Resistencia bacteriana a los antibióticos en la Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital de Caldas, 1992-1994 (página 2)
MATERIALES Y METODOS
El Hospital de Caldas, situado en Manizales, es un
hospital de 340 camas, de tercer nivel de atención y centro de referencia de los
municipios del Departamento de Caldas y de algunos municipios
aledaños de los departamentos de Risaralda y Tolima.
Cuenta con una UCI de 8 camas y, desde 1989, con un programa de
vigilancia epidemiológica para el descubrimiento y
control de
IIH, que incluye la vigilancia microbiológica mediante
cultivos y antibiogramas de la flora hospitalaria.
Para la elaboración del presente trabajo, se
usó como fuente el «diario de microbiología» del laboratorio
clínico del HC. En este libro se
consignan, desde agosto de 1992, tipo y fecha de muestra
recolectada, servicio de
procedencia, nombre del paciente, germen o gérmenes
aislados y su sensibilidad o resistencia a los
antibióticos estudiados, y todos los cultivos y
antibiogramas hechos en el laboratorio.
De este libro se tomó la información correspondiente a cultivos de
enfermos hospitalizados, excluyendo los de pacientes
ambulatorios, desde agosto 1 de 1992, a diciembre 31 de
1994.
Se analizó todo tipo de muestra enviada al
laboratorio cuyo cultivo fue positivo. Se clasificó como
tal, el informado con crecimiento de algún germen, salvo
en cultivos de orina, o de puntas de catéteres. En el
primer caso, se consideró positivo el crecimiento de
100,000 ó más gérmenes, según
criterios propuestos por diversos autores12. En el
segundo, se tuvo como positivo todo crecimiento de 15 unidades
formadoras de colonias o más, según el criterio
semicuantitativo de Dellinger9.
Los gérmenes aislados mediante cultivo pueden
causar infección o pueden ser solamente colonizantes o
contaminantes.
Para el manejo por computador de
la información, se hizo una base de datos
que contenía la fecha de recolección de la muestra;
tipo de muestra analizada; servicio de hospitalización del
paciente; germen que se aisló; y, si hubo antibiograma,
cada uno de los antibióticos que se estudiaron y el
resultado final de sensibilidad o resistencia.
Para introducir la información en el computador y
para facilitar el análisis, se agruparon las distintas
expresiones usadas en las solicitudes de cultivo, por área
corporal.
La captura de datos
correspondiente a los gérmenes, se hizo teniendo en cuenta
el germen específico aislado por el laboratorio. Sin
embargo, como una gran cantidad de microorganismos son de muy
baja ocurrencia, se agruparon los gérmenes por género, al
analizar la sensibilidad o resistencia a los
antibióticos.
Para el aislamiento de bacterias el
laboratorio utiliza agar sangre,
tioglicolato y MacKonkey; las Gram positivas se replican en
etilfenilhidroxi; los estafilococos y estreptococos se
diferencian con catalasa; el Staphylococcus aureus se diferencia
del estafilococo coagulasa negativo con dnasa; y, el S.
epidermidis se diferencia del saprófito con disco de
novobiocina de 1.6 mg.
Para elaborar los antibiogramas, el laboratorio utiliza
el método de
disco descrito por Garner y Provine8.
Debido a la disponibilidad irregular de sensidiscos en
el laboratorio clínico del HC, hay una gama amplia de
antibióticos del mismo grupo o
generación, para probar los cultivos. La
recolección y el análisis se hicieron para cada uno
de los antibióticos por separado, según figuran en
el diario.
El espectro de acción
de las cefalosporinas de primera generación fue muy
similar, por lo que se agruparon, para esta presentación,
en cefalotina, cuyo disco en el antibiograma se adopta para
conocer la sensibilidad del grupo, con excepción de
cefazolina, que requiere uno especial1.
Otros antibióticos que también necesitan
sólo un representante del grupo para su
prueba1, presentaron un espectro diferente de
sensibilidad/resistencia y, por tanto, aparecen por
separado.
Para conocer el S. aureus meticilinorresistente el
laboratorio utiliza sensidiscos de oxacilina.
La tendencia de la resistencia bacteriana en la UCI se
analizó con una ecuación de regresión
lineal, y se probó la pendiente de la ecuación
a un nivel a de 0.05, a dos colas de la curva normal.
