Evolución de la prevalencia de infección por virus de la inmunodeficiencia humana en población reclusa al ingreso en prisión durante el período 1991-1995 (página 2)

RESULTADOS

Durante el período en estudio 2.252 personas
ingresaron al menos una vez en el centro penitenciario y fueron
incluidas en el mismo. Las características
sociodemográficas de este colectivo pueden observarse en
la tabla 1.

Se trataba de una población joven, con una edad media de
30,1±9,3 años (mediana=28; P25-P75=24-34);
mayoritariamente masculina (89,4%) y de raza blanca (88,1%).
Más de la mitad de la población carecía de
cualificación laboral (56,3%) y
un porcentaje similar no había obtenido el graduado
escolar o estudios equivalentes (56,1%). El 60% de los
entrevistados eran solteros. El 55,1% de la población
presentaba al menos un tatuaje y aproximadamente el 17% de los
ingresos
estudiados refirió antecedentes de lesiones
autoinfringidas. El 35,4% de los estudiados se declaró
UDVP, el 2,6% de forma esporádica en el último
año, el 69,7% de forma habitual (diaria o casi diaria) en
el último año y el 27,6% ser ex-consumidores (un
año o más sin consumir por vía parenteral).
De los 796 UDVP o Ex-UDVP, más de la mitad (54,7%)
manifestaron compartir o haber compartido material de
inyección.

La proporción ingresos UDVP descendió de
forma mantenida y significativa (P<0,00001) durante los
años de estudio incluso estratificando según
existieran o no antecedente de permanencias previas en
prisión. (figura 1).

Algo menos de la mitad de la población no
había estado nunca
en prisión (43,7%), del 56,3% restante la media de
ingresos en prisión fue de 4,4±5,1 (mediana=3;
P25-P75=2-5); el primer ingreso en prisión se produjo como
media a una edad de 23,2±8,0 años (Mediana=21,
P25-P75=17-27) y el tiempo total
de permanencia en prisión previo al ingreso objeto de
estudio fue de 31,8±41,3 meses (Mediana=14; P25-P75=3-48),
en más de la mitad (56,8%) fue igual o superior a un
año.

Tabla 1
Características
de la población incluida inicialmente en el
estudio.

De los 2252 sujetos objeto de estudio pudo conocerse su
estado respecto a la infección en 1663 (73,8%). En 40
casos (1, %) se debió a negativa del paciente a la
extracción sanguínea y en los 573 casos restantes a
que no permanecieron en el centro el tiempo necesario para la
toma de muestras. El análisis de las pérdidas no
objetivó diferencias significativas más que para
variables
asociadas al tiempo de permanencia en prisión, siendo con
más frecuencia las pérdidas no UDVP y personas que
ingresaron por vez primera en prisión. La tendencia de las
pérdidas mostró que estas fueron más
frecuentes en los últimos años del estudio que en
los primeros (P<0,001).

Figura 1
Distribución
del UDVP en población reclusa según antecedentes de
estancias previas en prisión.
Años 1991-95

De las 1663 personas estudiadas fueron clasificadas como
infectadas 322 lo que supuso una prevalencia de infección
VIH del 19,4% (I.C.95%=17,5%-1,3%) cuya distribución según las variables
estudiadas puede observarse en la Tabla 2.

La prevalencia de infección fue superior en las
mujeres (26,0%) que en los hombres (18,6%) (O.R=1,54) y el
grupo de edad
de 25 a 34 años presentó la mayor proporción
de infectados (29,1%) (P<0,000001). La media de edad de los
infectados por VIH fue de 28,4± ,0 años (Mediana=28
años; P25-P75=25-31 años) y de 30,3±9,7
años en los no infectados (Mediana=28 años;
P25-P75=23-35 años) (P=0,33). La distribución de la
infección fue más elevada en las personas de raza
blanca (17%) que en las de raza gitana (10,0%) o en el grupo
otros (7,9%) que incluía fundamentalmente personas
procedentes de países del Magreb y centroafricanos. La
infección era ligeramente más elevada, aunque no
significativamente, en los ingresos no cualificados laboralmente
que en los cualificados (20,0% vs 18,4%; P=0,43); sí se
observaron diferencias significativas (P=0,044) entre aquellos
internos que habían obtenido el graduado escolar o
equivalente (21,6%) respecto a quienes no habían obtenido
dicha cualificación académica (17,5%) (O.R.=1,16).
La infección se mostró también asociada al
estado civil, siendo mayor en los solteros (22,8%) que en los
casados (14,3%) o en los separados-divorciados-viudos (18,8%).
También los tatuados y los que presentaron antecedentes de
autolesiones presentaban niveles de infección VIH
significativamente más elevados que sus contrarios (29,9%
vs 9,4%; y 60,5% vs 14,3%). La variable que presentó mayor
asociación con la infección VIH fue el antecedente
de uso de drogas por
vía parenteral (O.R.=37,24) y entre estos aquellos que
manifestaron haber compartido jeringuillas presentaban las
prevalencias de infección más elevadas
(61,5%).

