La hipoperfusión periférica
a su vez tiene efectos deletéreos al disminuir el área de superficie de piel
efectiva para la pérdida de calor radiante, lo que lleva a que con frecuencia
los estados de gasto cardíaco bajo se acompañen de hipertermia10.
Es muy importante mantener
al paciente en un ambiente térmico neutral; la hipertermia y la hipotermia,
aumentan el consumo de oxígeno y las demandas metabólicas. La hipotermia
también genera vasoconstricción periférica, aumento de la resistencia vascular
sistémica, y produce mayor compromiso circulatorio.
Tiempo de llenado capilar.
Es asimismo un indicador muy sensible de la perfusión tisular. Después de hacer
presión sobre una prominencia ósea por 5 segundos, el tiempo de llenado capilar
debe ser menor de 3-5 segundos. Si es mayor de 5 segundos está claramente
prolongado, e indica un compromiso hemodinámico notorio. En general el tiempo
de llenado capilar en la cara es más rápido que en el tórax, y en éste es más
rápido que en las extremidades, debido al tipo de lecho capilar y temperatura
de cada sitio.
Pulsos. Se deben determinar
en las cuatro extremidades, y valorar frecuencia, ritmo, intensidad y
concordancia con la frecuencia cardíaca. La presión de pulso es la diferencia
entre las presiones sistólica y diastólica.
Presión de pulso: ps-pd. Un
gasto cardíaco adecuado dará extremidades calientes, pulsos normales,
simétricos y acordes con el ritmo cardíaco. Un pulso rápido y débil indica
claramente una perfusión inadecuada.
En los estadíos tempranos
de sepsis hay un estado hiperdinámico; el menor presenta pulsos fuertes,
extremidades calientes, y se preserva la presión arterial. Luego cae la
perfusión periférica, la presión de pulso comienza a disminuir por descenso de
la presión sistólica (diastólica preservada) y cuando hay hipotensión franca,
los pulsos se tornan débiles y después ausentes. Hay que vigilar la amplitud
del pulso, porque puede descender marcadamente con la inspiración (pulso
paradójico) cuando disminuye la contractilidad miocárdica, en pericarditis,
taponamiento cardíaco o disminución de la elasticidad pulmonar.
Frecuencia cardíaca. Se
debe obtener en forma continua y asociarse con un sistema de alarma audible,
programado de acuerdo con los valores mínimos y máximos para la edad3.
Simultáneamente, valorar la intensidad de los ruidos, ritmo y soplos cardíacos.
El Dinamapp es un excelente indicador de la frecuencia cardíaca (coeficiente de
correlación de 0.9795)1.
La frecuencia cardíaca es
una variable hemodinámica inespecífica; su aumento hace parte del mecanismo
compensatorio o respuesta neurohumoral temprana a la hipovolemia o cualquier
lesión. Entre más rápida sea la frecuencia cardíaca, más grande es la
hipovolemia o alteración cardíaca. Las frecuencias extremadamente rápidas
aparecen antes de cualquier alteración de la presión arterial en lactantes.
La bradicardia con un gasto
cardíaco bajo, es un signo de flujo coronario inadecuado que compromete la
función cardíaca.
También se debe monitorear
permanentemente la actividad eléctrica del corazón, por medio de un trazado
continuo de D II, teniendo en cuenta los enfermos con trastornos
hidroelectrolíticos, los que reciben inotrópicos y en el postoperatorio. El
intervalo QT y la onda T pueden llamar la atención sobre los niveles
plasmáticos de calcio y potasio, respectivamente.
Presión arterial. Para
evitar errores cuantitativos al tomar la presión arterial, se deben tener en
cuenta todos los factores que tanto en el paciente, el observador y/o el
instrumento, pueden alterar los resultados11. Los datos obtenidos se
comparan con los valores normales para la edad y el sexo3.
La presión arterial media
se puede expresar como:
PAM = PS + 2PD/3
La presión arterial se
puede medir por métodos indirectos no invasivos [auscultatorio, oscilométrico
(Dinamapp)] y métodos invasivos (catéter intraarterial, CIA). Los métodos
indirectos pueden producir oclusión venosa, congestión de la extremidad,
posible isquemia tisular y daño neurológico periférico por compresión. Tienen
poca exactitud en pacientes con arritmias cardíacas o choque.
