Evaluación del paciente con
xerostomía.
El diagnóstico de la xerostomía se
fundamenta en los datos obtenidos a
través de la historia clínica
general del paciente. Los antecedentes personales y familiares
son importantes para conocer el uso de medicamentos, historia de
terapia de radiación,
historia familiar de enfermedades
reumáticas o síntomas de enfermedades
autoinmunes50. Algunas de las quejas mas comunes del
paciente con xerostomía son: sensación de sequedad
y ardor en boca y garganta, molestias al utilizar las
prótesis,
necesidad de ingerir líquidos frecuentemente, la comida se
queda adherida a las mucosas y dientes, las obturaciones se caen
con facilidad y aumenta el índice de
caries.31,43,50.
Por su parte el odontólogo debe observar ciertos
signos al
realizar el examen clínico como: desprendimiento de parte
del epitelio de la mucosa al remover los rollos de algodón
de la boca, los dedos de los guantes o los instrumentos tienden a
adherirse a los tejidos bucales
del paciente, el paciente tiene problemas con
las prótesis, los cuales no pueden ser atribuidos a fallas
en el diseño
o construcción de las mismas, presencia de
caries recurrentes y en zonas donde su aparición es poco
frecuente.44
Existen pruebas
específicas para examinar el flujo salival como son la
sialografía, sialometría, la sialoquímica y
la biopsia de glándulas salivales. La sialografía
es un examen que consiste en la inyección de un material
radiopaco de manera retrógada dentro del sistema de los
conductos salivales con el objeto de definir la anatomía de las
glándulas. Esta prueba es de gran importancia para
demostrar la presencia de masas o sialolitos, aunque presenta
desventajas como es; lo difícil de la técnica ya
que es invasiva y el paciente puede reaccionar de manera
crónica o aguda al material de
contraste.14
La sialometría mide la cantidad de saliva
estimulada y no estimulada, tanto la total como la de alguna de
las glándulas en particular.17 Esta prueba se
debería incluir como parte del examen clínico bucal
de rutina en la consulta odontológica. La producción normal diaria de saliva total es
de 500 ml, de los cuales aproximadamente 200 ml son secretados
durante las comidas y 300 ml son de flujo salival en
reposo.14 Närhi , luego de revisar varios
estudios encontró que cifras entre 0.12 – 0.16 ml/min
constituyen el rango crítico para el flujo salival no
estimulado en individuos con hipofunción salival, sin
embargo, Dawes7 afirma que la experiencia de
xerostomía es particular para cada paciente y al tener una
reducción del 40-50% del valor normal
de ese individuo,
pueden aparecer los síntomas de xerostomía.
32
La sialoquímica, detalla la composición de
las secreciones salivales, asi como la concentración de
las mismas.14
La biopsia de las glándulas salivales mayores o
menores, permite observar la presencia de infiltrados
inflamatorios, destrucción acinar, dilatación de
los conductos salivales con material mucosos espeso y algunas
veces fibrosis.14
El ultrasonido, la resonancia magnética y la
tomografía computarizada son pruebas que también
pueden ser utilizadas para el diagnóstico de
patologías en las glándulas
salivales.17
Efectos de la
xerostomía.
Uno de los primeros cambios que ocurren en la boca con
xerostomía, es que la saliva se observa espumosa y aumenta
la viscosidad de la
misma, y sus efectos sobre los tejidos blandos y duros de la
cavidad bucal pueden ser observados.14
Efectos sobre los tejidos
blandos.