Se calculó la prevalencia de gérmenes en
la UCI y se comparó con los demás servicios del
HC. Se estimó el aporte relativo que hace la UCI a la
prevalencia general del HC, así como la distribución porcentual de gérmenes
por tipo de muestra cultivada; y, finalmente, se analizó
la sensibilidad/resistencia de los gérmenes a los
antibióticos.
Tanto en los Resultados como en la Discusión, se
consideran apenas los antibióticos que se estudiaron por
lo menos, en 10 cepas de gérmenes.
Para facilitar la presentación de resultados, se
agrupan las proporciones de resistencia en categorías
cualitativas, así: resistencia mayor o igual a 70%,
«muy alta;» de 60% a 69%, «alta;» 40% a
59%, «media;» 20% a 39%, «baja;» y, menor
de 20%, «muy baja.»
HALLAZGOS
En total, se analizaron 5,246 cultivos positivos, de los
que se aislaron 7,171 gérmenes y en los que se realizaron
2,239 antibiogramas, mediante 13,913 sensidiscos (Cuadro
1).
Cuadro 1.
Cultivos positivos, Gérmenes Aislados, Antibiogramas
Realizados y Sensidiscos Probados.UCI, HC, 1992-1994.
Total | Otros | UCI | ||
Hospital servicios | Nº | % | ||
Cultivos + gérmenes | 5,246 | 4,093 | 1,153 | 22.0 |
aislados | 7,171 | 5,455 | 1,716 | 23.9 |
Antibiogramas realizados | 2,239 | 1,425 | 814 | 36.4 |
Sensidiscos probados | 13,913 | 9,412 | 4,501 | 32.4 |
En forma global, 54.1% de los gérmenes de la UCI
fueron resistentes a los antibióticos, en
comparación con 31.5% en otros servicios. Esta mayor
resistencia a los antibióticos, en la UCI, se
observó durante los 3 años del estudio, sin que se
haya podido demostrar una tendencia definida (pendiente = -1.7, p
> 0.05).
Figura 1. Resistencia bacteriana a los
antibióticos en la UCI. HC, 1992-1994
La distribución de los gérmenes aislados
en la UCI y en otros servicios, fue similar (Cuadro 2), con
ligeras variaciones en la distribución de los que ocuparon
los primeros lugares.
Cuadro 2.
Prevalencia de gérmenes en UCI vs. Otros
Servicios
Gérmenes | Total HC | Otros servicios | UCI | |
N | % | |||
E. coli | 1,704 | 1,400 | 304 | 17.8 |
Enterobacter | 1,629 | 1,143 | 486 | 29.8 |
S. dnasa N | 1,494 | 1,140 | 354 | 23.7 |
S. aureus | 775 | 617 | 158 | 20.4 |
Proteus | 537 | 456 | 81 | 15.1 |
Pseudomonas | 513 | 310 | 203 | 39.6 |
Staphylococcus spp | 282 | 230 | 52 | 18.4 |
Streptococcus | 217 | 189 | 28 | 12.9 |
Klebsiella | 117 | 87 | 30 | 25.6 |
Otros | 106 | 84 | 22 | 2.1 |
Enterobacter aerogenes fue el germen más
común en la UCI, durante cada uno de los 3 años del
estudio, con tendencia descendente (Cuadro 3).
Pseudomonas aeruginosa, el segundo en prevalencia
durante 1992, en la UCI, fue desplazado por Staphylococcus d-nasa
negativo en los 2 años siguientes (Cuadro 3). Escherichia
coli, lo mismo que S. dnasa negativo, mostró prevalencia
ascendente y tuvo el tercer lugar durante 1993-1994 (Cuadro 3).
Cabe destacar el importante aporte relativo que hace la UCI a la
prevalencia de gérmenes en el hospital, sobre todo
Pseudomonas (39.6%), Enterobacter (29.8%) y Klebsiella
(25.6%).
Cuadro 3.
