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Medicina transfusional en situaciones de trauma. Parte II. Transfusión masiva


Partes: 1, 2

    Publicación original: Colombia Médica, 1997; 28:
    188-199 – ISSN 1657-9534,
    Reproducción autorizada por: Corporación Editora Médica del Valle,
    Universidad del Valle, Cali, Colombia

    RESUMEN

    Es necesario que los
    médicos encargados del cuidado de personas que pierden sangre rápidamente y
    requieren la infusión de grandes volúmenes de sangre consideren algunos cambios
    en la práctica transfusional rutinaria. Es indispensable tener en cuenta los
    hallazgos clínicos y la fisiología asociada con las hemorragias. Los problemas
    clínicos que resultan de la transfusión masiva de sangre se asocian con la
    infusión de materiales usados para aumentar el tiempo de almacenamiento
    permitido de la sangre y las alteraciones llamadas "lesión por
    almacenamiento", que se deben ver en su verdadera dimensión.

    Palabras claves:
    Transfusión masiva. Trauma. Hemorragias.

    Concentrados. Plaquetas.
    Plasma.

    **************
    Se han usado varias definiciones para la transfusión masiva, las más comunes
    incluyen el reemplazo de uno o más volúmenes sanguíneos en minutos u horas (en
    menos de 24 horas). Un volumen sanguíneo se estima como 75 ml/kg o cerca de
    5,000 ml (10 ó más unidades de sangre total o más de 20 unidades de glóbulos
    rojos) en un adulto de 70 kg
    de peso. Esto puede ocurrir inesperadamente en una emergencia quirúrgica o
    médica. En la actualidad el trauma abdominal y las heridas penetrantes son las
    causas más frecuentes.

    En algunos casos las
    víctimas de trauma pierden este volumen en un tiempo corto. En estas
    circunstancias, la pérdida entre 30% y 50% del volumen sanguíneo total en menos
    de 3 horas ó 150 ml por minuto también se puede definir como hemorragia masiva
    (el paciente recibe más de 4 unidades de sangre en un hora).

    El sangrado masivo resulta
    de hemostasia inadecuada de grandes vasos (hemostasia quirúrgica) y hemorragia
    microvascular. Ningún volumen de componentes sanguíneos puede recuperar un
    paciente con sangrado masivo en quien no se haya corregido la hemostasia
    quirúrgica. La hemorragia microvascular puede resultar de una coagulopatía
    compleja como la dilución de los factores de coagulación, coagulopatía intravascular
    diseminada (CID) y fibrinólisis, y/o disfunción endotelio/plaquetas.

    Los problemas médicos o
    quirúrgicos creados por la hipovolemia y la hipotensión son de gran riesgo para
    el paciente, mayores que los riesgos asociados con las transfusiones sanguíneas;
    además, hay poca evidencia de que las complicaciones metabólicas,
    respiratorias, de la coagulación y otras se deban sólo a la transfusión de
    sangre almacenada. La mayoría de las complicaciones atribuibles con la
    transfusión masiva en realidad se deben al daño tisular o hipoperfusión
    secundarios al trauma o hemorragia. La restitución inadecuada del volumen y la
    perfusión tisular pobre promueven no sólo la liberación de material
    procoagulante tisular y CID, sino que también resulta en acidosis láctica, acidemia
    y pobre función miocárdica. La transfusión masiva es claramente salvadora de
    vidas en situaciones de emergencia en trauma. La sobrevida de pacientes con
    transfusión masiva es de 40% a 60% y se relaciona con el número de
    transfusiones de sangre1-3. La movilización del personal médico en
    las emergencias, reanimación y transporte inmediato, y el mejoramiento de las
    técnicas quirúrgicas, ha aumentado la tasa de sobrevida en personas que
    requieren hasta más de 25 unidades de sangre4. La magnitud y duración
    del choque son factores críticos importantes que afectan la morbilidad en
    individuos transfundidos masivamente1,5,6. La senectud, los traumas
    craneano y abdominal severos como fuente de hemorragia, la fractura de pelvis,
    y las condiciones médicas subyacentes, en particular de origen hemostático se
    asocian con aumento de la mortalidad con respecto a la transfusión sanguínea1,4,7,8.

