Para administrar el calcio y el placebo las mujeres embarazadas se asignaron al azar a dos grupos: grupo experimental (n=26) que recibió una dosis oral diaria de 600 mg (una cápsula dos veces al día), grupo control (n=26) que recibió placebo (600 mg de lactosa, una cápsula dos veces al día). No hubo desigualdades en peso, tamaño, sabor o color entre las cápsulas de tratamiento o de placebo que se dieron a todas las embarazadas del estudio. La dosis de calcio se calculó a partir de la diferencia entre las necesidades fisiológicas y la ingesta basal de la dieta de calcio en la población estudiada. Todas las participantes fueron instruidas para tomar las cápsulas a la misma hora. El cumplimiento de la ingesta se evaluó al contar las cápsulas sobrantes en el frasco entregado. Las adolescentes embarazadas continuaron su control prenatal en su respectiva institución.

Para la designación aleatoria de las embarazadas elegibles que aceptaron voluntariamente participar, se siguió el siguiente procedimiento: De acuerdo con el orden de ingreso al estudio se les asignó un código que fue secuencial. Este código lo conocía el investigador para saber el número de pacientes incluidas en el estudio hasta ese momento, pero no identificaba el grupo al que pertenecería la paciente. Luego ésta tomaba un sobre opaco cerrado que se encontraba ordenado según la asignación aleatoria establecida antes por el paquete estadístico, escogiendo la paciente el sobre de manera aleatoria, al abrirlo en su interior se encontraba una tarjeta cerrada que contenía el código de asignación, cuyo interpretación no era conocido ni por la paciente ni por el investigador. Las tarjetas de asignación aleatoria fueron preparadas y cerradas, igualmente los sobres opacos, por una persona externa al estudio de investigación. Los códigos de asignación aleatoria se prepararon con el paquete estadístico True Epistat version 5.0 (Epistat Services, Richardson, TX, USA). La asignación de las pacientes se hizo de manera centralizada en cada institución participante.

Una vez se terminó el ensayo clínico controlado, para averiguar el probable efecto que la gestación pudiera tener sobre la absorción y metabolismo del calcio, como posible variable de confusión, se realizó una evaluación adicional en 12 mujeres voluntarias que se encontraban en edades reproductivas (sin embarazo) y que recibieron la misma dosis de calcio elemental (600 mg/día) para evaluar igualmente las concentraciones plasmáticas e intracelulares de calcio ionizado. La inclusión de las voluntarias y su seguimiento se hizo en el Centro de Atención Ambulatoria La Selva, del Seguro Social, en Cali, Colombia.

Se efectuaron análisis univariado y bivariado. Las diferencias en las variables continuas se evaluaron con la prueba t (doble cola) con distribución normal y con la prueba de Kruskall-Wallis para variables que no tengan distribución normal; la prueba c² o prueba exacta de Fischer (si el menor valor está por debajo de 5) se usó para analizar diferencias en variables categóricas. Se definió un valor p <0.05 como significante.

RESULTADOS

Entre agosto de 2002 y agosto de 2003, se evaluaron 214 primigestantes en los centros colaboradores del estudio; de ellas 58 (27.1%) cumplían los criterios de inclusión y 52 (89.5%) aceptaron participar y firmaron el consentimiento informado y se las asignó de manera aleatoria 26 (50%) al grupo de calcio y 26 (50%) al grupo placebo.

Se excluyeron del análisis final dos pacientes del grupo de calcio y dos del grupo placebo porque no asistieron a la evaluación de seguimiento y de control que se citó un mes de iniciado el tratamiento; esto se consideró como un retiro voluntario. Las exclusiones de las gestantes del grupo experimental (8.4%) y del grupo control (8.4%) no modificaron la interpretación de los resultados.

