Desnutrición intrauterina en neonatos a término: Factores psicosociales, socioculturales, biológicos y de servicios de salud que contribuyen a su prevalencia (página 2)

RESULTADOS

Características de la
población en estudio. El Cuadro 1 muestra la distribución de los casos y
controles captados según el Servicio de Salud durante el período de estudio.

Cuadro 1
Distribución de los Neonatos en Estudio, Captados en los Servicio de Salud
entre:
Agosto 1 y Noviembre 30, 1994

Del total de neonatos
captados, 109 fueron casos: 63 mujeres y 49 hombres; y 106 controles: 49
mujeres y 57 hombres. No hubo diferencias estadísticamente significativas,
según sexo, Chi2 2.88 con un grado de libertad (p > 0.05).

Sólo 9 madres de los 215
neonatos no respondieron a la entrevista, por lo que la información
sociocultural y psicosocial se obtuvo de 206 madres que representaban 96% del
total. La información sobre los riesgos biológicos maternos, se logró obtener
de los expedientes clínicos de las 215 madres (100%) por lo que el sesgo de no
participación es mínimo, si lo hay.

En los Anexos 1 y 2,
respectivamente, se observan las variables continuas y discretas que no
arrojaron significancia estadística.

Las variables asociadas
estadísticamente con el BPN y que caracterizan el perfil materno, en cada uno
de los submodelos, fueron:

1. Submodelo biológico:

a. Ganancia de peso de 6 kg
o más durante la gestación: OR = 0.52, IC 95%: 0.48 a 0.56.

b. Edad materna [edad de la
madre, aunque no estadísticamente significativa, se incluyó en el modelo por
producir un cambio importante en la magnitud del coeficiente de regresión (b)
de ganancia de peso, en consecuencia actúa como una variable de confusión].
Este modelo clasificó correctamente a 63.7% de las madres gestantes, con una
sensibilidad de 44.2% y una especificidad de 77.5%.

2. Submodelo sociocultural:

a. Madre soltera (sin
compañero). OR = 3.29, IC 95%: 1.42 a 7.62.

b. Madre en unión libre
(unión libre, se incluyó en el modelo bajo el mismo criterio aplicado a la
variable edad de la madre).

c. Ingreso económico: OR =
0.59, IC 95%: 0.39 a 0.91, salario básico 26,780 colones (= $158.00 USA).

Este modelo clasifica
correctamente a 60.2% de las madres gestantes, con una sensibilidad de 47.1% y
una especificidad de 77%.

3. Submodelo psicosocial:

a. Madre que desea el
embarazo. OR = 0.36, IC 95%: 0.15 a 0.84.

b. Madre que fue acompañada
al control prenatal. OR = 0.40, IC 95%: 0.18 a 0.89.

c. Madre agredida durante
la gestación. OR = 3.25, IC 95%: 1.19 a 8.87.

Este modelo clasifica
correctamente a 70.5% de las madres gestantes, con una sensibilidad de 51.1% y
una especificidad de 84.5%.

En el Cuadro 2 se puede
observar el modelo resumen, que quedó conformado por las variables que
resultaron estadísticamente significativas.

DISCUSIÓN

La importancia de salud
pública de estos 4 factores (ganancia de peso durante la gestación, estar
acompañada durante el control prenatal, madre soltera y alguna forma de
agresión durante la gestación), radica en su utilidad para planificar
intervenciones intersectoriales y transdisciplinarias en la prevención del BPN
y la promoción de aquellos factores identificados como protectores de la salud
materna por su efecto positivo sobre el producto de la gestación.

La agresión y la soltería
de las madres gestantes producirían entre las gestantes expuestas, una fracción
etiológica de 81.1% y 72.1% de neonatos a término con BPN, respectivamente. La
ganancia de 6 kg de peso durante la gestación, y el ir acompañada al control
prenatal, producirían una fracción preventiva de 50% y 71% respectivamente
(Cuadro 2).

Cuadro 2
Modelo Resumen. Análisis Logístico

a =
0.3144, representa el valor del intercepto de la ecuación de la línea recta,
cuando las variables independientes toman valor cero.

Otro aspecto importante de
destacar desde el punto de vista de salud pública y dentro del contexto de
escasez de recursos, consiste en que el modelo resumen clasifica correctamente
76 madres de 100, con una sensibilidad de 73.3% y una especificidad de 81.7%;
estos resultados son superiores a los de los modelos biológico, sociocultural y
psicosocial por separado.

