Quiste Dentígero. Revisión bibliográfica y presentación de un caso (página 2)

EPIDEMIOLOGÍA

El QD casi siempre está asociado con la corona de
un diente permanente normal, retenido, no erupcionado, rara vez
en primarios. Se presenta más comunmente en pacientes de
sexo
masculino, en la segunda y tercera décadas de la vida, en
un 70 a 75 % en el maxilar inferior. Aparece, según orden
de frecuencia, asociado a los terceros molares inferiores,
seguido por los caninos superiores. Cabe resaltar que en el caso
clínico que se presenta en este artículo, el QD
está asociado al canino inferior, cuya incidencia es muy
baja (2,56%) (Morales y cols., 1994).

CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS

Los síntomas en el QD son escasos y rara vez
alcanza grandes proporciones, cuando esto sucede se detecta
clínicamente, ya que produce expansión ósea
y asimetría facial, debido a la excesiva presión
interna de la lesión, lo que predispone a la producción de fracturas patológicas
por erosión
del hueso cortical, sin embargo, en la mayoría de los
casos es detectado como un hallazgo radiográfico (Regezi y
Sciubba, 1995). También debemos estar atentos en observar
si hay pérdida de los dientes, intensa reabsorción
radicular de los dientes adyacentes y dolor, los cuales son
secuelas del contínuo agrandamiento del quiste. Por otra
parte, es potencialmente capaz de convertirse en una
lesión agresiva (Shafer y cols., 1986).

CARACTERÍSTICAS
RADIOGRÁFICAS

El examen radiográfico del maxilar que
está afectado por un QD revelará una lesión
radiolúcida bien definida, con cortical, alrededor de la
corona de un diente no erupcionado. Las lesiones pequeñas
de menos de 2,0 cm de diámetro son "uniloculares". Sin
embargo, si no son detectadas tempranamente, la lesión
puede crecer y se vuelve un quiste dentígero "grande y
multilocular", lo que hace posible la confusión con otras
lesiones más agresivas, como por ejemplo el ameloblastoma
(School of Dentistry. U. S. C., 1997). A veces se observa una
radiolucidez pericoronaria incipiente que confunde entre un
quiste dentígero pequeño y un folículo o
espacio folicular dental ligeramente dilatado. Para esto, Maroo
en 1991 señala que estos quistes inicialmente se presentan
como una radioluscencia unilocular pericoronaria, cuyo ancho
excede de 2,5 mm. Sin embargo, se establece que hay que realizar
un control
radiográfico, para seguir la evolución del diente y determinar si se
trata de una lesión o simplemente de la dilatación
del folículo dentario en la fase pre-eruptiva.

CARACTERÍSTICAS
HISTOPATOLÓGICAS

Para esta lesión no hay características
microscópicas típicas que puedan distinguir entre
un QD y cualquier otro quiste odontogénico. Por lo
general, está constituído por una pared de tejido
conectivo con 2-3 capas de células
epiteliales planas o cúbicas que tapizan la luz del quiste.
Generalmente no presenta queratina, pero algunos pueden presentar
esta característica que muchas veces es señal de
transformación a otras lesiones más agresivas, como
el queratoquiste odontogénico. Otros pueden mostrar la
proliferación de los restos epiteliales en la luz del
quiste indicando que se ha desarrollado una neoplasia benigna
pero agresiva, como lo es el ameloblastoma (Shafer y cols.,
1986).

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Para poder llegar a
un diagnóstico certero de la lesión, se
deben tomar en cuenta un conjunto de características
recogidas en el estudio clínico, radiográfico e
histopatológico. Los aspectos clínicos se obtienen
mediante la observación clínica del paciente, y
la sintomatología que nos refiere. Además de
realizar comparaciones con los parámetros
epidemiológicos existentes. Asímismo, realizar un
estudio radiográfico completo para detectar la posible
existencia de alguna patología no visible
clínicamente, para esto el odontólogo dispone de
una serie de técnicas
radiográficas, las cuales aportan una visión
completa o parcial de los maxilares. Dentro de ellas, la
más empleada, es la radiografía dental – sinusal,
comunmente llamada "panorámica", que es accesible y nos
dá una visualización completa de ambos maxilares y
de sus estructuras
adyacentes. Sin embargo, si se detecta alguna imagen anormal es
necesario que se practique una segunda radiografía que nos
dé la tercera dimensión, para ubicar la
lesión en los tres planos como por ejemplo la oclusal,
bien sea superior o inferior, según el caso. Autores como
Toller y col. (1995) señalan que la tomografía
computarizada (TC) resulta ser un gran beneficio, principalmente
en el caso de QD múltiples, ya que éste estudio
provee detalles exactos en las tres dimensiones de las lesiones
quísticas sin distorsión ni superposición.
Todos estos estudios nos aportan datos para
determinar los posibles diagnósticos diferenciales que
puedan identificar esta lesión, y junto al estudio
histopatológico, nos permiten establecer el
diagnóstico definitivo.

