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Cambios físicos que afectan la sexualidad en la vejez (página 2)



Partes: 1, 2

La enfermedad arterial
oclusiva peneana es así siempre parte de una ateroesclerosis difusa. En
respuesta a la dieta, alta en grasa y colesterol, hay un depósito gradual de
colesterol en las paredes de las arterias, y la formación de placas
ateroescleróticas. Estas placas ocluyen gradualmente la luz de la arteria y
afectan el flujo sanguíneo arterial. Debido a que la rigidez eréctil depende de
un flujo arterial aumentado, la enfermedad arterial oclusiva puede impedir la
rigidez eréctil. Sin embargo, a pesar de un flujo arterial correcto, las
erecciones pueden ser aun inadecuadas por la insuficiencia venosa peneana16.

En el pene el sistema
venoso sirve no sólo como drenaje para la sangre arterial peneana, sino también
como un mecanismo para promover la rigidez eréctil. Durante el estado de
flaccidez, las venas peneanas están patentes ampliamente, y drenan con libertad
la cantidad relativamente pequeña de sangre arterial que ha entrado al pene.
Con el comienzo de la erección, el flujo sanguíneo arterial al pene debe
aumentar aproximadamente cinco veces, y esa sangre debe ser atrapada en un
espacio relativamente cerrado a fin de alcanzar las altas presiones necesarias
para la rigidez eréctil. En tanto que los músculos peneanos se relajan para permitir
la entrada de un gran volumen de sangre, los cuerpos cavernosos se expanden y
hacen presión contra la túnica albugínea relativamente rígida que rodea los
tejidos eréctiles. Mientras los tejidos peneanos presionan contra la túnica,
las venas peneanas se comprimen. Esta interacción conduce a un aumento del
tamaño del pene con una libre entrada sanguínea arterial y una salida venosa
relativamente limitada. A medida que la sangre entra al pene, la presión dentro
del pene aumenta, y el pene llega a estar rígido17,18.

Con el envejecimiento, hay
un cambio gradual en la capacidad de las venas peneanas para cerrarse en forma
adecuada y atrapar en el pene la sangre necesaria para la erección. Las
erecciones prolongadas a través de la vida pueden causar estiramiento y
adelgazamiento de la túnica albugínea lo que resulta en cierre inadecuado de
las venas peneanas y escape excesivo de sangre de los tejidos eréctiles19.
Como en el caso de un globo que tiene un orificio, uno puede tratar lo que más
pueda de insuflar aire dentro del globo, pero así no se llena. Entonces, el
escape venoso de los cuerpos eréctiles lleva a una segunda forma de falla
eréctil vascular. Aún está por determinar si el escape venoso ocurre con más
frecuencia que la insuficiencia arterial peneana. Qué tanto es el papel de los
factores arteriales y/o venosos en la disfunción eréctil que se asocia con la
edad, permanece sin saberse, pero probablemente ambos son importantes.

Fuerza expulsiva
disminuida. De modo semejante a la sensibilidad peneana y a la rigidez, la
fuerza expulsiva del semen declina con el envejecimiento20. Entre
los varones jóvenes saludables, la fuerza expulsiva es notoria, con una salida
a chorro de semen durante el orgasmo. Con el envejecimiento hay una disminución
gradual de la fuerza expulsiva. Los hombres viejos informan con frecuencia que
las contracciones musculares orgásmicas son menos intensas, el semen sale a
gotas más que por chorro. Esta alteración de la fuerza eyaculatoria se
relaciona con una pérdida de tono muscular en el cuerpo, particularmente en los
músculos del periné y de las estructuras a su alrededor. En vista de la
respuesta de los músculos al ejercicio regular, se puede predecir que la fuerza
expulsiva podría ser menor en los ancianos sedentarios y mayor en los que hacen
ejercicio. Por tanto, la actividad física con mejoras en el tono muscular puede
convertir otra vez un goteo en un chorro seminal.

Volumen seminal disminuido.
Adicionalmente a la disminución de la fuerza expulsiva seminal, también hay un
declinamiento en el volumen seminal que se asocia con la edad. Durante la
adultez temprana, el volumen del semen liberado se aproxima a una onza. A
medida que los testículos, la próstata, y las glándulas de Cooper envejecen,
hay una disminución lenta pero gradual en el volumen total del semen por
orgasmo. Entre los hombres muy ancianos, el volumen seminal por eyaculación es
aproximadamente de media onza.