Las indicaciones del CIA se
limitan a niños muy inestables hemodinámicamente, en estado crítico, en choque,
con arritmias y en el monitoreo intra y postoperatorio.
Bajo condiciones normales
la presión obtenida con CIA es 2-8
mm Hg mayor que la medida con manguito inflable. En
niños críticamente enfermos puede ser 10-30 mm Hg mayor (choque, hipotermia). En
enfermos con cortocircuitos de izquierda a derecha y con insuficiencia aórtica,
se altera el trazado de la onda de pulso. Las complicaciones del CIA pueden ser
sangrado en el sitio de la inserción, infección e isquemia distal.
Además de los cuidados en
la técnica al colocarlo, se vigila constantemente la circulación de la
extremidad, color, llenado capilar, presencia de pulsos y temperatura. Colocar
un oxímetro de pulso distal al sitio de inserción puede servir como monitor y
alarma precoz de perfusión.
La hipotensión es una
manifestación tardía de la hipovolemia en niños. En los estados iniciales la PA refleja pobremente los
déficit de volumen sanguíneo o función cardíaca. Es defendida y preservada por
los mecanismos compensatorios adrenomedulares, al menos transitoriamente, hasta
que son agotados, falla la contractilidad cardíaca y se produce hipotensión
franca.
Se han demostrado períodos
de gasto cardíaco severamente comprometido de 40 minutos hasta dos horas, antes
que aparezca una reducción significante en la PA5.
Eliminación urinaria. La
manera más exacta para medir el gasto urinario es colocar una sonda vesical de
Foley, apropiada para la edad del menor, y cuantificar cada hora. Una
alternativa en recién nacidos y lactantes pequeños es usar el peso de los
pañales para estimar el gasto urinario, al equiparar cada gramo de ganancia de
peso del pañal como un ml de orina. En escolares y adolescentes varones, un
guante conectado a un sistema de cistoflo, ayuda al control de la diuresis.
El gasto urinario en
pacientes sin enfermedad renal previa, junto con el estado de conciencia y los
cambios electrocardiográficos, son indicadores excelentes de la perfusión de
órganos vitales.
Con una función renal
normal, un gasto urinario de 1 a
3 ml/kg/h, es un buen indicador de un volumen intravascular adecuado. Si es
menor puede indicar hipovolemia, perfusión renal pobre por activación de los
mecanismos compensatorios para preservar corazón y cerebro, o secreción
inadecuada de hormona antidiurética. La eliminación urinaria disminuye antes
que aparezcan alteraciones en la PA
o se desarrolle taquicardia significante. Conviene tener en cuenta que la
hipocalemia y algunos analgésicos pueden inducir retención urinaria10.
Presión venosa central. Las
indicaciones para colocar una línea venosa central son las siguientes:
dificultad para canalizar una vena periférica; necesidad de volúmenes altos de
líquidos en choque hipovolémico o en quemados; pacientes en estado crítico con
condiciones hemodinámicas y cardíacas inestables para monitoreo de PVC, de la
presión en la arteria pulmonar, o de la presión en cuña de la arteria pulmonar;
colocar marcapaso transvenoso; necesidad del uso prolongado de una vía
endovenosa para hiperalimentación, antibióticos, quimioterapia, etc.,
hemodiálisis; obtener sangre venosa mixta para medir la diferencia del
contenido de oxígeno arterial y venoso, el consumo corporal de oxígeno y la
fracción de corto circuito intrapulmonar.
Para obtener valores
exactos de PVC se recomienda además de colocar adecuadamente el catéter,
establecer consistentemente el «punto cero», que se marca al lado del paciente.
Las medidas de PVC se deben obtener en condiciones semejantes, en la misma
posición del paciente, y como nivel de referencia el «punto cero». Siempre se
debe confirmar radiológicamente su situación antes de hacer medidas.
