Medicina transfusional en situaciones de trauma. Parte II. Transfusión masiva (página 2)

PROBLEMAS CLINICOS ASOCIADOS CON LA
TRANSFUSION MASIVA

La transfusión sanguínea
tiene efectos inmediatos o tardíos en 10% de los receptores. En el sujeto
transfundido masivamente, las manifestaciones clínicas de hemólisis aguda
pueden ser no reconocidas debido a las complicaciones propias de la lesión. Los
pacientes que reciben transfusión masiva pueden experimentar complicaciones
propias debido al exceso de citrato anticoagulante, efectos acumulativos de la
lesión por almacenamiento de la sangre, y la temperatura de la sangre asociadas
con la rápida infusión. Muchas víctimas del trauma que sobreviven a la lesión
inicial sucumben a las consecuencias tardías de los esfuerzos de la reanimación
por enfermedades trasmitidas por transfusión e inmunosupresión. Debido a que
los riesgos se relacionan directamente con el número de donantes a los que se
expone, no da garantías el uso indiscriminado y profiláctico de componentes
sanguíneos.

Alteraciones de la
coagulación. La cinética de la exanguinotransfusión predice que cerca de 37%
del volumen sanguíneo original permanece después de la pérdida de un volumen de
sangre. En consecuencia la actividad funcional de los factores de coagulación y
plaquetas después del reemplazo de un volumen usualmente es adecuado para
mantener la hemostasia.

La trombocitopenia
dilucional es predecible después del cambio de 2 a 3 volúmenes debido a que
los elementos remanentes del plasma caen a niveles de 15% y 5%,
respectivamente; a esos niveles la hemorragia microvascular difusa es evidente9,10.

La trombocitopenia es la
anormalidad más común asociada con transfusión masiva. Las plaquetas se pierden
durante la hemorragia, la formación del coágulo y la duración de la
recuperación en la técnica de salvamento. Después de la infusión de 15 a 20 unidades en la mayoría
de los adultos el recuento de plaquetas cae a menos de 100,000/µl9.
El sangrado difuso o intratable a pesar de una adecuada hemostasia quirúrgica
se debe a trombocitopenia más que a dilución de los factores de coagulación. En
la mayoría de los pacientes que sangran está indicada la administración de
concentrados de plaquetas para mantener un recuento de plaquetas de 50×109/l,
a menos que se asocien con defectos cualitativos, acidosis o hipotermia.

Los niveles en los factores
V y VIII disminuyen en la sangre almacenada, pero permanecen en niveles
hemostáticos en pacientes con transfusiones masivas a menos que esté presente
un proceso de consumo acelerado. Cuando se transfunde sangre total, no hay una
dilución significativa de esos factores, a menos que se hayan reemplazado de 3 a 4 volúmenes de sangre. No
hay datos comparables para definir si cuando se administran los GR empacados en
lugar de sangre total, la coagulopatía dilucional pueda ocurrir más temprano.
La prolongacion leve o moderada del TP o TPT no predice con exactitud si los
niveles de factores de coagulación son inferiores a los hemostáticos. Un TP
intraoperatorio menor de 1.5 veces lo normal se asocia con adecuada hemostasia
intraoperatoria. La marcada prolongación de esas pruebas (más de 1.7 veces el
control) se debe a menudo a niveles de factores por debajo de 20% a 30%; por
tanto, está indicado el suplemento con PFC o CRIO.

La transfusión de plasma o
plaquetas se debe basar en la presencia o ausencia de sangrado microvascular
(no quirúrgico) y en el resultado de las pruebas de filtro (=tamizaje) de la
hemostasis (PT, PTT, fibrinógeno y recuento de plaquetas).

La localización, extensión
del trauma, y la duración del choque son factores importantes en el desarrollo
de la CID, que
ocurre más o menos entre 5% y 30% de los pacientes traumatizados y se asocia
con una alta morbilidad y mortalidad5,9,11,12. En individuos con
trauma contuso, los fragmentos de tejidos en asocio con la hipoperfusión y la
estasis circulatoria inducida por la hemorragia pueden inducir una severa CID.
En el sujeto con quemaduras severas, la necrosis de tejidos y la hemólisis
pueden liberar componentes tisulares, enzimas celulares y material
pseudolipídico a la circulación que disparan la CID. Las tromboplastinas
tisulares liberadas del tejido cerebral son muy comunes pero con frecuencia no
se reconocen como causa de CID después del trauma craneoencefálico13.

El daño endotelial causado
por la acidosis puede activar la cascada de coagulación intrínseca14.
La hipotermia retarda la formación del tapón plaquetario (disminución de la
producción de tromboxano B2 dependiente de la temperatura) y la formación del
coágulo de fibrina debido a que las enzimas de la cascada de la coagulación
dependen de la temperatura. Aparte del mecanismo etiológico incitador, el
desarrollo de la trombosis microvascular con activación concomitante de la
cascada fibrinolítica (hemorragia), juegan un papel activo en la disfunción
multisistémica de órganos con falla renal, gangrena, falla hepática y síndrome
de dificultad respiratoria.