La alteración de la película salival hace
a los tejidos blandos mas susceptibles a la desecación,
desepitelización e injurias del medio
ambiente, facilita la colonización por parte de la
microbiota oportunista, y esto a su vez favorece la inflamación de las mucosas (mucositis), la
presencia de ulceraciones dolorosas, infecciones locales
(candidiasis), sensibilidad, queilitis angular, ardor en la
mucosa bucal y lengua con la
consecuente dificultad para el paciente de comer, hablar,
utilizar sus prótesis y dormir, lo que afecta su calidad de
vida.40,44,50
La mucosistis es la inflamación generalizada de
las membranas mucosas, se presenta principalmente como efecto
secundario a la aplicación de radioterapia, ya que
disminuye la irrigación sanguínea local, y con la
utilización de quimioterapia, ya que estas drogas
interfieren en la duplicación, maduración y
crecimiento de las células
causando cambios atróficos. Debido a que la mucosa bucal
está recubierta por un epitelio cuyas células
tienen un promedio de vida de 8 días, al interrumpirse la
proliferación celular se producen cambios en los tejidos
mucosos, se hacen mas delgados, quebradizos, eritematosos, y
sensibles, produciéndose en casos mas severos la
aparición de ulceras dolorosas que tienden a infectarse y
sangrar. La mucositis suele aparecer entre el quinto y
séptimo día después de la
administración de la
quimioterapia.8
En los pacientes con xerostomía, la
masticación, la deglución y el habla se dificultan
debido a la disminución de lubricantes salivales, los
alimentos no
se degustan si no se encuentran disueltos, ya que la saliva
actúa como medio para la activación de receptores
de las papilas gustativas, conjuntamente, hay aumento en la
sensibilidad de los sabores fuertes como la sal, ácidos,
pastas dentales, etc. Además la pérdida de saliva
podría ser amenazadora para un paciente que necesita de la
dilución de tabletas de nitroglicerina sublingual durante
un ataque de angina de pecho.26 Clínicamente la
lengua se observa eritematosa, fisurada y con atrofia de sus
papilas,47,50
Se maneja poca información acerca de la relación
entre xerostomía y enfermedad periodontal. Craw y
col.5 no encontraron una relación consistente
entre las condiciones periodontales y el promedio de flujo
salival en individuos sanos. Hillman21 señala
que la placa dental subgingival depende mas del fluido crevicular
que de la saliva, por lo tanto la xerostomía puede no
tener un impacto directo sobre la flora subgingival y el efecto
puede ser secundario a los cambios en la flora asociada a la
corona de los dientes. Fergurson13 por el contrario,
afirma que la enfermedad periodontal es un problema de los
individuos con xerostomía debido a la acumulación
de placa dental y restos de alimentos.
Joyston-Bechal26 señalan que los tejidos
periodontales pueden presentar alteraciones por los efectos de la
radiación en la zona de cabeza y cuello, ya que la
vascularidad está reducida y la capacidad de
reparación y remodelado óseo está afectada.
Asi mismo, la periodontitis crónica preexistente a la
terapia de radiación, precipita a una osteoradionecrosis.
En contraste, Markitziu y col. 30 no observaron
diferencias en los índices de placa dental y tejidos
periodontales en pacientes pre-irradiados y
post-irradiados.
Efectos sobre los tejidos
dentarios.
Cuando existe disminución del flujo salival, la
función
de despeje o aclaramiento que en condiciones normales lleva a
cabo la saliva, también disminuye favoreciéndose el
acúmulo de placa dental y depósitos alimenticios y
en consecuencia se puede observar un aumento en el índice
de caries.29 Estas caries se manifiestan en sitios no
usuales como las superficies radiculares y las caras
vestibulares, linguales y superficies incisales de los dientes.
Un hallazgo común es la formación de caries
rampante, las cuales se pueden desarrollar en semanas o meses y
no en años como normalmente ocurre.46 Sin la
protección salival, los dientes se vuelven extremadamente
sensibles al frío y al calor,
particularmente si hay áreas de dentina
expuesta.26
Manejo del paciente con
xerostomía
El control del
paciente con xerostomía se inicia con una historia
clínica completa con el fin de diagnosticar la
alteración y su etiología, para luego instaurar un
plan de manejo
y tratamiento individualizado para cada caso, aliviando o
eliminando los signos y síntomas de la
xerostomía.14,45
El manejo del paciente con xerostomía se realiza
a través de diferentes vías que
incluyen:
.- Medidas preventivas, donde se lleva a cabo un
programa de
educación
para el paciente con recomendaciones individuales,
información audiovisual y material impreso.