Los rangos normales
descritos de PVC son4:
Baja: < 5
cm de agua
Normal: entre 5 y 12 cm de agua
Alta: > 12
cm de agua
En niños críticamente
enfermos, que reciben ventilación mecánica o requieren cargas de líquidos
endovenosos para mantener la PA,
se pueden desarrollar PVC de 20
cm de agua o más.
Muchos factores influyen en
los valores de la PVC:
el volumen sanguíneo, el tono vascular, el funcionamiento cardíaco, aumentos en
la presión intratorácica o intraabdominal y terapia vasopresora. Por esto no se
puede estimar directamente el volumen sanguíneo a partir del valor de la PVC, sino tener en cuenta e ir
descartando los otros factores.
Valores bajos de PVC
reflejan presión baja en la aurícula derecha, por disminución del retorno
venoso al corazón derecho o por algunas formas de choque distributivo (séptico,
anafilactoide o neurogénico). También pueden resultar lecturas de presión bajas
debido a obstrucción del sistema por coágulos de sangre, burbujas de aire o por
contacto con la pared del vaso sanguíneo.
Los valores altos pueden
indicar descompensación cardíaca en pacientes normovolémicos o sobrehidratación
con estado cardíaco normal. La tos y la ventilación con presión positiva
aumentan la presión intratoracica y falsamente la PVC.
Las complicaciones más
frecuentes durante el manejo de catéteres centrales pueden ser, durante el
acceso vascular: hemorragia y pneumotórax; al ingresar a cavidades cardíacas:
arritmias o ser fuente potencial de émbolos. Se debe tener mucha precaución con
la presencia de cortocircuitos de izquierda a derecha, para evitar los émbolos
pulmonares, sistémicos o cerebrales.
Presión en la arteria
pulmonar y presión en cuña de la arteria pulmonar. Por medio del catéter de
Swan-Ganz se mide la presión en la arteria pulmonar (AP) y la presión en cuña
de la AP, a fin de
lograr una estimación más precisa del estado circulatorio, de la respuesta al
tratamiento farmacológico para mejorar el funcionamiento cardiovascular en
pacientes con choque, trauma, cardiopatías congénitas complejas, intra y
postoperatorios del corazón, o en otras entidades clínicas donde no hay
claridad sobre el estado cardíaco y el volumen sanguíneo. Estos datos ayudan a
diferenciar entre falla en la contractilidad y problemas de volumen plasmático.
Así como la PVC refleja la presión de
llenado del ventrículo derecho, con la presión en la AP y la presión en cuña, se
obtiene la presión de llenado del ventrículo izquierdo.
La presión disminuida en la AP se ve con frecuencia en el
choque hipovolémico; los aumentos transitorios usualmente acompañan las
transfusiones, la reanimación rápida con líquidos endovenosos, los defectos
congénitos interauriculares o interventriculares, la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica y la hipertensión pulmonar primaria.
En condiciones normales la
presión en cuña o presión media de la aurícula izquierda es 2 a 3 mm Hg mayor que la presión
en la aurícula derecha o PVC. También se correlaciona estrechamente con la presión
de llenado del ventrículo izquierdo mientras no exista estenosis significante
de la válvula mitral o aumento de la resistencia vascular pulmonar.
La presión en cuña o de
oclusión de la AP
no es una medida del volumen sanguíneo, y está bajo la influencia de la mayoría
de factores que alteran la
PVC. Los aumentos súbitos o mayores de 20 mm Hg se deben a infusión
demasiado rápida de líquidos, inadecuada contractilidad ventricular izquierda,
o aumento de la presión intratorácica o la presión al final de la espiración.
Mantener valores normales
de presión en cuña previene la extravasación de líquido en el espacio
intersticial pulmonar (edema pulmonar).
Una oclusión completa e
inadvertida por más de pocos segundos, producida por el balón inflado del catéter,
obstruye el flujo del ventrículo derecho a la AP, con consecuencias de hipoxemia, bradicardia,
hipotensión y descompensación rápida. También puede haber lesión de la válvula
tricúspide, de la AP
y aun avulsión de los músculos papilares.
