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Gangliones (página 2)



Partes: 1, 2

Otras localizaciones. En la
mano también se encuentran en el dorso de las articulaciones IFP. Fuera de ella
se han descrito gangliones famosos como el quiste de Baker en la fosa poplítea,
en el dorso del medio pie, en el codo, que produce compresión del nervio ulnar,
en las articulaciones interfacetarias de la columna lumbosacra, en el agujero
obturador donde comprime el nervio obturador, etc. Es decir, en cualesquiera
localizaciones anatómicas siempre y cuando exista una articulación o una vaina
sinovial.

Cuadro clínico. Los
principales signos y síntomas, en orden de frecuencia son:

1. Dolor cuando está en
desarrollo y no es visible, sobre todo en el dorso de la muñeca, entre los
huesos escafoideo y lunado, cuadro conocido como ganglión oculto.
Ocasionalmente el quiste intraóseo presenta dolor como única queja del enfermo.

2. Tumoración o masa,
visible o palpable, uni o multilobular y que genera una inconformidad de tipo
estético.

3. Signos y síntomas
neurológicos, cuando se localiza en canales donde puede comprimir un nervio
periférico, como el nervio ulnar en el canal de Guyon de la muñeca o en el
canal cubital del codo.

DIAGNÓSTICO

Historia y hallazgos
clínicos:

1. Historia de una masa
palpable que aumenta de volumen con el tiempo y la actividad.

2. Dolor con el movimiento
(debilidad para el agarre de muñeca).

3. Palpación de masa firme,
especialmente al comienzo, usualmente blanda y móvil.

4. Los gangliones visibles
se pueden transiluminar.

Pruebas diagnósticas.
Radiografías, ultrasonido, aspiración.

Circunstancias especiales.
En algunos gangliones ocultos se puede utilizar la resonancia magnética nuclear
(RMN) para evidenciar el diagnóstico. El electrodiagnóstico puede ser útil si
hay compresión nerviosa.

Anatomía patológica. Desde
los estudios de McEvedy4, el ganglión se ha considerado similar a un
árbol (Figura 4). Las raíces se colocan en la cápsula articular o vaina
sinovial; de ellas nace un pedículo, corto o largo, delgado o grueso, que se
comunica con el quiste principal5.

Figura 4. Quiste intra-articular del lunado.

Los estudios macro y
microscópicos, indican que las raíces o "quistes capsulares" no son
estructuras aisladas como parecen serlo al corte histológico, sino que hacen
parte de un sistema de conductos que une la articulación o vaina con el quiste
principal2,3 (Figura 5).

Figura 5. Semejanza entre el ganglión y un árbol. Sistema
valvular unidireccional.

Se describen 3 componentes
en el ganglión (Figura 5):

1. Quiste principal,
encapsulado (follaje o copa del árbol).

2. Sistema conductivo,
valvular (tallo).

3. Zona capsular de
contacto, donde existen microquistes sobre la articulación (raíces).

Numerosos estudios
artrográficos6, han demostrado que hay comunicación entre el
ganglión y la articulación a través de conductos tortuosos que adoptan la forma
de quistes comunicantes mediante un sistema valvular unidireccional, donde, la
presión dentro del quiste principal colapsa las paredes de los conductos
capsulares y previene con frecuencia, el retorno de mucina a la articulación
(Figura 5).

Microscópicamente, el lumen
principal del ganglión está rodeado de tejido fibroso y en ocasiones de células
aplanadas; no hay células endoteliales alrededor. La porción capsular contiene
quistes de tamaño variado, rodeados de estroma de tejido conectivo5.

Los quistes tienen una
mucina viscosa formada por glucosamina, albúmina, globulina y una alta
concentración de ácido hialurónico; se ha considerado como líquido sinovial en
el que el dializado de suero se ha reabsorbido en el quiste y deja sólo la
mucina, que la hace más viscosa que el líquido sinovial normal.

Opciones de tratamiento8.
Entendida la anatomía patológica del ganglión es fácil explicar por qué existen
tantos y tan diversos tratamientos y tan variados grados de recurrencia7.

En las diferentes
alternativas de tratamiento se deben tener en cuenta varios factores en la
decisión de la conducta que se siga: Grado y molestias locales, profesión del
paciente, riesgo quirúrgico, costos vs. resultados, aspecto estético.

Las opciones en el manejo
son: observación, estallido del quiste, infiltración, aspiración, resección
radical.

Observación. El tratamiento
expectante se basa en la historia natural de la enfermedad. En varios estudios
se ha demostrado que la remisión espontánea varía entre 35% y 55%. Se emplea en
casos leves, con tumoración que lleva menos de 6 meses y sin historia de
tratamiento previo.

En este período la
observación se puede complementar con el masaje digital4,5 que con
alguna presión puede tener éxito en casos recientes cuando el quiste tiene
paredes delgadas. No tiene costo y el período de observación puede extenderse
entre 6-12 meses7.