Prevalencia de Gérmenes por Años. UCI
Gérmenes | 1992 | 1993 | 1994 | ||||||
N | % | orden | N | % | orden | N | % | orden | |
Enterobacter | 128 | 32.5 | 1 | 209 | 29.6 | 1 | 149 | 24.1 | 1 |
Pseudomonas | 64 | 16.2 | 2 | 69 | 9.8 | 5 | 70 | 11.3 | 4 |
S. dnasa N | 55 | 14.0 | 3 | 150 | 21.2 | 2 | 149 | 24.1 | 2 |
S. aureus | 49 | 12.4 | 4 | 73 | 10.3 | 4 | 36 | 5.8 | 5 |
E. coli | 46 | 11.7 | 5 | 117 | 16.5 | 3 | 141 | 22.9 | 3 |
Proteus | 18 | 4.5 | 6 | 38 | 5.3 | 6 | 25 | 4.1 | 5 |
Klebsiella | 13 | 3.3 | 7 | 11 | 1.6 | 9 | 6 | 1.0 | 10 |
Staphylococcus spp | 9 | 2.3 | 8 | 21 | 3.0 | 7 | 22 | 3.6 | 6 |
Streptococcus | 7 | 1.8 | 9 | 12 | 1.7 | 8 | 9 | 1.5 | 8 |
Otros | 5 | 1.3 | 10 | 7 | 1.0 | 10 | 10 | 1.6 | 7 |
Total | 394 | 100.0 | – | – | 707 | 100.0 | 617 | 100.0 | – |
Las 5 muestras de UCI más frecuentemente
positivas en cultivo fueron, en su orden: líquido
peritoneal, punta de catéter venoso, secreciones
traqueobronquiales, secreción purulenta y orina (Cuadro
4). De las muestras de líquido peritoneal, de las
secreciones traqueobronquiales, de la secreción purulenta
y de orina, el germen que se aisló con más
frecuencia fue E. aerogenes; en las puntas de catéteres
fue el estafilococo dnasa negativo; de los tubos de tórax
fue P. aeruginosa (Cuadro 4).
Cuadro 4.
Prevalencia de Gérmenes según Muestra Analizada.
UCI.
Muestra | E co | Ent | Kleb | Prot | Pseu | S. au | Sdnn | Str | Total |
L. periton. | 86 | 100 | 5 | 32 | 22 | 28 | 72 | 8 | 353 |
Catéter | 56 | 87 | 2 | 8 | 23 | 19 | 120 | 3 | 318 |
S. traqueob. | 33 | 83 | 11 | 14 | 69 | 43 | 53 | 12 | 318 |
S. purulent. | 35 | 37 | 2 | 8 | 14 | 18 | 36 | 3 | 153 |
Orina | 17 | 53 | 2 | 3 | 21 | 3 | 10 | 1 | 110 |
Sangre | 15 | 20 | 0 | 0 | 0 | 14 | 15 | 1 | 65 |
Herida | 10 | 18 | 1 | 0 | 6 | 4 | 15 | 0 | 54 |
T. tórax | 7 | 11 | 1 | 1 | 13 | 7 | 9 | 0 | 49 |
T. ot | 7 | 8 | 1 | 3 | 7 | 2 | 8 | 0 | 36 |
Staphylococcus aureus presentó patrones elevados
de resistencia a los antibióticos (Figura 2). Esta fue muy
alta para penicilina G y ampicilina; alta, tanto para las
cefalosporinas de primera como de segunda generación,
eritromicina y oxacilina; media, para clindamicina, amoxacilina y
flucloxacilina; y muy baja, para vancomicina. La resistencia a la
amoxacilina disminuyó ostensiblemente, cuando estaba
mezclada con ácido clavulínico.
Figura 2. Resistencia de S.
aureus
El estafilococo dnasa negativo presentó un
espectro semejante de resistencia al de S. aureus, salvo porque
la resistencia fue ligeramente menor para las cefalosporinas de
primera generación y mayor para las de segunda
generación y para la flucloxacilina (Figura 3).
Figura 3. Resistencia de s. dnasa
negativa
Enterobacter aerogenes fue muy altamente resistente a
cefalosporinas de segunda generación, gentamicina,
trimetropim-sulfa, tobramicina, ampicilina, piperacilina y
cefotaxime; altamente resistente a aztreonam y amikacina;
medianamente resistente a ciprofloxacina, cefoperazona,
ceftriaxona, pefloxacina, netilmicina y ofloxacina; de
resistencia baja a ceftazidima; y muy baja a imipenem (3.8%),
como se aprecia en la Figura 4.
Figura 4. Resistencia de
Enterobacter
La resistencia de E. coli fue muy alta para cefaclor,
trimetropim-sulfa, cefotaxime y cefuroxima; media, para
tobramicina, gentamicina, amikacina, aztreonam, ceftazidima,
ceftriaxona y piperacilina; baja, para pefloxacina y netilmicina;
y muy baja, para ciprofloxacina. No se observó ninguna
cepa de E. coli resistente a imipenem (Figura 5).