PRONÓSTICO

Cuando se trata de lesiones pequeñas, el
pronóstico es bueno ya que se elimina
quirúrgicamente sin dificultad y en su mayoría no
hay recidiva. Mientras que si las lesiones son grandes, el
pronóstico es reservado ya que conllevan una gran perdida
ósea y adelgazan peligrosamente al hueso, existiendo el
riesgo de
producir fractura patológica del maxilar comprometido
(School of Dentistry. U.S.C., 1997). También es importante
destacar que los quistes odontogénicos tienen que ser
considerados una posible fuente de enfermedades
metastásicas (Manganaro y cols., 1997).

TRATAMIENTO

Las lesiones uniloculares pequeñas se eliminan a
través de la osteotomía, extracción del
diente impactado y remoción de la lesión. En las
lesiones grandes puede ser necesario una cirugía extensa
donde incluso puede haber resección de la mandíbula
(Shafer y cols., 1986). Hay dos procedimientos
quirúrgicos que se emplean para eliminar estos quistes,
marsupialización y enucleación. La
marsupialización es un procedimiento
indicado en aquellos casos donde se presentan QD de gran
tamaño, que involucran una seria pérdida
ósea y que adelgazan peligrosamente el hueso; es muy
utilizado sobretodo en niños,
en los casos que se pueda guiar la erupción del diente
impactado hasta llevarlo a una posición normal (Laskin,
1987). Con relación a la enucleación, siempre que
sea posible se prefiere este procedimiento, porque pueden existir
transformaciones ameloblásticas o carcinomatosas asociadas
a la pared del QD, lo cual hace necesario enuclear el quiste y
someterlo a un estudio histopatológico, de esta manera se
hace una excisión total del tejido patológico,
disminuyendo posibilidades de recurrencia y de transformaciones
desfavorables (Laskin, 1987).

<span lang="ES" style="font-size: 12.0pt"><span
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Descripción Clínica

Paciente masculino de 53 años de edad, natural y
procedente de la ciudad de Caracas D.F. que acudió a
consulta en el Servicio de
Clínica Estomatológica de la Facultad de
Odontología – UCV, en Enero de 1998, por presentar un
agrandamiento en la zona del mentón. Al inicio la
lesión era pequeña, localizándose en la
mucosa por vestibular entre los dientes centrales inferiores. El
paciente refirió que el tamaño de la misma
aumentó progresivamente, además presentó, en
un principio, una sintomatología dolorosa irradiada a
todos los dientes anteroinferiores que a los pocos meses
cesó. Dentro de sus antecedentes personales el paciente
refiere presentar el hábito de consumir alcohol. Para
el momento del examen clínico la lesión
presentó un aspecto tumoral, que abarcaba la zona
comprendida desde el 33 al 44 (mucosa y encía) por
vestibular, no circunscrita, de aproximadamente 7 x 3 cm., color
violáceo y de consistencia ligeramente depresible a la
palpación (Fig. 1). 

Fig. 1 Aspecto clínico
intrabucal

Descripción Radiográfica

PANORÁMICA:

Se observó una imagen radiolúcida
unilocular con pequeñas radiopacidades en su interior a
nivel de la zona anteroinferior de aproximadamente 13 x 4,5 cm.,
bien delimitada, con cortical bien definida, que abarcó,
en sentido transversal, desde el 45 hasta la zona posteroinferior
izquierda (zona edéntula), y en sentido longitudinal desde
el reborde alveolar incluyendo los ápices de los dientes
31,32,34,41,42,43, hasta el borde inferior de la
mandíbula. Además se apreció, dentro de esta
imagen radiolúcida, una imagen radiopaca compatible con un
diente incluído, correspondiente al canino inferior
izquierdo (33) (Fig. 2).

Figura 2 radiografía
panorámica

OCLUSAL PARCIAL ANTERIOR INFERIOR: Con motivo de
determinar la extensión vestíbulolingual de la
lesión se realizó esta radiografía,
observándose una imagen radiolúcida de
aproximadamente 3,5 cm. en sentido anteroposterior bien
circunscrita, con cortical, redondeada, que adelgazaba
notablemente la tabla ósea vestibular. Dentro de la
lesión, hacia las porciones laterales, se observaron
también finos tabiques radiopacos que separaban la
lesión (Fig. 3).