Ruptura o estallido del
quiste. Previa anestesia local de la piel se infiltra el quiste con el mismo
anestésico, se hace sobresalir sobre un plano rígido y se estalla aplicando
presión con una moneda o el frasco del anestésico que se desliza en forma de
bolillo. La tasa de recidiva varía entre 50% y 75% y puede disminuir si se
protege la muñeca con una férula durante 2-3 semanas7,8. La técnica
es aceptable por su bajo costo y ninguna incapacidad después del procedimiento
que es muy simple. La ruptura se contraindica cuando la cápsula está muy gruesa
(mucho tiempo), cuando el quiste yace sobre la cara palmar de la muñeca o si el
ganglión es muy pequeño7.

Figura 6. Infiltración anestésica y estallido de un ganglión
dorsal.

Estallido por infiltración9.
En los gangliones pequeños, retinaculares de la mano, se realiza el estallido
mediante infiltración con anestésico dentro del quiste. Tiene bajo costo, es
simple y no hay incapacidad (Figura 7).

Figura 7. Estallido de un ganglión retinacular mediante
infiltración anestésica.

Aspiración10.
Este método exige una preparación estéril de la piel; anestesia local de piel y
del ganglión con aguja fina #26; la aspiración se realiza con un aguja gruesa
#18 a través de una jeringa grande o dejando la aguja y comprimiendo a los
lados el ganglión hasta lograr el vaciado del mismo. La opción de dejar
esteroides de depósito queda a criterio del médico tratante. La recidiva de 65%
se puede disminuir si se emplea una férula para inmovilizar después. El
procedimiento es de consultorio, bajo costo y sin incapacidad.

Figura 8. Aspiración de un ganglión de muñeca.

Está contraindicado
inyectar sustancias esclerosantes por el peligro de lesionar las superficies
articulares a través de la comunicación de los quistes con las articulaciones o
vainas sinoviales.

Tratamiento quirúrgico11-13.
La resección simple ha sido la cirugía tradicional del quiste sinovial y
simplemente reseca el quiste, se liga el pedículo, pero sin resecar las raíces;
la tasa de recurrencia es de 40%, pues al dejar in situ el pedículo y la
base, quedan dos elementos que facilitan su reproducción. Este tipo de cirugía
no se recomienda en la actualidad. La cirugía de elección es la resección
radical en sombrero.

Figura 9. Resección radical del ganglión incluyendo pedículo
y base.

Se dirige a remover en
forma amplia, todas las partes del ganglión, inclusive su pedículo y sus
raíces. La base ancha que se reseca, semeja al ala del sombrero, que constituye
la cápsula articular que yace sobre el ligamento. La incidencia de reproducción
con esta técnica es de 1.5%. Sus costos son más altos y la incapacidad
postoperatoria es de 3 semanas por la inmovilización con yeso que requiere para
la cicatrización del defecto que queda por la resección en sombrero11.

Indicaciones de cirugía13.
Fracaso de los tratamientos conservadores, dolor persistente, evidencia de
compresión nerviosa, tamaño y aspecto estético, dilema diagnóstico, quiste
sinovial volar de muñeca y quiste poplíteo con más de 2 años de observación,
quistes óseos intraarticulares, sintomáticos, los quistes mucosos requieren
escisión completa, resección de osteofitos asociados y reconstrucción de piel
con colgajos rotatorios (Figura 10). Si las quejas y molestias del paciente
justifican algún procedimiento se debe preferir la resección radical por su
menor índice de recidivas.

Figura 10. Resección de quiste mucoso de sus osteofitos y
colgajo rotatorio.

REFERENCIAS

  1. Zachariae L, Hvid-Hansen H. Ganglia. Acta Chir
    Scand 1973; 139: 625-28.
  2. Bustillo E. Gangliones del carpo. Comunicación
    personal.
  3. Angelides A, Wallace P. The dorsal ganglion of
    the wrist. J Hand Surg 1976; 1: 228-35.
  4. McEvedy B. The simple ganglion. Lancet 1965; 2:
    135-36.
  5. Soren A. Pathogenesis and treatment of
    ganglions. CORE 1966; 48: 173-79.
  6. Abdren L, Eiken O. Arthrographic studies of wrist
    ganglions. J Bone Joint Surg 1971; 53A: 299-302.
  7. Nelson C Sawmiller S, Phalen G. Ganglions of the
    wrist and hand. J Bone Joint Surg 1972; 54A: 1459-64.
  8. Hvid-Hansen: On the treatment of ganglia. Acta
    Chir Scand 1970; 136: 471-76.
  9. Chase RA. Atlas of hand surgery. Vol 2.
    Philadelphia: WB Saunders Co., 1984.
  10. Richman JA, Gelberman RH, Engbar PB, Bean DJ.
    Ganglions of the wrist and digits: results of treatment by aspiration and
    cyst wall puncture. J Hand Surg 1987; 12A: 1041-43.
  11. Angelides ACL. Ganglions of the hand and wrist.
    In Operative hand surgery. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone; 1993,
    pp. 2157-71.
  12. Razemon JP. Les kystes dits sinoviaux du
    poignet. Le Poignet. Paris: Expansion Scientifique Française. 1983.
  13. Botte MLJ. Ganglion excision. In The wrist.
    Gelberman RH (ed.). New York: Raven Press; 1994.

Jochen Gerstner B., M.D.

Profesor Titular,
Departamento de Cirugía, Sección de Ortopedia. Escuela de Medicina, Facultad de
Salud, Universidad del Valle, Cali.
; jbgerstner[arroba]imbanaco.com.co

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