Disminución de la necesidad
eyaculatoria urgente. Con el envejecimiento tal vez uno de los cambios sexuales
más importantes emocionalmente es la disminución de la necesidad eyaculatoria
urgente20. La mayoría de los hombres pueden recordar que en su
juventud, la estimulación sexual se asociaba con un deseo extremadamente fuerte
de alcanzar el clímax._ La incapacidad para controlar este deseo puede haber
llevado a eyaculación prematura. Este problema es notorio sobre todo en los
últimos años de la adolescencia y en la adultez temprana, pero la declinación
gradual de la necesidad eyaculatoria facilita su resolución después de los 30
años de edad. A medida que el hombre envejece y alcanza los sesenta o setenta
años, la declinación en la necesidad eyaculatoria continúa de tal forma que a
esas edades el hombre se puede ocupar en contacto coital prolongado sin la
urgencia para el escape orgásmico.

La declinación de la
urgencia eyaculatoria es, sin embargo, una espada de doble filo para la
compañera sexual. La disminución de la demanda promueve la capacidad del varón
viejo para continuar el juego amoroso o la relación sexual lo suficientemente
prolongada para satisfacer a su pareja; algo que las mujeres jóvenes a menudo
desean que sus jóvenes maridos deberían hacer. Sin embargo, al declinar el
deseo del clímax, puede dar la impresión sin intención en la esposa anciana que
ella ya no es tan adecuadamente estimulante para su esposo. Con estos dos
factores en mente, la educación de los aspectos normales del envejecimiento
sexual puede proveer el beneficio de una estimulación sexual agregada sin
temores innecesarios.

Período refractario
prolongado. La última alteración mayor asociada con la edad en la actividad
sexual masculina es la prolongación del período refractario. La mayoría de los
hombres jóvenes encuentran que son capaces de lograr una erección, tener un
coito, alcanzar el clímax, y después de un breve reposo de sólo minutos,
repetir el proceso. Con el envejecimiento, el período de reposo requerido antes
del coito puede ser gradual y repetidamente prolongado. Durante la edad media
este período refractario puede ser tan largo como 24 horas, y durante la vejez
tan largo como una semana. Tal vez, esta prolongación gradual del período
refractario es una explicación adicional para la disminución en la frecuencia
de las relaciones coitales al envejecer.

Ahora se tratarán los cambios
fisiológicos que ocurren en la mujer envejecida.

CAMBIOS EN LA MUJER

El enfoque aquí
principalmente es en los cambios fisiológicos y físicos. Sin embargo, es
importante puntualizar que el efecto que estos cambios tienen sobre la
actividad, la capacidad y el interés sexual varía mucho según las personas.
Además, los efectos están bajo la enorme influencia del ambiente psicosocial.

La libido. El interés
sexual en la mujer vieja parece seguir un patrón un poco distinto al del
hombre. Al comenzar la pubertad hay un aumento en la producción de la hormona
folículo estimulante (FSH); en la adolescencia temprana ocurre lo mismo con la
hormona luteinizante (LH), los estrógenos, la progesterona, y varios
andrógenos. En este tiempo el interés sexual llega a ser notorio. Aunque los
estrógenos tienen un efecto significativo sobre los cambios fisiológicos de los
genitales y otras estructuras del cuerpo, no hay evidencia que sean los
efectores principales de la libido en las mujeres pre y postmenopáusicas. En
cambio, los andrógenos suprarrenales y ováricos son los "facilitadores
conducentes al sexo en las hembras de los primates y en las mujeres"21.

En contraste con los
varones, el pico de interés sexual femenino está entre los treinta y los
cuarenta años, y a menudo se mantiene hasta después de los sesenta años22,23.
Ya que la menopausia ocurre en la mayoría de las mujeres entre los cuarenta y
cinco y los cincuenta y cinco años, la menopausia por sí misma no parece tener
un efecto negativo mayor sobre el interés sexual. Contrariamente a la mitología
de la menopausia, un gran número de mujeres postmenopáusicas experimentan un
aumento de la libido, que en parte se puede deber al efecto sin contrarrestar
de los andrógenos por la deficiencia estrogénica postmenopáusica, o al declinamiento
del temor a un embarazo no planeado24.