En el sujeto traumatizado,
es extremadamente díficil la distinción por laboratorio entre la hemorragia
microvascular debida a coagulopatía dilucional y CID. En algunos traumatizados
la observación clínica de una coagulopatía no se puede confirmar por
anormalidades en el PT y PTT15, debido a que las pruebas de
coagulación pueden ser normales o variablemente prolongadas en la ausencia de
hemorragia microvascular. Además, una moderada a severa trombocitopenia se
puede ver en la CID
aguda como también en coagulopatías dilucionales9. Sin embargo, se
debe determinar el estado de coagulación del paciente con una apropiada
selección de pruebas y el uso de terapias correctas con componentes sanguíneos
para corregir esas anormalidades.

Durante la transfusión
masiva se debe monitorizar el recuento de plaquetas y un limitado perfil de
coagulación. El soporte de plasma y plaquetas se debe dar con base en la
observación clínica con la presencia o ausencia de sangrado microvascular por
mucosas, herida o sitios de venopunción y los resultados de las pruebas de
filtro para hemostasis (TP, TPT, fibrinógeno y recuento de plaquetas). Se
pueden indicar algunas pruebas adicionales para evaluar la posibilidad de CID,
isquemia hépatica aguda y otras complicaciones asociadas con el choque.

En la actualidad, no existe
una prueba simple de laboratorio que se pueda usar en el diagnóstico de la CID. Sin embargo, la
combinación del bajo recuento de plaquetas, bajo nivel de fibrinógeno y dímero
D elevado y la presencia de monómeros de fibrina solubles en el contexto del
paciente con una condición de base, son de ayuda y son los indicadores
disponibles de CID. Los productos de degradación del fibrinógeno o dímero D se
encuentran con frecuencia altos en la
CID aguda pero no tienen características diagnósticas. Éstos
se pueden elevar en ausencia de CID. El factor 4 plaquetario así como la
ß-trombomodulina se elevan en CID, pero no son diagnósticos porque pueden aumentar
en una variedad de desórdenes intravasculares de la coagulación.

No hay una pauta estándar
para corregir la diátesis hemorrágica asociada con transfusión masiva. Hay dos
modalidades de tratamiento: reemplazo selectivo de plaquetas y factores basados
en signos clínicos y datos de laboratorio y la administración empírica de
componentes sanguíneos antes de caracterizar la coagulopatía. No se ha
establecido la eficacia clínica de las fórmulas preestablecidas para guiar el
reemplazo con componentes, como dar una o dos unidades de PFC o sangre total
fresca ó 6 unidades de plaquetas por cada 5 unidades de GR. La mayoría de las
veces esas fórmulas proporcionan un soporte insuficiente a pacientes con
coagulopatía de consumo, o CID y son innecesarios para muchas personas que no
desarrollan CID, pero aumenta el riesgo de enfermedades transmisibles por
transfusión y un efecto dilucional no deseado en el hematócrito9,16.

De manera práctica, como el
tiempo es la esencia, la decisión de administrar componentes a personas
traumatizadas con hemorragia microvascular, a menudo se realiza antes de
disponer de resultados de laboratorio. El sitio, la extensión de la lesiones,
la duración del choque, la respuesta a la reanimación y el riesgo de factores
que complican como hemorragia intracraneal letal, son consideraciones clínicas
importantes. La coagulopatía usualmente se puede controlar con un manejo precoz
del sangrado quirúrgico, debridamiento del tejido desvitalizado y la terapia
con componentes.

Las transfusiones de plaquetas,
PFC o CRIO se reservan para sujetos monitorizados clínicamente y con las puebas
de laboratorio en quienes se documentan deficiencias. Una guía grosera la da el
recuento de plaquetas y el fibrinógeno preoperatorio al compararlos con los
resultados de estas mismas pruebas hechas con cada infusión de un volumen
sanguíneo sin suplemento de plasma o plaquetas.

Debido a que la pérdida del
número de plaquetas y su función es común, la orientación inicial del
tratamiento es la corrección de la trombocitopenia. En un paciente inestable
con sangrado sin controlar, extensa lesión y choque, puede ser necesario el
tratamiento empírico de concentrado de plaquetas y PFC. Cuando se sospecha CID,
se puede indicar también CRIO debido al consumo de fibrinógeno. Cuando un
enfermo transfundido masivamente se ha estabilizado, se observa y se
monitoriza.

En 4 unidades de PFC hay la
misma cantidad de fibrinógeno (cerca de 2 g) y factor VIII (1,000 unidades) que en 10
unidades de CRIO.

Las transfusiones
suplementarias de concentrados de plaquetas y PFC se administran mejor antes
que ocurra una dilución extrema y un sangrado excesivo. En 10 unidades de
plaquetas hay alrededor de 500 ml de plasma, con la misma cantidad de factores
de coagulación estables de 2 unidades de PFC. Aunque el PFC es de valor en las
transfusiones masivas, raramente se requieren mezclas de igual número de
unidades de PFC y GR.

Los pacientes que sangran a
pesar de niveles adecuados de plaquetas y/o factores de coagulación, se deben
considerar para exploración quirúrgica. Es indispensable en estas situaciones
una comunicación estrecha entre el médico tratante y el director del servicio
de transfusiones.