Lo anterior implica que con
sólo 4 indicadores fáciles de obtener, se puede identificar a las tres cuartas
partes de las madres gestantes con riesgo de tener un niño de BPN. Esto a la
vez, reafirma la importancia de que el control prenatal se realice de una
manera integral, es decir, tomar en conjunto los factores de riesgo de las
áreas biológica, sociocultural y psicosocial. Los servicios de salud
prenatales, además de preocuparse por la ganancia de peso durante la gestación,
tendrán que vigilar el estado emocional de las gestantes en relación con su
deseo de tener el hijo que gestan, vigilar si se sienten o no acompañadas por
algún familiar cercano (lo que puede representar el soporte psicológico y la
autoestima en la gestante) y si están o no bajo agresión, en cualesquiera de
sus manifestaciones porque no se trata únicamente de la agresión física, sino
también de la psicológica. Se ha informado11 la influencia de los factores
psicosociales sobre la calidad del producto de la gestación.

En algunos países
desarrollados, como Noruega, el uso de factores de riesgo como prueba filtro
(tamizaje) está bien establecido y documentado desde hace muchos años12.
Esto hace prever que los factores que se identificaron en este estudio se
pueden utilizar con el mismo propósito y así poder identificar el grupo de
gestantes expuestas a mayor riesgo de tener un hijo con BPN.

No debe sorprender el hecho
que algunas variables tradicionalmente asociadas con el BPN aparezcan como no
asociadas estadísticamente, pues puede haber varias explicaciones, entre otras
el contexto sociocultural donde se desarrolle el estudio es muy importante en
la interpretación de las asociaciones biológicas, tanto o más que el simple
valor estadístico de la probabilidad.

Para poder llegar a
mencionar alguna evidencia de asociación real es necesario además del valor de
la probabilidad, examinar el efecto de los sesgos, las potenciales variables de
confusión y el contexto donde se examina la asociacion biológica.

Vale la pena tener en mente
que sociedades donde, por ejemplo, el hábito de fumar y beber licor es
prohibido, la exposición a este factor será mínima (baja prevalencia) razón por
la cual su estudio como factor asociado con el BPN será irrelevante (Anexos 1 y
2).

En la encuesta
internacional de Kramer en 1987, se encontró que la talla de la madre inferior
a 150 cm, antecedentes de BPN y primiparidad eran factores predictores
importantes1,2; en cambio, beber alcohol no presentó asociación.
Ninguno de ellos se observó asociado en esta investigación, seguramente por las
razones anotadas. En otro estudio13 en Rosario, Argentina, muchos de
los factores que se informan tradicionalmente como asociados, tampoco mostraron
la asociación.

Esto significa que
ciertamente se deberá investigar mucho más sobre estos factores, pero no
sorprende del todo la ausencia de las asociaciones, pues de tiempo atrás se ha
visto que el BPN sigue una distribución gausiana14, con una pequeña
cola donde hay una alta contribución del sexo masculino, lo que conduce a una
alta mortalidad neonatal precoz e infantil en este sexo, y sugiere diferentes
asociaciones biológicas y socieconómicas. El efecto de la proporción desigual
según sexo de casos y controles en la muestra del estudio, aunque no estadísticamente
significativa, está más allá del alcance de los objetivos de este trabajo; sin
embargo, no parece haber influido sobre los resultados.

Otro aspecto interesante de
destacar, reside en que la asistencia al control prenatal, no fue
estadísticamente significante, sólo 41.7% de las madres de casos y 55.4% de los
controles, se captaron durante el primer trimestre; esto parece representar una
captación tardía de la mujer gestante y baja calidad de las intervenciones,
durante el control prenatal, lo cual cuestiona el papel de los servicios de
salud en la atención del conjunto de problemas del BPN (Anexo 2). Según
informaron Bergonzoli et al.15 la calidad del control prenatal, más
que la cantidad de controles, debe ser la variable por considerar para evaluar
su impacto.

De ahí, la importancia de
que los servicios de salud se capaciten y utilicen el enfoque de riesgo, la
fracción etiológica o preventiva, con el fin de planificar sus acciones y dar
prioridad a los factores maternos más importantes por intervenir, de acuerdo
con el grado de responsabilidad que tengan en la génesis del BPN y con los
recursos y tecnología disponibles en cada país. Disponer de este conocimiento
les permitirá intervenir, monitorear y evaluar el impacto sobre los factores
que se conocen como causas suficientes del BPN16.

Complementariamente, la
propuesta de la interrelación de los factores que conforman el perfil de riesgo
materno del BPN, es útil para los servicios de salud, pues se trata de factores
de riesgo "iniciadores" que podrían representar "señales de
alarma" para los servicios de salud, a fin de identificar e intervenir
precozmente a las madres gestantes en riesgo, así como a las que son solteras,
a las que no desean el embarazo, a las que son agredidas y de bajo ingreso
económico. Es decir, estos factores permitirán filtrar (tamizar) a las
gestantes de mayor riesgo (enfoque de riesgo) de llegar a tener un hijo con
peso subnormal con las graves consecuencia que esto implica en el posterior
desarrollo psicomotor del niño.