.- Manejo de los tejidos duros y blandos de la cavidad
bucal.
.- Manejo protésico adecuado al caso.
.- Manejo médico-psicológico del
paciente.
Medidas preventivas.
La identificación temprana del paciente con
xerostomía seguida por la intervención
rápida es lo mas aconsejable para prevenir las
consecuencias de esta alteración, con énfasis en
visitas frecuentes al odontólogo cada 3 o 4 meses. Las
medidas preventivas incluyen: vigilancia de la higiene bucal,
prevención de infecciones, humectación de la
cavidad bucal, mantenimiento
de la integridad de la mucosa bucal y un óptimo estado
nutricional del paciente.9
Medidas de higiene bucal:
Los pacientes con xerostomía deberán
reforzar las técnicas
de higiene bucal que incluyen el uso del cepillo dental con las
cerdas mas suaves del mercado, pastas
dentales con fluoruros, uso del hilo dental y enjuagues
bucales.11
Los geles con fluoruro de sodio al 1% o gel de
fluorfosfato acidulado al 1% y el uso de pastas dentales que
contengan fluoruros pueden ser aplicados en el cepillo dental y
dejar el gel sobre los dientes de 2 a 3 minutos antes de
escupirlos. El gel de fluoruro también puede ser aplicado
en cubetas individuales bien ajustadas que se colocan sobre los
dientes dejándose por 4 minutos antes de remover la
cubeta. Se recomienda este tipo de aplicación con una
frecuencia semanal durante un lapso de cuatro a seis
semanas.4,37
Los enjuagues bucales también ayudan a la
eliminación de detritus alimenticios y a mantener la
mucosa lubricada, pero pueden producir ardor al paciente cuando
la mucosa está alterada, en esos casos, se recomienda el
uso de soluciones
salinas o enjuagues con bicarbonato de sodio. Estos enjuagues se
recomiendan cada 2 a 4 horas dependiendo de la necesidad del
paciente.8,9 El uso de enjuagues bucales con
clorhexidina al 0,12% dos veces al día o la
aplicación de clorhexidina en gel al 1% todas las noches
por 14 días, puede reducir el contaje de Lactobacillus
disminuyendo la formación de caries
dental.26
Hay pacientes con enfermedades sistémicas como la
artritis reumatoidea que limitan los movimientos del paciente, en
estos casos se indican cepillos dentales modificados, cepillos
dentales eléctricos e irrigadores de agua a
presión.14.
El momento mas importante para la higiene bucal es en la
noche antes de dormir, ya que la presencia de placa dental y
restos alimenticios, sumado a la disminución del flujo
salival durante el sueño, proporcionan condiciones
óptimas para el desarrollo de
caries dental.
Uso de sustancias paleativas:
Los pacientes que tienen xerostomía toman una
variedad de líquidos como autotratamiento. El
líquido de primera elección es el agua.
Ingerida principalmente durante las comidas.44 Algunas personas
encuentran que la bebidas carbonatadas y los jugos de frutas
alivian mejor la sensación de sequedad de la boca, lo que
se contraindica es el consumo de
caramelos, gotas ácidas y mentas porque predisponen a la
aparición de caries dental.14
Otra medida alternativa es el uso de humidificadores de
ambientes en la habitación, principalmente de noche, esto
ayuda al alivio de la sequedad de la garganta y la
lengua.45,46
Manejo de los tejidos
blandos.
