Prevalencia de hiperlipidemia en niños y adolescentes de la Provincia de Cáceres (página 2)

SUJETOS Y METODOS.

Durante el curso 1992-93 se estudiaron 2.150 niños y
adolescentes
(ambos sexos al 50%), con edades comprendidas entre los 2 y 16
años, pertenecientes a 34 centros escolares de la
provincia de Cáceres seleccionados aleatoriamente. En
todos los casos se eligieron clases enteras.

Para el cálculo
del tamaño muestral se consideró una prevalencia de
hiperlipidemia del 35% (superior a la referida en otros estudios
de características similares15,17-19 para un
nivel de confianza del 95% y una precisión del 2% con el
fin de que los resultados fueran lo suficientemente
representativos de la población de referencia cifrada en 91.083
individuos según los datos mas
recientes al inicio del estudio (censo de 1.985).

La provincia fué dividida en 8 zonas, cada una
con un núcleo de referencia donde se realizó
el trabajo de
campo (figura 1). Debido a la concentración escolar, la
mayor parte de los niños de las poblaciones circundantes
acudían a estudiar a estos núcleos por lo que
consideramos que la población rural está lo
suficientemente representada. Igualmente, la
representación de cada estrato de edad siguió las
proporciones de la población escolar durante el curso
1992-93 en cada una de las 8 zonas
referidas.   

Figura 1
División de
las zonas de la provincia de Cáceres y localidades donde
se realizó el estudio

Se dividió a los escolares en tres grupos
etáreos: de 2 a 5, de 6 a 12 y de 13 a 16 años; a
todos ellos, tras la oportuna autorización de sus
familiares se les realizó una extracción de 4 cc.
de sangre desde una
vena antecubital, en condiciones estandarizadas20 y
tras un ayuno mínimo de 12 horas. Las muestras fueron
recogidas en tubos Vacutainer sin ningún aditivo, las
cuales, tras un reposo de 30 minutos a temperatura
ambiente,
fueron centrifugadas in situ hasta obtener suero y seguidamente
refrigeradas en nevera portátil hasta su traslado al
Hospital San Pedro de Alcántara de Cáceres donde,
una vez separados los sueros, estos fueron congelados a -70º
hasta proceder a su análisis por grupos. Este incluyó la
determinación de Colesterol Total (CT), colesterol HDL
(c-HDL), colesterol LDL (c-LDL), colesterol NO HDL (c-NO HDL), y
apoproteinas A1 y B100.

El colesterol total se determinó mediante
técnica enzimática colorimétrica por el
método
CHOD-PAP21 utilizando reactivos del Instituto
Boehringer Mannheim con un analizador COBAS-MIRA-S. El colesterol
HDL (c-HDL) se determinó, tras la precipitación de
las VLDL y LDL mediante ácido fosfotúngstico y
cloruro de magnesio22, con la misma metodología descrita para el colesterol
total, utilizando reactivos de Boehringer Mannheim. El colesterol
LDL (c-LDL) se calculó mediante la fórmula de
Friedewald-Fredrikson23: c-LDL = CT – (c-HDL + TG/5).
El c-NO HDL se obtuvo restando el c-HDL del CT (c-NO-HDL = CT –
c-HDL). Finalmente, la determinación de las apoproteinas
se realizó mediante ensayo
inmunoturbidimétrico24 utilizando antisueros
del Instituto Boehringer Mannheim.

Todas las determinaciones fueron sometidas a un control de
calidad interno diario y a uno externo mensual organizado por
la Sociedad
Española de Química
Clínica; en todos los casos, tanto los coeficientes de
variación como los intervalos de desviación
estándar se mantuvieron dentro de los límites
permitidos y con resultados óptimos.

Se definió como riesgo
lipídico (mg/dl): CT>200, LDL>130,
HDL<3525, c-NO HDL>16526,27, Apo
A1<100, Apo B>7517,19 y las relaciones
CT/HDL>3.5 y LDL/HDL>2.217,28.

Se excluyeron del estudio: a) a todos los sujetos
afectados en el momento del examen por patologías de
carácter agudo en las tres semanas previas
al estudio, b) los individuos con patología
crónica, particularmente de carácter constitucional
o endocrino-metabólica, y aquellos que recibían
medicación que pudieran influir en las variables del
estudio, c) todos aquellos que no entraron en el rango de edad de
2 a 16 años.

