Neoliberalismo, salud pública y atención primaria: las contradicciones en el paradigma de salud para todos (página 2)

Enviado por Henry Ram�rez-Hoffmann, M.D.

Partes: 1, 2

EL PARADIGMA DE
SALUD PARA
TODOS

Paralelamente a estos movimientos neolibrales y
neocapitalistas aparece en el escenario, a finales de la
década de 1970 la decantación de los acercamientos
en salud que por años se venían practicando en
muchos países. «La Declaración de Alma-Ata, 1978
Salud para Todos,» proclamaba la salud como «derecho
humano fundamental,» reconoce la grave desigualdad en
el estado de
salud de la población y la brecha existente entre la
salud de las poblaciones de los países desarrollados y los
subdesarrollados, apela al desarrollo
económico y social en el nuevo orden económico
y social, establece el derecho del pueblo y el deber de
participar individual y colectivamente en los procesos de
prestación de servicios de
salud, proclama la importante necesidad de alcanzar la salud para
todos los pueblos hacia el año 2000, y define la estrategia de la
atención primaria como el mecanismo para
llegar a la gente con servicios de salud.

La Conferencia de
Alma-Ata define la atención primaria como la
«asistencia sanitaria esencial basada en métodos y
tecnología
prácticos, científicamente fundados y socialmente
aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias
de la comunidad
mediante su plena participación y a un costo que la
comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de
las etapas de su desarrollo con
un espíritu de autorresponsabilidad. La atención
primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional
de salud, del que constituye la función
central y núcleo principal, como del desarrollo social
y económico global de la comunidad. Representa el primer
nivel de contacto de los individuos, la familia y
la comunidad con el sistema nacional de salud, y lleva lo
más cerca posible la atención de salud al lugar
donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer
elemento de un proceso
permanente de asistencia sanitaria.»7

La atención primaria incluye por lo menos ocho
elementos básicos: educación en salud,
control de las
enfermedades
endémicas locales, programa
expandido de inmunizaciones, atención materno infantil que
incluye servicios de planificación
familiar, disponibilidad de drogas
básicas para la atención, promoción de la nutrición (vigilancia
nutricional), tratamiento de enfermedades comunes, y saneamiento
ambiental, principalmente suministro de agua potable.
La atención primaria quedó sostenida sobre cuatro
pilares básicos que se resumían en desarrollo
tecnológico apropiado, fortalecimiento de la gestión
administrativa de los servicios de salud, participación
comunitaria y procesos de intersectorialidad como parte del
desarrollo económico y social. Los principios de
igualdad,
equidad,
calidad,
suficiencia y pertinencia social enmarcaron todas las
declaraciones internacionales de Salud para Todos.

Después de la Declaración de Alma-Ata y
por lo menos durante los cinco años siguientes, se produce
uno de los marcos conceptuales más extraordinarios para
operacionalizar la estrategia de «Salud Para Todos en el
Año 2000;» se definieron los indicadores
para la evaluación
de progreso, los procesos de gestión para el desarrollo
nacional de la salud, las normas
fundamentales para la evaluación, se formularon los planes
de acción
para aplicar la estrategia de salud para todos, y otros documentos que
sirvieron de referencia curriculares en las escuela de
salud
pública y en algunas facultades de medicina.

En la reunión de Riga (URSS) celebrada en marzo
de 1988, donde se analizaron las perspectivas a medio camino de
la salud para todos y la estrategia de atención primaria,
se encontró que si bien era cierto que se habían
logrado ganancias significativas en términos de control de
la mortalidad y las enfermedades especialmente materno infantil
en varios países, el beneficio no era uniforme entre
países y al interior de muchos. Algunos indicadores
asociados con la salud eran inaceptables como el aumento en las
tasas de analfabetismo
en los países en desarrollo y el aumento en el
número de personas que viven en la más absoluta
pobreza.