Lo anterior compromete a
los servicios de salud a coordinar con las diferentes organizaciones, la
planificación y ejecución de actividades preventivas y de promoción de la salud
de la mujer en general y de la gestante en particular.

Hay que resaltar algunas
limitaciones del estudio que tienen que ver con el instrumento para determinar
la edad gestacional, que se basó en el examen clínico pediátrico al nacer;
pudiera ocurrir que algunos niños prematuros fueran incluidos como casos, lo
cual tendería a sobrestimar la asociación de algunos factores. El mismo
fenómeno pudo ocurrir con los factores donde se requiere la "memoria"
de las madres, p. e., antecedentes patológicos y hábitos.

Por último, vale la pena
mencionar que muchas veces, se hace difícil comparar los resultados entre
estudios porque algunos utilizan casos que representan una mezcla de niños con
retardo en el crecimiento intrauterino junto con otros de gestación corta
(pretérmino), lo cual de modo obvio mejora la precisión pero afecta la validez.
El conocimiento disponible hace pensar que estas dos condiciones son distintas
y, en consecuencia, que tienen factores de riesgo diferentes.

AGRADECIMIENTO

Los autores reconocen la
colaboración de las mujeres gestantes e instituciones participantes, pues su
decidido concurso hizo posible la realización de este trabajo. También a la
señora Martha de Cuéllar y a Carlos Aguilar del Centro de Documentacón de la
OPS en Guatemala, por su eficaz apoyo en la búsqueda de bibliografía.

SUMMARY: A case-control study was done in
four hospitals in San José, Costa Rica looking for low birth weight risk
factors in relation with social, cultural, psychologic and biologic areas in
health services; 109 cases and 106 control were interviewed. Using a model of
logistic regression and odds ratios three differend models are described based
on significant variables. In conclusion these multivariate models biologic,
psychosocial and sociocultural are useful for identifying high risk groups.

REFERENCIAS

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   birthweight. A critical review of available information. World Health Stat
   Q 1980; 33: 197-224.
2. World Health Organization. Maternal health and
   safe motherhood programme. The low birth weight: A tabulation of available
   information. WHO 1992; 92: 131.
3. World Health Organization. Maternal and child
   health. increasing frequency of low birth weight, United States of America
   1981-1991. Geneva: Weekly Epidemiological Record, Nº 48, 2 December, 1994.
4. CDC. Infant mortality. United States, 1990. MMWR
   1993; 42:161-65.
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   Methodological assessment and metaanalysis. WHO 1987; 65: 663-743.
6. Kramer MS. Intrauterine growth and gestational
   duration determinants. Pediatrics 1987;80: 502-10.
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   condiciones de salud en las Américas. Costa Rica: Problemas específicos de
   salud: Salud perinatal y del niño. Vol II. Publicación científica Nº 549,
   Washington, 1994.
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   conduct, analysis. New York: Oxford University Press, 1982.
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10. Kelsey JL, Thompson WD, Evans AS. Methods in
    observational epidemiology. New York: Oxford University Press, 1980.
11. Herrera JA, Hurtado H, Cáceres D. Antepartum
    biopsychosocial risk and perinatal outcome. Fam Pract Res J 1992; 12:
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12. Hakala TH, Yikorkala O. Effective prenatal care
    decreases the incidence of low birthweight. Am J Perinatol 1989; 23:
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13. Belizán JM, Nardín JC, Carroli G, et al.
    Factores de riesgo de bajo peso al nacer en un grupo de embarazadas de
    Rosario, Argentina. Bol OPS 1989; 106: 380-88.
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    Internal J Epidemiol 1983; 12: 314-18.
15. Bergonzoli G, Bejarano W, Bonilla H, et al.
    Factores asociados con la desnutrición intrauterina en recién nacidos a
    término. Colombia Med 1988; 19: 58-63.
16. Miettinen OS. Proportion of disease caused or
    prevented by a given exposure, trait or intervention. Am J Epidemiol 1974;
    99: 325-32.

Anexo 1
Variables Cuantitativas sin Significancia Estadística*

* Se utilizó el estadístico Z.

Anexo 2
Variables Discretas sin Significancia Estadística*

* Se utilizó la prueba exacta de Fisher

Gustavo Bergonzoli, M.D.1,
Hilda Nuñez, Nutr., MSP2
1. Médico Epidemiólogo, Consultor OPS/OMS, Guatemala.
2. Nutricionista, INCIENSA, San José, Costa Rica.