Figura 3 Radiografía
oclusal

Diagnósticos Diferenciales

De acuerdo a los datos recogidos de la clínica y
el estudio radiográfico realizado al paciente, se
establecieron como diagnósticos diferenciales los
siguientes:

QUISTE DENTÍGERO:

Se pensó que podía tratarse de esta
lesión debido a que de los QD se presentan con mucha
frecuencia. Además, es una lesión que siempre
está asociada con un diente incluído, o no
erupcionado. Se presenta principalmente en el sexo masculino y el
maxilar inferior es afectado 2 veces más que el superior.
Es asintomático. Radiográficamente, en el caso de
lesiones grandes, se observa que a veces expande la placa
cortical y puede tornarse multilocular, lo cual sugiere su
transformación en lesiones más serias (School of
Dentistry. U.S.C., 1997).

AMELOBLASTOMA:

El ameloblastoma es una lesión de comportamiento
más agresivo que tiene mayor incidencia en adultos entre
la 4ta. y 5ta. década de vida. El maxilar inferior es
afectado 4 veces más que el maxilar superior. Es
igualmente asintomático, en la radiografía oclusal
parcial anterior inferior del caso clínico, se
observó una imagen multilocular que sugería pompas
de jabón hacia las porciones laterales de la
lesión. Aunque no sea patognomónico del
ameloblastoma, este aspecto se presenta aproximadamente en el 50
% de los casos (Randal, 1991).

QUERATOQUISTE ODONTOGÉNICO:

Se consideró esta entidad debido a que se vincula
con dientes sin erupcionar o impactados. Tiene
predilección por el sexo masculino y se presenta
mayormente en el maxilar inferior en proporción de 2:1 con
respecto al maxilar superior. Radiográficamente se puede
presentar como una radioluscencia uni o multilocular. Su luz
está cargada de queratina por lo que se vé como una
imagen nebulosa (School of Dentistry. U. S. C., 1997).

TUMOR ODONTOGÉNICO
ADENOMATOIDE:

Esta lesión se presenta habitualmente alrededor
de la corona clínica de un diente no erupcionado,
especialmente el canino, se localiza con mayor frecuencia en la
región anterior 50% en el maxilar y 35% en la
mandíbula, puede ocasionar divergencia de las
raíces y expansión cortical.
Radiográficamente se observa como una lesión
radiolúcida unilocular bien limitada, pero puede presentar
pequeños focos radiopacos dispersos (Regezi y Sciubba,
1995). Montilla y Rivera en 1998 reportan un caso poco frecuente
en un paciente masculino de 19 años de edad, localizado en
el maxilar inferior zona anterior, asociado a un canino
retenido.

Pruebas Diagnósticas

Pruebas para el diagnóstico
definitivo:

Biopsia puncional con el estudio del
extendido.

Biopsia incisional durante la
"marsupialización", en este procedimiento
quirúrgico se abrió una ventana adecuada en la
pared externa del quiste, a través de la cual se
eliminó el contenido del mismo, dejando remanente la
membrana. Esto permitiría la formación de hueso
alrededor del quiste por medio de la descompresión, si es
exitoso se lograría disminuir el tamaño del
quiste.