Igualmente se señaló que existían
algunos factores que estancaban el desarrollo: la escasez de
recursos, la
debilidad de las infraestructuras y las limitaciones en la
capacidad de gestión. Se reconoció que
existían «nuevas fuerzas en juego y una
impetuosa corriente que tira en sentido inverso.»
Precisamente las transformaciones macroeconómicas y las
prácticas neocapitalistas tenían un efecto
devastador en las políticas
sobre salud para todos y la aplicación de la estrategia de
atención primaria que se reafirmaba en esa
reunión8.

LA CRISIS DE LA
SALUD PUBLICA

Poco tiempo
después, la reunión de expertos realizada en New
Orleans en 1990 reconoció la presencia de una crisis en la
salud pública de casi todos los países de la
región de las Américas y otros de Europa frente a
la «incapacidad de la mayoría de sociedades de
promover y proteger su salud en la medida en que sus
circunstancias históricas lo
requieren.»9

En efecto, la década de 1980 había
mostrado el resurgimiento de espectros epidemiológicos que
se creían controlados como la malaria, el cólera,
la tuberculosis y
otras endemias que estaban a punto de ser erradicadas del
planeta. Hicieron aparición enfermedades como el SIDA,
diferentes clases de virus y otras
aún no bien identificadas. Por otra parte, se ha
presentado un aumento progresivo de las enfermedades
degenerativas propias del envejecimiento en algunas poblaciones
como los problemas
cardiovasculares, el cáncer,
la desnutrición y aumentos significativos en
las enfermedades psicosociales como la depresión
y la violencia con
características de «cultura»
en sus diferentes manifestaciones de homicidios,
suicidios, y la violencia
intrafamiliar. Asimismo se encontró alza progresiva en
los accidentes de
tránsito, los ocupacionales y, por supuesto, un franco
deterioro del ambiente.

Ante estas circunstancia los expertos reconocieron que
la crisis en la salud pública tocaba todos sus
componentes10: La salud pública como ciencia y como
arte se
apartaba del progreso que debería haber alcanzado. El
enclaustramiento de la enseñanza y el alejamiento de los servicios
y las experiencias comunitarias dieron como resultado una
formación escolástica, intramural, y revisionista
que en muchas ocasiones apareció distante de las propias
realidades y entornos socioculturales que las mismas escuelas de
salud pública estaban acostumbradas a manejar. Aunque el
estado de
salud de algunas poblaciones había mejorado en los
promedios, como se observa en los aumentos importantes en la
esperanza de vida de las poblaciones y en el descenso de la
mortalidad que se manifiesta claramente en los cambios
cuantitativos y cualitativos de la mortalidad
materno-infantil11, los diferenciales entre las
regiones y el interior de los países eran cada vez
mayores. La prestación de servicios de salud
pública que estaban subsidiados en la oferta eran
presionados a transformarse rápidamente en empresas sociales
del Estado, con énfasis en el subsidio hacia la demanda, que
crea un nuevo escenario para el futuro de la salud
pública.

El esquema paternalista de las décadas pasadas
condicionado por las ideas del «estado de bienestar,»
fruto de las ideologías socialistas ha sido muy
rápidamente transformado por orientaciones capitalistas
neoliberales que exigen nuevas maneras de responder por la salud
de la gente. Los servicios de salud se convirtieron en empresas
sociales del Estado que obligan a la mayoría a
transformarse rápidamente para acomodarse a las nuevas
disposiciones legales.

El Estado reconoce constitucionalmente la salud como un
derecho y ante estas circunstancias debe responder por la salud
de la gente. Al ser la salud pública un acto
político, se va más allá de la responsabilidad individual de la salud para
considerar una acción colectiva organizada, igualitaria y
equitativa. La seguridad
social se establece como mecanismo del Estado para asegurar
que todas las personas tengan acceso a los servicios en
función y en proporción a sus necesidades, estatus
ocupacionales, y estratos socioeconómicos. En este sentido
el Estado define diversas posibilidades o maneras de
prestación de servicios y de contrataciones para responder
a las necesidades de salud de la población. Ante estas
circunstancias, la práctica social de la salud
pública se ve amenazada por el debilitamiento del poder del
Gobierno y la
reorganizaron de la sociedad como
mercado.

