Alteración del metabolismo óseo y su relación con el tratamiento ortodóntico en el paciente osteoporótico (página 2)

Otras investigaciones
han establecido también una relación entre la
osteoporosis inducida por corticosteroides y el
movimiento
dentario ortodóntico. Ashcraft y col. (1992), realizaron
un estudio donde desarrollaron un estado
confirmado de osteoporosis por
corticosteroides en un modelo animal
y posteriormente cuantificaron los porcentajes de movimiento
dentario activo y recidiva, durante y después del
tratamiento ortodóntico. El porcentaje de movimiento
dental activo fue aproximadamente 3 a 4 veces mayor en los
grupos
tratados con
corticosteroides que en los controles debido al incremento en la
actividad osteoclástica, lo cual origina una actividad
reabsortiva adicional durante el movimiento ortodóntico.
Los hallazgos histológicos revelaron una
reabsorción ósea incrementada y una
deposición ósea disminuida; se evidenció un
trabeculado óseo delgado y gran cantidad de osteoclastos
en sus lagunas reabsortivas en el lado de presión en
contraste con el grupo control; en las
áreas de tensión la presencia de pocos osteoblastos
evidencia la escasa deposición ósea en el grupo de
animales
tratados. (Figura 2)

Davidovitch y col. (1972), también estudiaron la
tasa de movimiento dentario en gatos tratados con dosis diarias
de acetato de cortisona y confirmaron un estado de
osteoporosis en los animales tratados, así como una mayor
tasa de movimiento dentario con respecto al grupo
control.

Diversas investigaciones han tratado de establecer la
relación existente entre los niveles séricos de
Estrógenos y la tasa de movimiento dentario
ortodóntico. Se ha reportado que la osteoporosis inducida
experimentalmente produce cambios en la tasa de movimiento
dentario (16). La Osteoporosis involucional puede ser
clasificada en postmenopáusica y senil; sin embargo un
diagnóstico más apropiado y
más práctico clasifica a los pacientes en dos
tipos: los de alto recambio metabólico y los de bajo
recambio metabólico. En los pacientes con Osteoporosis
postmenopáusica (de alto recambio), tanto la
reabsorción ósea como la formación se
encuentran aceleradas, siendo la reabsorción usualmente
mayor que la formación ósea. Contrariamente en los
pacientes con Osteoporosis Senil (de bajo recambio), tanto la
reabsorción como la formación ósea se
encuentran deprimidas, existiendo un desbalance entre ambos
procesos
(10). Por tanto, la tasa de movimiento dentario
varía según cada tipo de Osteoporosis.

Se ha reportado que la ovariectomía experimental
induce a un incremento en la tasa de movimiento dentario, ya que
la osteoporosis en animales ovariectomizados es de tipo
postmenopáusica, de alto recambio. Mientras que en
pacientes con osteoporosis senil, de bajo recambio, el movimiento
dentario es muy lento (8, 16).

Por otra parte, se ha observado que los pacientes que
están tomando estrógenos como parte del tratamiento
de la osteoporosis, también presentan una
disminución en la tasa de movimiento dentario. Los
estrógenos son inhibidores del recambio óseo y
promueven la síntesis
de colágeno por parte de los osteoblastos, favorecen la
transformación del factor de crecimiento beta, factor
insulínico, factor de crecimiento y procolágeno en
osteoblastos (10). Tal vez por esta razón los
estrógenos disminuyen la tasa de movimiento dentario. Los
contraceptivos orales que contienen estrógeno y
progesterona pueden inhibir el movimiento dentario, por lo que
mujeres jóvenes que están tomando contraceptivos
orales pueden mostrar una reducción en el movimiento
dentario ortodóntico. Otras drogas
utilizadas en el tratamiento de la osteoporosis, pueden inhibir
el movimiento dentario ortodóntico (8).

 Reabsorción
radicular en el paciente osteoporótico

Los factores etiológicos involucrados en las
reabsorciones radiculares asociadas al movimiento
ortodóntico dentario, están influenciados por
factores sistémicos que regulan la actividad degradativa
de los tejidos
periodontales. Se ha reportado una prevalencia del 10% de
reabsorciones radiculares luego del movimiento
ortodóntico. Sin embargo, existe una gran variabilidad
indvidual bajo condiciones similares en cuanto a tipo y
duración del tratamiento. Esto indica que además de
la fuerza deben
estar implicados otros factores (4).