    SELECCION DE COMPONENTES

    Para el manejo de la
    transfusión masiva se requiere entender los hallazgos clínicos y la fisiología
    que se asocia con la hemorragia. La pérdida de 15% del volumen sanguíneo total
    va seguida de una contracción vascular y una redistribución de líquido que
    transfiere volumen desde el espacio extravacular al vascular, sin producir
    alteraciones clínicas. Con la pérdida entre 15% y 30% del volumen sanguíneo hay
    una significativa constricción arteriolar que lleva a reducir el rendimiento
    cardíaco. Casi todos los pacientes experimentan una baja en la presión del
    pulso, taquicardia significativa e hipotensión ortostática. Con una pérdida
    mayor de 30%, el organismo hace esfuerzos por mantener un rendimiento cardíaco
    para el corazón, cerebro y suprarrenales a expensas del flujo sanguíneo a otros
    órganos. El enfermo está profundamente hipotenso y con frecuencia pierde el
    conocimiento.

    En la fase aguda es mucho
    más importante mantener la volemia que la capacidad de transporte de oxígeno.
    Si se mantiene el volumen sanguíneo se puede tolerar hasta 75% de la pérdida de
    glóbulos rojos (GR); sin embargo, puede ser fatal una pérdida descompensada de
    volumen sanguíneo mayor de 30%.

    La transfusión masiva es
    una indicación para el uso de sangre total, pero los GR reconstituidos con
    soluciones cristaloides o coloides son adecuados para restaurar el volumen
    sanguíneo y la capacidad de transporte de oxígeno. La historia del paciente,
    los signos vitales, la situación clínica y el hematócrito pueden determinar la
    urgencia con la que se debe dar el soporte con GR.

    La transfusión masiva se
    asocia a menudo con anormalidades de la coagulación atribuidas a dilución o
    desgaste de plaquetas o factores de coagulación, consumo en el sitio de la
    lesión, el desarrollo de CID y la disfunción plaquetaria debida a hipotermia.
    Pero no todos los enfermos desarrollan sangrado microvascular. Se puede presentar
    trombocitopenia, hipofibrinogenemia y prolongación del PT y PTT.

    Están disponibles dos tipos
    de concentrados de plaquetas: plaquetas preparadas de unidades individuales de
    sangre total obtenida de un donante al azar; cada bolsa contiene 5.5 x 1010 plaquetas
    y el donador único, que se prepara de un solo individuo por aféresis. Una
    unidad de donador único contiene igual o aproximadamente 6 a 8 unidades; un pool de
    donantes al azar contienen más o menos 3.5 por 1011 plaquetas suspendidas en un
    volumen de 200-400 ml de plasma. Estos productos se almacenan a temperatura
    ambiente hasta por 3-5 días en agitación continua.

    Las decisiones clínicas
    acerca de indicar plaquetas, a menudo son difíciles de definir. El recuento de
    plaquetas, tiempo de sangría y la condición del enfermo (infección, desórdenes
    concomitantes de la coagulación, uremia, medicaciones, etc.) se deben
    considerar previamente al uso de plaquetas. La relación entre el recuento de
    plaquetas y el riesgo de sangrado en el paciente trombocitopénico se ilustra en
    el Cuadro 1.

    Cuadro 1: Riesgo de Sangrado Debido a Trombocitopenia

    Recuento de plaquetas/µl

    Riesgo de hemorragia

    > 50,000

    Improbable sangrado en
    cirugía, trauma y procedimientos invasivos

    10,000-50,000

    Improbable sangrado
    espontáneo; probable sangrado en cirugía, trauma y procedimientos invasivos