Biopsia excisional donde se realizó
la "enucleación", es decir, la eliminación total o
completa del quiste también llamada
quistectomía. Estas dos últimas con sus
correspondientes estudios histopatológicos. La biopsia
puncional se realizó para determinar el contenido de la
lesión. Se extrajo una cantidad de 1 cc aproximadamente,
obteniéndose un líquido de color marrón
sanguinolento, lo que permitió descartar la presencia de
un hemangioma central de hueso o de algún tumor
sólido como el tumor odontogénico adenomatoide o el
tumor de Pindborg. La observación directa de este
líquido con el microscopio
reveló elementos celulares, en su mayoría
eritrocitos, alternados con zonas filamentosas interpretadas como
fibrina, elementos inflamatorios y células de mayor
tamaño, de contorno irregular y con abundante citoplasma
sugerentes de células epiteliales; esta información dió un
diagnóstico representativo de contenido
hemorrágico. Se hizo necesaria la biopsia incisional para
llegar a un diagnóstico definitivo. En la
marsupialización se realizó una incisión de
forma oval. Una vez en la cavidad, se observó una especie
de gránulos de color marrón pardo sugerentes de
queratina y se tomó una muestra de la
membrana, para su estudio histopatológico. Posterior a la
sutura se procedió a confeccionar un tapón de
acrílico, que evitaría en lo posible la entrada de
alimentos en
la cavidad. El paciente lo usó todo el tiempo y lo
retiraba solo para irrigar la cavidad con solución
fisiológica. El postoperatorio resultó
satisfactorio porque al descomprimir la cavidad se eliminó
la presión interna, de esta manera se permite la
proliferación de tejido óseo alrededor de la misma
lo que trae como consecuencia que disminuyera de tamaño
poco a poco, esto hacía necesario adaptar progresivamente
el tapón de acrílico a la cavidad. Luego de un mes
y medio se tomó una radiografía panorámica
para observar la involución de la lesión, al
compararla con la radiografía inicial, esta mostró
cierta radiopacidad que hizo pensar en la posible
neoformación de tejido óseo, por lo que se
decidió que era el momento adecuado para la
intervención. Finalmente se realizó la biopsia
excisional donde se hizo la enucleación. Durante la
realización de este procedimiento se observó que el
tejido formado fue tejido fibroso y no tejido óseo como se
pensaba anteriormente, se procedió a la
eliminación. Se lujó el diente incluído para
extraerlo, el cual salió intacto sin resorción ni
hipoplasia, se eliminaron las paredes del quiste raspando el
tejido óseo, las cuales fueron examinadas mediante el
estudio histopatológico y se utilizó hueso
liofilizado para rellenar la cavidad. La evolución fue
favorable, se observó una buena cicatrización de
los tejidos (Fig.
4).

Figura 4 fotografía
clínica del postoperatorio

Estudio Histopatológico

El estudio histopatológico revela secciones de
epitelio odontogénico y tejido conjuntivo fibroso; el
epitelio, de pocas células de espesor y en su mayor parte
no queratinizado. La pared quística está compuesta
por tejido conjuntivo fibroso con fibras colágenas
entremezcladas por fibroblastos, dentro de la misma se evidencia
pequeños nidos de epitelio odontogénico (Fig. 5).
Esto confirma el diagnóstico de QUISTE
DENTÍGERO.

Figura. 5. Aspecto histopatológico
de la biopsia excisional.

Pronóstico

El pronóstico del paciente es "reservado", dado
que el gran tamaño de la lesión originó una
gran pérdida ósea y un notable adelgazamiento de
las corticales, esto representa un potencial importante de
fractura patológica del maxilar inferior. Por otra parte,
existe la posibilidad de una parestesia del nervio mentoniano por
la misma extensión de la lesión y porque pudo ser
lesionado durante el abordaje quirúrgico.

DISCUSIÓN

Transformaciones potenciales

Uno de los puntos controversiales con relación al
QD son las transformaciones desfavorables. A partir del epitelio
de revestimiento del quiste se pueden desarrollar un
ameloblastoma, un carcinoma de células escamosas o un
carcinoma mucoepidermoide. En relación al
ameloblastoma, se han reportado numerosos casos. En el
estudio realizado por Holmlund y cols. (1991), concluyen que la
patogénesis más posible del ameloblastoma es la
transformación ameloblástica de los bordes
epiteliales de los QD, primordial, radicular y residual, ya que
tienen la misma derivación embrionaria, y es importante
destacar que esta transformación no sólo se da en
el ameloblastoma uniquístico sino también en el
sólido, plexiforme y folicular. En otro estudio hecho por
Shear (1994) se dió a conocer que el QD comparte la
expresión de la citoqueratina 18 con algunos casos de
ameloblastoma, lo cual es signo de transformación
oncofetal de estas lesiones. Con relación al carcinoma
de células escamosas, en los casos reportados hay una
predilección de 2:1 en el maxilar inferior y de 3:1 en el
sexo masculino. En cuanto a los signos y
síntomas presenta agrandamiento, dolor y parestesia de la
zona afectada (Loche y cols.,1994). En una revisión de 30
casos por Eversole y cols. (1975) encontraron un 75 % de los
casos asociados con quistes intraóseos, un 22 % con QD,
19% quistes apicales, 55 % con quistes residuales y 4% con
periodónticos laterales. En cuanto al carcinoma
mucoepidermoide, existen pocos reportes, pero parece ser una
posibilidad. Se han descubierto casos de carcinomas
mucoepidermoide centrales asociados con QD que afectan a los
terceros molares inferiores impactados (Shafer y cols.,
1986).

Tratamiento

El tratamiento es quirúrgico, las lesiones
uniloculares pequeñas se eliminan a través de la
osteotomía, extracción del diente impactado y
remoción de la lesión. Las lesiones grandes como se
mencionó anteriormente, pueden eliminarse por
marsupialización y/o enucleación.

