidemiológicos por realizar en
Colombia. La epidemiología aporta una gran cantidad de
elementos para el estudio de los diferentes aspectos de la
distribución y los determinantes de la
situación del SIDA y de la transmisión del VIH. Si
bien es cierto que se han realizado estudios descriptivos en
grupos de riesgo11-13, y se ha descrito la
distribución de los casos de infectados y de enfermos
según diversos comportamientos sexuales1,2,
también se ha desarrollado investigación
observacional, que hace referencia a algunos factores
específicos como la asociación entre alcohol y uso
de condón14 o la relación entre TBC y
VIH15.

Se pueden hacer importantes aportes a la
epidemiología del VIH en Colombia, con estudios de
comportamientos, actitudes y
prácticas que ayudan a identificar factores de la
individualidad de la persona sobre los que se puede actuar con
resultados satisfactorios según muestra la
experiencia19-21.

Dentro de este mismo contexto parece importante evaluar
las repercusiones que los programas de
prevención y promoción puedan tener en la
población general y en grupos particulares, en especial
por las discusiones de tipo moral y
ético que se pueden presentar. Es interesante que en un
estudio en Boston con adolescentes latinos que evaluaba si las
campañas de uso de condón aumentaba la actividad
sexual, no mostró ninguna asociación entre las dos
variables22.

Otra área en la cual los estudios
epidemiológicos son necesarios es el de los servicios de
salud. En el Nuevo Modelo de
Salud de Colombia, donde el aseguramiento universal y las
coberturas totales son sus objetivos, dentro de unos principios de
solidaridad,
equidad y
eficiencia, la
prestación de servicios, los determinantes de uso, las
limitaciones, inclusive la posibilidad de selección
adversa y los costos, deben ser materia de
estudio porque permiten aclarar la situación particular en
el medio nacional. Los equipos de epidemiólogos,
sociólogos y economistas deben trabajar en conjunto para
responder a importantes preguntas dentro de esta
área.

Un tercer aspecto, también particular para el
país, es identificar la vigilacia epidemiológica
más adecuada con una importante participación de
los habitantes. En el informe
presentado por el Ministerio de Salud1 es evidente el
déficit de información con respecto a diferentes
variables, y
aun al número de casos estimados de personas infectadas
por el VIH. Una acción
concertada para identificar los casos y los determinantes de la
infección por VIH en Colombia debe ser un esfuerzo
científico que se debe realizar.

Un esfuerzo que es imperativo efectuar y cumplir a nivel
de todo el país, es el enfoque integral del SIDA y del
paciente infectado por VIH mediante la estrategia de la atención primaria, con la finalidad de
comprobar su impacto sobre la epidemia.

SUMMARY: The goals of the epidemiological method
such as description, explanation of etiology, prediction and
control of
different health events should be taken into account in order to
discuss the epidemiology of AIDS in Colombia. This paper will
discuss the descriptive epidemiology of AIDS by person, place and
time as it has been published by the Ministry of Health. Some
investigations whose results have been published about AIDS
epidemic in Colombia are described and their methods briefly
described. Specific factors are pointed out. There are not
predictions about the epidemic and the control measures and
interventions have not been based on our own epidemiologic
studies. Some aspects related to the frame under which AIDS
should be seen and how the infection should be addressed by
public health authorities in Colombia, are also discussed.
Finally, some considerations on the epidemiological studies that
are needed for planning, decision making and especially for
promotion of health and prevention of infection in this country
are proposed.

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Gabriel Carrasquilla G., M.D.2
1. Conferencia
presentada en el Segundo Simposio de
Virología Clínica y Primer Simposio Internacional
de Infección por VIH, Universidad de
Cartagena, junio 22-23, 1995.
2. Director División de Salud, Fundación FES.
Profesor
Asociado, Departamento de Microbiología, Facultad de Salud,
Universidad del Valle, Cali, Colombia.