Una queja común de los pacientes con
xerostomía es la sequedad de los labios, por lo que se
recomienda el uso de labiales a base de petrolatum y cremas con
lanolina, que aplicadas regularmente ayudan a hidratar los
tejidos.45,46
Para la inflamación de las mucosas bucales se
deben tomar medidas preventivas y de tratamiento para atenuar o
evitar las consecuencias de la misma. Entre las medidas
preventivas se debe promover la higiene regular del paciente
(cepillado después de cada comida y antes de dormir,
enjuagues bucales con clorhexidina y consultas frecuentes con el
odontólogo), estimularlo a tener una alimentación
balanceada con la toma adicional de vitamina B y
C, la toma de por lo menos 2 litros de agua al día para
promover la hidratación. También se indica el uso
de un elixir compuesto por Benadryl® (antihistamínico)
Kaopectate® (antidiarreico) o Maloox® (antiácido),
esta solución se debe indicar como enjuague bucal, en caso
de ingestión se debe advertir al paciente que el
Benadryl® puede producir somnolencia.10 .Estos
enjuagues bucales se indican varias veces al día y
especialmente antes de las comidas.31
Debido a la alteración de la flora bucal, las
infecciones por cándida son comunes en estos pacientes y
deben ser controlados con cultivos. Greenspan17
recomienda medicaciones bucales tópicas para el
tratamiento de la candidiasis que incluyen el uso de
Clotrimazol®: disolver en la boca 1 tableta de 10mg. 5 veces
al día; además 200.000 unidades de Nistatina®,
1 o 2 tabletas disueltas lentamente en la boca 5 veces al
día, o disolver en la boca 1 óvulo vaginal de
Nistatina® de 100.000 unidades 3 veces al día. Ambas,
el Clotrimazol® y la Nistatina® contienen agentes
azucarados, por lo que se deben usar con precaución en
pacientes dentados con xerostomía. Estos medicamentos
necesitan disolverse en la boca, por lo cual se recomienda al
paciente tomar un poco de agua para su uso. Otro medicamento
indicado para la candidiasis es el Fluconazol en cápsulas,
su uso parenteral es recomendado por ser menos tóxico,
pero debe ser empleado con cautela en pacientes con problemas
renales. Los efectos secundarios ocasionales son: nauseas,
diarrea,
eritema y molestias abdominales.26
Las dentaduras parciales removibles o dentaduras totales
de los pacientes con candidiasis, deben mantenerse limpias y
sumergirse toda la noche en hipoclorito de sodio diluido al 1% y
ser enjuagadas muy bien antes de su uso.
Otra alteración de los tejidos blandos que se
puede presentar en pacientes con xerostomía, es la
queilitis angular y para su tratamiento se recomienda el uso de
Nistatina® en crema (aplicar en la zona 3 a 4 veces al
día), Clotrimazol® en crema (aplicar en la zona 2 a 3
veces al día y una vez desaparecida la lesión,
aplicarla por varios días mas para evitar la recidiva), o
Ketoconazol® en crema (aplicar una vez al
día).17
En caso de dolor se recomienda la prescripción de
analgésicos no esteroideos y acetaminofenos. Se puede
prescribir acetaminofén con codeína (Acuten®):
tomar una tableta cada 6 horas.31,45 Se puede indicar
Lidocaina® al 2% en forma de solución viscosa, que
puede ser utilizada tópicamente para controlar el dolor,
la irritación y la inflamación de las mucosas
bucales.44
Otra alternativa es el uso de Mucaine® (mezcla de
hidróxido de aluminio,
hidróxido de magnesio) como anestésico
tópico de las mucosas, se usa en forma de gargarismos 4
veces al día 15 minutos antes de comer y al
acostarse.13,26
Manejo de los tejidos
dentarios.
Debido a que el índice de caries es muy alto en
este tipo de pacientes, se les debe advertir la posibilidad de
perder las restauraciones rápidamente. Se recomiendan las
restauraciones con amalgama en lugar de resinas compuestas, y en
lo posible utilizar extensas amalgamas en lugar de
prótesis fija, ya que las zonas cervicales son muy
sensibles a la actividad de caries. El vidrio
ionomérico pareciera una buena alternativa por su acción
liberadora de fluoruro, pero no se recomienda porque pierde su
integridad marginal cuando se deshidrata.34
Manejo protésico del paciente
con xerostomía.