Los grupos fueron comparables respecto a las variables sociodemográficas (edad, raza, nivel socioeconómico, estado civil, nivel educativo, sitio de residencia) (Cuadro 1) y en la ingesta basal diaria de calcio (experimental: pre-terapia: 580 mg/día (rango 285-920), post-terapia 590 mg (rango 270-950) p=0.92; control: pre-terapia: 570 (278-892), post-terapia 664 mg (rango 382-912) p=0.62), al igual que los factores de riesgo obstétrico como la edad gestacional en el momento de la inclusión (17.7+0.5 semanas vs. 18.2+0.8 semanas, p=0.17), el índice de masa corporal (IMC) (21.9+2.5 vs. 21.2+3.8, p=0.17) y la anemia (14, 54.1% vs 15, 62.5%, p=0.76). La mediana basal de la ingesta de calcio de todas las mujeres incluidas en el ensayo clínico controlado fue 588 mg/día (rango: 270-890). Al evaluar los cambios antes y después en las concentraciones de calcio, no se observaron cambios significativos en las concentraciones plasmáticas de calcio ionizado (Cuadro 2) ni en las concentraciones de calcio ionizado libre intracelular en las embarazadas (Cuadro 3). Después de un mes de tratamiento no hubo diferencias en los niveles plasmáticos de creatinina (0.75 mg/dl+0.2 vs. 0.70 mg/dl+0.1, p=0.65) entre los dos grupos.

En las pacientes que terminaron el estudio se analizó la adherencia al tratamiento y se vio que fue similar en ambos grupos, según se evaluó por el cumplimiento en la ingesta de las cápsulas mediante el recuento de cápsulas sobrantes en la consulta de control (experimental: 82%, placebo: 91% p=0.60). No se informaron ni espontáneamente ni en el interrogatorio efectos colaterales atribuibles a las cápsulas.

Para evaluar la posible contribución del efecto del embarazo sobre las concentraciones de calcio en el ensayo clínico controlado, el estudio descriptivo que se hizo después con mujeres en edad reproductiva no embarazadas, a quienes se dio la misma dosis de suplemento oral de calcio que recibían las embarazadas en el ensayo clínico, tampoco hubo modificación en las concentraciones plasmáticas e intracelulares de calcio libre ionizado (Cuadro 3).

DISCUSIÓN

En el momento de la inclusión al estudio los grupos fueron comparables para las características sociodemográficas (Cuadro 1) y para la ingesta basal diaria de calcio. La baja tasa de abandono del estudio se justificó por la baja dosis de calcio recibida garantizando una buena tolerancia gastrointestinal y el corto período de seguimiento. La adherencia al tratamiento, de acuerdo con la intención, fue bastante aceptable si se tiene en cuenta que las mujeres en estudio eran adolescentes, y el cumplimiento del protocolo en las que terminaron el estudio fue por lo menos 82% sin diferencias significativas entre los grupos.

En un ensayo clínico controlado para evaluar el efecto del calcio a fin de prevenir la preeclampsia, que se efectuó en cinco universidades de Estados Unidos (10), a las pacientes primigrávidas sanas se las eligió al azar para recibir suplemento oral de 2 g de calcio elemental (n=2.295) o placebo (n=2.294) y se observó que la suplementación de calcio no disminuyó la incidencia ni la severidad de la preeclampsia. El promedio de ingesta basal diaria fue 1,113+691 mg en el grupo experimental y 1,135+675 mg en el grupo placebo. El riesgo relativo para el desarrollo de preeclampsia no tuvo efecto protector.

Se ha visto que las pacientes con preeclampsia presentan deficiencias en las concentraciones de calcio extracelular con bajos niveles de calcio ionizado plasmático (2,16,17). La intervención nutricional en pacientes embarazadas de alto riesgo en una población andina donde se administraron 2 g de calcio elemental, mantuvo altos niveles de calcio ionizado circulante (22). El calcio ionizado extracelular es crucial para la síntesis de sustancias vasoactivas como la prostaciclina y el óxido nítrico en las células endoteliales (18). En pacientes con hipertensión arterial hay una correlación inversa entre el calcio plaquetario y el calcio ionizado plasmático y apoya la hipótesis que los pacientes hipertensos poseen factores que permiten al calcio intracelular estar elevado lejos de los niveles del calcio extracelular (19). En el presente estudio el calcio ionizado plasmático aumentó en el grupo experimental lo cual demuestra que el calcio se absorbió en forma adecuada, sin embargo no hubo diferencia estadísticamente significativa con respecto al grupo placebo (Cuadro 2) quizá debido a que en este estudio se utilizaban dosis bajas (600 mg de Ca2+ elemental), si se comparan con las usadas en estudios previos (2 g elemental) (2,10,20-23).