El análisis estadístico de los resultados
se realizó mediente el programa Statview
II utilizando la prueba de Chi2 para comparar
la prevalencia de hiperlipidemia en los diferentes grupos de edad
y sexo. Todos
los análisis29 han sido realizados a dos colas
y se ha considerado como nivel de significación el de
p<0.05.

RESULTADOS.

La tasa de respuesta fué suficiente en todos los
casos (cercana al 100%) para cubrir las necesidades del estudio
con la excepción de un área de las señaladas
donde fué necesario ampliar la muestra en dos
centros escolares más en el grupo de
niños de menor edad. En la figura 2 se representa el
número total de niños y niñas (ambos sexos
al 50%) que intervinieron en el estudio. La tabla 1 muestra
los valores
medios de los
parámetros lipídicos analizados en cada grupo de
edad.

Figura 2
Distribución
de la muestra según edad (ambos sexos)

Tabla 1.
Media y
Desviación Estándar (DE) de los parámetros
analizados en cada grupo de edad y sexo.

La prevalencia global de hipercolesterolemia en nuestro
estudio (CT>200 mg/dl) fué del 27.9%, predominando esta
en el sexo femenino (29.67 frente a un 26.14%) si bien las
diferencias no se mostraron significativas; sin embargo, al
analizar un dintel mas elevado (CT>230 mg/dl) la prevalencia
fué claramente superior en mujeres con un 7.53% frente a
un 4.74% en varones (p<0.01). En la figura 3 se muestra la
proporción de niños con cifras de CT inferiores a
175 mg/dl., aquellos con niveles entre 175-200 y 201-230
así como los que superan los 230 mg/dl; la figura 4 ofrece
los mismos resultados según el sexo. La proporción
de casos para un CT >230 mg/dl. según los diferentes
grupos de edad y sexo se recoge en la tabla 2,
apreciándose una prevalencia superior en mujeres,
particularmente en el grupo de 13 a 16 años respecto a los
varones de la misma edad.

Figura 3
Prevalencia global de
hipercolesterolemia en ambos sexos (mg/dl)

Figura 4
Prevalencia de
hipercolesterolemia (mg/dl) en cada sexo

Tabla 2.
Prevalencia de
hiperlipidemia. Comparación entre sexos por grupo de edad.

(1) En mg/dl. NS: diferencias no significativas; *:
p<0.05; **: p<0.01; ***: p<0.001.

Un C-HDL inferior a 35 mg/dl se observó en 71
individuos (3.3%), no apareciendo diferencias significativas
entre sexos por grupos de edad, aun cuando esta alteración
se mostró mas prevalente en el grupo de mujeres de 2 a 5
años (7.4% frente a 5.2%) y de varones adolescentes (6.64%
frente a 3.75%), resultados que se muestran en la tabla 2. La
proporción de casos con Apo-A<100 mg/dl. fué
sólamente del 0.3% lo cual no permite comparaciones entre
grupos con este criterio (datos no mostrados).

Valores de C-LDL superiores a 130 mg/dl. se encontraron
en 569 individuos (26.46%) siendo mas frecuente en las mujeres
con un 28.93% frente a un 24% en varones (p<0.05). La
diferente prevalencia en función de
los grupos de edad y sexo se recoge en la tabla 2 donde se
observa un mayor predominio en el sexo femenino, particularmente
en las etapas prepuberales.

La proporción de niños con Apo-B>75
mg/dl. fué del 65.5%, esta alteración fué
mas prevalente (p<0.001) en mujeres (69.3% frente a 61.7% en
varones). Valores de
C-NO-HDL>165 mg/dl. se presentaron en 182 niños (8.46%
del total) siendo también mas frecuente (p<0.05) en las
mujeres (9.86%) que en los varones (7%). Tanto en este caso como
en el anterior, la proporción de niños
hiperlipémicos mostró una distribución muy próxima a la ya
referida para el C-LDL, es decir, mayor número de casos en
el sexo femenino y principalmente en los grupos de niñas
de menor edad (tabla 2).