El uso de dentaduras parciales removibles o dentaduras
totales son una experiencia desagradable para el paciente con
xerostomía, ya que la falta de saliva reduce la
retención de las prótesis por lo que se recomienda
al paciente que no las usen durante la noche, las laven con
jabón y las sumerjan en agua. Además, se aconseja
la colocación de un agente antimicótico, por
ejemplo el Ketazol®, cada vez que las usen y se enjuaguen la
boca después de cada comida.26
La radiación induce cambios progresivos e
irreversibles a nivel de los tejidos, lo que implica ajustes
frecuentes de las prótesis. Cuando se van a confeccionar
prótesis nuevas se recomienda esperar un período de
por lo menos un año, cuando ha disminuído la
fragilidad de los tejidos y el potencial de osteoradionecrosis es
menor. Otros autores 31 afirman que las
prótesis se pueden realizar una vez que las reacciones
agudas de los tejidos han sido resueltas entre la cuarta y sexta
semana postirradiación.
Los pacientes que son edéntulos totales antes de
la radioterapía tienen menor riesgo de sufrir
necrósis ósea y no necesitan esperar
períodos mayores de 6 meses para la instalación de
prótesis nuevas. Los pacientes que presentan una mucosa
bucal no resiliente, delgada con poco reborde y además
presentan xerostomía crónica se les debe indicar
prótesis con bases blandas.
Se han diseñado prótesis dentales totales
con reservorios de saliva artificial en su estructura.
Hirvikangas y col. 22 realizaron algunas
modificaciones en las prótesis totales para dar espacio a
la colocación de reservorios con saliva artificial.
Obtuvieron éxito
sólo en la dentadura maxilar, ya que en las dentaduras
inferiores el segmento posterior se separaba de la base durante
la masticación.
Vissink y col. 50 recomiendan el uso de
reservorios en las prótesis removibles dependiendo de la
necesidad del paciente. Ellos reportaron éxito en 7 de 8
pacientes tratados,
además sugieren desarrollar dos aspectos en este tipo de
prótesis:
.- Prevenir la introducción de partículas de comida
dentro de los reservorios.
.- La necesidad de aumentar el tiempo de
liberación del agente humectante de la
prótesis.
Sinclair y col.39 realizaron un estudio con
dentaduras totales mandibulares que contenían un
reservorio de saliva artificial . Este tipo de dentaduras
resultó beneficioso para los pacientes mejorando la
comodidad durante la masticación. El relleno del
reservorio in vitro presentó un tiempo de
duración cercano a las 2 horas 40 minutos, sin embargo los
pacientes reportaron un tiempo real de aproximadamente de 2
horas. Esta diferencia de tiempo según los autores, se
debe a la disminución de la viscosidad del gel al entrar
en contacto con la temperatura de
la mucosa y al efecto masajeador de la dentadura sobre la
mucosa.
Manejo
médico-psicológico.
La xerostomía causada por medicamentos es la mas
frecuente y reversible. El odontólogo no puede alterar la
medicación del paciente, por lo que debe consultar con el
médico tratante la posibilidad de utilizar otras
alternativas como:
.- La eliminación de algunos medicamentos o la
reducción de su toma.33,44
.- Indicar un cambio en la
manera de tomar los medicamentos, por ejemplo, determinando en
que momento del día el paciente presenta mayor sequedad en
la boca y no medicarlo en esos
momentos.36,44
.- Sustituir un medicamento por otro que no produzca
efectos secundarios como la
xerostomía.32,44
Se trabajará con un nutricionista y este le
recomendará una dieta adecuada, individualizada,
dependiendo de las preferencias del paciente; que sea gustosa y
nutritiva; ya que los pacientes prefieren comidas húmedas
y grasosas.
El paciente con xerostomía debe ser tratado con
mucho amor y
cuidado, ya que su calidad de vida
ha sido seriamente afectada, y además puedes presentar
serias enfermedades sistémicas y
emocionales.36
Tratamiento de la
xerostomía.
Los pacientes con disfunción salival se dividen
en dos categorías: los que responden y los que no
responden a agentes estimulantes o diferentes
medicamentos.28
Estimulación de las glándulas
salivales.