Marsupialización

Takagi y Koyama (1998) reporta un caso de un QD asociado
a la corona de un 2º premolar superior impactado en el seno
maxilar, en una niña de 6 años de edad, en el cual
se realizó este procedimiento llevando el diente a la
posición deseada. Señaló como ventajas que
resultó poco invasivo, redujo el riesgo de daños a
los senos paranasales, evitó defectos óseos
marcados así como también la parestesia,
además de ser útil en la promoción de la erupción del diente
asociado a QD dentro del seno maxilar. Se tomó en cuenta
como una posible desventaja la recurrencia, puesto que este caso
fue observado durante 5 años y llegó a presentar
recidiva. En el presente caso se decidió hacer en
principio una marsupialización debido al tamaño del
quiste, pero este procedimiento trae como desventajas el hecho de
dejar tejido patológico, que el espacio quístico
tarda en disminuir de tamaño sobretodo en personas de edad
avanzada y que el paciente debe irrigar la cavidad diariamente
con posibilidad de retener restos alimenticios, riesgo de
invaginación de la encía y formación de un
nuevo quiste.

Enucleación

En un caso reportado por Goss (1983), muy similar al
presente caso, se hace referencia a un QD asociado a un canino
inferior izquierdo retenido en un paciente de 55 años de
edad, de sexo masculino, el cual había sido diagnosticado
como una lesión pequeña que progresivamente
aumentó de tamaño y después de varios
años fue eliminada mediante la enucleación. Se
señala que el postoperatorio fue positivo y al año
ya el defecto había desaparecido. En otro caso reportado
por Ojo y Akpata (1992) sobre un QD asociado a un incisivo
inferior izquierdo, los autores refirieron la preferencia por
este procedimiento. En relación al caso tratado, se puede
considerar que debido a las características que presentaba
la lesión y a las condiciones socioeconómicas y de
salud del
paciente, se debió realizar desde un principio la
enucleación, tomando en cuenta todas las medidas
pertinentes con la finalidad de eliminar de una vez todo el
tejido patológico y de esta manera evitar al paciente el
inconveniente de tener en boca una gran cavidad que tarda en
cicatrizar, irrigar la herida diariamente y el uso del
tapón de acrílico para evitar la entrada de restos
alimenticios en la cavidad. Sin embargo, cada caso debe ser
evaluado aisladamente y no se debe descartar a la
marsupialización como tratamiento de esta
lesión.

CONCLUSIONES

Es un requisito absoluto que todos los tejidos
provenientes del QD deben someterse a un examen
histopatológico, debido a que en algunas áreas de
la pared del quiste pueden presentarse cambios a nivel de las
células epiteliales que no deben pasar desapercibidos en
su evaluación. Se recomienda la
remoción preventiva de los terceros molares impactados,
porque son frecuentes los QD asociados a estos dientes.
Además, todo diente retenido debe ser tratado para
llevarlo a su posición correcta, de no ser así debe
ser extraído lo más tempranamente posible. Un
reconocimiento temprano evitará que el QD siga creciendo y
se convierta en multilocular lo que hace pensar en lesiones
más serias. También la incidencia de las
transformaciones desfavorables aumentan con la longevidad y el
tamaño de los quistes. La completa remoción del QD
eliminará todo el epitelio que representa un potencial
para desarrollar o dar origen a un nuevo QD, es decir, de esta
manera se prevee su recurrencia y la posible formación de
otras lesiones de comportamiento más agresivo.

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TAMI-MAURY, I *.
Profesora de la
Cátedra de Clínica Estomatológica. Servicio
de Clínica Estomatológica. Facultad de
Odontología-UCV.
LOPEZ, T.
Residente del 2do. año de la Maestría de Medicina
Estomatológica. Facultad de Odontología-UCV.
MOUSTARIH, Y.
Estudiante del 5to. año de Pregrado. Facultad de
Odontología-UCV.
MORETTA, N.
Estudiante del 5to. año de Pregrado. Facultad de
Odontología-UCV.
MONTILLA, G.
Profesor de la
Cátedra de Cirugía Estomatológica. Servicio
de Cirugía Estomatológica. Facultad de
Odontología-UCV.
RIVERA, H.
Patólogo Bucal. Laboratorio de
Histopatología Bucal "Dr. Pedro Tinoco". Instituto de
Investigación Odontológica
"Raúl Vicentelli". Facultad de Odontología-UCV.
* Dirección: Cátedra de Clínica
Estomatológica. Facultad de Odontología. Universidad
Central de Venezuela.
Telf: 605-37-78.