SEGURIDAD SOCIAL Y SALUD

Hacia finales de la década de 1980 algunos
países, particularmente los latinoamericanos, fueron
sometidos a un fuerte viraje en el manejo macroeconómico.
Los principios de reforma (o contrarreforma) del sector salud se
asociaron con la seguridad social
y en este proceso se formularon toda una serie de paquetes
legislativos para favorecer la productividad y
tasas de ganancias que venían en descenso como resultado
de las políticas paternalistas o proteccionistas de los
gobiernos. El agotamiento de las economías socialistas y
keynesianas estaban próximas a ser reemplazadas por uno de
los sistemas
más controvertidos de los últimos tiempos: el
neocapitalismo que se sustenta ideológicamente en los
conceptos neoliberales impuestos con el
rigor insospechado de los organismos internacionales y de los
grupos
transnacionales.

Las leyes de
seguridad social liberaron grandes cantidades de dinero
relacionadas con las pensiones y cesantías de los
trabajadores en uno de los procesos más significativos en
los pasos para la privatización de los derechos sociales. El
componente salud en el contexto de la legislación de la
seguridad social cambia su significado social.

La salud que se había considerado como un
«valor
social» definido al interior en los procesos de socialización de las personas en las
familias, y como derecho fundamental en las constituciones de los
países, entra en el mercado de la libre empresa como
producto y el
cuidado de la salud como servicio. El
neocapitalismo operante se beneficia de la seguridad social y de
la reforma del sector salud en esta última década
del siglo XX. Los capitales liberados de pensiones y
cesantías de los trabajadores aumentan las ganancias, mas
no la productividad. El sector salud entra en el proceso de
privatización y el Estado reduce su papel como garante de
un derecho de tal manera que el paradigma que resulta a la larga
es concentrador y excluyente, en franca contradicción con
los principios de universalidad, igualdad, y equidad. En el fondo
se ha reconocido la desigualdad.

¿SALUD PARA TODOS?

En este orden de ideas cabe la pregunta: ¿La
salud para quién? Necesariamente en un modelo
neoliberal y neocapitalista la respuesta no podría ser
«la salud para todos.»

La sociedad se organiza como un mercado con una fuerte
división del trabajo
condicionada por los grandes avances de la ciencia y
la tecnología y muy en particular por los cambios
producidos por la
comunicación y la informática. Surge un nuevo lenguaje y una
nueva manera de llegar a la gente con servicios. Por ejemplo, en
Colombia a
raíz de la Ley 100 se
pretende cambiar la mente de los administradores de la salud y la
oferta se organiza en empresas (ESES, EPS, IPS, ARS) con paquetes
= o planes: POS, POSS, PAB, etc.

Cali con una población estimada de 1'949,302
habitantes en 1996, tenía 55.2% de su población
afiliada al régimen contributivo compuesto por personas
con capacidad de pago suscritas a Entidades Promotoras de Salud
(EPS). Estas personas pertenecen a la fuerza
laboral
vinculadas por contrato, o son
funcionarios del Estado, jubilados, pensionados y los
trabajadores independientes, donde se incluye su grupo familiar
(total 1'075,867 personas). En el régimen subsidiado
compuesto por aquellas personas que no tiene capacidad de pago y
carnetizadas por el Sistema de Identificación de
Beneficiarios de Subsidios (SISBEN) había 9.2% de la
población (178,714 personas) afiliadas a las
Administradoras de Recursos del Régimen Subsidiado (ARS).
El resto de la población (694,721 personas), o sea 35.6%
no tiene capacidad de pago, no están carnetizadas y
todavía no se benefician con el régimen subsidiado.
Su salud depende de los situados fiscales, municipal y
departamental, y otros recursos presupuestales de nivel local y
regional12.

El factor controlador está definido por los
precios de los
paquetes que consideran a la salud como producto en el mercado o
como servicio. La presencia del dinero y del interés
empiezan a regular la oferta y la demanda de los servicios de
salud y la ganancia define la permanencia de las empresas en el
mercado. Contradictoriamente en este paradigma neocapitalista la
economía
de mercado no es una garantía de la igualdad o de la
equidad. La práctica neocapitalista pone de lado los
principios fundamentales para el desarrollo de una nueva salud
pública basada en el humanismo, la
ética,
la participación democrática y la solidaridad.

