Medicina transfusional en situaciones de trauma. Parte II. Transfusión masiva
Publicación original: Colombia Médica, 1997; 28: |
- Resumen
- Problemas clinicos asociados
con la transfusion masiva - Indicaciones para reemplazo de
factores hemostaticos en el paciente traumatizado - Consideraciones técnicas
- Colección de sangre
intraoperatoria y postoperatoria - Sustitutos de la sangre
- Refefencias
RESUMEN
Es necesario que los
médicos encargados del cuidado de personas que pierden sangre rápidamente y
requieren la infusión de grandes volúmenes de sangre consideren algunos cambios
en la práctica transfusional rutinaria. Es indispensable tener en cuenta los
hallazgos clínicos y la fisiología asociada con las hemorragias. Los problemas
clínicos que resultan de la transfusión masiva de sangre se asocian con la
infusión de materiales usados para aumentar el tiempo de almacenamiento
permitido de la sangre y las alteraciones llamadas "lesión por
almacenamiento", que se deben ver en su verdadera dimensión.
Palabras claves:
Transfusión masiva. Trauma. Hemorragias.
Concentrados. Plaquetas.
Plasma.
**************
Se han usado varias definiciones para la transfusión masiva, las más comunes
incluyen el reemplazo de uno o más volúmenes sanguíneos en minutos u horas (en
menos de 24 horas). Un volumen sanguíneo se estima como 75 ml/kg o cerca de
5,000 ml (10 ó más unidades de sangre total o más de 20 unidades de glóbulos
rojos) en un adulto de 70 kg
de peso. Esto puede ocurrir inesperadamente en una emergencia quirúrgica o
médica. En la actualidad el trauma abdominal y las heridas penetrantes son las
causas más frecuentes.
En algunos casos las
víctimas de trauma pierden este volumen en un tiempo corto. En estas
circunstancias, la pérdida entre 30% y 50% del volumen sanguíneo total en menos
de 3 horas ó 150 ml por minuto también se puede definir como hemorragia masiva
(el paciente recibe más de 4 unidades de sangre en un hora).
El sangrado masivo resulta
de hemostasia inadecuada de grandes vasos (hemostasia quirúrgica) y hemorragia
microvascular. Ningún volumen de componentes sanguíneos puede recuperar un
paciente con sangrado masivo en quien no se haya corregido la hemostasia
quirúrgica. La hemorragia microvascular puede resultar de una coagulopatía
compleja como la dilución de los factores de coagulación, coagulopatía intravascular
diseminada (CID) y fibrinólisis, y/o disfunción endotelio/plaquetas.
Los problemas médicos o
quirúrgicos creados por la hipovolemia y la hipotensión son de gran riesgo para
el paciente, mayores que los riesgos asociados con las transfusiones sanguíneas;
además, hay poca evidencia de que las complicaciones metabólicas,
respiratorias, de la coagulación y otras se deban sólo a la transfusión de
sangre almacenada. La mayoría de las complicaciones atribuibles con la
transfusión masiva en realidad se deben al daño tisular o hipoperfusión
secundarios al trauma o hemorragia. La restitución inadecuada del volumen y la
perfusión tisular pobre promueven no sólo la liberación de material
procoagulante tisular y CID, sino que también resulta en acidosis láctica, acidemia
y pobre función miocárdica. La transfusión masiva es claramente salvadora de
vidas en situaciones de emergencia en trauma. La sobrevida de pacientes con
transfusión masiva es de 40% a 60% y se relaciona con el número de
transfusiones de sangre1-3. La movilización del personal médico en
las emergencias, reanimación y transporte inmediato, y el mejoramiento de las
técnicas quirúrgicas, ha aumentado la tasa de sobrevida en personas que
requieren hasta más de 25 unidades de sangre4. La magnitud y duración
del choque son factores críticos importantes que afectan la morbilidad en
individuos transfundidos masivamente1,5,6. La senectud, los traumas
craneano y abdominal severos como fuente de hemorragia, la fractura de pelvis,
y las condiciones médicas subyacentes, en particular de origen hemostático se
asocian con aumento de la mortalidad con respecto a la transfusión sanguínea1,4,7,8.