La estimulación de las glándulas salivales
es óptima para el paciente que tiene alguna función
remanente de las glándulas salivales. Las sustancias que
promueven la secreción salival se denominan sialogogos,
ejemplo de ellos son los agentes que estimulan el gusto como los
dulces.14
Los pacientes que aún tienen alguna
función glandular pueden ser identificados realizando una
sialometría salival, si producen flujo salival, los
tejidos glandulares residuales pueden ser ayudados con
estimulación. Esta puede realizarse a través de la
activación de las glándulas salivales por la
masticación, el uso de medicamentos o estimulación
eléctrica.10,41,45
Estimulación de la función
masticatoria.
La masticación es un estímulo efectivo
para aumentar el flujo salival, en este caso se le indica al
paciente el consumo de alimentos que requieran una
masticación vigorosa (zanahoria, célery, etc), el
mantener objetos en la boca (huesos de
aceituna) o el uso de materiales que
requieran ser masticados constantemente (parafina o gomas de
mascar).44,45 Las gomas de mascar que contengan
sorbitol o xylitol pueden proporcionar beneficios inmediatos
aumentando el flujo salival, este incremento en la
producción de saliva aumenta la capacidad amortiguadora de
la saliva, ayuda en la eliminación de restos alimenticios
y favorece la función remineralizadora de la
saliva.8,37,38
Estimulación por
medicamentos.
Como sustancias extrínsecas estimuladoras de la
secreción salival, han sido explorados medicamentos como
la pilocarpina, el anetolditioltione y la bromhexina. Estos
fármacos deben administrarse bajo el cuidado del
especialista y seguido de un examen
médico.46
La pilocarpina es un alcaloide natural, estimulador de
las glándulas exocrinas, una droga
parasimpaticomimética que ha sido empleada desde hace 100
años. El flujo salival aumenta a los 15 minutos de
administrada la droga y mantiene su efectividad por un
período de 1 a 2 horas. Es metabolizada rápidamente
y eliminada principalmente por la orina. Entre los efectos
secundarios encontramos sudoración, nauseas,
vómitos,
calambres abdominales, diarrea; poliuria, dolor de cabeza,
síncope, temblores, alteracions cardiovasculares, como
hipotensión, bradicardia, arritmia. Por lo tanto
está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a
la droga, asma bronquial,
problemas cardíacos, obstrucción del tracto
urinario, úlcera pética, espasmos
gastrointestinales, hipertiroidismo y enfermedad de Parkinson.19
Si se va a prescribir el uso de pilocarpina se
recomienda su administración antes o durante la etapa de
radiación para reducir la severidad de la
xerostomía.31 Ferguson 13 indica
dosis entre 1mg. a 10 mg. cuatro veces al día. El ha
encontrado que las respuestas al medicamento son variables e
individuales para cada paciente, por lo tanto se requiere la
realización de mas estudios.
Otro medicamento que se ha propuesto para ser utilizado
en pacientes con xerostomía es el Sialor® o
Sulfarlem®. Es una droga parasimpaticomimética, cuyo
mecanismo de acción consiste en aumentar el número
de receptores muscarínicos-colinérgicos de las
gándulas salivales y por esta vía aumentar la
secreción salival. La efectividad de este medicamento
está en controversia.46,48 La dosis y administración del Sialor® es de tres
tabletas al día antes de cada comida. El efecto
terapeútico se desarrolla en forma gradual después
de varios días de tratamiento y la administración
del mismo puede ser por tiempo indefinido.3 En caso de
no observarse ninguna mejoría con el medicamento en un
período entre 2 y 6 meses, no debe insistirse en su uso.
Como efectos secundarios ocasionales se han observado molestias
abdominales.6,13
Otro sialogogo sistémico es la bromexina, agente
mucolítico, usado en las bronquitis crónicas. No se
han observado efectos beneficiosos en el tratamiento de la
disfunción salival, por lo que está en controversia
su utilización.
Estimulación
eléctrica.