Gasto cardíaco (GC). La
función esencial de la circulación es mantener el metabolismo corporal por
perfusión tisular, que se refleja en un buen transporte de oxígeno, CO2,
nutrientes y de productos de desecho para su excreción y metabolitos como
lactato y piruvato, que serán reciclados a través de diferentes vías
metabólicas intracelulares. El mantenimiento de un GC adecuado ayuda a asegurar
la capacidad de suplir las demandas metabólicas de los tejidos.
De todos los componentes
sanguíneos, el oxígeno tiene el más alto porcentaje de extracción, por tanto es
el constituyente que más depende del flujo, el más crucial en falla
respiratoria y la variable cuyo gradiente arteriovenoso es más fácil de medir.
La actividad con que el corazón bombea sangre sobre el lecho vascular corporal
se mide como el GC o índice cardíaco.
El GC se puede c alcular
por el principio de Fick o método gasométrico. En 1887 Fick postuló que si se
conoce el consumo de oxígeno (VO2) y el contenido de oxígeno
arterial (CaO2) y venoso mixto (CvO2) se podría calcular
el GC con la siguiente fórmula:
GC = VO2/ (CaO2 – CvO2)
Por medio de un catéter en
la arteria pulmonar se obtiene el contenido de oxígeno venoso mixto. Este
método ha sido el estándar de oro contra el que se evalúan los otros métodos8.
Método de dilución de
indicador. Al inyectar una cantidad conocida de una sustancia índice en el
catéter de PVC y medir luego por fotodensimetría la concentración arterial del
indicador como función del tiempo, es posible calcular el volumen minuto
cardíaco.
Método de termodilución.
Con esta técnica el indicador es una cantidad (3-10 ml) de solución salina a 0º
C, inyectada en la parte próxima del catéter en la arteria pulmonar; el cambio
de temperatura se mide por un termistor en la punta del catéter de Swan-Ganz.
La solución no recircula, no afecta la temperatura sanguínea, se puede repetir,
no requiere la toma de muestras de sangre ni análisis fotodensimétrico.
Sistema de monitoreo por
microcomputador. Calcula el consumo de oxígeno, GC, excreción de CO2
y otras 20 variables hemodinámicas al partir de las concentraciones de oxígeno
y CO2 inspirado y espirado, ventilación minuto, temperatura, ECG,
frecuencia cardíaca y presión intravascular.
Fenómeno de Doppler con
ultrasonido. Es la base de un método no invasivo para estimar el GC. El
transductor se coloca en el ángulo supraesternal alineado con la aorta
ascendente y en dirección opuesta a la del flujo sanguíneo, registra
variaciones de frecuencia que es función de la velocidad instantánea de la
sangre. Una integración de una curva velocidad-tiempo da un cálculo de la
velocidad media1. Entre más pequeño sea el niño, mejor será la
imagen obtenida.
Un consumo de oxígeno
disminuido indica una reducción de los procesos oxidativos, que usualmente
sugiere: a) transporte de oxígeno inadecuado a través de los pulmones; b) pobre
perfusión tisular por mala distribución del flujo sanguíneo; y c) tasas
metabólicas disminuidas en entidades específicas (hipotiroidismo, desnutrición,
deficiencias de vitaminas), quimioterapia, intoxicaciones, hipotermia y estados
terminales.
Un consumo de oxígeno alto
indica un aumento del metabolismo tisular por: a) una deuda de oxígeno previa
por hipoperfusión o mala distribución del flujo; b) alza de las demandas
metabólicas por hipoxia tisular, sepsis, hipertermia, estados posttraumáticos,
quemaduras e hipertiroidismo; y c) drogas como anestésicos, adrenalina que
estimulan el metabolismo o intoxicaciones con dinitrofenol que disocian la
fosforilación oxidativa.
Cuando el consumo de
oxígeno es medido antes, durante y después de cada intervención terapéutica,
los cambios en el consumo de oxígeno pueden reflejar cambios en la perfusión
sistémica y respuesta al tratamiento.
Si el consumo de oxígeno es
bajo o normal antes y después de la terapia, sugiere que el tratamiento es
ineficaz o que el defecto es irreversible. Cuando el consumo es bajo antes de
la terapia y se aumenta después de ella, indica que las condiciones del
paciente mejoran con alza de la perfusión.