La tabla 3 muestra el porcentaje de casos con un
índice CT/C-HDL>3.5; este fué del 36.18%
predominando en mujeres con el 37.39% frente a un 34.97% en
varones (diferencias no significativas). La misma tabla refleja
la diferente prevalencia en función de los grupos de edad
y sexo: en etapas prepuberales, y particularmente entre los 6 y
12 años, la proporción de casos es
significativamente superior en las niñas, sin embargo, a
partir de la adolescencia
(grupo de 13 a 16 años) son los varones quienes muestran
una prevalencia claramente superior (46.24% frente a 35.26%). De
todos los grupos considerados, son las mujeres de 2 a 5
años las que muestran significativamente mayor
número de casos con el índice referido elevado
(59.25%).

Tabla 3.
Prevalencia de
hiperlipidemia según Indices de Riesgo.
Comparación entre sexos por grupos de edad.

Globalmente, un 39.86% de nuestros niños y
jóvenes presentó una relación LDL/HDL
superior a 2.2 (39.16% de los varones y 40.55% de las mujeres).
Al igual que en el caso anterior, la proporción de casos
fué superior en las mujeres prepuberales respecto a los
varones de la misma edad, invirtiéndose las proporciones a
partir de los 13 años. También en este caso las
mujeres de 2 a 5 años mostraron una prevalencia superior
(64.02%) al resto de los grupos (tabla 3). En las figuras 5 y 6
se compara la prevalencia de hiperlipidemia entre las etapas de 2
a 12 y 13 a 16 años (niños y niñas) en
función de los índices de riesgo
observándose en ambos sexos una inversión significativa para ambos
parámetros a partir de la pubertad.

Figura 5
Comparación de la prevalencia de hiperlipidemia
según la relación CT/HDL > 3.5 entre etapas pre
y postpuberales.

Figura 6
Comparación de la prevalencia de hiperlipidemia
según la relación LDL/HDL > 2.2 entre etapas pre
y postpuberales.

DISCUSION

El riesgo lipídico en la infancia
podría definirse a través de valores percentilados
según la edad y el sexo o bien mediante valores absolutos
de CT, LDL o cocientes de riesgo. El empleo de los
primeros se considera la forma más
idónea30 al eliminar el posible error de
considerar como normales un mismo valor de
lípidos
séricos en todas las edades y sexos, dadas las variaciones
de lípidos y lipoproteínas en función de
estas variables.

Respecto al colesterol, se considera tradicionalmente
que no debe sobrepasar el percentil 95 aunque éste no
responda necesariamente a los niveles óptimos de
lípidos y lipoproteínas18, siendo
más correcto utilizar tablas de C-LDL edad o bien de
cocientes de riesgo-edad (CT/HDL, LDL/HDL), dado que poblaciones
diferentes pueden tener niveles de C-HDL distintas y
podría diagnosticarse una hipercolesterolemia a
niños con niveles de HDL elevados.

Sin embargo, si se trabaja en una población como
la extremeña, con alta morbimortalidad por
ECV31 y con niveles de lípidos séricos
generalmente elevados32, al definir el riesgo
estadísticamente para aquellos valores por encima del
percentil 95, se estarían considerando como normales
valores muy elevados, sólo por ser muy frecuentes en dicha
población. Por lo tanto, se podrían utilizar tablas
percentiladas siempre que se definiera previamente por encima de
que percentil se considera el riesgo.

Existe una gran diversidad de opiniones a la hora de
definir cuales son los niveles absolutos de riesgo en la
infancia, no obstante, la mayoría de los
autores33 considera alto el límite de 200
mg/dl; sin embargo, aunque la fijación es arbitraria, es
necesario utilizar un rango superior de referencia para poder comparar
los diversos estudios epidemiológicos infantiles. En
nuestro estudio se definió el riesgo según los
criterios del "Consensus Development Conference on Lowering Blood
Cholesterol-1984", para el Colesterol Total, C-HDL y
C-LDL25: CT>200 mg/dl, C-HDL<35 mg/dl y
C-LDL>130 mg/dl.

En el presente trabajo, la
prevalencia global de hipercolesterolemia (CT>200 mg/dl)
fué del 27.9%, predominando en mujeres (29.67 frente a un
26.14%) aunque las diferencias sólo se mostraron
significativas al considerar un nivel de CT superior a 230 mg/dl,
siendo entonces de un 7.53% en el sexo femenino frente a un 4.74%
en varones (p<0.01). Es llamativo el hecho de que un 58% de
nuestra población infantil presente cifras superiores a
175 mg., dintel a partir del cual se recomienda el consejo
dietético33.