Goldie y King (1984), observaron una reabsorción
radicular anormal en un grupo de ratas femeninas adultas a las
que se les indujo un hiperparatiroidismo secundario al disminuir
los niveles de calcio de la dieta, originandoles una
pérdida ósea de tipo osteoporótica. Estos
hallazgos concuerdan con las investigaciones realizadas por
Engström y col. (1988), los cuales indujeron reabsorciones
radiculares en los incisivos superiores de ratas normales e
hipocalcémicas, sometiendo los dientes a fuerzas
ortodónticas moderadas, evidenciandose un incremento en la
reabsorción radicular del grupo experimental con respecto
al control. En ambos estudios, la reabsorción radicular
ocurrió cerca de las zonas de reorganización del
LPD, conjuntamente con actividades degradativas y
reabsorción ósea alveolar. El aumento en la
severidad de la reabsorción radicular está
relacionado con el incremento en la reabsorción
ósea alveolar. (Figura 3)

Diversos estudios sugieren que el movimiento dentario y
la reabsorción radicular dependen de la densidad y del
metabolismo
del calcio en el hueso alveolar (5). Se ha observado que
los niveles séricos de PTH juegan un papel importante en
la regulación de la actividad reabsortiva del hueso, y que
una disminución en los niveles de calcio es necesaria para
que ocurran reabsorciones radiculares. El ión calcio juega
una parte importante como mediador de los efectos de los
estímulos externos sobre las células
blanco (11).

Igualmente se ha visto que animales de
experimentación con osteoporosis inducida por
corticosteroides, presentan una mayor tendencia a la
reabsorción del cemento
radicular con respecto al grupo control, (1).

Por otra parte, estudios realizados en ratas
ovariectomizadas sometidas a tratamiento ortodóntico,
demuestran que las mismas poseen una excesiva reabsorción
ósea alveolar, así como una mayor tendencia a la
reabsorción radicular dentaria (8).

 Recidiva

Investigaciones realizadas por Ashcraft y col. (1992),
demostraron que un grupo de animales con osteoporosis inducida
experimentalmente por corticosteroides, al ser sometidos a
tratamiento ortodóntico, presentaban al final del mismo un
mayor porcentaje de recidiva al compararlos con el grupo control.
Esto puede explicarse por la disminución en la
formación de nuevo hueso en el grupo tratado, lo cual
genera posiciones dentarias menos estables.

Por lo anteriormente expuesto, existen autores que
sostienen que la ortodoncia debe contraindicarse en pacientes con
enfermedad ósea metabólica, debido a la
reabsorción excesiva y a la deficiente formación de
hueso (8, 12, 13, 14). Cada vez más adultos con
antecedentes de osteopenia causada por enfermedad
metabólica del hueso requieren tratamiento
ortodóntico. Sin embargo, si se corrige el balance de
calcio negativo y queda una estructura
ósea adecuada, los pacientes con antecedentes de
osteoporosis serán candidatos viables para el tratamiento
ortodóntico de rutina. El factor crítico es la masa
ósea residual en el área de interés
una vez detenido el proceso
patológico.

Conclusiones

– El tratamiento ortodóncico depende de la
reacción de los dientes y de estructuras
faciales asociadas, y la respuesta biológica a este
tratamiento dependerá tanto de factores locales como
sistémicos involucrados, de allí la importancia
de considerar aquellas alteraciones bucales frecuentemente
presentes en pacientes osteoporóticos, las cuales
repercutirán en forma directa o indirecta en el
tratamiento a realizar.

– La sociedad
actual muestra un
incremento en la demanda de
servicios
ortodónticos por parte de pacientes adultos, especialmente
de mujeres, las cuales son frecuentemente afectadas por esta
patología

– La evaluación
del metabolismo óseo es una importante
consideración diagnóstica para todo paciente de
ortodoncia, por lo cual resulta indispensable la obtención
de una historia
clínica detallada que incluya antededentes familiares de
la enfermedad, alteraciones renales, trastornos
metabólicos, tratamiento con esteroides, estilo de vida
y otros factores asociados a la enfermedad.

– En el caso de un diagnóstico confirmado de
osteoorosis, el tipo de la misma debe ser incluido en la historia
médica, ya que esto influirá en el plan de
tratamiento ortodóntico.

Figura 1: Cortes histológicos que muestran
un plano mesiodistal de mandíbulas tratadas
ortodóncicamente en un grupo experimental (A) y en un
control (B). Nótese la pérdida ósea
trabecular en el grupo experimental. Tomado de: Midgett y
col. 1981. 

Figura 2: Corte histológico de un
área interproximal de un primer y segundo molar maxilar.
A: grupo control; B: grupo experimental tratado con cortisona.
Note la diferencia en la densidad ósea, al igual que el
escaso trabeculado y gran número de osteoclastos en sus
lagunas reabsortivas en el grupo experimental. Tomado de:
Ashcraft y col., 1992

Figura 3: Cortes histológicos
longitudinales de la región periodontal de un incisivo
superior, pertenecientes a una rata normal (A) y a una
hipocalcémica (B). Note la presencia de reabsorciones
radiculares en ambos casos, siendo más extensas en el
animal experimental. Tomado de: Engström y col.,
1988

Referencias
bibiliograficas

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3. Davidovitch Z., Musich D. & Doyle
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4. Engström C., Granström G. &
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(1994). Experimental tooth movement in ovariectomized rats. J
Den Res; 73 (IADR; Abstract): 148.

Od. Elisabetta Guercio de Dinatale
Profesor
Asistente de la Cátedra de Fisiología Humana
Especialista en Ortodoncia. Facultad de Odontología,
U.C.V.