Tabla 2
Distribución de
la infección por VIH según diversas
variables.

La infección VIH fue más elevada en
aquellos que tenían antecedentes previos de ingreso en
prisión que en aquellos que ingresaron por vez primera en
el momento del estudio (28,0% vs 7,3%; O.R.=4,90); y en aquellos
con antecedentes previos de ingreso los que habían
permanecido en ella un año o más presentaban
mayores niveles de infección que quienes habían
permanecido menos de un año (37,3 % vs 17,3 %; O.R.=
2,84). Entre aquellos con antecedentes de ingresos previos en
prisión, los infectados por VIH presentaban un mayor
número de ingresos que los no infectados
(Media=6±5, mediana=4, P25-P75=3-8; versus;
Media=4±5, mediana=2, P25-P75=2-4, P <0,00001); una
mayor precocidad en el primer ingreso en prisión
(Media=20±5 años, mediana=18, P25-P75=16-22;
versus; Media=24±8 años, mediana=22; P25-P75=18-28,
P<0,00001) y un mayor número de meses previos en
prisión (Media=42±41, mediana=30, P25-P75=8-65;
versus; Media=26±39, mediana=9; P25-P75=2-32,
P<0,00001).

La prevalencia de infección VIH descendió
de forma significativa (P=0,00001) durante los años en
estudio, desde el 24,1% del año 1991 al 11,2% en el
año 1995 (O.R.=0,40). En el análisis estratificado
de la tendencia de la infección en función de
la existencia o no de permanencias previas en prisión, se
mantuvo el descenso en los niveles de infección pero
rozando la significación estadística (P=0,064; O.R.=0,63). En
aquellos ingresos sin antecedentes de estancias previas en
prisión el descenso fue acusado (del 12,4 % en 1991 al 3,2
% en 1995) y las diferencias observadas se mostraron
estadísticamente significativas (P=0,008, O.R=0,23). Sin
embargo, en los estudiados con antecedentes previos de ingreso o
estancia en prisión no se objetivaron cambios
significativos (P=0,44) (figura 2).

Figura 2
Distribución
de la infección por VIH en población reclusa
según antecedentes de estancias previas en prisión.
Años 1991-95.

El análisis de la tendencia de la
infección por VIH estratificada según la variable
UDVP no mostró cambios significativos ni en la tendencia
global ni para ninguna de las categorías. (figura
3).

Figura 3
Distribución
de la infección por VIH en población reclusa
según antecedentes de UDVP. Años
1991-95.

El análisis de regresión logística que mejor explicó la
distribución de la infección VIH incluyó las
variables: año, sexo, grupos de edad,
etnia,
tatuajes, autolesiones, UDVP y tiempo previo en prisión.
Siendo la infección más frecuente durante el
año 1992, en las mujeres, en aquellos que presentaban
tatuajes y antecedentes de autolesiones, y en aquellos que
manifestaban antecedentes de estancia en prisión,
fundamentalmente en aquellos con permanencia durante un
año o más. La etnia gitana se asociaba con una
menor probabilidad de
infección VIH en relación a los otros grupos (tabla
3).

DISCUSIÓN

La prevalencia de infección por VIH observada es
muy elevada, entre 30 y 40 veces mayor que la estimada para
población general en nuestro país (3 – 4 por
mil)13. La mayoría de los trabajos publicados
sobre población reclusa de otros países refieren
prevalencias inferiores al dos por ciento14-26,
algunos entre el 2% y el 5%27-31, pocos superiores al
5%32-39; y sólo la población reclusa de
Nueva York presenta cifras similares a las de este
trabajo40,41.

La prevalencia encontrada, sin embargo, es inferior a la
reportada por la mayoría de los estudios en
población reclusa española que oscilan entre el
24,4% y el 65,2%3-5,42,43. Las diferencias observadas
pueden deberse al diferente reclutamiento
de la población a estudio (seleccionada y población
estable), a divergencias en la extensión de las
prácticas de riesgo, en la
prevalencia de infección en el medio de origen5
y al tiempo transcurrido entre los trabajos. Nuestros resultados
son similares a otras publicaciones más modernas y que
estudian población al ingreso en prisión (28,4 –
15,8%)44-46.