INDICACIONES PARA REEMPLAZO DE FACTORES
HEMOSTATICOS EN EL PACIENTE TRAUMATIZADO

• Definir el estado de coagulación del paciente
  mientras sea posible con exámenes apropiados de laboratorio.
• Pruebas basales: Hb, recuento de plaquetas, PT,
  PTT y niveles de fibrinógeno.
• Pruebas después de 4 unidades transfundidas: Hb,
  recuento de plaquetas, PT, PTT, niveles de fibrinógeno, productos de
  degradación del fibrinógeno.
• Pruebas después de cada 10 unidades: Hb,
  recuento de plaquetas, PT, PTT niveles de fibrinógeno, PDF, Ca, Mg, pH y
  lactato.
• Calentamiento de fluidos: todas las
  transfusiones.
• Pautas clínicas
• Extensión y localización de la
  lesión
• Duración del choque
• Respuesta a la reanimación
  inicial con fluidos
• Riesgo de complicaciones,
  p.e., sangrado intracraneal
• Pautas para componentes específicos, reemplazar
  con:
• Plaquetas si el recuento de
  plaquetas es menor de 80-100 x 109/litro.
• PFC si los PT/PTT se prolongan
  más de 1.5 veces lo normal.
• CRIO, si el fibrinógeno es
  menor de 150 g/l.
• Terapia con electrólitos (Ca, Mg) tanto como sea
  necesario según los niveles.

Inmunosupresión. En el
individuo transfundido masivamente, la infección es una de las causas de muerte
más comunes. Sin embargo, no es claro hasta dónde la transfusión es responsable
de la susceptibilidad a la infección. La severidad de las lesiones, el volumen
de contaminación bacteriana, la preexistencia del estado inmunológico de la
víctima traumatizada y los efectos generales del choque hemorrágico, pueden
alterar la respuesta inmune a los agentes infecciosos.

Desde tiempo atrás se
conoce el efecto inmunosupresor de las transfusiones. Se desconoce el mecanismo
por el que las transfusiones homólogas median esos efectos. Las investigaciones
han demostrado el efecto sobre el sistema inmune del receptor, alza del riesgo
para pacientes con tumores sólidos malignos y aumento del riesgo de infección
postoperatoria.

En sujetos transfundidos
crónicamente se ha observado una respuesta reducida al cultivo de linfocitos
mixtos, aumento en la supresión del sistema inmune, reducción de la respuesta a
mitógenos o antígenos solubles, disminución del número de células T ayudadoras,
disminución del número y función de células supresoras, disminución de la
actividad de las células asesinas naturales y de la función de monocitos.

Los enfermos transfundidos
con preparados de sangre alogeneica rutinariamente muestran entre 5 y 6 veces
más infección postoperatoria que los no transfundidos o que reciben sangre
autóloga o productos desleucocitados16,17.

Equilibrio ácido básico. La
toxicidad por los electrólitos que se usan en las soluciones preservativas o
que se acumulan en la lesión por almacenamiento, son de importancia práctica en
las transfusiones masivas.

El pH de la sangre
almacenada disminuye progresivamente durante el almacenamiento. Se ha
contemplado la posibilidad de acidosis sistémica; sin embargo, no se ha
confirmado que la transfusión induzca alteraciones del estado ácido-básico, aun
en enfermos con hipotensión profunda y acidosis severa. La carga ácida recibida
con la transfusión la manejan rápidamente los individuos que tengan volumen
sanguíneo y funcionamiento hepático y renal normales. La acidemia es el
resultado de la acidosis láctica como consecuencia de un volumen inadecuado de
reanimación y la pobre perfusión tisular.

Se ve con más frecuencia la
alcalosis persistente como complicación de la transfusión masiva. El citrato se
metaboliza a bicarbonato, y causa en algunos sujetos con transfusiones masivas
una alcalosis transitoria que altera adversamente la disociación de oxígeno de
la hemoglobina, induce hipocalcemia e hipocalemia y se podría potenciar con la
aplicación de bicarbonato. Por tanto, hay que descontinuar la administración
rutinaria de bicarbonato y se debe basar en determinaciones de pH.

Toxicidad al citrato e
hipocalcemia. La función del citrato contenido en el preservativo de las bolsas
de sangre es quelar el calcio y servir como base metabólica que consume
hidrógeno y genera bicarbonato. El hígado de individuos normales metaboliza
rápidamente el citrato; el producto final es el bicarbonato. La transfusión de
grandes volúmenes de sangre altera los mecanismos homeostáticos y de forma
eventual produce alcalosis metabólica y reduce el calcio ionizado en
recuperación.

En pacientes con severa
hipotensión, hipotermia, enfermedad o lesión hepática, se puede presentar la
toxicidad al citrato. Las manifestaciones clínicas por reducción del calcio
ionizado sérico incluyen cefalea, parestesias periorales, contracciones
musculares, tremores, fasciculaciones, falla ventricular izquierda transitoria,
disminución del rendimiento cardíaco y prolongación del intervalo Q-T y el
segmento ST, y deprime la onda T en el electrocardiograma18. Los
transfundidos masivamente aun con niveles bajos de calcio ionizado por lo
general mantienen una adecuada función cardíaca. La evaluación del riesgo
probable debe incluir varios factores como el tipo de componente sanguíneo, la
velocidad de infusión, velocidad de eliminación del citrato por el metabolismo
y a través de los riñones, presencia de hipotensión y choque, función hépatica
y nivel de alcalosis sistémica, que pueden interferir en el metabolismo del
citrato. La hipotermia exacerba los efectos adversos de la hipocalcemia en la
función cardíaca.