Un GC bajo es
característico de hemorragias, infarto del miocardio, choque hipovolémico y
cardiogénico. En las fases iniciales de sepsis y traumas severos el GC puede
ser normal o alto, puede ser dos veces el GC normal de un paciente sano y no
estresado (3.2 ± 0.2 l
x minuto-1 x área corporal).
Sistema respiratorio. Se
debe estimar el estado de oxigenación por medio del color de la piel,
frecuencia y movimientos respiratorios, ventilación en ambos campos pulmonares,
radiografía de tórax y gasimetría.
Con respecto a la
frecuencia respiratoria, el primer indicio de compromiso hemodinámico es la
taquipnea e hiperventilación. La alcalosis respiratoria compensatoria es un
hallazgo inicial de acidosis metabólica y sepsis. «El hambre de aire» indica
una acidosis metabólica severa (respiración de Kussmaul).
En las radiografías de
tórax se valora la posición apropiada del tubo orotraqueal, catéteres
vasculares y tubo de tórax; forma y tamaño de la silueta cardíaca y el estado
de los campos pulmonares.
Las indicaciones para
monitoreo continuo de gases sanguíneos son: estados críticos de choque;
enfermedad pulmonar crónica que requiere ventilación o terapia con oxígeno por
períodos prolongados; sospecha de apneas o hipoxia durante el sueño; control de
la FIO2
ofrecida al paciente para evitar hipoxemia o hiperoxemia; durante la anestesia,
el acto quirúrgico, la ventilación mecánica y transporte del paciente.
El oxígeno viaja en la
corriente sanguínea en dos formas: a) una muy pequeña cantidad se disuelve en
el plasma y se mide como la PaO2.
El resto (de 95% a 98%) lo transporta la hemoglobina y se mide como saturación
de oxígeno arterial (SaO2). Para evaluar el estado de oxigenación se
tienen las muestras de sangre arterial para gases (PaO2), el
monitoreo transcutáneo de gases, la oximetría de pulso (SaO2) y la capnografía.
Monitoreo transcutáneo de
gases6,12-14. Se mide la presión parcial de oxígeno y CO2
mediante electrodos tipo Clark, que se aplican sobre una zona de la piel cuya
circulación se ha activado por calefacción local mediante una bombilla. El O2
y el CO2 se difunden a través de la piel caliente y se miden con los
electrodos de igual manera que lo hacen las máquinas de gases arteriales.
El sitio para colocar el
monitor transcutáneo debe tener buena perfusión tisular, carecer de cabello,
ausencia de prominencias óseas, una superficie plana para permitir el sellado
completo del sensor en la piel. Requiere calibración frecuente y se debe rotar
en forma periódica el sitio de toma para evitar quemaduras: en neonatos cada 2 a 4 horas, mientras que en
mayorcitos cada 4 a
6 horas.
El monitoreo transcutáneo
de gases ha tenido su máxima aplicación en los neonatos, cuya piel delgada
parece producir mayor concordancia con los gases arteriales. Ha contribuido a
la reducción de la incidencia de fibroplasia retrolental, pues previene la
hiperoxemia. Por lo general los pacientes con pobre circulación periférica,
edematizados o con falla cardíaca derecha no son buenos candidatos para
monitoreo transcutáneo.
Los factores que producen
lecturas falsamente altas son: presencia de gases anestésicos volátiles, aire
filtrado en el sistema, hipertermia.
Los factores que producen
lecturas falsamente bajas son: pobre perfusión capilar sistémica, pobre
perfusión capilar al quedar demasiado apretado el monitor, hipotermia,
alcalosis, capa córnea muy gruesa.
Una diferencia entre la
presión de oxígeno arterial y por monitoreo transcutáneo inferior a 10 mm Hg se considera como
una buena correlación.
Oximetría de pulso6,12-15.
Es otro método de monitoreo continuo no invasivo de la saturación de oxígeno
arterial (SaO2), la cantidad de hemoglobina que transporta oxígeno
en relación con su capacidad de transportarlo. Por medio de un artefacto
espectrofotométrico que trabaja al pasar luz de una longitud de onda conocida a
través de los tejidos corporales y mide los cambios en la absorción de ciertas
longitudes de onda que están asociadas con la hemoglobina oxigenada y
desoxigenada. A pesar de ser un instrumento simple y confiable de monitoreo y
prevención de hipoxemia, no previene la hiperoxemia.
