Desnutrición intrauterina en neonatos a término: Factores psicosociales, socioculturales, biológicos y de servicios de salud que contribuyen a su prevalencia

• Resumen
• Material y metodos
• Resultados
• Discusión
• Agradecimiento
• Referencias

(Costa Rica, 1994

)

RESUMEN

Mediante un estudio de
casos y controles hecho con base en cuatro hospitales de San José, Costa Rica,
se evalúan los factores de riesgo del bajo peso al nacer en relación con el
entorno social, cultural, psicológico y biológico en los servicios de salud. Se
entrevistaron 109 casos y 106 controles. Se utilizaron el modelo de regresión
logística y el cálculo de las razones de disparidad. Se describen tres modelos
multivariados: biológico, psicosocial y sociocultural con base en las variables
significantes. Se concluye que los riesgos encontrados son útiles para
identificar los grupos vulnerables.

Palabras claves: Bajo peso
al nacer. Mortalidad infantil. Sobrevivencia. Salud pública.

**********

El peso al nacer es el
mejor predictor de la sobrevivencia del recién nacido. De acuerdo con la
Organización Mundial de la Salud1,2, el bajo peso al nacer (BPN)
representa un problema de salud pública, pues se estima que contribuye en 9.1
millones de muertes en menores de un año, que ocurren cada año. Además,
comparados con los niños de peso normal al nacer, los de BPN tienen entre 5 y
10 veces más riesgo de morir en su primer año de vida3; esto
convierte al peso al nacer en un determinante de importancia en la mortalidad
infantil. Durante 1987, en EE.UU, 6.9% de los recién nacidos fueron de bajo
peso y contribuyeron con 61% de las muertes infantiles. En ese mismo año se
estima que para 3 de las primeras 4 causas de muerte infantil, más de 95% de
las muertes ocurrieron entre niños con BPN4.

Por el impacto del peso al
nacer sobre la sobrevivencia durante el primer año de vida, se tiene que
aceptar que la identificación y evaluación de los factores del microambiente
(es decir, la fisiología uterina), del matroambiente (respuesta de la madre a
los factores sociales, psicológicos, físicos y químicos), y el macroambiente
(condiciones de vida de la madre antes, durante y después de su etapa
reproductiva), son elementos que ameritan estudio para determinar y analizar el
grado de responsabilidad en la producción del BPN.

A nivel internacional
varios estudios5,6 señalan que los factores biológicos,
psicosociales, ecológicos y de los servicios de salud, se asocian con el peso
insuficiente del neonato. Sin embargo, la contribución de esos factores no se
ha evaluado en Costa Rica. La prevalencia que se conoce en Costa Rica7
de BPN es 7% y se considera ligeramente subregistrada.

Tradicionalmente los
servicios de salud prestan más atención al tratamiento del neonato con BPN que
a prevenir este factor. En Costa Rica ocurren anualmente alrededor de 1,100
muertes en menores de 1 año, lo que implica que el BPN contribuye de alguna
manera importante. Por tanto, identificar los factores asociados con BPN y su
posterior intervención se deben traducir en una reducción sustancial de la
mortalidad infantil y una mejoría en la calidad de vida de los neonatos.

Por los aspectos
mencionados, el propósito de esta investigación fue identificar y cuantificar
la contribución de algunos factores psicosociales, socioculturales, biológicos
maternos y del control prenatal, en niños a término con desnutrición
intrauterina para tipificar un perfil materno que permita intervenciones
integrales y costo-efectivas.

MATERIAL Y METODOS

Entre agosto 1 y noviembre
30, 1994, con la estrategia de casos y controles, se realizó el estudio sobre
factores asociados con el BPN, en la Maternidad Carit y en 4 hospitales
costarricenses: Max Peralta, William Allen, San Rafael y San Juan de Dios.
Estas maternidades atienden 95% de los partos de quienes residen en el valle
central y que equivale a 66% de la población.

Se tomaron todos esos
hospitales para evitar el sesgo de selección, representado en factores
potenciales que tuviesen relación con la posibilidad de internar a una futura
madre en una maternidad más que en otra. De todas maneras el hecho que 95% de
los partos sean institucionales tiende a disminuir la posibilidad del sesgo de
Berkson. El número de casos para cada hospital se asignó con base en la
proporción esperada, de acuerdo con la prevalencia nacional del BPN y el número
de partos atendidos en las maternidades.

Definición del caso. Para
considerar un caso como tal e incluirlo en el estudio, se deberían cumplir los
siguientes criterios: producto único, vivo, peso al nacer inferior a 2,500 g, y
edad gestacional entre 37 y 41 semanas. La edad gestacional se determinó en el
momento de nacer mediante examen clínico realizado por el pediatra. No se
utilizó el diámetro craneano (interparetal o madurez ósea), porque no se hace
examen radiográfico de rutina.