En otros estudios nacionales la prevalencia comunicada
para un CT>200 mg/dl. es inferior a la nuestra: así, en
Fuenlabrada18 fué de un 14%, Sánchez
Bayle19 encuentra un 15% en población
madrileña, en el estudio de Tarancón17
fué de un 19,7%, en Navarra35 un 21% y en
Aragón15 el 24%.

Analizando los diferentes grupos de edad y sexo
observamos que la prevalencia de hipercolesterolemia (>200
ó >230 mg/dl.) es superior en la mujeres prepuberales
respecto a los varones de la misma edad, aunque la diferencia no
se muestra significativa. A partir de la pubertad la prevalencia
disminuye significativamente en ambos sexos pero en este caso se
mantiene claramente superior en el sexo femenino.

Al analizar la prevalencia de hiperlipidemia
según las cifras de LDL (>130 md/dl.) los resultados
fueron similares: mayor número de casos en las etapas
prepuberales -circunstancia ya referida en otros estudios y
probablemente relacionada con el peculiar patrón
dietético de estas edades36,37- y , en cuanto
al sexo, predominio en el grupo femenino, aunque en este caso las
diferencias fueron significativas entre los 6 y 12
años.

La prevalencia global de HDL baja (<35 mg/dl.)
fué de un 3.3%, proporción muy superior a la
encontrada en otros estudios como el de Madrid19, con
un 1.84%, o el de Tarancón17, con un 1.13%.
Esta alteración se mostró significativamente
superior en el grupo de varones adolescentes (6.64%) respecto a
los niños de edades inferiores (1.78%) -situación
ya descrita en la literatura36 y posiblemente
relacionada con las modificaciones hormonales de la pubertad -no
apareciendo diferencias entre varones y mujeres de 13 a 16
años a pesar de ser menor el número de casos en
estas últimas (3.75%).

Habitualmente los valores de C-LDL se obtienen aplicando
la fórmula de Friedewald23, sin embargo, dicha
fórmula tiene una serie de limitaciones e inconvenientes:
requiere altos grados de precisión y exactitud en los
elementos que la componen, considera rígida la
relación entre la concentración de
triglicéridos y la de C-VLDL y no es aplicable, a pesar de
diversas modificaciones, cuando las cifras de
triglicéridos superan los 300 mg/dl.38. Por
otro lado, las variaciones intrapersonales de los componentes de
la fórmula pueden ocasionar oscilaciones superiores al 20%
en el valor del C-LDL con ella obtenido.

Una solución parcial a las mencionadas
limitaciones de la ecuación de Friedewald para el
cálculo del C-LDL podría conseguirse con la
separación de las VLDL por
ultracentrifugación39 pero tiene el
inconveniente de precisar una ultracentrífuga, no siempre
disponible en nuestros laboratorios, por lo que se ha propuesto
como alternativa determinar el colesterol NO-HDL40,
restando del CT el valor obtenido para el C-HDL después de
precipitar el resto de las lipoproteínas, considerando
altos valores superiores a 165 mg/dl. para este parámetro
según las recomendaciones de las Sociedades
Europea26 y Española de
Arteriosclerosis27.

Otra posibilidad sería la determinación de
la apolipoproteína B, única apoproteína que
aparece en cantidades apreciables en la LDL, la cual reúne
una serie de ventajas como su alto grado de correlación
con el colesterol NO-HDL y C-LDL, muy semejantes entre
sí41, el haberse sugerido como un predictor
cardiovascular mas adecuado que la LDL42, e incluso la
posibilidad de monitorizar los tratamientos dietético y
farmacológico a través de sus
modificaciones43. Por otro lado, se ha descrito que la
determinación de Apo B resulta mas sensible y
específica que la de CT para detectar niveles elevados de
LDL44 siendo deseable su utilización en
programas de
detección infantil de hipercolesterolemia
familiar45 al no precisar su determinación un
ayuno previo de doce horas, si bien, la falta de valores de
referencia definitivos limitan, por el momento, la
utilización generalizada de este
parámetro.

En nuestro estudio, tanto el colesterol no-HDL como la
Apo B por encima de los límites de riesgo se mostraron mas
prevalentes en el sexo femenino y en edades prepuberales,
distribución paralela a la del C-LDL>130, sin embargo,
la proporción de casos con el primer parámetro
(colesterol NO HDL) es mucho menor (probablemente por ser
más restrictivo al considerar el riesgo también en
función de la HDL) y no detecta diferencias intergrupos
como en el caso de la LDL o la Apo-B. Sin embargo, como ya se ha
comentado antes, parece más adecuado utilizar aquellos
criterios de riesgo lipídico que tienen en cuenta las
cifras de C-HDL con el fin de no sobreestimar la prevalencia de
hiperlipidemia, es por ello que diversos autores proponen el
empleo de cocientes de riesgo incluso en la infancia.

