Abstract: At the turn of the XIX century, G.V. Black established sound principles for cavity preparations, one of them, the extension for prevention , do not apply today. The development of new materials and techniques, a better understanding of the caries process, the role of fluoride and the clinical evidence, among others, pointed out the invalidity of that concept .

Palabras claves. Extensión por prevención, modificación de cavidades, conservación de la estructura dentaria.

El origen del concepto de "extensión por prevención"" se remonta a los años finales del siglo XIX. Desde entonces ha sido parte integral de una preparación cavitaria "honorable y decente"; su influencia aún prevalece en los pensa de muchas facultades de odontología y en el ejercicio profesional de sus egresados. Es un dogma rígido, inamovible, cuyo cuestionamiento ha sido y es visto por sectores de la profesión como una herejía. Desde su origen se han producido nuevos conocimientos en diversas áreas de la odontología, como son: las causas y la dinámica de la caries dental, los adhesivos dentales, los materiales restauradores estéticos de mayor efectividad y longevidad, la determinación del riesgo de caries y la utilización de agentes fluorurados para la prevención masiva o individual de la caries dental. Por consiguiente ¿ no es tiempo de evaluar al concepto de extensión por prevención y determinar si está acorde con los avances logrados en la Odontología?

Webb¹ en 1881 estableció: "se realizarán ciertos procedimientos para colocar los márgenes del esmalte sin contacto con el diente vecino y así prevenir la extensión de la caries". Discute la necesidad de realizar cavidades en las cuales el contorno de la restauración se logra con el material restaurador y en consecuencia los contactos dentarios desaparecen, promoviendo así la limpieza de la zona por la saliva y líquidos que se ingieren. Webb² en su libro, Odontología Operatoria, escrito en su lecho de muerte en 1883, discute que la amplitud del cajón proximal en la cavidades Clase II se realizará a expensas de las paredes vestibular y lingual, eliminando el contacto con el diente vecino y así facilitar el contorno de la restauración. Su pensamiento se refleja en la siguiente cita "Cuando se realiza una cavidad proximal en un bicúspide o un molar debe removerse cantidad suficiente de tejido de las paredes vestibular, lingual o palatina y en esa forma el operador esté en capacidad de restaurar los contornos en una posición que prevenga la extensión de la caries".

Se cree que Black³ en su manuscrito de 1891 es el primero en acuñar el término de extensión por prevención. En subsecuentes artículos⁴ y en su libro⁵ de 1908 analiza y discute el concepto. En el libro establece que la extensión por prevención implica colocar los márgenes vestibular y lingual del cajón proximal tan cerca como sea posible de los ángulos línea, para de esa forma obtener los beneficios de la limpieza que realiza el paso de los alimentos por esas áreas. Al igual que Webb¹, Black⁵, sugiere realizar cajones proximales más estrechos en sentido vestíbulo- lingual si los dientes podían separarse con esa extensión y el contacto de la restauración fuera suficientemente prominente como para mantener los dientes en su nueva posición. Si bien Black no hace referencia de los trabajos de Webb, existen similitudes que sugieren que conocía de la obra de su antecesor. El concepto lo aplicó a los puntos y fisuras de las cavidades Clase I y II al establecer que la preparación cavitaria debe extenderse a los puntos y fisuras con la finalidad de facilitar el acabado de las paredes y prevenir la caries⁵.

El diseño cavitario de una Clase II, requería de la creación de una cola de milano adyacente al reborde marginal de la pared proximal no cariada y los márgenes de las paredes vestibular y lingual del cajón proximal fuera del contacto con el diente vecino, en lo que llamó "área de inmunidad a la caries".

El análisis de los artículos de Black referentes a la preparación cavitaria nos lleva a la conclusión que con el paso de los años su posición se torna más lógica. Por ejemplo, en su libro⁷ de 1903 y en un artículo⁸ de 1904 sugiere que en personas adultas con baja prevalencia de caries dental e ínfimos daños, la extensión por prevención es mínima y en consecuencia la preparación puede modificarse a una más conservadora.

Blackwell en su libro Black’s Operative Dentistry¹⁰ de 1955 enfatiza la duda que muchos profesionales tenían de remover estructura dental sana en nombre de una extensión por prevención cuya efectividad no se reflejaba en la clínica.

La inclusión de las técnicas de incrustaciones coladas a principios del siglo XX introdujo el concepto de extensión por conveniencia, según el cual los márgenes de las paredes vestibular y lingual del cajón proximal se llevaban fuera de los ángulos línea, produciendo una cavidad en la cual, el tallado de la cera y el ajuste del colado se realizaban con relativa facilidad y seguridad. La facilidad de corte de los instrumentos cortantes rotatorios contribuyó a la realización de cavidades más amplias que las hechas con instrumentos cortantes de mano. Para evitar lesionar la cara proximal del diente vecino, las paredes vestibular y lingual del cajón proximal se llevaban fuera de los ángulos línea. Un cajón oclusal más ancho hacía más fácil la adaptación del patrón de cera a la cavidad y reducía la probabilidad de que la cera se fracturara durante su remoción del istmo cavitario. La extensión facilitaba el trabajo del operador y éste la adaptaba a su conveniencia. El problema se origina cuando se confunden y sinonimizan los conceptos de extensión por prevención y el de conveniencia.

Durante su vida Black divulgó varias versiones de preparación cavitaria, las cuales ni conceptuó firmemente, ni describió en detalles. Después de su muerte, los escritos de Black se tergiversaron en varios textos^11-13 debido en parte a las fallas mencionadas. En consecuencia muchos de sus seguidores recomendaban una amplitud del istmo de 1/3 de la distancia intercuspídea basados en la forma de retención, la extensión por prevención y la resistencia del material restaurador. En 1940 se publicó un estudio clínico¹⁴ sobre fallas de las restauraciones de amalgama, en el cual se concluye que "la falta de extensión de la cavidad oclusal era la primera causa de las fallas observadas". Esta investigación avaló el principio fundamental de Black "preparar las cavidades cariosas de los dientes, hasta obtener el diseño cavitario requerido". Este principio unido a los preceptos publicados en su libro de 1908 estereotiparon la preparación cavitaria sin considerar el tamaño y localización de la lesión, la ausencia de caries en otras áreas del diente que se incluirían en la cavidad o las características del material restaurador. El concepto de extensión por prevención y un istmo cavitario de 1/3 de la distancia intercuspídea evolucionaron a lo que la profesión conoció y conoce como la "preparación cavitaria de Black". ( Fig.1). 

Figura 1. Restauraciones de amalgama realizadas bajo los conceptos de Black que prevalecieron entre 1890 y 1970