Costos de un programa de atención primaria de salud basado en voluntarias (página 2)

CONCEPTOS DE COSTOS Y ESTRATEGIA METODOLOGICA

1. Naturaleza del costo,
conceptos y mediciones. En el estudio se definió el costo de proveer un
servicio de salud como el valor de todos los recursos usados en la producción
de ese servicio15. La unidad básica de acumulación de costos fue el
puesto o centro de salud. Los costos se clasificaron en directos e indirectos,
de acuerdo con la facilidad con la que se podían identificar con la respectiva
unidad administrativa (puesto o centro). Los únicos costos indirectos que se
consideraron fueron los gastos administrativos de la Secretaría de Salud y de
las fundaciones que tenían a su cargo algunas de las unidades.

2. Período cubierto. Las
cifras en las que se basa este estudio corresponden al año calendario 1991.

3. Recolección de
información. La falta de información contable y de costos en las unidades
estudiadas dificultó obtener los datos. Hubo necesidad de recurrir a registros
de varias instituciones como la Secretaría de Salud Municipal, las tres
fundaciones que apoyaban el PAPS y las Empresas Municipales de Cali. Se
utilizaron los métodos reconocidos en la contabilidad de costos para distribuir
costos acumulados en niveles relativamente agregados [núcleos de atención
primaria (NAP), fundaciones] a las unidades objeto de estudio. A pesar del
esfuerzo realizado en esta fase, las cifras de costos obtenidas constituyen una
ligera subestimación de los costos de los servicios, porque no fue posible
obtener, a costos razonables, el valor de los diferentes equipos y muebles
utilizados por las unidades analizadas.

Una característica
fundamental del estudio fue el uso del costo económico de los servicios
prestados por el personal voluntario. La estimación se hizo en dos etapas. En
la primera se hizo un cálculo del costo de los servicios prestados por este
personal a partir de los desembolsos directamente relacionados con estos
servicios en que incurrieron las diversas instituciones comprometidas con el
programa. En la segunda, el costo así calculado se comparó con un costo de
oportunidad computado con referencia el salario mínimo legal vigente en
Colombia en el período en que se hizo el estudio y las horas estimadas de
trabajo de este personal. Cuando el costo de oportunidad resultó mayor, se tomó
como el costo de los servicios prestados por este personal el costo de oportunidad;
en caso contrario la cifra que se adoptó como costo fue el cálculo en la
primera etapa.

4. Una nota de atención. En
un aparte de los resultados que se presentan en la sección siguiente se
comparan los costos unitarios promedios de las visitas domiciliarias realizadas
por las voluntarias con los de las consultas que hacen los médicos graduados en
el centro o el puesto de salud. Extrema prudencia se debe tener al interpretar
los resultados de la comparación porque los servicios de unos y otros profesionales
presentan niveles distintos de complejidad: la voluntaria no está en capacidad
de responder adecuadamente a muchas de las demandas que plantea una persona en
una consulta. El hecho que algunas de las actividades que hace una voluntaria,
p.e., el examen inicial de un paciente, o la toma del peso a un recién nacido,
eventualmente las deberían efectuar un médico u otro profesional con un nivel
alto de capacitación si las voluntarias no las realizasen, hace que la
comparación, si se interpreta con el debido cuidado, pueda dar alguna
información útil para planificadores y administradores de los servicios de
salud.

RESULTADOS

Este estudio se concentró
en tres aspectos:

1. El examen de la variación en los costos promedio
   de los servicios que prestan las voluntarias en las diversas unidades de
   salud.
2. La comparación entre los costos promedio de los
   servicios que efectúan las voluntarias y los médicos.
3. La comparación de los costos promedio de la
   consulta médica entre los 2 centros de salud estudiados (recuerde que de
   las 9 unidades de la muestra, 2 eran centros de salud y 7 puestos de
   salud).

Los autores tienen
conciencia que el número de unidades estudiadas es insuficiente para hacer
pruebas de hipótesis estadísticamente rigurosas. Sin embargo, en los casos en
que consideraron que la prueba estadística podía arrojar luz sobre el asunto en
análisis se formularon hipótesis y se sometieron al tratamiento estadístico
pertinente.

A. Variaciones entre las
diferentes unidades de salud de los costos promedio de las visitas domiciliarias
realizadas por las voluntarias. Los puestos cuyos costos por visita diferían
más del promedio fueron El Vergel Alto, El Poblado II y El Vergel Bajo. La
relativa ineficiencia de las dos primeras unidades mencionadas se origina,
principalmente, en el bajo nivel de actividad de las voluntarias,
particularmente en El Poblado II, donde las 11 voluntarias hicieron en promedio
1.7 visitas por semana.