Existe en el mercado el Sistema Salivador Biosonics
SAL®. Es un dispositivo eléctrico que estimula el
sistema
nervioso aferente de la boca y la faringe induciendo a un
aumento en la secreción salival.44 Sin embargo,
Sreebny45 refiere haber utilizado estimulación
eléctrica en lengua y paladar de pacientes que presentaban
el síndrome de Sjögren, la respuesta secretora fue
escasa y en pacientes cuyo flujo salival estaba muy disminuido o
no existía función glandular, la respuesta fue
nula.
Uso de saliva artificial y saliva
autógena.
Para los pacientes que no responden a la
estimulación de las glándulas salivales y no tienen
flujo salival, los sustitutos salivales son un instrumento
terapeútico de mucha utilidad, que
buscan restaurar la función
salival.12,28
Los sustitutos salivales sobre los cuales hace mayor
referencia la literatura son: los que
contienen mucina extraída de glándula submandibular
de bovino (sGravenmade y col. 1974), los que se preparan en base
a carboximetilcelulosa (Matzker y Schreiber, 1972), y los
desarrollados por Shannon y col. (1977) que contienen sales
minerales.12
Las soluciones artificiales que contienen mucina son las
mas aceptadas por parte de los pacientes, debido a que su
viscosidad se asemeja mas a la saliva natural, no poseen sabor y
debido a su capacidad lubricante proporcionan alivio a los
tejidos blandos irritados.
Las soluciones con carboximetilcelulosa presentan alta
viscosidad lo que puede disminuir su capacidad de
lubricación a los tejidos.
Las soluciones preparadas con sales como el potasio,
cloro, sodio, magnesio, calcio, fósforo y flúor;
tienen como objetivo
principal la remineralización de los tejidos
duros14.
Hasta ahora los estudios realizados con estas soluciones
presentan resultados variables ya que la percepción
subjetiva del paciente juega un papel importante, algunos
pacientes sienten alivio con el uso de estas soluciones, pero
otros las rechazan y encuentran mas satisfactorio el uso del agua
u otro fluídos.
Se ha observado que la secreción salival previa a
la terapia de radiación es normal y teóricamente es
posible recolectar esta saliva antes del tratamiento y de este
modo luego de la terapia de radiación se le podría
suministrar al paciente saliva autógena. Sreebny y col.
47 realizaron una investigación donde se aplicaron diferentes
técnicas de desinfección, esterilización y
preservación de las propiedades de la saliva. Los
resultados demostraron que la beta radiación (mayor de 2.5
centigrace) y la liofilización mas clorhexidina (0.03% a
0.12%) pueden ser usadas para la preparación de saliva
autógena estéril. Esta saliva autógena es
activada por la adición de agua que contiene clorhexidina
y otros agentes como la pilocarpina. Se puede ofrecer al paciente
en botellas spray y en cada dosis utilizar 0.3 ml de
solución.
Propuestas de tratamiento para el paciente con
Xerostomia
No hay una metodología universal para el tratamiento
de la xerostomía, pero a continuación se
desarrollan dos propuestas para el manejo de estos pacientes con
disminución o ausencia del flujo salival como consecuencia
de trastornos sistémicos y aquellos que van a recibir
terapia de radiación en la zona de cabeza y cuello y
quimioterapia.
Pacientes con xerostomía por trastornos
sistémicos.
Como se explicó anteriormente existen
enfermedades como el síndrome de Sjögren, el lupus
eritematoso, la diabetes mellitus
que causan disminución del flujo salival.24,59
.Estos pacientes deben estar en constante control con su
médico y a su vez se recomiendan las visitas al
odontólogo cada 4 meses. Dentro de los cuidados bucales
tenemos:
I .- Medidas preventivas generales como
son:
- Reforzar las técnicas de higiene
bucal. - Uso de pastas dentales que contengan fluoruros que se
aplicarán con el cepillo dental y permanecerán en
la boca de 2 a 3 minutos antes de escupir. - Aplicaciones diarias en cubetas individuales de geles
de fluoruro de sodio al 1% o gel de fluorofosfato acidulado al
1%. - Ingesta frecuente de líquidos no azucarados,
ni ácidos. - Uso de gomas de mascar que contengan
xylitol. - Uso de enjuagues bucales con soluciones salinas,
bicarbonato de sodio, clorhexidina al 0,12% dos veces al
día o clorhexidina en gel al 1% una vez al
día.