    5,000-10,000

    Riesgo de sangrado
    espontáneo

    < 5,000

    Alto riesgo de sangrado
    espontáneo

    El paciente con una
    transfusión masiva de sangre (reemplazo rápido de volumen) por lo general no
    requiere transfusión profiláctica de plaquetas, a menos que exista una
    trombocitopenia severa y/o un sangrado anormal. También están indicadas durante
    cirugía o antes de ciertos procedimientos invasivos en quienes tienen recuentos
    plaquetarios menores de 50,000/µl. En la mayoría de los pacientes la
    transfusión de plaquetas sólo se indica en la presencia de sangrado activo y
    con monitoreo clínico cuidadoso. La dosis de plaquetas para un adulto depende
    de la situación clínica (en promedio, una unidad de plaquetas por 10 kg de peso corporal); en
    forma habitual consiste entre 6 y 8 unidades de plaquetas al azar o una unidad
    de aféresis. En teoría, una dosis en un adulto aumenta el recuento en promedio
    entre 30,000 y 80,000/µl. El promedio de dosis pediátrica es de una unidad de
    concentrado al azar por cada 7-10
    kg de peso. El aumento de plaquetas se puede calcular
    mediante un recuento en una hora después de la aplicación; la sobrevida de las
    plaquetas se estima con un recuento a la hora y las 24 horas después de la
    transfusión. En los casos no complicados, en una hora posttransfusión se espera
    un aumento de 5,000 a
    10,000 por unidad (promedio 7,000 por unidad) de las plaquetas transfundidas,
    en un adulto de 70 kg
    de peso, si la causa de la trombocitopenia se controla o se resuelve.

    El plasma fresco congelado
    (PFC) contiene todos los factores de la coagulación y todos los inhibidores
    naturales en un volumen alrededor de 200-250 ml, que incluyen los lábiles (V y
    VIII). Un ml de PFC contiene aproximadamente una unidad de actividad de cada
    factor de coagulación.

    El PFC se usa sobre todo en
    personas que sangran como consecuencia de múltiples deficiencias de factores de
    la coagulación adquiridas o congénitas. Esos incluye deficiencias secundarias a
    la transfusión masiva y la CID.

    En general, la normalidad
    de la coagulación (medida por PT y PTT) se obtiene al mantener los factores de
    coagulación por encima de 30% de actividad del nivel normal. Por tanto, la
    aplicación de PFC no está indicada si el PT y/o PTT es menor de 1.5 veces el
    rango normal (PT mayor de 18 segundos y PTT activado mayor de 55-60 segundos).
    Una sola bolsa de plasma puede ser suficiente para reducir el PT y PTT al rango
    hemostático; si el PT y PTT permanecen repetidamente elevados se pueden
    necesitar unidades adicionales. El plasma no se debe usar para tratar
    prolongaciones leves de las pruebas de coagulación sin una evidencia clínica de
    sangrado. Es necesario recordar que los concentrados de plaquetas están
    suspendidos en plasma; un pool de 6 unidades de concentrados de plaquetas
    contiene un volumen estable de factores de coagulación equivalente a una unidad
    de PFC o plasma y puede hacer innecesaria la administración de plasma en
    algunos casos.

    El plasma no está indicado
    como expansor de volumen, expone innecesariamente a los pacientes al riesgo de
    infecciones trasmitidas por transfusión. Si sólo se requiere expansión de
    volumen, se prefieren las soluciones cristaloides (solución salina, lactato de
    Ringer, D5W, etc.) o coloides (álbumina humana al 5%-25% o fracción proteica
    plasmática). No se debe usar tampoco de manera profiláctica. Como los niveles
    de factores de coagulación no son muy altos en el PFC, el aumento
    postransfusión es limitado a menos que se administren grandes volúmenes de PFC.
    Sin embargo, esto puede resultar en sobrecarga de volumen.

    La infusión se hace tan
    pronto sea posible después de descongelados para asegurar la máxima actividad
    de los factores lábiles de la coagulación. El plasma se puede usar dentro de
    las 24 horas después de descongelado, si se almacena entre 1º y 6º C, sin
    pérdida significativa de los factores lábiles de la coagulación.

    La velocidad de infusión de
    PFC en el adulto es usualmente 200 ml/hora y se realiza siempre con filtro
    estándar. Para niños se aplica una dosis de 15-30 ml/kg en casos de hemorragia
    aguda. La efectividad del tratamiento se evidencia por el cese de la hemorragia
    y la mejoría en las pruebas de coagulación PT y PTT.

    La principal fuente de fibrinógeno
    es el crioprecipitado (CRIO). La efectividad del tratamiento se determina
    por el cese de la hemorragia y mejora en las pruebas de coagulación, como
    PT y PTT. Cada unidad puede elevar el fibrinógeno en 5 mg/dl en un adulto
    de peso promedio. El nivel hemostático es de 100 ó más mg/dl.

    Partes: 1, 2

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