Se tomaron los casos
nacidos durante el período de estudio, para trabajar con casos incidentes.

Definición del control. Los
controles se seleccionaron al azar entre niños vivos con peso ³ a 2,500 g, edad
gestional de 37 a 41 semanas, nacidos el mismo día que el caso y en la misma
maternidad. No se incluyeron los neonatos prematuros para evitar la confusión
que puede introducir la duración de los embarazos; tampoco los que fueron
remitidos por complicaciones durante la gestación. Con base en la experiencia
nacional, se incluyeron 10% más de sujetos en el estudio, a fin de controlar el
sesgo de no participación o de no respuesta.

Tamaño de la muestra. Para
el cálculo del tamaño de la muestra se utilizaron los siguientes criterios:
alfa (a) = 0.05, beta (b) = 0.20, OR (odds ratio) = 3.0 y Po = 0.10. Po es la
prevalencia estimada del BPN entre los neonatos costarricenses. De acuerdo con
estos supuestos se requirieron 100 casos y 100 controles8.

Definición de variables y
procesamiento. La información se recolectó mediante entrevista a las madres y
revisión del expediente médico del recién nacido, con un instrumento estandarizado,
que se probó previamente para minimizar los sesgos de memoria y asegurar que el
posible sesgo de mala clasificación fuera no diferencial, debido a que su
dirección es siempre hacia la hipótesis nula.

Las variables incluidas en
el estudio fueron el BPN como variable dependiente y edad de la madre, talla,
escolaridad, hábitos personales (fumar, alcohol, etc.), paridad, hijos previos
con BPN, diabetes, asma, hipertensión, anemia, enfermedad renal, edemas de
miembros inferiores, hemorragias durante el embarazo, atención prenatal y
momento del primer contacto, razones para no recibir control prenatal en
aquellas que refirieron no haber tenido contacto con la institución de salud,
ocupación usual de la madre, ganancia de peso durante el embarazo, estado conyugal,
deseo de tener el hijo en gestación, sensación de seguridad medido a través de
la compañía o no al control prenatal, si refería haber recibido algún tipo de
agresión durante su gestación actual como variables independientes.

Las variables continuas se
trataron como tales para evitar la pérdida de información que se produce cuando
se dicotomizan; sin embargo, para efectos de mostrar su impacto de la ganancia
de peso durante el embarazo como factor protector contra el BPN, se
selecionaron 3 puntos a los 2, 4 y 6 kg de peso ganado durante la gestación. El
salario básico anotado es el salario que fijó el gobierno nacional de Costa
Rica como ingreso mínimo para los trabajadores de base ($1.00 dólar USA = ¢
(colones) 170.00, en el momento del estudio).

Métodos estadísticos. Cada
variable se analizó individualmente, desde el punto de vista exploratorio, para
examinar la normalidad de su distribución, problemas numéricos e identificar
valores extremos que pudieran incidir sobre la estabilidad de la magnitud del
estadístico (medidas de asociación) que se iba a estimar. Luego se hizo un
análisis bivariado entre la variable dependiente (peso al nacer), contra cada
una de las variables independientes seleccionadas, para determinar la fuerza de
asociación (OR) y sus intervalos de confianza (IC) a 95%.

Para seleccionar las
variables que se incluyeron en el modelo logístico se empleó el procedimiento
de eliminación retrógrado paso a paso (=backward stepwise). Se corrió el
programa de regresión logística, para evaluar la relación y magnitud de la
asociación simultánea de la variable dependiente (BPN) con las variables
independientes, y controlar variables potenciales de confusión. Para
identificar y controlar multicolinealidad entre las variables independientes,
se utilizó el método de componentes principales. No hubo colinealidad
importante pues todos los coeficientes de correlación entre las variables
independientes, fueron menores a 0.80. El OR se calculó con el antilogaritmo de
cada uno de los coeficientes de regresión de las variables independientes en el
modelo y para los intervalos de confianza se utilizó Z = 1.96 y su respectivo
error estándar9,10.

Con base en la información
anterior, se construyeron 3 modelos multivariados: biológico, psicosocial y
sociocultural; luego, se construyó un modelo resumen con las variables
estadísticamente significativas de los modelos con el que se elaboró un perfil
materno que integra factores de riesgo de las áreas psicosocial, sociocultural,
biológica y de servicios de salud. Para estimar la sensibilidad y especificidad
de cada una de las variables independientes estadísticamente asociadas con el
BPN y de los modelos utilizados, se empleó la opción CTABLE de SAS, dentro del
procedimiento de regresión logística.

El análisis estadístico
se realizó con la versión 6.03 del paquete SAS®.