Hallazgos histológicos en infección crónica por el virus de la hepatitis C y su correlación con el genotipo viral, en Cali (página 2)

METODOLOGIA

Se estudiaron 26 pacientes, 17 mujeres y 9 hombres, con
anticuerpos en suero positivos contra el VHC (anti-VHC) por
técnicas inmunoenzimáticas (Elisa de
segunda generación).

De los pacientes 18 eran asintomáticos (10
donantes de sangre con
anti-VHC positivo, y 8 presentaban aminotransferasas elevadas en
un examen médico de rutina). Sólo 8 pacientes
tenían síntomas que sugerían enfermedad
hepática (ascitis, ictericia o varices esofágicas
sangrantes).

La edad promedio de los pacientes fue 38 años
(rangos 21-62). En todos fue positiva la prueba de
reacción en cadena de la polimerasa (RCP) en suero, que se
usó como prueba confirmatoria.

El nivel de viremia se determinó en todos los
pacientes mediante la técnica de biología molecular
bDNA Quantiplex (DNA de cadena ramificada, Chiron Corp.,
Emerville, California).

El genotipo viral se determinó por Inno Lipa de
segunda generación (Innogenetics). La biopsia
hepática se hizo por vía percutánea en 10
pacientes y por vía laparoscópica en 16.

Las muestras de tejido hepático se fijaron en
formol al 10%, y luego se les hizo el proceso
convencional de inclusión en parafina y cortes que se
colorearon con hematoxilina-eosina, tricrómico, PAS y
retículo.

Para el diagnóstico de la lesión
histológica se calculó el índice de Knodell
(actividad histológica). Se cuantificó
además la presencia de agregados linfoides, linfocitosis
periportal y daño
ductular en los espacios porta; en los lobulillos se
evaluó la presencia de esteatosis y cuerpos de
Mallory.

RESULTADOS

Hubo historia transfusional en 20
(76.9%) pacientes; en los demás no se identificó un
factor de riesgo para
infección por el VHC (23.1%). En 18 (69.2%) el
único hallazgo que sugirió enfermedad
hepática fue alza de las aminotransferasas, mientras que 8
(30.8%) presentaron además, ascitis, sangrado por varices
esofágicas o ictericia.

Todos los pacientes tuvieron niveles séricos de
alaninoaminotransferasa (ALT) elevados más de 1.5 veces el
nivel normal. Los niveles de viremia oscilaron entre 2,500 mEq/ml
y 17,000 mEq/ml con un promedio de 5,652 mEq/ml para todos los
pacientes.

Los genotipos encontrados fueron: 1a en 11 pacientes, y
1b en 15 pacientes. La relación entre los
diagnósticos histológicos y el genotipo viral se
describe en el Cuadro 1.

El índice de actividad histológica
(Knodell) de los pacientes fue el siguiente:

Knodell puntaje: 0 1 3 4 6 7 8

Nº de pacientes: 2 13 2 2 2 4
1

El promedio de la viremia en los pacientes infectados
con el genotipo 1a fue 3,572 mEq/ml. El promedio del
índice de Knodell en este grupo fue 2.0
(Cuadro 2).

El promedio de la viremia en los pacientes infectados
con el genotipo 1b fue 7,176 mEq/ml. El promedio del
índice de Knodell fue 3.5 en este grupo (Cuadro
3).

DISCUSION Y CONCLUSIONES

La infección crónica por el VHC puede
tener un curso asintomático durante un período
avanzado de la enfermedad. En este trabajo 69.2%
de los pacientes no tenían manifestaciones clínicas
que sugirieran enfermedad hepática, y la infección
se sospechó por el hallazgo de anti-VHC positivo en
donaciones de sangre o por encontrarse elevación de las
aminotransferasas en evaluaciones médicas de rutina.
Además, 30.8% presentaban signos que
sugerían enfermedad hepática crónica. Se
encontró antecedente transfusional en 20 (76.9%)
pacientes.

Un estudio previo8 realizado en Cali
había mostrado que 56% de los donantes de sangre con
anti-VHC positivo tenían anormalidades en la biopsia
hepática. La recomendación actual en
relación con los donantes seropositivos para anti-VHC,
sugiere que estos sujetos se deben evaluar clínica y
bioquímicamente para ver la necesidad de una biopsia
hepática ante la alta probabilidad de
daño hepático que puede existir en
ellos.

El factor de riesgo más importante para la
infección por el VHC es la transfusión de sangre o
hemoderivados; en el presente estudio 76.9% de los pacientes
habían recibido transfusiones. Esta información es muy similar a la encontrada
en otros estudios realizados en Colombia y en el
exterior9,10.

Recientemente se publicaron las características
epidemiológicas de la infección por el VHC. De los
6 genotipos mayores descritos en el mundo, el genotipo 1
predomina en el hemisferio occidental11. En el
presente estudio se encontró que hay predominio del
genotipo 1b seguido por el 1a. Este hallazgo es muy importante al
evaluar candidatos a tratamiento antiviral, pues la experiencia
indica que los pacientes infectados con este genotipo responden
poco a la terapia por lo que en ellos se recomienda emplear
varios medicamentos para aumentar su
eficacia12.

La carga viral se considera como factor predictivo de
respuesta a la terapia antiviral13. En este estudio,
las personas infectadas con el genotipo 1b presentaron un
promedio de carga viral más alto que los del grupo 1a
(7,176 mEq/ml vs. 3,572 mEq/ml). No se conocen los factores que
condicionan una viremia más alta, pero se cree que
factores intrínsecos de replicación del virus, como la
capacidad de expresión de proteínas
en células
presentadoras de antígenos y la capacidad de mutación
jueguen papel importante.