SELECCION DE COMPONENTES
Para el manejo de la
transfusión masiva se requiere entender los hallazgos clínicos y la fisiología
que se asocia con la hemorragia. La pérdida de 15% del volumen sanguíneo total
va seguida de una contracción vascular y una redistribución de líquido que
transfiere volumen desde el espacio extravacular al vascular, sin producir
alteraciones clínicas. Con la pérdida entre 15% y 30% del volumen sanguíneo hay
una significativa constricción arteriolar que lleva a reducir el rendimiento
cardíaco. Casi todos los pacientes experimentan una baja en la presión del
pulso, taquicardia significativa e hipotensión ortostática. Con una pérdida
mayor de 30%, el organismo hace esfuerzos por mantener un rendimiento cardíaco
para el corazón, cerebro y suprarrenales a expensas del flujo sanguíneo a otros
órganos. El enfermo está profundamente hipotenso y con frecuencia pierde el
conocimiento.
En la fase aguda es mucho
más importante mantener la volemia que la capacidad de transporte de oxígeno.
Si se mantiene el volumen sanguíneo se puede tolerar hasta 75% de la pérdida de
glóbulos rojos (GR); sin embargo, puede ser fatal una pérdida descompensada de
volumen sanguíneo mayor de 30%.
La transfusión masiva es
una indicación para el uso de sangre total, pero los GR reconstituidos con
soluciones cristaloides o coloides son adecuados para restaurar el volumen
sanguíneo y la capacidad de transporte de oxígeno. La historia del paciente,
los signos vitales, la situación clínica y el hematócrito pueden determinar la
urgencia con la que se debe dar el soporte con GR.
La transfusión masiva se
asocia a menudo con anormalidades de la coagulación atribuidas a dilución o
desgaste de plaquetas o factores de coagulación, consumo en el sitio de la
lesión, el desarrollo de CID y la disfunción plaquetaria debida a hipotermia.
Pero no todos los enfermos desarrollan sangrado microvascular. Se puede presentar
trombocitopenia, hipofibrinogenemia y prolongación del PT y PTT.
Están disponibles dos tipos
de concentrados de plaquetas: plaquetas preparadas de unidades individuales de
sangre total obtenida de un donante al azar; cada bolsa contiene 5.5 x 1010 plaquetas
y el donador único, que se prepara de un solo individuo por aféresis. Una
unidad de donador único contiene igual o aproximadamente 6 a 8 unidades; un pool de
donantes al azar contienen más o menos 3.5 por 1011 plaquetas suspendidas en un
volumen de 200-400 ml de plasma. Estos productos se almacenan a temperatura
ambiente hasta por 3-5 días en agitación continua.
Las decisiones clínicas
acerca de indicar plaquetas, a menudo son difíciles de definir. El recuento de
plaquetas, tiempo de sangría y la condición del enfermo (infección, desórdenes
concomitantes de la coagulación, uremia, medicaciones, etc.) se deben
considerar previamente al uso de plaquetas. La relación entre el recuento de
plaquetas y el riesgo de sangrado en el paciente trombocitopénico se ilustra en
el Cuadro 1.