La infección por VIH suele ser más
prevalente en los grupos étnicos
minoritarios47. En nuestro caso, la principal
minoría étnica de nuestro país, los gitanos,
se encuentran menos infectados que los blancos. Este hecho esta
en contradicción con lo encontrado en otro trabajo sobre
población reclusa española3. Una posible
explicación a este hecho, dado el tiempo transcurrido
entre ambos estudios, tal vez sea una mejor y mas rápida
aceptación en esta etnia, de prácticas más
seguras; aunque se trata de una minoría marginada social y
económicamente mantienen fuertes lazos familiares y reglas
sociales y tradiciones muy acendradas que pueden haber favorecido
este posible cambio de
hábitos47.

El mayor nivel de infección en la
población reclusa femenina que en la masculina ha sido
puesto de manifiesto en otros
trabajos15,18,27,29,31,36,45. El mayor riesgo de
la mujer en las
prácticas heterosexuales desprotegidas, una mayor exposición
a VIH por no ser infrecuente que su pareja esté infectada
por él y la práctica de la prostitución como medio de vida o de
financiación de su toxicomanía y/o la de su pareja
afectiva pueden explicar estos hallazgos
30,45,48.

Tabla 3
Análisis de
regresión logística en población
total.

La asociación de los tatuajes con la
infección VIH ha sido reportada en población
reclusa4,7,49. Otros autores han observado que esta
asociación desaparecía al estratificar por
UDVP3 o se atenuaba mucho su relación con la
infección5. Aún estando reconocida esta
práctica como vía de transmisión de VIH, en
nuestro caso tal vez traduzca características
diferenciales de la población toxicómana tatuada
versus la no tatuada: menor capacidad de percepción
del riesgo, mayores niveles de asocialidad o marginalidad y
prácticas de riesgo más frecuentes y
extendidas5. Este razonamiento puede también
explicar el mayor riesgo de infección en aquellos internos
que refirieron prácticas autolesivas.

La asociación del tiempo de estancia en
prisión con la infección VIH ha sido reportada por
algunos autores3,5 y varios trabajos recogen como esta
infección es mayor en los UDVP que han ingresado en
prisión que en los que no47,50,51. Otros
autores lo asocian al mayor tiempo de consumo y no
al tiempo de encarcelamiento52, otros no han observado
transmisión de la infección por VIH en
prisión53,54. Sin embargo la evidencia de la
transmisión de ésta en el interior de las prisiones
ha sido documentada en diversos
países22,27,30,55-57. Un mayor tiempo de
permanencia en prisión supone una mayor probabilidad de
consumir en ella, la penuria de material estéril de
inyección facilita el compartirlo y el control
funcionarial el consumo en condiciones antihigiénicas; lo
que unido a las elevadas prevalencias del medio supone una
situación de altísimo riesgo para contraer la
infección. La asociación del número de
ingresos en prisión (primario versus reincidente) puede
traducir características diferenciales de los UDVP
reincidentes y/o situaciones de alto riesgo de consumo con
prácticas de riesgo por los síndromes de
abstinencia sufridos al ingreso en prisión.

El uso de drogas por vía parenteral es la
variable que presenta una mayor asociación con la
infección, tal y como se ha observado en la
población general española y en la casi totalidad
de los trabajos publicados sobre población reclusa a nivel
internacional. De los 23 casos no catalogados como UDVP,
confrontando nuestra base de datos
con otros registros
(ficheros de asistencia social, registro de casos
de SIDA), se
constató como en 18 casos se trataba de UDVP que no lo
reconocieron a los servicios
médicos, en un caso la transmisión de la
infección fue probablemente por prácticas
homosexuales y en cuatro por prácticas heterosexuales. El
compartir el material de inyección es probablemente el
principal factor de riesgo en la transmisión de la
infección por VIH en los UDVP58 y así se
observa en nuestro trabajo.

La mayor infección VIH en los grupos de edad
comprendidos entre los 25 y los 44 años puede traducir una
mayor infección por un mayor tiempo de exposición
asociado a la edad, y la escasa afectación del grupo de
edad superior 44 años la escasa representación en
ese grupo de edad del colectivo UDVP.

No encontramos ninguna justificación al hecho que
se haya observado una mayor proporción de infectados en
aquellos que ingresaron en el año 1992.

