Costos de un programa de atención primaria de salud basado en voluntarias

• Resumen
• Conceptos de costos y
  estrategia metodologica
• Resultados
• Discusion
• Conclusiones
• Agradecimientos
• Referencias

RESUMEN

Este artículo forma parte
de una serie de escritos realizados con base en una evaluación muldisciplinaria
de tres años de duración de un programa de atención primaria de salud, que
provee servicios, incluyendo visitas domiciliarias realizadas por voluntarias,
a un número grande de residentes en un área de población de bajos ingresos de
la ciudad de Cali. Las actividades hechas en nueve unidades de salud
representativas (puestos y centros) se estudiaron mediante entrevistas con
voluntarias y sus supervisores, revisión de registros y una encuesta de
hogares. Se obtuvo información detallada de costos en los registros de la
Secretaría de Salud de Cali, de las Empresas Municipales de Cali y, de varias
fundaciones privadas que administraban algunas de las unidades estudiadas. Se
sometieron a prueba algunas hipótesis y proposiciones relacionadas con las
variaciones entre las unidades de los costos por visita domiciliaria de
voluntarias, los costos promedio comparativos de los servicios provistos por
las voluntarias y los médicos, y los costos promedio comparativos de los
servicios prestados por los médicos en dos centros de salud. Entre las
conclusiones más importantes del estudio está el hallazgo que la sustitución de
personal médico por personal voluntario (que no recibe salario pero sí
retribución en especie) no se traduce automáticamente en reducciones en los
costos unitarios de prestar los servicios: los costos menores se observaron
sólo cuando el personal voluntario alcanzó niveles relativamente altos de
actividad. En el estudio se presentan varias sugerencias para aumentar la
productividad de las voluntarias, y se comenta sobre el sistema de remuneración
al personal médico en uno de los centros de salud estudiados.

Palabras claves: Evaluación
muldisciplinaria. Atención primaria en salud. Costos. Voluntarias.

Desde la conferencia
conjunta de Alma-Ata en 1978 de la Organización Mundial de la Salud y UNICEF
donde se acogió la estrategia de atención primaria de salud (APS) para hacer
posible el logro de la meta de salud para todos en el año 2000, varios países
han venido explorando mecanismos para llevar la APS a niveles más amplios de la
población. En los países en desarrollo, por sus ingentes restricciones de
recursos, sólo programas de APS de relativo bajo costo (en comparación con los
programas convencionales) pueden hacer viable el logro de la meta acordada.
Muchos países han establecido con este propósito programas de APS con
trabajadores comunitarios de salud (TCS), personas de la comunidad quienes
después de recibir capacitación por algunas semanas, efectúan ciertas
actividades básicas de prevención y curación. Este artículo informa el estudio
de los costos de uno de tales programas.

Cali estableció un programa
experimental con TCS pagados en la década de 1970, pero sus costos
relativamente altos impidieron su continuidad en el tiempo1. Luego,
en 1988 la Secretaría de Salud de Cali, en asocio con la Universidad del Valle
y varias entidades sin ánimo de lucro (ONGs) locales, iniciaron un programa de
atención primaria en salud (PAPS) en el Distrito de Aguablanca (DAB), una de
las áreas más pobres de la ciudad de Cali2,3. Cuando el programa se
inició, el DAB tenía entre 250,000 y 300,000 habitantes. Este programa enfatiza
el uso de trabajadoras voluntarias de salud para la prestación de servicios, en
particular mediante visitas domiciliarias. Las voluntarias tienen como su
centro de operación determinados puestos y centros de salud del DAB donde
reciben el apoyo, en algunos casos de la Secretaría de Salud Municipal (SSM), y
en otros, de las ONGs. Para la fecha en que este estudio comenzó, unas 200 voluntarias
prestaban sus servicios al programa.

En 1991 un equipo
internacional de investigadores respondió al llamado de uno de los principales
promotores del PAPS (la Fundación Carvajal) para evaluar el programa. Con el
apoyo financiero de la Fundación Rockefeller, el equipo condujo por espacio de
tres años una evaluación independiente y multidisciplinaria que cubrió un total
de diez unidades de salud. (En algunas partes de la evaluación los puestos de
salud El Vergel Alto y El Vergel Bajo se tomaron como uno solo. Por esta razón
a veces se menciona que el estudio cubrió sólo 9 unidades). El Cuadro 1, tomado
del informe final de la investigacion4, resume el diseño que se hizo
del estudio para lograr la cobertura deseada.

Los objetivos principales
del estudio que se informan aquí son examinar si este PAPS ha logrado reducir
efectivamente los costos unitarios de prestar este tipo de servicios, e
identificar modificaciones que se le puedan introducir con el fin de aumentar
la productividad del personal, y así, viabilizar la extensión del programa a
niveles más amplios de población. En otros artículos se informan los resultados
del ejercicio de comparar las metas establecidas para el programa con la
situación realmente encontrada5 y del impacto del programa sobre el
conocimiento, la conducta y los gastos de salud de la población6.

La literatura sobre los
costos de la atención de salud en países en desarrollo es amplia pero de
calidad heterogénea7. En relación con programas de atención
primaria, Berman et al.8 anotan que "Hay disponibles pocos
estudios detallados de costos sobre trabajadores de salud comunitarios" y
Walt9 llega a conclusión similar al expresar que "…muy poca
atención se le ha dado a los costos de tales programas."

En una revisión de tres
PAPS nacionales de gran escala y cinco programas pequeños, Grosse et al.10
encontraron que "los costos operativos per cápita son sustancialmente más
altos en las áreas de demostración universitarias de pequeña escala (que en los
proyectos de gran escala)."

En un estudio más reciente
Berman et al.8 proponen y emplean un marco conceptual de costo
efectividad para analizar la experiencia de seis programas de TCS. Las
principales conclusiones que se alcanzan en ese estudio son:

1. Los costos promedio de
los servicios provistos por los TCS son significativamente menores que los
costos de los servicios al siguiente nivel más alto del sistema de prestación
de servicios.

2. El costo total de un
país para lograr una amplia cobertura con TCS será bastante alto, a pesar de
los bajos costos de los programas basados en estos trabajadores. Esta última
conclusión se fundamenta en los bajos niveles de productividad que encontraron
en los TCS.

En Colombia, en distintas
épocas, diferentes equipos internacionales de investigación han estudiado
los costos de los sistemas innovativos de salud ensayados en Candelaria11
y en un barrio de la ciudad de Cali1,12,13; adicionalmente, el
Centro de Investigaciones Multidisciplinarias en Desarrollo (CIMDER) estudió
los costos de un programa de atención primaria de salud en el municipio de
Zarzal14.