Publicación original: Colombia Médica, 1997; 28: |
RESUMEN
En los hospitales el número
de camas de cuidados intensivos pediátricos es muy limitado y es muy común que
lleguen a los servicios de urgencias niños que se encuentran bastante enfermos,
o que si lo están en forma moderada, ante el personal del servicio, progresan
en minutos u horas a estados críticos. Después de una rápida y completa
evaluación inicial, de reanimarlos y estabilizarlos, hacerles recuperar su
espacio intravascular, oxigenarlos, administrarles inotrópicos, llevar a cabo
medidas específicas para cada entidad patológica, y según la necesidad y
disponibilidad, asistir con un respirador, se debe hacer un monitoreo continuo
de variables básicas como los signos vitales y de información más específica
obtenida por medio de tecnología no invasiva y/o invasiva, según la gravedad
del menor. Por medio de este monitoreo se conocerán de modo objetivo y continuo
las alteraciones fisiológicas y sus tendencias, que han de servir como
elementos de juicio para impedir mayores morbilidad y mortalidad, y que
ayudarán a dirigir la terapéutica.
Palabras claves: Monitoreo
hemodinámico. Tecnología no invasiva. Criterio clínico.
*******
La valoración de las variables se debe realizar en forma ordenada, p.e.,
sistema cardiovascular: a) perfusión periférica (temperatura, llenado capilar,
color de la piel); b) perfusión central (pulso, frecuencia cardíaca, presión
arterial, diuresis, presión venosa central, PVC).
Esta tecnología nunca debe
reemplazar ni disminuir el cuidado permanente y buen criterio clínico para
valorar y manejar cada uno de los pacientes. El examen físico y la observación
repetida, continúan como la clave del monitoreo hemodinámico.
OBJETIVOS DEL MONITOREO1-8
- Conocer de una manera objetiva y constante el
estado hemodinámico del paciente, sus alteraciones fisiológicas y ver la
tendencia de las variables usadas. - Servir como medidas anticipatorias continuas
para prevenir morbilidad y mortalidad mayores, al encontrar con rapidez
cualquier cambio potencialmente serio que indique empeoramiento del
cuadro. - Dirigir la conducta, ver los resultados y
cambios fisiológicos secundarios a las intervenciones realizadas. Esto
implica revisiones constantes a fin de mantener o modificar el manejo. - Determinar la probabilidad de supervivencia y
pronóstico, según las determinadas variables y la tendencia de las mismas.
GENERALIDADES DEL PROCEDIMIENTO
El sistema de monitoreo
debería tener riesgo nulo o muy pequeño para el paciente. En lo posible no ha
de ser invasivo ni doloroso. Algunos enfermos necesitarán mayores cuidados y
monitoreo invasivo.
Los equipos deben informar
lo más pronto posible cualquier cambio en las variables fisiológicas, para
iniciar procesos correctivos y realizar nuevas medidas terapéuticas. Estas
variables deben ser específicas, acordes con la entidad patológica subyacente;
además han de ser reproducibles y de fácil comprensión por el personal.
Los resultados se comparan
con los valores normales para la edad y el sexo (tablas de referencia ) y con
la línea de base del paciente. Su tendencia da mucha más información que los
datos puntuales y aislados.
El monitoreo asociado con
intervenciones quirúrgicas debería comenzar antes de ellas, a fin de obtener
con anterioriad el estado hemodinámico de base del paciente.
Toda la información que se
consiga se ha de registrar en hojas de flujo diario, para que el personal que
se encarga de valorar al paciente capte con rapidez su estado y la tendencia de
sus variables. Además, en casos de auditorías, los registros son una constancia
de la atención permanente y adecuada que ha recibido el niño.
La frecuencia con que se
deben obtener y registrar estos datos, dependerá de la edad, el tipo y
severidad de la enfermedad y la variable medida. En los neonatos, lactantes y
enfermitos muy críticos la información será cada 15 a 20 minutos. Hay medidas
que se deben controlar permanentemente: frecuencia cardíaca, saturación de
oxígeno y trazado electrocardiográfico. Si hay necesidad de transportar al
niño, el monitoreo tiene que ser continuo.
Se deben tener en cuenta
las dosis y tiempo de administración de relajantes musculares, narcóticos,
benzodiazepinas, vasodilatadores y diuréticos, porque alteran el estado de
conciencia, la perfusión tisular y la diuresis.
Se debe comprender muy bien
la fisiopatología de cada enfermedad en la población pediátrica y combinarla
con la información que se puede obtener hoy en día mediante los sistemas de
monitoreo.
Esta tecnología nunca debe
reemplazar ni disminuir el cuidado permanente y buen criterio clínico para
valorar y manejar cada niño. El médico debe tomar las decisiones según la
tecnología y decidir según la severidad del enfermo, si necesitará monitoreo no
invasivo y/o invasivo, de acuerdo con sus ventajas, aplicaciones y limitantes.
El examen físico y la
observación repetida, aun hoy son la clave del monitoreo, al dar información
precoz sobre el estado del niño. Por medio de cambios sutiles en la perfusión
tisular, características del pulso, patrón respiratorio y el estado de
conciencia, que preceden cambios en la presión arterial y frecuencia cardíaca,
se deberían reconocer tempranamente estadíos iniciales de sepsis y choque, que
se pueden revertir e iniciar con prontitud una terapia apropiada9.
Si el menor está
aletargado, con piel marmórea, taquipneico, hipotérmico, con pulsos periféricos
disminuidos e hipotenso, se encuentra en un estado muy avanzado de sepsis.
Se debe hacer un control
permanente de los líquidos que se administran y de los que se eliminan:
líquidos endovenosos, transfusiones, volúmenes de drogas, diuresis, pérdidas
por sondas, drenes y volumen de sangre extraída para exámenes de laboratorio.
La valoración de las
variables se debe realizar en forma ordenada, p.e., sistema cardiovascular,
respiratorio, neurológico, renal, gastrointestinal, hematológico, nutricional,
etc.
Sistema cardiovascular. Se
valora la perfusión periférica por medio de la temperatura, tiempo de llenado
capilar y color de la piel; y la perfusión central con el pulso, la frecuencia
cardíaca, presión arterial, eliminación urinaria, PVC, presión en la arteria
pulmonar y gasto cardíaco.
Temperatura. La temperatura
es un método simple, efectivo y económico para evaluar la perfusión tisular. Se
debe controlar periódicamente el gradiente entre las temperaturas central y
periférica, así como mencionar el sitio de toma. La central (rectal) es muy
constante y la periférica varía con las condiciones ambientales.
Una diferencia mayor de
2 grados entre la temperatura central y la periférica (piel y extremidades
frías con temperatura rectal constante o elevada) es un indicador temprano
de hipoperfusión y compromiso marcado del gasto cardíaco.
Página siguiente  |