Basándose fundamentalmente en los resultados del
estudio de Framinghan algunos autores indican que los cocientes
CT/HDL y LDL/HDL tienen igual o mayor predicción, respecto
al riesgo cardiovascular, que el CT, HDL o LDL por
separado46-48. Kannel49 ha propuesto el uso
del cociente CT/HDL para evaluar el riesgo, evitando así
la determinación de los TG y, por tanto, la necesidad de
estar en ayunas para el cálculo del C-LDL.

Paralelamente, el segundo informe del
NCEP50 considera que las cifras de HDL superiores a 60
mg/dl constituyen un factor de protección contra el riesgo
de presentar cardiopatía coronaria, recomendando incluir
su determinación en el examen inicial, junto a la del CT;
conocidos ambos parámetros, se infiere el
cociente.

Por otro lado, en el estudio de Navarra28 se
apreció que el 53% de los niños
hiperlipémicos según el cociente LDL/HDL (el
percentil 85 para cada grupo de edad y sexo o 2.2) presentaba
cifras de CT<200 mg/dl, considerando sus autores que la mejor
definición de hiperlipidemia debería reducir el
dintel crítico de colesterolemia (percentil 70 para cada
grupo de edad y sexo) y calcular dicho cociente en los
niños así seleccionados.

La bibliografía es escasa en cuento a los
valores absolutos de los cocientes de riesgo por encima de los
cuales se consideran estos patológicos; el
NCEP51 define los valores CT/HDL>4 y LDL/HDL>3
para le edad adulta, sin embargo no encontramos datos referentes
a la edad pediátrica en la literatura
revisada.

Puesto que los estudios en población infantil
española17,28,52 utilizan como criterios
CT/HDL>3.5 y LDL/HDL> 2.2 también adoptamos estos
límites en nuestro trabajo con el fin de comparar nuestros
resultados.

Definiendo la hiperlipidemia en función de dichos
cocientes de riesgo (CT/HDL>3.5 y LDL/HDL>2.2) la
prevalencia fué de 36.18 y 39.86% respectivamente; en
otros estudios como el de Navarra53 con un 14.51 y
15.7%, o el de Tarancón17 con un 21.8 y 24.16%
respectivamente, la prevalencia fué inferior. Según
el primer cociente, la prevalencia es muy superior en mujeres
durante la infancia (38% frente a 29), invirtiéndose la
relación al estudiar el grupo de adolescentes (35% frente
a 46 en varones). Según el grupo de edad, los varones
adolescentes muestran una prevalencia muy superior respecto a
edades inferiores; en las mujeres ocurre lo contrario, si bien
las diferencias no son significativas en este caso.

Considerando el criterio LDL/HDL>2.2 como riesgo
lipídico se observan idénticos resultados respecto
al sexo y grupos de edad, esta vez con diferencias significativas
en ambas etapas.

A modo de conclusión, encontramos una elevada
prevalencia de alteraciones lipídicas en nuestros
niños, superior a otros estudios nacionales previos,
resultados coherentes con los obtenidos en población
adulta extremeña32 sin olvidar que la primera
causa de mortalidad en nuestra región, las ECV, suponen un
46.78%53 a pesar de su tendencia descendente54. Todo
ello parece apuntar la necesidad de introducir modificaciones
dietéticas en edades tempranas y el screening precoz de
las hiperlipidemias (ya sea oportunista o selectivo) así
como el de otros FRCV, promocionando "estilos de vida"
saludables, medidas perfectamente accesibles en nuestras
consultas de Atención Primaria.

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Luis Prieto Albino (1), Javier Arroyo Díez
(2), José Mª Vadillo Machota (2), Concha Mateos
Montero (3) y Angel Galán Rebollo (2).
(1)
Centro de Salud "Zona Sur". Cáceres.
(2)
Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres.
(3) Facultad de Veterinaria.
Cáceres.

Correspondencia: Luis Prieto Albino. C/ San Ignacio 6,
2º A. 10.002 Cáceres
Tfno: 927-21 20
08.