La «Salud para Todos» como paradigma hacia
el año 2000, se ha convertido en la salud para
«UNOS» que sí pueden pagar para mantener o
recuperar su salud en el mercado de la oferta y demanda
libres. La salud para el «resto» mayoritario se basa
en los sistemas solidarios, la focalización, la
subsidiaridad, y la carnetización que estigmatiza y los
identifica como pobres. Se reduce la estrategia de
atención primaria a planes de atención
básica con el subsidio del Estado y de responsabilidad
limitada que se centra en los alcaldes y con territorialidad
definida administrativamente en los municipios.

CONCLUSION: ¿UN NUEVO
PARADIGMA?

Ante estas circunstancias posiblemente irreversibles en
el futuro inmediato, los intentos de revertir los cambios en las
políticas económicas que se basan en el
neocapitalismo y legitimizadas por la ideología neoliberal, podrían
generar un empeoramiento en el nivel de vida de las poblaciones
latinoamericanas. Los cambios y ajustes económicos han
producido una nueva acomodación del orden de las naciones,
de los hombres y de la sociedad. Los intereses económicos
se han constituido en el centro fundamental que regula la
acción social. La
globalización capitalista exige un nuevo paradigma que
responda a la privatización de la salud, la
reducción del poder del Estado, la descentralización, la libre oferta y
demanda.

Es posible que el camino más adecuado sea
reafirmar la salud como derecho social y exigir la
responsabilidad del Estado en una nueva salud pública con
base en una economía solidaria. Las empresas solidarias
deben ser eficientes, costo-efectivas y responder a las
necesidades de la gente. La salud como empresa social se debe
organizar y acomodar al discurso
neoliberal y tomar prestados los conceptos, métodos y
tecnologías que se han probado exitosamente en las
empresas privadas.

Hay que reconocer que esta economía solidaria no
se fundamenta en los derechos sociales o constitucionales.
Continúa basándose en la producción de beneficios cuyo fin principal
es la ampliación de los mercados dentro
del encuadre aparente de la solidaridad. El peligro en este nuevo
paradigma resulta de la discriminación que establecen las mismas
empresas solidarias en su estructura de
mercado al ofrecer paquetes diferenciales a sus asociados de tal
manera que unos puedan tener acceso a mejores servicios de
acuerdo con su capacidad de pago. Así, han surgido las
tarjetas de
servicios dorados, amarillos y servicios normales en nombre del
cooperativismo
que se fundamenta en los principios de la solidaridad.

Es prácticamente imposible pretender hacer salud
pública con empresas sociales del Estado cuyo subsidio del
Gobierno llega únicamente vía la demanda. El
desmonte del subsidio hacia la oferta pone en peligro la
solidaridad y la justicia
social. Debe buscarse un paradigma de equilibrio en
el cual se garantice un mínimo óptimo de servicios
para responder por la promoción de la salud, la
prevención de las enfermedades y un adecuado tratamiento y
rehabilitación para las poblaciones mayoritarias de pobres
y de quienes se encuentran en el plano de la miseria.

La salud ambiental en la comunidad, en la vivienda
familiar, en el trabajo, y
en el espacio público exigen acercamientos distintos, que
posiblemente combinen las acciones de
empresas privadas prestadoras de servicios y empresas sociales
del Estado. El Estado debe ser el garante de un ambiente
saludable frente a la aplicación de unas prácticas
neocapitalistas en los procesos industriales, energéticos,
agrícolas, producción de alimentos,
disposición y manejo de excretas, basuras, contaminación del aire, el agua y
la tierra, que
relegan a un segundo plano los ideales de salud de la gente, las
acciones solidarias y la salud como uno de los derechos sociales.
Reducir progresivamente los riesgos que
comprometen la salud y fomentar el incremento de los factores
protectores hacia el logro de salud con calidad de
vida.