La situación de El Vergel
Bajo era de esperar porque este puesto tenía un grado de desarrollo mucho menor
que los demás. La diferencia entre las unidades de salud estudiadas y los
puestos de salud administrados por el sector público y por el sector
fundacional permitió comparar la eficiencia relativa de estas categorías de
puestos. Se estableció la hipótesis que las unidades de salud pertenecientes al
sector público presentan costos promedios más altos que las pertenecientes al
sector de las ONG. Los resultados indican que la hipótesis no parece
sostenerse. La hipótesis no se puede aceptar a un nivel de significancia de 5%;
el valor p para una prueba de una cola resultó ser .824. Sin embargo, la
ausencia de un claro patrón en los resultados, así como el tamaño pequeño de la
muestra, recomiendan interpretar estos resultados con mucha cautela.

Con respecto a las
diferencias en los niveles de costos entre los puestos en el estrato
socioeconómico más alto y los del estrato más bajo, las cifras muestran unos
costos promedio ligeramente inferiores en las unidades del estrato más bajo. La
ausencia de significancia estadística en la diferencia en los costos promedio
(valor p = .755, para una prueba de dos colas) así como de un claro patrón en
las cifras, recomiendan tomar también esta conclusión como preliminar.

B. Comparación de los
costos promedio de los servicios prestados por las trabajadoras voluntarias y
los prestados por los médicos. Se formuló la hipótesis que los costos promedio
de las visitas domiciliarias eran inferiores a los de las consultas médicas.
Los resultados muestran que esta hipótesis no se puede rechazar (valor p para
una prueba de una sola cola = .022). A nivel de unidad individual de salud, los
costos por visita fueron inferiores a los costos por consulta en 5 de las 7
unidades en los que se pudo hacer esta comparación. En el puesto El Vergel Alto
los costos fueron aproximadamente iguales y en El Poblado II los costos por
visita excedieron a los costos promedio por consulta. En este último puesto dos
razones parecen explicar el resultado contrario a lo esperado:

1. La productividad de los
médicos fue mayor que la promedio. Siendo el costo del personal médico en los
puestos de salud relativamente fijo, es lógico que un volumen alto de
actividades se traduzca en un nivel de costo promedio por visita relativamente
bajo.

2. En el Cuadro 2 se
observa que el fenómeno contrario ocurrió en relación con las visitas
domiciliarias: en El Poblado II se obtuvo el volumen más bajo de visitas entre
todas las unidades que prestaban este servicio. Aunque los costos asociados con
las visitas domiciliarias parecen tener un componente fijo bastante menor que
los costos que se asocian con las consultas, la existencia de algunos costos
fijos en esta actividad produce que el bajo volumen de actividad se traduzca en
costos promedio relativamente altos. [Al usar las cifras de costos totales
(variable dependiente) y número de actividades (variable independiente) se
corrieron regresiones para determinar la importancia de los componentes fijos y
variables de los costos. Los resultados sugieren que el componente fijo es
importante en el caso de la actividad «consulta» y no significativo en el caso
de la actividad «visita.» Los tamaños de muestra en que se basaron las
regresiones (n ² 9) recomiendan tomar estos resultados como preliminares].

3. Comparación de los
costos promedio de las consultas médicas en los dos centros de salud incluidos
en el estudio. Los costos promedio por consulta fueron 33% menores en el centro
de salud El Diamante que en El Vallado. La razón de este resultado parece estar
en el alto volumen de actividad que se alcanza en El Diamante. Las causas del
mayor volumen de consultas en El Diamante son varias. En primer lugar, está el
esquema de remuneración seguido: los médicos tenían contratos mediante los
cuales parte de su remuneración consistía en una fracción del valor pagado por
el paciente en la consulta. El mismo efecto positivo de un sistema de
compensación que se basa en productividad se encontró en un estudio de las
operaciones quirúrgicas que se llevaban a cabo en dos unidades de salud
intermedias (centros hospitalarios) de la ciudad de Cali18.

En segundo lugar, la
calidad de las consultas parecía ser más alta en El Diamante que en El Vallado,
pues las efectuaban médicos graduados que llevaban un tiempo relativamente
largo de trabajo en el primer centro, en tanto que las consultas en El Vallado
las hacían médicos recién graduados en cumplimiento de su año de servicio
social obligatorio.