II .- Cuidado de los tejidos blandos:
La alteración más común es la
mucositis, para ésta se
Recomienda:
- Cuidados de higiene bucal, uso de enjuagues de
clorhexidina al 0,12%. - Alimentación balanceada con la toma adicional
de vitaminas B
y C. - Ingerir por lo menos 2 litros de agua al día
para promover la hidratación. - Uso de enjuagues bucales con Benadryl® y
Kaopectate® o Maalox®, por su acción suavizante
y calmante. - Para aliviar el dolor Xilocaina® viscosa al 2% 15
a 20 minutos antes de comer. En casos severos, se puede
prescribir acetaminofén con codeina (Acuten®) cada 6
horas.
III .- Cuidado de los tejidos duros:
- Tomar radiografías coronales cada 3 a 4 meses
para observar la presencia de Caries
interproximales. - Realizar tratamiento odontológico necesario
como; endodoncias, restauraciones,prótesis de forma
planificada y seleccionando los materiales mas
idóneos.
IV .- Estimulación del flujo
salival:
- Se puede recomendar el uso de medicamentos en los
casos que sea posible y en interconsulta con el médico
tratante. De no ser posible se recomienda el uso de saliva
artificial.
Pacientes con xerostomía por quimioterapia y
radiación.
Para este tipo de pacientes se recomiendan cuidados
odontológicos antes, durante y después de la
terapia oncológica, con mediciones periódicas de la
cantidad del fluído salival. Se sugiere la siguiente
secuencia69:
Antes de la terapia oncológica: Primera cita
odontológica
- Examen bucal
- Radiografías
- Evaluación protésica
- Registros bucales
- Presentación del plan de tratamiento al
paciente y familiares
Segunda cita odontológica
- Presentación del programa de
orientación a parientes/familiares - Eliminación del cálculo,
raspado radicular, pulido dentario, instrucción de
higiene bucal - Impresiones para la construcción de cubetas
individuales para aplicaciones de fluoruros - Distribución de folletos con
información oncológica
Tercera cita odontológica
- Reforzar medidas de higiene bucal
- Instrucción y demostración del uso de
cubetas para fluoruros
Citas bucales subsecuentes
- Tratamiento dental para eliminar /controlar
infecciones (extracciones,endodoncias, restauraciones, ajustes
protésicos)
Durante la terapia oncológica
- Evaluaciones de mantenimiento y refuerzo de medidas
preventivas - Terapia dental conservadora
Después de la terapia
oncológica
- Visitas frecuentes al odontólogo cada 3 a 4
meses para mantenimiento y refuerzo de medidas
preventivas.
CONCLUSIONES
1.- La xerostomía no es "per se" una enfermedad,
pero puede alterar las condiciones normales de los tejidos duros
y blandos de la cavidad bucal.
2.- El odontólogo debe reconocer los signos y
síntomas bucales que identifican a un paciente con
xerostomía, para realizar un adecuado diagnótico,
investigar su causa y determinar la capacidad secretora de las
glándulas salivales, con el objeto de aplicar el
tratamiento mas adecuado.
3.- No hay una fórmula preestablecida para el
tratamiento del paciente con xerostomía, pero existen
diversas alternativas para tratar y aliviar a los
mismos.
4.- Se debe establecer un equipo multidisciplinario de
trabajo entre
el odontólogo, nutricionista, psicólogo,
psiquiatra, oncólogo, el médico tratante,
familiares y todas aquellas personas que directa o indirectamente
influyan o actúen sobre el bienestar y mejora en la
calidad de vida del paciente con xerostomía.
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Valicena M. Odontólogo Periodoncista
UCV.
Escalona, LA. Profesor
agregado de la Facultad de Odontología de la
UCV.
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