Cuadro 1: Riesgo de Sangrado Debido a Trombocitopenia
Recuento de plaquetas/µl | Riesgo de hemorragia |
> 50,000 | Improbable sangrado en |
10,000-50,000 | Improbable sangrado |
5,000-10,000 | Riesgo de sangrado |
< 5,000 | Alto riesgo de sangrado |
El paciente con una
transfusión masiva de sangre (reemplazo rápido de volumen) por lo general no
requiere transfusión profiláctica de plaquetas, a menos que exista una
trombocitopenia severa y/o un sangrado anormal. También están indicadas durante
cirugía o antes de ciertos procedimientos invasivos en quienes tienen recuentos
plaquetarios menores de 50,000/µl. En la mayoría de los pacientes la
transfusión de plaquetas sólo se indica en la presencia de sangrado activo y
con monitoreo clínico cuidadoso. La dosis de plaquetas para un adulto depende
de la situación clínica (en promedio, una unidad de plaquetas por 10 kg de peso corporal); en
forma habitual consiste entre 6 y 8 unidades de plaquetas al azar o una unidad
de aféresis. En teoría, una dosis en un adulto aumenta el recuento en promedio
entre 30,000 y 80,000/µl. El promedio de dosis pediátrica es de una unidad de
concentrado al azar por cada 7-10
kg de peso. El aumento de plaquetas se puede calcular
mediante un recuento en una hora después de la aplicación; la sobrevida de las
plaquetas se estima con un recuento a la hora y las 24 horas después de la
transfusión. En los casos no complicados, en una hora posttransfusión se espera
un aumento de 5,000 a
10,000 por unidad (promedio 7,000 por unidad) de las plaquetas transfundidas,
en un adulto de 70 kg
de peso, si la causa de la trombocitopenia se controla o se resuelve.
El plasma fresco congelado
(PFC) contiene todos los factores de la coagulación y todos los inhibidores
naturales en un volumen alrededor de 200-250 ml, que incluyen los lábiles (V y
VIII). Un ml de PFC contiene aproximadamente una unidad de actividad de cada
factor de coagulación.
El PFC se usa sobre todo en
personas que sangran como consecuencia de múltiples deficiencias de factores de
la coagulación adquiridas o congénitas. Esos incluye deficiencias secundarias a
la transfusión masiva y la CID.
En general, la normalidad
de la coagulación (medida por PT y PTT) se obtiene al mantener los factores de
coagulación por encima de 30% de actividad del nivel normal. Por tanto, la
aplicación de PFC no está indicada si el PT y/o PTT es menor de 1.5 veces el
rango normal (PT mayor de 18 segundos y PTT activado mayor de 55-60 segundos).
Una sola bolsa de plasma puede ser suficiente para reducir el PT y PTT al rango
hemostático; si el PT y PTT permanecen repetidamente elevados se pueden
necesitar unidades adicionales. El plasma no se debe usar para tratar
prolongaciones leves de las pruebas de coagulación sin una evidencia clínica de
sangrado. Es necesario recordar que los concentrados de plaquetas están
suspendidos en plasma; un pool de 6 unidades de concentrados de plaquetas
contiene un volumen estable de factores de coagulación equivalente a una unidad
de PFC o plasma y puede hacer innecesaria la administración de plasma en
algunos casos.
El plasma no está indicado
como expansor de volumen, expone innecesariamente a los pacientes al riesgo de
infecciones trasmitidas por transfusión. Si sólo se requiere expansión de
volumen, se prefieren las soluciones cristaloides (solución salina, lactato de
Ringer, D5W, etc.) o coloides (álbumina humana al 5%-25% o fracción proteica
plasmática). No se debe usar tampoco de manera profiláctica. Como los niveles
de factores de coagulación no son muy altos en el PFC, el aumento
postransfusión es limitado a menos que se administren grandes volúmenes de PFC.
Sin embargo, esto puede resultar en sobrecarga de volumen.
La infusión se hace tan
pronto sea posible después de descongelados para asegurar la máxima actividad
de los factores lábiles de la coagulación. El plasma se puede usar dentro de
las 24 horas después de descongelado, si se almacena entre 1º y 6º C, sin
pérdida significativa de los factores lábiles de la coagulación.
La velocidad de infusión de
PFC en el adulto es usualmente 200 ml/hora y se realiza siempre con filtro
estándar. Para niños se aplica una dosis de 15-30 ml/kg en casos de hemorragia
aguda. La efectividad del tratamiento se evidencia por el cese de la hemorragia
y la mejoría en las pruebas de coagulación PT y PTT.
La principal fuente de fibrinógeno
es el crioprecipitado (CRIO). La efectividad del tratamiento se determina
por el cese de la hemorragia y mejora en las pruebas de coagulación, como
PT y PTT. Cada unidad puede elevar el fibrinógeno en 5 mg/dl en un adulto
de peso promedio. El nivel hemostático es de 100 ó más mg/dl.
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