DISCUSION

La falta de diferencia
significativa en productividad entre las unidades administradas por el sector
público y las que administran las ONGs puede tener muchas causas y se presta
para muchas interpretaciones (una discusión muy interesante acerca del
desempeño relativo de estos dos tipos de organizaciones en general se presenta
en Tendler17). Una explicación que los autores consideran plausible consiste en
que la estrecha colaboración que ha existido por bastantes años en Cali entre
la Secretaría de Salud Municipal, la Universidad del Valle y algunas ONGs ha
creado una cultura de compromiso compartido por la mayor parte de quienes
trabajan en el PAPS. Si este es el caso, las diferencias observadas podrían ser
de naturaleza aleatoria más que sistemáticas.

Los menores costos promedio
por visita encontrados en las unidades ubicadas en barrios de estrato
socioeconómico más bajo, al no originarse en mayores volúmenes de actividad,
sugieren la posibilidad de existencia de servicios de diferente calidad en los
dos estratos. Si así fuese, se estaría produciendo una discriminación en contra
de los barrios más pobres, que agrava de esta manera problemas de equidad de
por sí severos.

Los resultados también
confirman que la estrategia de delegar algunas actividades a personal de poca
capacitación parece ser adecuada desde el punto de vista de la reducción de
costos del programa. Cálculos simples muestran que si 20% de las 84,862
consultas médicas en el período hubieran sido llevadas a cabo por personal
voluntario, el mismo presupuesto consumido en el año habría servido para que
las unidades estudiadas operaran un mes adicional (13 meses en lugar de 12).

Sin embargo, los análisis
sugieren también que menores costo por visita son sólo posibles si las
voluntarias mantienen un nivel de actividad alto. La mediana de horas
trabajadas por voluntaria en el PAPS del Distrito de Aguablanca en el período
cubierto por este estudio fue 7.3 horas. Esta cifra es inferior casi en 30% al
número que esperaban quienes diseñaron el programa. Cobra entonces particular
importancia considerar la utilización inmediata de mecanismos para aumentar la
productividad del personal voluntario. Estos incluyen: la reprogramación de las
actividades de las voluntarias para que dediquen menos tiempo a actividades
administrativas (p.e., diligenciar la tarjeta familiar) y más a actividades
directas de educación y prevención; el uso de tecnología moderna (p.e., videos)
que facilite hacer educación en salud más eficientemente, y el reemplazo de
algunos incentivos «fijos» que reciben las voluntarias por incentivos ligados a
un mejor desempeño.

Finalmente, los resultados
de la comparación de los costos promedio de las consultas médicas llaman la
atención sobre dos aspectos cruciales para el funcionamiento del programa. El
primero tiene que ver con la forma de remunerar al personal. Aunque el pago por
el volumen de actividad utilizado en El Diamante surge como una alternativa
viable para obtener costos unitarios bajos, el peligro que este método pueda
inducir la provisión de servicios inapropiados o innecesarios y estimular así
una perniciosa redistribución del ingreso del menos pudiente (el enfermo) al
más pudiente (el médico), y que pueda contribuir al encarecimiento de la
satisfacción de las necesidades de salud de la comunidad, hace necesario que
antes de recomendar la extensión de este sistema a otras unidades de salud, se
deban analizar cuidadosamente sus beneficios y costos, así como los de otras alternativas,
p.e., el pago de bonificaciones por productividad contemplado en el Decreto Nº
439 de marzo de 1995 del Ministerio de Salud.

El segundo aspecto tiene
que ver con los beneficios potenciales de la prestación de un servicio
cualitativamente mejor: es posible que la mayor calidad de las consultas en el
centro El Diamante haya incidido en el alto volumen de actividad alcanzado
allí. Dada la presencia de un componente de costos fijos significativo, la
obtención de costos bajos resulta, entonces, depender de la calidad del
servicio, por la relación que ésta tiene con el volumen de actividad. Este
resultado, bastante reconocido y documentado en la literatura moderna de
administración de empresas, con frecuencia lo ignoran entidades sin tradiciones
de operación en mercados competitivos.