La disminución del calcio
ionizado a consecuencia de la transfusión rara vez tiene significancia clínica;
se revierte con rapidez y por lo general no requiere medicamentos.

En situaciones de
transfusión masiva el tratamiento se debe guiar por monitoreo del calcio
ionizado. Como el calcio de los huesos rápidamente se moviliza hacia la sangre,
hay que descontinuar las reglas de administración por cada número fijo de
transfusiones, pues podría inducir hipercalcemia e hiperexcitabilidad
miocárdica, y bajo ninguna circunstancia se debe adicionar a la unidad de
sangre; la recalcificación de la unidad, produce grandes coágulos.

Con niveles de citrato de
60 mg/ml puede ocurrir fibrilación ventricular irreversible. En situaciones
excepcionales de hipocalcemia sintomática debida a toxicidad por citrato, el
gluconato de calcio puede reemplazar adecuadamente el calcio ionizado.

Hipercalemia. La
disminución gradual del ATP en los GR almacenados altera la función de la bomba
Na/K; además, como las células se lisan durante el almacenamiento, se produce
un alza en el potasio plasmático. El nivel de potasio plasmático se puede
elevar hasta 28 mEq/l en la sangre almacenada en CPDA-1 por 21 días.

Varios factores son
importantes para minimizar el riesgo de hipercalemia en los pacientes
transfundidos. Esos factores incluyen:

1. Los GR infundidos
restablecen la bomba Na/K inmediatamente después de la transfusión y se
recupera un considerable volumen del potasio plasmático en pocas horas.

2. En pacientes con función
renal adecuada, se elimina el exceso adicional de potasio.

3. Mediante el catabolismo
del citrato a bicarbonato, se produce alcalosis que causa una reducción en el
exceso de potasio plasmático cuando el potasio se cambia con el hidrógeno
intracelular necesario para moderar la alcalosis del paciente.

4. En algunos de los
sujetos con hemorragias continuas se pierde el potasio libre, y se produce
hipocalemia.

En la transfusión masiva,
ocurre hipercalemia durante la transfusión rápida en sujetos con choque severo
o disfunción renal y en quienes sufren isquemia tisular y/o necrosis muscular
extensas. La hipercalemia actúa sinérgicamente con la hipotermia e hipocalcemia
y pueden causar arritmia cardíaca y contribuir a falla renal y acidosis severa.
Sin embargo, algunos pacientes pueden experimentar hipocalemia paradójica
resultante del metabolismo del citrato a bicarbonato y aumento de la excreción
urinaria de potasio. Los niveles altos de potasio se asocian con cambios
electrocardiográficos y con fibrilación ventricular a niveles alrededor de 10
mEq/l. El impacto de la transfusión de sangre almacenada en los niveles de
potasio del paciente representa un riesgo mínimo para casi todos.

Los pacientes expuestos a
riesgo son los sensibles a cargas de potasio como falla renal, falla hepática,
con hipercalemia preexistente y los que persisten hipotensos, pobremente
perfundidos y acidóticos y necesitan grandes volúmenes de sangre almacenada. La
hipercalemia también se ha visto después de transfusión en sujetos
laparatomizados. La hipocalemia paradójica es una secuela reconocida y más
común de la transfusión masiva que la hipercalemia5. Estos enfermos
pueden necesitar la administración de potasio.

Hipotermia. La hipotermia
es un factor significativo en la sobrevida de las transfusiones masivas; sucede
con la infusión rápida de grandes cantidades de sangre refrigerada. Las
arritmias ventriculares son más comunes en quienes reciben grandes volúmenes de
sangre fría. El enfermo sometido a transfusión masiva tiene un riesgo
significativo de hipotermia debido al consumo previo de alcohol, exposición a
un ambiente frío durante el examen y el tratamiento y la administracion de
anestésicos.

Algunas Características de la Sangre Total
Almacenada por 35 Días en CPDA-1

Oxigenación tisular y
2,3-difosfoglicerato. Es bien conocido que la capacidad de transporte de oxígeno
se reduce con la sangre almacenada. El efecto resulta de una alteración en la
afinidad de la hemoglobina por el oxígeno con reducción en los niveles de
2,3-DPG, durante el almacenamiento (significante después de los días 5 y 7 de
almacenamiento). Cuando los niveles de 2,3-DPG se reducen, se aumenta la
afinidad de la hemoglobina por el oxígeno. Desvía la curva de disociación de la Hb hacia la derecha, disminuye
el volumen de oxígeno que puede descargar a la presión fisiológica de O2
venoso de 40 mm
Hg.