Desde el punto de vista histológico, no se
encontraron características que permitieran diferenciar la
infección producida por uno u otro genotipo. Fueron
comunes los hallazgos de esteatosis, inflamación portal con agregados linfoides,
presencia de necrosis celular y destrucción de
conductillos biliares.

La infección por el genotipo 1b ocasiona lesiones
histológicas más severas, el promedio del
índice de Knodell fue 3.5 para el genotipo 1b, mientras
que para el 1a fue 2.0.

En general se encontraron pocos estados avanzados en los
dos grupos y ello es
probable que se correlacione con el tiempo de
evolución de la enfermedad.
Infortunadamente en 23.1% de estos pacientes no se
identificó un factor de riesgo para infección por
el VHC y por ello no se pudo estimar el tiempo de
evolución de la enfermedad.

De la misma forma en que la viremia se constituye en un
factor predictivo de respuesta al tratamiento antiviral, se sabe
que el grado de daño hepático es otro factor que
modifica la respuesta al tratamiento. Los pacientes con cirrosis
avanzada y signos de descompensación tales como pobre
estado
nutricional, ascitis y encefalopatía son malos candidatos
a la terapia antiviral, por lo cual ésta no se
recomienda.

CONCLUSIONES

La infección crónica por el virus de la
hepatitis C
tiene un curso clínico asintomático durante un
período largo de su historia natural. Los pacientes
infectados con el genotipo 1b se caracterizaron por presentar
niveles de viremia y lesiones hepáticas mayores que el
genotipo 1a. No se encontraron características
histológicas que permitan diferenciar la infección
por uno u otro genotipo, pero las lesiones tienden a ser
más severas en los pacientes infectados con el genotipo
1b. Se debe realizar otro estudio para evaluar la severidad del
daño histológico según el tiempo de
evolución de la enfermedad.

SUMMARY: In order to correlate the
histopathologic features of chronic liver disease due to
hepatitis C virus with the HCV genotype, 26 patients (17 females
and 9 males), mean age 38 (21-62) were studied. In all of the
patients serum anti-HCV (ELISA second generation) and PCR were
positive. Genotyping was performed by Inno-Lipa-Innogenetics. Ten
patients underwent percutaneous liver biopsies and 16
laparoscopic guided liver biopsy. Liver specimens were routinely
processed. Necroinflammatory lesions and fibrosis were scored
according to Knodell index. Serum HCV genotypes were: 1a = 11 and
1b = 15. In conclusions, histological features of chronic
hepatitis C infection are very similar in both genotypes
identified. No difference between genotypes 1a and 1b was
observed.

REFERENCIAS

1. Seef LB. Natural history of viral hepatitis, type C.
Semin Gastrointest Dis 1995; 6: 20-7.

2. Alter MJ, Margolis HS, Krawczynski K, et al. The
natural history of community-acquired hepatitis C in the United
States. N Engl J Med 1992; 327: 1899-1902.

3. Simmonds P, Smith DB, McOmish F, et al.
Identification of genotypes of hepatitis C virus by sequence
comparisons in the core, E1 and Ns-5 regions. J Gen Virol 1994;
75: 1053-61.

4. Martell M, Esteban JL, Quer J, et al. Hepatitis C
virus (HCV) circulates as a population of different but closely
related genomes: quasispecies nature of HCV genome distribution.
J Virol 1992; 66: 3225-29.

5. Nizar NZ, Rakela J, Krawitt EL. Hepatitis C virus
genotypes in the United States. Epidemiology, pathogenicity, and
response to interferon therapy. Ann Intern Med 1996; 125:
634-39.

6. Goodman ZD, Ishak KG. Histopathology of hepatitis C
virus infection. Sem Liver Dis 1995; 15: 70-81.

7. García-Samaniego J, Soriano V, Castilla J, et
al. Influence of hepatitis C virus genotypes and HIV infection on
histological severity of chronic hepatitis C. Am J Gastroenterol
1997; 92: 1130-34.

8. Cortés A, Holguín J. Enfermedad
hepática subclínica en donantes voluntarios de
sangre con anticuerpos contra hepatitis C. Colombia Med 1994; 25:
142-44.

9. Botero RC, Rojas E, Idrovo V, et al. Genotipos del
virus de la hepatitis C (HCV) en Santa Fe de Bogotá. Rev
Col Gastroenterol 1997; XII: 15-20.

10. Alter MJ. Epidemiology of hepatitis C in the West.
Sem Liver Dis 1995; 15: 5-14.

11. Simmonds P, Holmes EC, Cha TA, et al. Classification
of hepatitis C virus into six major genotypes and a serial of
subtypes by phylogenetic analysis of the NS5 region. J Gen Virol
1993; 321: 1494.

12. Nousbaum JB, Pol S, Nalpas B, et al. Hepatitis C
virus type 1b (II) infection in France and Italy. Ann Intern Med
1995; 122: 161-68.

13. Martinot PM, Marcellin P, Pouteau M, et al.
Pretreatment serum HCV RNA levels and HCV genotype are the main
and independent prognostic factors of sustained response to alpha
interferon therapy in chronic hepatitis C. Hepatology 1995; 22:
1050-56.

Consuelo Santamaría, M.D.1,
Eduardo de Lima, M.D.2, Jaime
Holguín, M.D.3
1. Profesora Asistente, Departamento de Patología,
Escuela de
Medicina,
Facultad de Salud, Universidad del
Valle, Cali.
2. Profesor
Titular, Departamento de Medicina Interna, Escuela de Medicina,
Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali.
3. Profesor Asistente, Departamento de Medicina Interna, Escuela
de Medicina, Facultad de Salud, Universidad del Valle,
Cali.