El descenso observado, mantenido y significativo, en la
prevalencia de infección global durante los años en
estudio podía haberse debido a un sesgo de selección
dado que los reingresos durante el período en estudio solo
eran considerados en su primer ingreso, en este colectivo es
habitual una sobrerrepresentación de UDVP y por tanto de
infección VIH. El estudio estratificado de la tendencia en
función de los antecedentes de estancia previa en
prisión viene a equilibrar de alguna manera dicho sesgo y
permitió mostrar como se mantiene el descenso observado,
si bien de una forma más moderada, y muy cerca pero sin
alcanzar ya la significación estadística. Una de
las posibles explicaciones a este hecho puede radicar en el
diferente comportamiento
de los estudiados según sus antecedentes penitenciarios;
así, se objetivó una disminución de la
infección importante y significativa en aquellos que en el
momento del estudio ingresaron por vez primera en su vida en
prisión, y no se observó diferencia en la tendencia
de la infección en aquellos sujetos que con anterioridad
habían estado en la cárcel. Este hecho puede
obedecer bien al éxito
de los programas de
prevención llevados a cabo en la calle y al relativo
fracaso de los programas en aquellos que han ingresado en
prisión. También a factores demográficos
diferenciales entre los primarios y los reincidentes, tales como
una menor edad o un menor tiempo de consumo o en el uso de otras
vías de consumo; y que el paso del tiempo puede llevar a
igualar las prevalencias por modificaciones en los hábitos
de consumo de drogas.

El análisis de la evolución de la infección
según UDVP puede abundar en esta idea toda vez que los
UDVP se mantienen igual de infectados a lo largo de los
años en estudio. La tendencia de la proporción de
UDVP en los años de estudio también puede dar
claves sobre lo sucedido; una menor proporción de UDVP al
ingreso en prisión puede deberse efectivamente a una menor
proporción o bien a un problema del método de
estudio y muchos de los primarios que en ese momento no son UDVP
en el momento de otro ingreso en prisión, como
reincidentes sí lo sean. Sin embargo, el hecho de haber
observado incluso una modificación a la baja de la
proporción de UDVP entre los reincidentes puede significar
efectivamente un menor uso de la vía parenteral en este
colectivo.

Tal vez la explicación del descenso observado en
la infección VIH se deba en gran medida a una
disminución en la proporción de UDVP que ingresan
en prisión, sin embargo, el mantenimiento
de los niveles de infección en los UDVP, tanto en
primarios como en reincidentes, puede explicar que la prevalencia
en la población global no haya disminuido tanto como se
hubiera esperado o sería deseable. Aunque los UDVP han
reducido la frecuencia en las prácticas de riesgo se
mantiene el porcentaje de UDVP que en alguna ocasión
comparten jeringuillas (más del 60%). Si en el momento de
decidir el consumo no se cuenta con material estéril de
inyección a mano este se va a compartir; lo extendido de
la infección hacen de esta práctica excepcional una
ocasión de muy alto riesgo para el contagio, más
elevada aun en el caso de las
prisiones47,48.

Como conclusión constatamos el mantenimiento de
las elevadas prevalencias de infección por VIH en este
colectivo diez años después de conocer la gravedad
de la situación. Se ha preconizado la abstinencia como
objetivo
universal e irrenunciable en el tratamiento de toxicómanos
y esta costando mucho considerar otros objetivos
intermedios tales como la reducción del
daño59 cuando se han demostrado compatible
estos programas con programas libres de drogas60. Como
resultado se ha tardado mucho y no se han ofertado de manera
efectiva programas de mantenimiento con metadona. El
mantenimiento, a menor escala del uso de
la vía parenteral compartiendo jeringuillas, tanto dentro
como fuera de prisión, dadas las altas prevalencias del
medio, hace necesario plantearse la entrega de material de
inyección estéril. Esta medida plantea muchos
inconvenientes para su puesta en práctica en el medio
penitenciario, no tenemos la respuesta y sí muchas
preguntas. Tal vez la constitución de un grupo de trabajo y tres
o cuatro programas pilotos evaluables a corto plazo
podrían ofrecer luz sobre estos
aspectos.

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Vicente Martín (1), Joan A. Caylà (2),
María L. Morís (3), Luis E. Alonso (1), Rafael
Pérez (3).
(1) Servicio
Médico. Centro Penitenciario. León.
(2)
Servicio de Epidemiología. Instituto Municipal de la
Salud. Barcelona.
(3) Servicio de Análisis
Clínicos. Hospital de León.
Correspondencia: Vicente Martín Sánchez. Juan de
Malinas 2, 4º B. 24005 LEÓN.