El defecto fisiopatológico
del choque hipovolémico es la inadecuada oxigenación tisular. Se ha discutido
con frecuencia la disminución de los niveles de 2,3-DPG en los GR presentes en
la sangre almacenada, como una causa potencial de pobre oxigenación tisular en
la transfusión masiva. El efecto de esta situación en la mayoría de los
pacientes no es importante. Pocos datos clínicos apoyan la tesis que niveles
bajos de 2,3-DPG en la sangre almacenada causan detrimento de las personas
transfundidas de manera masiva; sin embargo, algunos enfermos críticos se
pueden ver afectados como los de falla en la función cardíaca, choque
hemorrágico o enfermedad pulmonar severa donde la restauración del 2,3-DPG se
puede retardar. El factor más importante en apoyo de la oxigenación tisular es
el mantenimiento de un adecuado flujo sanguíneo y la presión arterial, por la
transfusión del volumen correcto para corregir o prevenir el choque
hipovolémico. Los GR transfundidos regeneran 50% de los niveles normales de
2,3-DPG entre 3 y 8 horas y retornan a la normalidad entre 12 y 24 horas19.
En algunos hospitales se usan unidades "frescas" de GR durante la
fase final de la transfusión masiva.

Microagregados. Los
microagregados se forman en los componentes sanguíneos durante el almacenamiento
en refrigeración de la sangre; estos son compuestos principalmente de estroma
celular, leucocitos, plaquetas y fibrina. El tamaño varía de 10-164 mm y son muy pequeños
para ser atrapados con los filtros estándar de 170 mm para transfusión.
Como consecuencia, numerosos microagregados se pueden depositar con la
transfusión de muchas unidades de sangre de banco en la circulación de un
enfermo, atraparse en la microcirculación pulmonar y causar desviación de la
sangre a áreas no ventiladas. Si esto contribuye o no a la morbilidad del
paciente es incierto. Algunos estudios sugieren que el atrapamiento de esos
microémbolos en los pulmones o riñones puede alterar la función de estos
órganos. El uso de filtros de microporo puede eliminar esos microagregados de
la sangre transfundida y servir en la transfusión de grandes volúmenes. Aunque
estos filtros reducen la velocidad del flujo, son también efectivos para
eliminar leucocitos y reducir el riesgo de reacciones febriles no hemolíticas.

Reacción transfusional
hemolítica aguda. La reacción hemolítica transfusional por incompatibilidad ABO
es la causa más común de muerte asociada con transfusión20, y con
frecuencia es el resultado de errores humanos para identificar al enfermo o sus
muestras durante situaciones de mucha emotividad9. La reacción
hemolítica aguda es usualmente causada por isoaglutininas (anti-A o anti-B) que
activan el complemento y producen lisis de la membrana del glóbulo rojo y
liberan la hemoglobina libre en el sistema vascular. La respuesta clínica
depende de la cantidad de células rojas transfundidas, especificidad del
antígeno, tipo de inmunoglobulina (IgG, IgM), subclase de anticuerpo, amplitud
térmica del anticuerpo, título del anticuerpo y la condición clínica del
recepor21. El complejo de interacción del sistema de complemento, el
sistema calicreínacininas, el sistema de coagulación y el sistema
neuroendocrino llevan a un evento clínico catastrófico causado por la hemólisis
aguda al existir incompatibilidad ABO, que origina falla renal aguda, CID y
muerte.

Una reacción hemolítica en
un individuo con trauma severo o transfundido masivamente puede pasar
desapercibida. Los hallazgos clínicos de hemoglobinuria, hipotensión, fiebre y
hemorragia microvascular se pueden atribuir al trauma. La prevención de errores
humanos requiere la cuidadosa identificación del paciente.

Sobrecarga circulatoria.
Este es quizá el efecto adverso más común en la terapia de transfusión.
Usualmente ocurre después de transfusión masiva o la infusión demasiado rápida,
sobre todo en niños o en sujetos con alteraciones cardiovasculares. Es más
común en sujetos transfundidos con sangre total que con glóbulos rojos. En
ocasiones lleva a falla cardíaca congestiva y edema pulmonar agudo en casos
severos.

Hemólisis no inmune. La
hemólisis mecánica de la sangre transfundida ocurre debido a estrés y a
lesiones de los eritrocitos. La infusión de soluciones cristaloides diluidas
(soluciones salinas hipotónicas), agua destilada, o ciertas drogas aplicadas en
la misma línea de infusión dan como resultado la lisis osmótica de los glóbulos
rojos intravascularmente. El excesivo calentamiento (debido a defectos en los
calentadores) o congeladores (quizá por exposición al hielo o daños del
refrigerador) puede hemolizar la sangre antes de la transfusión.

Otras reacciones adversas
transfusionales incluyen lesión pulmonar aguda asociada con transfusión (edema
pulmonar agudo no cardiogénico), hemólisis extravascular tardía, reacción
febril no hemolítica, reacciones alérgicas y anafilácticas y la enfermedad
injerto vs. huésped asociada con transfusión.

Enfermedades transmitidas
por transfusión sanguínea. El más frecuente efecto adverso serio y temido
asociado con la transfusión es la transmisión de enfermedades infecciosas.
Hasta 40% de los efectos adversos transfusionales inmediatos o tardíos pueden
ser infecciones. Se ha estimado que entre 0.5% y 1% de los receptores de
transfusiones desarrollan alguna forma de hepatitis postransfusional.
Infortunadamente se espera que cada infección por VIH cause la enfermedad y la
muerte. Sin embargo, sólo una pequeña proporción de las infecciones con otros
organismos trasmitidos por transfusión producen una enfermedad reconocible
clínicamente y en la mayoría de los casos sucede muchos años después de la transfusión.