Las investigaciones
longitudinales del Centro para el Estudio del Envejecimiento y Desarrollo
Humano en la Universidad de Duke, indican que la caída más dramática en el
interés sexual femenino tiene lugar entre los sesenta y cinco y los setenta y
cinco años, y se puede relacionar más de cerca con el cambio en la conducta
sexual masculina que con otros factores intrínsecos de la mujer25.
Otros investigadores han postulado que la disminución del interés en la mujer
se debe a actitudes protectoras y defensivas como respuesta a la falta de
oportunidades; a los ochenta años las mujeres triplican a los hombres en
número. Además, en contraste con los hombres, las mujeres por lo general tienen
necesidad de una relación estimulante emocionalmente como un prerrequisito para
el deseo de actividades sexuales, y en esta sociedad que se orientada hacia la
juventud, el sexo y la sexualidad casi siempre se representan en las mujeres
jóvenes. Los cambios físicos normales -un cuerpo menos firme, el cabello gris,
las arrugas- tienden a hacer sentir a algunas mujeres que son menos atractivas
para el sexo opuesto, y pueden vacilar antes de expresar su interés sexual. Con
seguridad es posible decir que en las mujeres hay una disminución en el interés
sexual después de los sesenta años, y que se debe a causas múltiples. Los
estrógenos tienen un efecto significativo en los cambios fisiológicos de los
genitales, pero no hay evidencia que en forma directa afecten la libido26.

La menopausia. En esta
época, hay muchos cambios importantes en la vida que tienen efectos
significantes en la mujer. Su papel como madre cambia drásticamente a medida
que los hijos maduran y por lo general se independizan del hogar. Entonces,
puede retornar a un empleo o buscar uno nuevo según los intereses distintos o
nuevos. Es el momento en que algunas parejas encuentran la oportunidad de más
tiempo para ellas, y podrían experimentar un interés renovado en sus
actividades sexuales. La menopausia puede servir también como una excusa para
evitar las futuras relaciones sexuales. Esto es cierto en las mujeres que no
han disfrutado su actividad sexual con su compañero por un largo tiempo, o sólo
la consideran como un deber. Algunas mujeres se vuelven temerosas debido a la
falta de un conocimiento real sobre los efectos de la menopausia en ellas
mismas y en su compañero sexual. El conocimiento y la comprensión de los
cambios fisiológicos normales pueden resaltar los aspectos positivos de otra
fase de crecimiento y desarrollo de las mujeres. Las mujeres casi siempre
empiezan el climaterio o la transición entre las fases reproductiva y
no-reproductiva hacia los 45 y los 55 años de edad. Sin embargo, la menopausia
puede empezar muy pronto, p.e., a los 35; o muy tarde, como a los 60 años de
edad. A medida que la mujer se aproxima a la menopausia el ciclo menstrual se
alarga, llega a ser irregular, y al fin cesa. El período de transición referido
como perimenopáusico se caracteriza por cambios hormonales múltiples en el eje
hipotálamo-pituitaria-ovario27. El número de folículos ováricos
desciende y el tamaño del ovario disminuye en 50%. Estos cambios en los ovarios
llevan a la ausencia de la ovulación y a la formación del cuerpo lúteo. Como
los folículos son las mayores fuentes de estrógenos, sobre todo de estradiol,
así hay una reducción drástica en la síntesis y secreción de estradiol. Estos
cambios hormonales tienen efectos pronunciados, aunque progresivos, en el
cuerpo entero, pero sobre todo en las estructuras urogenitales, y son más
aparentes a la edad de setenta años, a menos que la mujer haya tenido reemplazo
hormonal. En la postmenopausia hay una disminución en la elasticidad de la
piel, del tejido glandular, y del tono muscular. Una redistribución gradual del
tejido graso de la periferia a las vísceras lleva a cambios en el contorno
corporal que incluye las mamas caídas. Hay una pérdida gradual de los tejidos
del área genital, sobre todo en la región vulvar lo que resulta en el
aplanamiento del monte de Venus y una disminución de la firmeza de los labios
mayores. El patrón rugoso y grueso de la pared de la vagina disminuye, su
revestimiento llega a ser delgado y menos elástico. La vagina se alarga y su
amplitud disminuye como lo hace su capacidad para expandirse. El flujo de
lubricación que normalmente ocurre con rapidez en la mujer joven durante la
fase de excitación sexual, aparece de modo más lento y hay un descenso en su
cantidad. Las secreciones vaginales tienden a ser menos ácidas y pueden aun
llegar a ser alcalinas. Esta alteración en la acidez puede cambiar la flora
bacteriana y hacer a la mujer postmenopáusica más susceptible a las vaginitis
bacterianas28. Muchas mujeres pasan a través de la menopausia con
incomodidad mínima o sin problemas. Otras experimentan grados variados de
insomnio, ansiedad, aumento en la irritabilidad, palpitaciones, cefaleas y aun
depresión. La controversia continúa alrededor de la causa de estos síntomas, y
mucho todavía se atribuye a respuestas "emocionales innecesarias" de
la mujer. Sin embargo, la ansiedad, la cefalea y la depresión frecuentemente
mejoran con la terapia de reemplazo hormonal. Además, en mujeres menopáusicas
deprimidas se han encontrado niveles bajos de triptófano libre, que se elevan grandemente
con el reemplazo estrogénico. Los niveles bajos de serotonina se asocian con la
depresión, y la serotonina se sintetiza a partir del triptófano29.
Las "oleadas de calor" son otro aspecto controvertido de la
menopausia. Muchas mujeres no las sienten, algunas las sienten un poco pero las
consideran una molestia leve, y otras sufren de una muy intensa sensación de
calor, seguida por sudoración profusa. Esta inestabilidad vascular, se cree que
se debe a aumento en los niveles de gonadotropinas, FSH y LH, sin los efectos
opuestos del estrógeno y la progesterona. Estos síntomas se alivian fácilmente
por la terapia estrogénica de reemplazo, o se autolimitan una vez que el cuerpo
se ajusta a los nuevos niveles de estrógenos. Sin embargo, los cambios
fisiológicos y físicos que ocurren en los períodos peri y postmenopáusico en la
mujer sana normal tienen efectos mínimos en su capacidad para la actividad
sexual o en su realización.