Altas concentraciones de calcio libre intracelular se han visto en los linfocitos de pacientes con preeclampsia pero no en mujeres normotensas o en embarazadas con hipertensión arterial crónica (8,24). La concentración basal de calcio libre intracelular puede aumentar si se abren los canales de la membrana celular, al movilizar los depósitos intracelulares o si se limita la salida de calcio al espacio extracelular (9,25). Las dosis de calcio usadas en este estudio se calcularon sólo para completar las necesidades fisiológicas del embarazo. Esto podría explicar por qué no hubo diferencias significativas en las concentraciones de calcio ionizado plasmático (Cuadro 2). La suplementación con altas dosis de calcio (2 g) puede mantener altos niveles de calcio ionizado plasmático en mujeres embarazadas (2); sin embargo, el efecto de esas altas dosis sobre las concentraciones de calcio libre intracelular en mujeres embarazadas con alto riesgo de preeclampsia no se conoce por completo. En este estudio la ingesta total de calcio (ingesta basal de la dieta más dosis suplementada) fue comparable con la ingesta basal de calcio del ensayo clínico de prevención de preeclampsia (10) donde la incidencia de ésta fue similar en el grupo suplementado con calcio que la que recibió placebo.

Los resultados finales del ensayo clínico controlado de la OMS en África, Asia y Latinoamérica en 8,400 embarazadas con ingesta basal baja de calcio (<600 mg/día) (26) no mostraron una reducción de preeclampsia al suplementar 1,500 mg de calcio elemental desde épocas tempranas en el embarazo; esto tiene coherencia y plausibilidad biológica con los resultados en este estudio.

De acuerdo con los hallazgos del presente trabajo, la administración oral temprana de 600 mg de calcio elemental, a diario, durante el embarazo, no modificó las concentraciones de calcio ionizado plasmático ni el calcio libre intracelular; además, los resultados en mujeres no embarazadas indican que el efecto de la gestación no altera las concentraciones de calcio intracelular con las dosis de calcio que se emplearon. Por tanto, los resultados de este estudio podrían ayudar a explicar en parte por qué el calcio que se administra de manera única tiene poco efecto para prevenir la preeclampsia, como se comprobó en el estudio americano (10) y en el internacional multicéntrico de la OMS (26).

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen la colaboración del Hospital Regional Francisco de Paula Santander, Santander de Quilichao, Cauca, del Centro de Salud Meléndez, Cali, del Centro de Salud de Siloé, Cali, y del Laboratorio de Inmunología Asoclinic, Cali, Colombia por su ayuda para el desarrollo de este proyecto.

REFERENCIAS

1. Vizontai ZZ, Rigo J, Dezzi I. The role of vascular nitric oxide in the pathomechanism of preeclampsia. Orv Hetil 1995; 136: 2547-2551.

2. López-Jaramillo P. Calcium, nitric oxide, and preeclampsia. Sem Perinat 2000; 24: 33-36.

3. Dusting GJ, Moncada S, Vane JR. Prostacycline: Its biosynthesis, actions, and clinical potential. Adv Prostaglandins Thromboxane Leukot Res 1982; 10: 59-106.

4. Moncada S, Vane JR. Pharmacology and endogenous roles of prostaglandin, endoperoxides, thromboxane A2, and prostacyclin. Pharmacol Rev 1979; 30: 293-331.

5. Zemmel MB, Zemmel PC, Bemry S. Altered platelet calcium metabolism as an early predictor of increased peripheral vascular resistance and preeclampsia in urban black women. N Engl J Med 1990: 323: 434-438.

6. Haller H, Oeney T, Hanck T. Increased intracellular free calcium and sensitivity to angiotensin II in platelets of preeclamptic women. Am J Hypertens 1989; 2: 238-243.

7. Kilby MD, Broughton PF, Hepinstall SA. A cross-sectional study of platelet intracellular free calcium concentration throughout normal and hypertensive primigravid pregnancy. Br J Obstet Gynecol 1989; 96: 1242-1246.

8. Hojo M, Suthanthiran M, Helseth G, et al. Lymphocyte intracellular free calcium concentration is increased in preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 1209-1214.

9. Baker PN, Kilby MD, Broughton FP. The effect of angiotensin II on platelet intracellular free calcium concentration in human pregnancy. J Hypert 1992; 10: 55-60.

10. Levine RJ, Hauth JC, Curet LB, et al. Trial of calcium to prevent preeclampsia. N Engl J Med 1997; 337: 69-76.

11. Villar J, Belizan J. Same nutrient, different hypotheses: disparities in trials of calcium supplementation during pregnancy. Am J Clin Nutr 2000; 71 (5 Suppl): 1375-1379.