Quizá hoy el suministro de
sangre es más seguro que en tiempos pasados; sin embargo, a pesar de la
cuidadosa selección de los donantes, mejoras en las técnicas de colección y
pruebas de laboratorio para agentes infecciosos, aún ocurren las enfermedades
infecciosas relacionadas con la transfusión. El riesgo "0" no es
posible por la variabilidad biológica de los donantes humanos y el potencial de
trasmisibilidad de agentes infecciosos no reconocidos o no descubiertos aumenta
en los casos de SIDA, hepatitis B y C, HTLV-I/II y la infusión de sangre
contaminada. Una gran variedad de agentes infecciosos que incluyen parásitos,
bacterias y virus son potencialmente trasmisibles por transfusión, p. e.,
sífilis, enfermedad de Lyme, babesiosis, toxoplasmosis, filariasis y malaria,
enfermedad de Chagas, leishmaniasis, el virus de Epstein Barr (EBV), parvovirus
B19, citomegalovirus, etc.

CONSIDERACIONES TÉCNICAS

Infusores a presión. Para
la infusión rápida de grandes volúmenes (2 litros/min) como en pacientes con
hemorragia activa, en general se utiliza una presión máxima de 300 mm Hg. Un exceso de
presión o una presión no uniforme puede romper la bolsa.

Hay dos tipos básicos de
infusores:

A. Controladores de
infusión. Monitorizan el flujo por gravedad y se usan para la infusión de todo
tipo de componentes.

B. Bomba de infusión.
Expelen soluciones a baja presión por peristalsis o presión con jeringa; existe
riesgo de hemólisis con estos últimos especialmente si hay otros factores
agravantes como la longitud y diámetro del tubo, tipo de filtro, velocidad de
infusión, tamaño de la aguja, edad de la sangre (más de 7 días), temperatura,
viscosidad (se pueden diluir) o inexactitud en las recomendaciones del
fabricante.

Algunos se pueden utilizar
con los equipos estándar de administración de sangre y otros requieren
dispositivos plásticos especiales o tubos especiales suministrados por el
fabricante. Las bombas usadas para administración de cristaloides y coloides
pueden inducir hemólisis, pero por lo general su magnitud no afecta al
paciente; sin embargo, se debe consultar al fabricante, siempre que sea
posible.

Los esfigmomanómetros
habituales no se deben usar porque no ejercen una presión uniforme en toda la
pared de la bolsa. El uso de las bombas de infusión se puede hacer extensivo
para administrar otros componentes sanguíneos como plaquetas, según las
instrucciones del fabricante.

Calentadores de sangre. Los
calentadores de sangre se emplean para prevenir la hipotermia inducida por la
infusión rápida de grandes volúmenes de sangre refrigerada en cirugías y
trauma; en transfusiones de grandes volúmenes de sangre o infusión rápida mayor
de 50 ml/kg/hora (sala de operaciones o trauma); infusión rápida a través de
catéteres venosos centrales directamente al corazón. Otras aplicaciones
incluyen la reducción de la viscosidad y dilatación de las venas por el calor
para mejorar el flujo de infusión.

La infusión rápida de
sangre fría (más de 100 ml/min por 30 min) puede producir fibrilación
ventricular, arritmias o paro cardíaco (temperatura menor de 30º C en el nodo
sinoatrial), aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, reducción
del metabolismo del citrato, lactato, anestésicos y narcóticos e inapariencia
de reacciones adversas serias. No se recomienda calentar la sangre
rutinariamente para la transfusión de 1 a 3 unidades en adultos cuando se hace a
flujo lento ordinario. No se deben utilizar hornos microondas (usados para
descongelar plasma) ni la inmersión en agua caliente porque puede producir
hemólisis por temperaturas elevadas y contaminación en las puertas de entrada
con microorganismos que crecen a esas temperaturas y causan septicemias.

La temperatura ideal para
transfundir es alrededor o ligeramente por encima de 35º C; los calentadores
controlados efectivos proporcionan una temperatura mayor de 32º C y un flujo de
150 ml por minuto (1 unidad en 3 minutos). El calentamiento de la sangre a
temperatura ambiente es necesario para todos los elementos antes de ser transfundidos
y se puede lograr si se coloca la unidad a temperatura del cuarto por un lapso
de 20 minutos (una unidad de GR almacenada a 5º C puede sobrepasar el límite de
10º C a los 30 minutos a temperatura de 25º C). La sangre calentada a más de
10º C no se administra a pacientes después de haber transcurrido más de 30
minutos, pues aun el mantenimiento a temperatura ambiente antes de iniciar la
transfusión puede favorecer el crecimiento bacteriano.

Hay varios tipos de
calentadores disponibles: calor seco, en el que la unidad se coloca entre dos
placas de aluminio o en iones electrolíticos que se aplican a través de un
equipo de administración y permanecen en el tubo hasta 25% después de 10
minutos y 10% persiste hasta por 30 minutos. También se debe evitar el uso de
plasma ABO compatible para reducir la viscosidad o como expansor de volumen por
su potencial de riesgo para transmisión de enfermedades infecciosas; se pueden
mezclar con la sangre la albúmina al 5% o fracción proteica plasmática,
soluciones electrolíticas isotónicas libres de calcio que reúnan los requisitos
mencionados, la solución salina al 0.9% y su aplicación se limita a lo
siguiente: aumentar la tasa de infusión por reducir la viscosidad (p.e., GR);
como solución iniciadora de la transfusión de glóbulos rojos, sangre total,
plaquetas o cualquier otro componente; manipulación y lavado de GR, plaquetas o
CRIO, etc; solución de mantenimiento para la suspensión temporal de la
transfusión y para lavar el componente residual de la bolsa o sistema de tubos.