CONCLUSIONES

La estrategia de delegar
ciertas funciones de médicos a personal voluntario con baja capacitación,
alcanza el objetivo de reducir los costos de prestación del servicio sólo si el
personal voluntario mantiene niveles de actividad relativamente altos. Conviene
entonces, poner en operación mecanismos novedosos que faciliten la mayor
productividad. Los mencionados en este artículo parecen ser de fácil aplicación
y producir reducciones significativas en los costos. Igualmente importante para
el logro del mismo objetivo parece ser la modificación del sistema de
incentivos empleado para atraer y motivar personal voluntario, eliminando los
que son poco valorados por este personal y cambiando algunos que no se
relacionan con el desempeño por otros que sí tengan esta característica. Parece
también importante para el mismo propósito haber puesto en operación
herramientas administrativo/contables, tanto en los puestos administrados por
la Secretaría de Salud Municipal, como en los administrados por las fundaciones
que han demostrado su potencial en el control de costos en empresas privadas
que operan en mercados competitivos.

El uso de incentivos
monetarios para la realización de consultas médicas puede producir ganancias
importantes. Sin embargo, por los complejos problemas envueltos en determinar
las formas de remuneración más adecuadas para el personal médico16,19,
se requiere mucho más estudio y análisis antes de poder ofrecer recomendaciones
específicas en este campo.

La prestación de servicios
de salud con calidad es una recomendación que todas las unidades de salud
deberían acoger por diversas razones, incluyendo su relación con el volumen de
servicios y, por ende, con su costo.

Finalmente, con el
propósito de facilitar el mejoramiento continuo de las diferentes unidades de
salud, es importante que sean dotadas de sistemas de información adecuados que
generen información sobre los costos económicos de prestar los diferentes
servicios. La práctica de excluir de los costos el valor de la depreciación de
las instalaciones y los equipos puede resultar en importantes subestimaciones
en los costos de prestar los servicios de salud.

AGRADECIMIENTOS

Los autores desean
agradecer a todas las personas que colaboraron en la realizacion de este
estudio. El apoyo recibido por los doctores Rodrigo Guerrero, entonces Alcalde
de Cali, Luis Fernando Cruz de la Fundación Carvajal, Oscar Rojas y Gabriel
Carrasquilla de la Fundación Fes, y de Ana Lucía Domínguez de la Fundación
Valle del Lili, fue crucial en las varias etapas del estudio. William Sánchez,
Ligia Malagón y Esmeralda Burbano del CIMDER, proporcionaron valiosos
comentarios a borradores preliminares. También se recogieron sugerencias útiles
en sendas conferencias realizadas en Cali y en Nueva York. Para la evaluación
global del Programa de Atención Primaria de Salud se recibió ayuda financiera
de la Fundacion Rockefeller mediante donaciones a la Fundación Carvajal.
Ninguna de las personas o entidades mencionadas antes tiene responsabilidad por
el contenido de este artículo que es exclusiva de sus autores.

OBITUARIO:Cuando se estaba en la etapa de
redactar el informe final de la evaluación falleció inesperadamente Víctor Hugo
Becerra, quien fue un extraordinario colaborador, responsable e imaginativo. A
Víctor Hugo se le recordará como un gran amigo con quien siempre fue un placer
trabajar.

SUMMARY:This article is one of several based
on a three year multidisciplinary evaluation study of the Primary Health Care
Program of the District of Aguablanca, which provides services, including home
visits by volunteer community health workers, to a poor area in Cali, Colombia.
The services provided in nine representative health facilities (two centers and
seven health posts) were studied through interviews with a sample of volunteers
and their monitors, review of the records kept in the program and a household
survey. Detailed cost information was obtained from the Cali Secretaría
Municipal de Salud, the Empresas Municipales de Cali and three private foundations
that supported the program. Some hypotheses and propositions were tested
regarding the differences between: the average costs of volunteers' home visits
in different facilities; the average costs of the volunteers' visits and the
physicians' consults; and the average costs of consultas provided by physicians
in two health centers which employed different systems to reward physicians'
work. One of the most important conclusions obtained is that the substitution
of physicians by low trained community workers -that do not receive salary but
some in-kind rewards-is not automatically translated in reductions in services
average costs: lower costs are only obtained when the volunteers reach
relatively high productivity levels. Several suggestions are presented to
increase volunteers' productivity. Additionally, some comments are made on the
performance related system utilized to reward physicians on one of the health
centers studied.

REFERENCIAS

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Bernardo Barona Z.1,
Víctor Hugo Becerra V.Ý2, Robert L. Robertson3, Donald S.
Shepard4
1. Profesor Titular, Facultad de Ciencias de la Administración,
Universidad del Valle, Cali.
2. Profesor Asistente, Facultad de Ciencias de la Administración, Universidad
del Valle, Cali (Ý fallecido).
3. Professor, Mount Holyoke College, USA.
4. Research Professor, Institute for Health Policy, Heller Graduate School,
Brandeis University, USA.