12. Cameron M, Staveren W, Loken E. Manual on methodology for food consumption studies. 24-hour recall. Oxford: University Press; 1988. p. 83-88.

13. Cameron M, Staveren W, Haraldsdottir J. Manual on methodology for food consumption studies. Food frequency. Oxford: University Press; 1988. p. 92-95.

14. Novak EJ, Rabinovich PS. Improved sensitivity in flow cytometric intracellular ionized calcium measurement using fluo 3/fura red fluorescence ratios. Cytometry 1994; 17: 135-141.

15. Herrera JA, Arévalo-Herrera M, Shahabuddin AKM, et al. Calcium and conjugated linoleic acid supplementation reduces pregnancy-induced hypertension incidence and decreases intracellular concentrations of ionized free calcium. Am J Hypert 2006; 19: 381-387.

16. Seeley EW, Wood RJ, Brown EM, et al. Lower serum ionized calcium and abnormal calciotropic hormone levels in preeclampsia. J Clin Endocrinol Metab 1992; 74: 1436-1440.

17. López-Jaramillo P, Yépez R, Narváez M, et al. Calcium metabolism in normal pregnancy and pregnancy-induced hipertension. J Bras Gynecol 1988; 98: 189-191.

18. López-Jaramillo P, González MC, Palmer RMJ, et al. The crucial role of physiological Ca2+ concentrations in the production of endothelial nitric oxide and the control of vascular tone. Br J Pharmacol 1990; 101: 489-493.

19. Osborne CG, McTyre RB, Dudek J, et al. Evidence for the relationship of calcium to blood pressure. Nutr Rev 1996; 54: 365-382.

20. López-Jaramillo P, Narváez M, Félix C, et al. Dietary calcium supplementation and prevention of pregnancy-induced hypertension. Lancet 1990; 335: 293-299.

21. López-Jaramillo P, Delgado F, Jácome P, et al. Calcium supplementation reduces the risk of preeclampsia in Ecuadorian teenagers. Obstet Gynecol 1997; 90: 162-167.

22. López-Jaramillo P, Narváez M, Weigel M, et al. Calcium supplementation reduces the risk of pregnancy-induced hypertension in an Andean population. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96: 648-655.

23. Carroli G, Duley L, Belizán JM, et al. Calcium supplementation during pregnancy. A systematic review of randomized controlled trials. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 753-758.

24. Steinert JR, Wyatt AW, Poston L, et al. Preeclampsia is associated with altered Ca2+ regulation and NO production in human fetal venous endothelial cells. FASEB J 2002; 167: 721-723.

25. Thway TM, Shlyskov SG, Day MC, et al. Antibodies from preeclamptic patients stimulate intracellular Ca2+ mobilization through angiotensin receptor activation. Circulation 2004; 110: 1612-1619.

26. Villar J, Abdel-Aleey H, Merialdi M, et al. World Health Organization randomized trial of calcium supplementation among low calcium intake in pregnant women. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 639-649.

Julián A. Herrera, M.D.¹, Myriam Arévalo-Herrera, Ph.D.², Adriana Villegas, B.Sc.³, Sócrates Herrera, M.D.⁴, Maribel Villalba, M.D.⁵, Arnoldo Bromet, M.D.⁶

* Proyecto financiado por el Instituto Nacional para la Ciencia y la Tecnología (COLCIENCIAS) (Proyectos 1106-04-10275, 1106-04-12004) y la Gobernación del Valle (Convenio Secretaría de Salud del Valle y Universidad del Valle).
1. Profesor Titular y Emérito, Departamento de Medicina Familiar, Escuela de Medicina, Universidad del Valle, Cali, Colombia.
2. Profesora Titular y Emérita, Instituto de Inmunología del Valle, Universidad del Valle, Cali, Colombia.
3. Bacterióloga, Laboratorio Asoclinic, Cali, Colombia.
4. Profesor Titular, Director Instituto de Inmunología del Valle, Universidad del Valle, Cali, Colombia.
5. Profesora Asociada, Directora Sección de Radiología, Departamento de Medicina Interna, Escuela de Medicina, Universidad del Valle, Cali, Colombia.
6. Profesor Asistente, Director Departamento de Medicina Familiar, Escuela de Medicina, Universidad del Valle, Cali, Colombia.
herreja[arroba]univalle.edu.co