Los glóbulo rojos
preparados en soluciones aditivas (SA) usualmente no requieren dilución. Nunca
se deben utilizar soluciones hipertónicas (dextrosa al 50% en agua destilada) o
hipotónicas (dextrosa al 5% en agua destilada, solución salina hipotónica),
porque pueden producir hemólisis; tampoco se pueden usar compuestos que
contengan calcio como el lactato de Ringer o Hartmann pues neutralizan el
efecto anticoagulante del citrato de las soluciones
preservativas-anticoagulantes o SA y se producen pequeños coágulos. Las
soluciones electrolíticas aplicadas a través de un equipo de administración
permanecen en el tubo hasta 25% después de 10 minutos y 10% persisten hasta por
30 minutos. También se debe evitar el uso de plasma ABO compatible para reducir
la viscosidad o como expansor de volumen por su potencial de riesgo para
transmisión de enfermedades infecciosas; se pueden mezclar con la sangre
albúmina al 5% o fracción proteica plasmática, soluciones electrolíticas
isotónicas libres de calcio que reúnan los requisitos mencionados, pero ello
usualmente es más costoso que la salina y ofrece poco beneficio adicional en la
transfusión de rutina, y se hace con la aprobación del médico tratante.

No se deben administrar
medicamentos al mismo tiempo con la transfusión porque algunos tienen un pH
alcalino que podría inducir hemólisis; en caso de una reacción adversa, no se
conoce la dosis administrada del medicamento al momento de detener la
transfusión y desorienta sobre si la reacción es debida a la droga o a la
sangre.

COLECCIÓN DE SANGRE INTRAOPERATORIA Y
POSTOPERATORIA

Es una técnica en la que la
sangre se aspira por succión del campo operatorio, se mezcla con
anticoagulante, y vuelve al paciente. Por lo general, la sangre salvada se lava
con solución salina normal para retirar fragmentos óseos, soluciones de
irrigación que se emplearon en el campo quirúrgico, y detritus celulares
resultantes de la hemólisis mecánica durante el procedimiento quirúrgico.

Se aplica en trauma y
cirugías donde exista una pérdida presente o estimada de sangre mayor a 20% del
volumen sanguíneo total del paciente. La colección de sangre intraoperatoria se
contraindica si hay riesgo de mucha contaminación con bacterias, células
tumorales u otros elementos.

La sangre colectada se
puede comenzar a transfundir dentro de las 6 horas siguientes a la recolección,
si se mantiene a temperatura ambiente, pero es posible almacenarla hasta 24
horas en refrigerador. La sangre recuperada y lavada no tiene concentraciones
con utilidad clínica de factores de coagulación y plaquetas. Esta técnica se
emplea en algunos testigos de Jehová, que la aceptan, pues la sangre no sale
del quirófano.

Los servicios de
recuperación perioperatoria de sangre requieren de la coordinación de
cirujanos, anestesiólogos, especialistas en medicina transfusional y personal
específicamente entrenado en estos laboriosos y costosos procedimientos y en el
uso de equipos especiales.

Hay técnicas disponibles
para recolectar sangre postoperatoriamente, a partir del mediastino, un tubo de
tórax, o drenaje de cavidad articular. El salvamento postoperatorio puede
comenzar inmediatamente después de la cirugía y a veces continúa por 4-12
horas. Esta sangre es desfibrinada y no coagulable, y contiene altos títulos de
fibrinógeno y sus productos de degradación. La sangre colectada se procesa con
o sin lavado de células, pero se debe filtrar antes de la reinfusión. La sangre
para retransfusión se debe utilizar dentro de las 6 horas siguientes al
comienzo de la recolección, debido a la posibilidad de contaminaciones
bacterianas. La sangre colectada con este procedimiento es diluida,
parcialmente hemolizada y ha tenido coagulación y lisis previa a la extracción.

Se ha discutido sobre la
efectividad de costo de este procedimiento por el bajo hematócrito de la sangre
que drena (aproximadamente 27%); por tanto, la recuperación de la masa de GR es
también pequeña para hacer una diferencia clínica cuando se reinfunde. La
utilidad de esta técnica está limitada al volumen y hematócrito de la sangre recuperada,
y su uso rutinario es materia de controversias.

SUSTITUTOS DE LA
SANGRE

A pesar de los esfuerzos
para desarrollar un sustituto de la capacidad transportadora de oxígeno de los
GR (portadores celulares de oxígeno) para usar en trauma y situaciones de
combate, como líquido de reanimación, en la actualidad no se han logrado las
características ideales del fluido. Teóricamente deben incluir universalidad y
disponibilidad inmediatas, expansor de volumen y capacidad de transporte de
oxígeno, capacidad para mantener la hemostasia, e incapacidad para trasmitir
enfermedades infecciosas y efectos adversos reducidos.