La capacidad sexual. La
mujer promedio puede vivir hasta alrededor de 29 años después de la menopausia.
Sin embargo, durante los 8 ó 10 años finales puede vivir sin un compañero
masculino. Kinsey et al.13, Masters y Johnson20 y los
estudios de Bachman et al.26 muestran evidencia que la mujer
mantiene la capacidad para una respuesta sexual fisiológica plena en los años
más avanzados de la vida. Esta es una situación muy interesante, pues quienes
tienen que ver con la salud deben estar enterados y tener un buen conocimiento
futuro en relación con ella. A pesar de los varios cambios que tienen lugar en
la mujer, los resultados en su funcionamiento sexual no son tan severos como sí
sucede en el hombre. Parece que no hay un tiempo biológico más allá del cual la
mujer no pueda experimentar una respuesta sexual completa. Es probable que se
necesiten algún ajuste y ciertos cambios para continuar disfrutando, y es por
ello muy importante que las mujeres y los hombres entiendan las modificaciones
normales que ocurren en el envejecimiento. El patrón de la respuesta sexual
sigue las mismas etapas en las mujeres de todas las edades. Masters y Johnson20
en su laboratorio estudiaron en las mujeres los cambios en relación con la
edad. Aunque la mujer más anciana sólo tenía setenta años de edad, quizá es
seguro suponer que ocurren cambios semejantes a medida que la mujer avanza más
en edad.

La fase excitatoria. La
erección de los pezones continúa con el mismo patrón que en la mujer joven, a
pesar de la pérdida de mucha elasticidad mamaria. La mujer anciana también
experimenta menos vasocongestión en las mamas, de modo especial si son grandes
y colgantes. El clítoris tiene una disminución modesta en el tamaño pero su
sensibilidad permanece intacta. Esto puede requerir estímulos más directos y
suaves que antes, pero el aumento en la vasocongestión ocurrirá durante la fase
excitatoria. La vagina normalmente produce lubricación adecuada durante esta
fase, sin embargo, en la mujer postmenopáusica comienza a disminuir. Una mujer
a los 30 años produce a menudo lubricación correcta para el coito en 15 a 30
segundos mientras una de 60 años puede necesitar hasta 5 minutos. Sin embargo,
con un juego sexual y estímulos adecuados y suaves, la mujer anciana producirá
también una lubricación apropiada. Hay evidencia suficiente que las mujeres con
actividad sexual continua, tienen cambios mínimos para producir lubricación. En
situaciones selectivas se pueden necesitar cremas de estrógenos o lubricantes.
Como jaleas lubricantes es prudente el uso de productos solubles en agua,
porque los que se basan en derivados del petróleo, tienen mayor posibilidad de
contribuir a infecciones vaginales. Si la mujer ha experimentado dispareunia
regularmente debido a la penetración peneana previa a una adecuada lubricación,
puede desarrollar contracciones musculares vaginales involuntarias. Este es un
grado de vaginismo (constricción involuntaria del tercio inferior de la vagina)
y se deberá sospechar siempre que haya una historia de coito doloroso.
Practicar la contracción y la relajación del introito vaginal puede ser de
extrema utilidad para aliviar este problema. La posición de lado o cruzada en
el coito también lo puede atenuar, al permitir un estímulo suave y prolongado
del clítoris y controlar asimismo el grado de penetración vaginal.