Una excelente aplicación de
la oximetría de pulso es para el paciente pediátrico que recibe terapia con
oxígeno, que no se halla muy enfermo para colocar una línea arterial y cuando
la toma percutánea de muestras de sangre es difícil. La oximetría de pulso se
puede usar para establecer el nivel seguro de FIO2 en estos
enfermos.
Cuando se utilice un dedo
de la mano o del pie como sitio de toma, la fuente de luz y el fotodetector
deben estar alineados directamente en oposición uno del otro.
Antes de asumir que una
saturación normal representa una oxigenación adecuada, es importante saber el
nivel de hemoglobina del paciente. En presencia de anemia los tejidos pueden no
recibir suficiente oxígeno a pesar de que la saturación sea normal en 95%-98%.
La cantidad de oxígeno transportada disminuye a medida que desciende la
hemoglobina de acuerdo con la fórmula estándar:
Oxígeno transportado: 1.34 x Hb x SaO2
También conviene recordar
que los pacientes con alcalosis, con bajos niveles de CO2,
hipotermia y disminución de 2,3-DPG, pueden tener una inadecuada oxigenación
tisular aun con niveles de saturación normal. En estas condiciones la
hemoglobina aumenta la afinidad por el oxígeno y lo libera menos a los tejidos.
Lo contrario es verdad, los
pacientes con acidosis, niveles altos de CO2, fiebre y 2,3-DPG
aumentado, pueden tener oxigenación adecuada de los tejidos aun cuando las
lecturas de saturación estén por debajo de lo normal.
Otros factores que influyen
en la exactitud de la oximetría de pulso son: es muy sensible al movimiento de
la extremidad, lo que hace que se mezclen las señales del fotodetector; como
mide absorción de luz, es muy sensible a ambientes luminosos y lámparas. Este
problema se puede evitar cuando el detector está bien cubierto con un material
opaco y y si se aparta de la fuente de luz.
Los pacientes que tienen
lesiones por inhalación, por envenenamiento de monóxido de carbono, y
metahemoglobinemia, también tendrán saturaciones imprecisas. El oxímetro no
mide la carboxihemoglobina ni la metahemoglobina (moléculas de hemoglobina que
no se unen con oxígeno).
Los equipos para tomar la
presión arterial, los sujetadores y catéteres para la arteria radial pueden
restringir o impedir el flujo arterial a la mano, y darle al oxímetro una
información inadecuada. Utilizar el brazo opuesto cuando haya un catéter
arterial o un tensiómetro.
Capnografía6,12-15.
Por medio de una cámara detectora colocada entre el circuito del ventilador y
el tubo endotraqueal o traqueostomía, se mide la concentración de CO2
exhalado al final de la espiración, que corresponde al contenido en el gas
alveolar, cuya presión se aproxima mucho a la PaCO2. Es muy útil para evaluar la
permeabilidad de la vía aérea artificial y alertar al personal clínico sobre la
necesidad de succión.
SUMMARY: Permanently, at the hospitals'
emergency services are being received children who are either severily ill or
who being moderately sick do advance in matter of minutes or hours towards
critical states of the disease. After carrying on them a rapid and complete
initial evaluation to reanimate and to stabilize them by recovering their
intravascular space, oxygenating them, administering them inothropics, and
implementing specific measures for each pathology some type of improvement may
be obtained. In accordance with the seriousness of the case a continuous
monitoring of basic issues such as vital signs and other specific information
obtained through non invasive and/or invasive technology must be carried out.
With this monitoring physiological alterations and their trend wil be
objectively and continuously known. These activities will help the physician
for taking anticipatory measures in order to prevent a greater morbimortality,
and will lead him to a better therapeutical management.
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Carlos Armando Echandía
Alvarez, M.D.
Profesor Auxiliar, Departamento de Pediatría, Facultad de Salud Universidad del
Valle, Cali, Colombia.
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