Existen en la actualidad
dos grupos de preparaciones avanzadas: Soluciones de hemoglobinas (humanas,
bovinas y sintéticas o recombinantes) y compuestos perfluorocarbonados

Hoy los productos más
avanzados se encuentran en fase III de investigación clínica en seres humanos
en situaciones de trauma, cirugía y choque hemorrágico [HemAssist (Baxter
Healthcare) y PolyHeme (Northfield Laboratories)], ambos de origen humano con
procesos moleculares de estabilización interna y externa, pero sus resultados
aún no están disponibles.

Se han logrado avances en
cuanto a producir moléculas lo suficientemente grandes para escapar al rápido
aclaramiento renal y reducir la presión osmótica coloide a niveles
fisiológicos, obteniéndose p50 con niveles similares a la sangre, desvían la
curva de disociación hacia la derecha en igual forma como el 2,3-DPG y se ha
sostenido la vida de animales con hematócrito y en hombres voluntarios sin
efectos adversos en la función sexual, parámetros bioquímicos o hematológicos.

Sin embargo, pueden
producir efectos adversos inmunes como activación de macrófagos y bloqueo del
sistema fagocítico mononuclear. Los estudios clínicos no han sido promisorios,
pues algunas de las propiedades tóxicas del compuesto atribuidas la molécula de
hemoglobina que tiene una alta afinidad por el óxido nitroso, recientemente
identificado como un factor relajante derivado del endotelio, se induce un
efecto vasopresor que compromete el rendimiento cardíaco y por tanto la
perfusión tisular. Otro efecto no deseado es su poca permanencia intravascular.

El producto más promisorio
es la hemoglobina recombinante rHb 1.1 que ha demostrado una respuesta y
recuperación hemodinámica satisfactoria y rápida en animales sometidos a choque
hemorrágico experimentalmente, sin los efectos hipertensivos, ni reductores del
rendimiento cardíaco22.

Otros productos como las
hemoglobinas encapsuladas en liposomas y las modificadas en su superficie con
la adición de polietilenglicol evitan los efectos vasopresores y el
índice cardíaco, pero inducen efectos inmunológicos favorables y desfavorables
aún en investigación.

Las emulsiones
perfluoroquímicas totalmente sintéticas, se han evaluado como portadores
sintéticos de oxígeno, debido a la alta solubilidad del oxígeno en estos
compuestos; requieren, a diferencia de las soluciones de hemoglobina, que los
transportadores de oxígeno formados estén ligados a las proteínas y que el
transporte del oxígeno que finalmente se hace como gas disuelto, necesite una
alta presión (hasta 95%) para que sea transportador de oxígeno. Hay peligro de
toxicidad pulmonar, que lleva a la intubar al paciente y suministrarle oxígeno
suplementario. Los estudios clínicos no han sido prometedores, parecen poco
efectivas. Se han evaluado en la cateterización cardíaca, en el manejo de la
anemia de células falciformes y en derrames. Su eficacia no se ha demostrado en
cirugía en pacientes con anemia severa aguda y se ha descontinuado su uso
excepto en testigos de Jehová, aunque el Flusol DA se aprobó durante 1988 en
EE.UU. para usar en angioplastia coronaria con restricciones.

Aunque se han realizado
estudios con el Fluosol DA en pacientes que rehúsan la transfusión por
preceptos e impedimentos religiosos, este producto no parece ser adecuado para
uso humano. Entre los efectos tóxicos se encuentran trombocitopenias y
alteración del funcionamiento del sistema monocítico/mácrofago. Nuevos
perfluorocarbonados en investigación clínica actualmente pueden ser menos
tóxicos y más eficaces. La investigación continúa y nuevas e importantes
informaciones se esperan en los próximos años, pero su impacto definitivo en
medicina transfusional está por verse en los aspectos de seguridad, eficiencia,
eficacia, producción y costos. La corta vida, la retención prolongada en los
tejidos y su toxicidad potencial limitan su uso. La tendencia no es reemplazar
la sangre si no usarlos como vehículos transportadores de oxígeno complementarios,
para uso temporal durante la estabilización, cuando la sangre no está
disponible (prehospital y campo de batalla, reanimación del choque hemorrágico
o infusión intraoperatoria, como adyuvante en la hemodilución normovolémica)
pueden proporcionar oxígeno adicional y posiblemente un margen de seguridad no
obtenible con cristaloides y coloides. Los servicios militares continúan
interesados en desarrollar esos productos y financian muchos trabajos. Otro uso
potencial es en sitios donde el suministro de sangre tiene un alto riesgo
inaceptable para VIH y cuando no hay disponibilidad de productos sanguíneos
seguros.

SUMMARY: Patients who have lost blood
rapidly and require large amounts of blood and blood component replacement over
a short period of time present many challenges in their management. Knowledge
of clinical findings and physiology associated with hemorrhage is necessary.
Clinical problems occurring as a result of massive transfusions are generally
associated with either infusion of materials used to enhance storage of blood
or with alterations taking place in the blood during storage.

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Armando Cortés Buelvas, M.D.
Profesor Titular, Jefe Departamento de Patología, Facultad de Salud Universidad
del Valle. Director Banco de Sangre Cruz Roja Colombiana, Seccional Valle,
Cali.