La fase de meseta. El rubor
de la tensión sexual que se desarrolla en las mamas con la tumescencia areolar
no se ha demostrado en mujeres mayores de 60 años. El clítoris se eleva y el
glande debajo de su caperuza de los labios menores se expone durante esta fase
en forma semejante como sucede en mujeres jóvenes. La vagina experimenta una
expansión de los dos tercios internos, pero la extensión disminuye en la sexta
y séptima décadas. La mujer anciana también experimenta alguna disminución de
la vasocongestión en el aspecto externo de la vagina durante esta fase. Las
glándulas de Bartholino producen alguna lubricación adicional en el tercio
externo de la vagina sobre todo durante un coito prolongado. Esto se reduce o
inclusive falta en la mayoría de las mujeres al pasar de los setenta años.

La fase orgásmica. La mujer
saludable permanece orgásmica y multiorgásmica hasta la vejez avanzada, pero el
orgasmo es algo menos explosivo y de una duración que se acorta levemente. Las
mamas no muestran alguna reacción especial durante esta fase a cualquier edad, y
tampoco lo hace el clítoris. El meato urinario está menos protegido al
envejecer la mujer debido a que el tejido adiposo disminuye y hay atrofia de
los labios. Ocasionalmente, esto puede resultar en pérdida involuntaria de
orina, irritación, y aun cistitis. La llamada "cistitis de la luna de
miel" puede ocurrir a cualquier edad pero la mujer anciana es más
susceptible a ella, especialmente si un trauma pesado ocurre en el curso de un
coito que se prolongue. Durante el orgasmo, las contracciones vaginales se
desarrollan en una forma semejante en todas las edades. Estas contracciones por
lo general tienen una naturaleza rítmica. A veces en las mujeres
premenopáusicas, pero más común en las postmenopáusicas, estas contracciones se
pueden experimentar como no placenteras, espásticas, o como una sensación de
calambres en el útero. Como el orgasmo que se produce por estimulación vaginal
o del clítoris es fisiológicamente idéntico, esta incomodidad, a menudo
comparada con el trabajo de parto, no se puede eliminar mediante una actividad
sexual alterna. Sin embargo, las pocas mujeres que la encuentran suficiente
para evitar las relaciones sexuales, han tenido alivio con el tratamiento
combinado de estrógeno y progesterona.

La fase de resolución. La
erección de los pezones disminuye de modo gradual, aunque interesantemente a
una tasa más lenta que en las mujeres jóvenes. Se ha postulado que esto puede
ser una indicación de interés sexual sostenido o liberación insuficiente de la
tensión orgásmica. El clítoris retorna con rapidez a la posición relajada. Los
dos tercios superiores de la vagina se encogen mucho más pronto en la mujer
anciana, debido a la disminución de la elasticidad. La mujer no experimenta
ninguna alteración relacionada con la edad en el período refractario. Después
de un período de reposo mínimo (minutos), es capaz físicamente de repetir el
ciclo de la respuesta sexual.

SUMMARY: People may have active sexuality in
old age. Herein, aging changes that affect sex are described. In man, there are
decreased libido and erectile rigidity, increased direct stimulus to achieve
erection, decreased ejaculatory expulsive force and prolonged refractory
period. However, ejaculatory demand decreases, this protects from premature
ejaculation and facilitates prolonged coitus. Alcohol excess and diseases like
hypertension, diabetes and B12 deficit affect penile sensibility. Vascular
disease is the first cause of erectile dysfunction, it includes penile
occlusive arterial disease and venous leakage. In woman, libido decreases considering
multiple factors; without hormonal replacement, menopause produces involutive
changes in urogenital organs like vaginal atrophy and decrease of lubrication,
this is less in sexually active women. Sexual ability and clitoris sensation
remain intact; orgasm remains until very old age but is less explosive.

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Thomas Mulligan, M.D.2
 1. El autor muy amablemente autorizó a Carlos A. Reyes-Ortiz, M.D.,
Profesor Asociado, Departamento de Medicina Familiar, Escuela de Medicina,
Facultad de Salud, Universidad del Valle, para hacer la traducción y publicarla
en Colombia Médica.
2. Professor of Medicine and Chief, Geriatric Medicine Section, Department of
General Medicine, Medical College of Virginia, and Hunter Holmes McGuire
Medical Center, Richmond, Virginia, USA.

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