La desigualdad y los diferenciales se reconocen y se
establecen con toda claridad en la transformación del
sector salud actualmente, en el cual las empresas privadas y las
del Estado ofrecen paquetes distintos en función y en
proporción con la capacidad de pago de los usuarios. En
este sentido se debe aceptar que la salud como producto o como
servicio es una dimensión cambiante en la que se conjugan
gran cantidad de intereses de empresas productoras de insumos,
equipos, medicamentos, personal
profesional y administrativo que entran en un mercado de libre
oferta y demanda.

En el nuevo paradigma el Estado debe regular fuertemente
el ofrecimiento de bienes y
servicios, garantizar la seguridad social de los trabajadores del
sector y promover las empresas solidarias con amplias coberturas,
costo-eficientes y con calidad y en estrecha relación con
las necesidades de las poblaciones.

La promoción de la salud debe ser el eje
fundamental en el nuevo paradigma de las políticas de
salud pública. Analizar los ideales de salud de la gente
para responder con innovaciones eficientes y efectivas que
sustenten la salud y la vida. Hay que ir mucho más
allá del autocuidado, la educación en
salud, campañas de immunización, y planificación familiar. De pronto, el logro
de la participación democrática, de la respuesta
comunitaria y de los grupos
sociales organizados como los adolescentes,
las mujeres y los hombres expuestos a riesgos específicos
como la
drogadicción, la violencia, la prostitución, el manejo social del SIDA, los
niños
trabajadores, los ancianos, los grupos y organismos de apoyo
social, se deben constituir en centros de atención de la
salud pública. También los que concentran los
medios de
producción (grupos financieros, industriales,
comerciantes, etc.), deben ser componentes importantes en la
nueva salud pública solidaria que sustenta la equidad con
base en la justicia social.

La formación del recurso humano para la salud
colectiva y protección del ambiente debe responder a los
retos de una nueva visión de la salud pública. Su
perfil profesional y ocupacional se debe relacionar
íntimamente con las transformaciones que ocurren en el
sector. La fuerza de trabajo en el sector salud se debe entrenar
de manera adecuada con capacidad para responder a las necesidades
de las poblaciones. En este sentido existe una gran
responsabilidad de las escuelas de medicina, de salud
pública, de enfermería, de ingeniería, y de otras que directa o
indirectamente forman recursos para la
salud13.

Lo público es de responsabilidad compartida de
muchos sectores. Lo público en salud tiene varios actores
y entre ellos los principales en el nuevo paradigma de la
economía solidaria son: El Estado (políticos,
funcionarios y técnicos) que debe obrar para ser agente
regulador de las empresas que juegan en el mercado de la salud
como un bien o como servicios, para vigilar los precios y
asegurar la calidad. La misma comunidad que debe actuar en forma
responsable frente a su salud con participación activa y
exigiendo el cumplimiento a su derecho
constitucional. Por último, las instituciones
formadoras del recurso humano para la salud, especialmente las
escuelas de salud pública que deben asumir una
función de "advocacy" y pronunciarse frente a los grandes
temas de la salud y los procesos de reforma del sector tomando
las banderas de la solidaridad para que realmente se llegue con
justicia social a las personas.

REFERENCIAS

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Sociales. Madrid,
Aguilar, 1979.
Weber M. The protestant ethic and the spirit of
capitalism (traducido por Talcott Parsons). New York; Scribner,
1930.
Este resumen de las ideas de Jefferson se puede
extractar fácilmente de la lectura
de la Declaración de Independencia de los Estados Unidos.
La separación de los poderes legislativo, ejecutivo y
judicial esta explícito en los artículos que
componen la Constitución de los Estados
Unidos.
Keynes JM. The general theory of employment, interest
and money. London, Macmillan, 1936. (Traducción del Fondo de Cultura
Económica, México, 1993).
González-Poso C. Dos décadas de
reestructuración neoliberal y la búsqueda de
alternativas. Bogotá, Corporación Salud y
Desarrollo, 1997.
Weil-Cooper DE, Alicbusan AP, Wilson JF, Reich MR,
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Rico-Velasco J, Woolley L. La crisis de la salud
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