Figura 5. Resistencia de E.
coli
Pseudomonas aeruginosa fue muy altamente resistente a
carbenicilina, cefotaxime y ceftriaxona; altamente resistente a
tobramicina, gentamicina y ofloxacina; medianamente resistente a
amikacina, ceftazidima, pefloxacina, aztreonam, piperacilina y
ciprofloxacina; su resistencia fue baja para cefoperazona y
netilmicina, y no presentó resistencia alguna al imipenem
(Figura 6).
Figura 6. Resistencia de
Pseudomonas
Proteus presentó alta resistencia para
cefuroxima; baja, para amikacina, netilmicina, aztreonam y
ceftazidima; y muy baja, para pefloxacina (Figura 7).
Figura 7. Resistencia de
Proteus
Klebsiella fue medianamente resistente a amikacina y
aztreonam. Como el tamaño de muestra para otros
antibióticos fue menor de 10, se excluyeron del
análisis, según los criterios enunciados en
Materiales y
Métodos.
DISCUSION
La fuente de datos del presente estudio no discrimina si
el germen aislado es o no causal de IIH. De todos modos, sobre
todo en la UCI, casi todos los cultivos se hacen en pacientes que
han adquirido flora hospitalaria.
Los gérmenes aislados tampoco son,
necesariamente, causales de infección, pues en muchos
casos son gérmenes que colonizan, mas no infectan al
paciente. No obstante, los estudios refieren que la
mayoría de infecciones en las UCIs se deben a
microorganismos que ya colonizaban al enfermo, y alrededor de la
mitad de ellos se adquieren durante la
hospitalización4.
Se ha descrito en la literatura que si se
comparan con los pacientes en otros servicios de un hospital, los
de la UCI se infectan de 5 a 6 veces más, y los de las
unidades quirúrgicas, el doble de los de las unidades
médicas4. Además, es sabido que el
riesgo de
adquirir infección se relaciona muchísimo con el
tiempo de
estancia hospitalaria, con el motivo de la hospitalización
y con la enfermedad subyacente y que los individuos admitidos al
hospital con enfermedades fatales tienen
una tasa de infección intrahospitalaria de 24% en
relación con 2% en casos no
fatales13.
El mayor riesgo observado en la UCI, se explica por la
mayor ocurrencia de pacientes más vulnerables y más
manipulados en tales servicios10.
Las mayores tasas de resistencia bacteriana en la UCI
del HC (54.1%), frente a los demás servicios hospitalarios
(31.5%), ponen de relieve la
importancia de este tipo de estudios. Se actualiza así no
sólo el comportamiento
bacteriano en la unidad, sino también la capacidad de
resistencia a los medicamentos que permiten definir conductas
clínicas, uso racional de antibióticos,
rotación y elección empírica de los
mismos.
El predominio de gérmenes Gram negativos en la
UCI del HC, para el período 1992-1994, no difiere mucho
del observado en otros centros hospitalarios de las mismas
características14,15 y fue sensiblemente mayor
que el visto en otros servicios de hospitalización del
HC.
El estafilococo dnasa negativo se ha informado como uno
de los gérmenes de frecuencia creciente en las
IIH16 y, junto con S. aureus, el número de
cepas hospitalarias resistentes a oxacilina y meticilina va en
aumento tanto en Latinoamérica17 como en
Norteamérica18 y en
Europa19-21.
La importancia de la alta prevalencia de estafilococo
dnasa negativo en la UCI del HC, se pone de relieve por el
hallazgo de una elevada resistencia a oxacilina. También
fue alta la resistencia de S. aureus. Estos microorganismos,
denominados «meticilinoresistentes» en la literatura,
son resistentes a todos los demás antibióticos
betalactámicos y la droga de
elección contra ellos es la
vancomicina1.
Lo anterior, además de ser un problema
clínico preocupante por sí mismo, lo es más
por la resistencia a la vancomicina que se apreció en este
estudio (Figuras 2 y 3).
En una publicación reciente del Centro de Control
de Enfermedades de los Estados Unidos22, se exhorta al
mundo médico a disminuir la prescripción de
vancomicina como mecanismo de control de la resistencia
bacteriana. Esto es válido para entidades donde la
frecuencia de infecciones por Gram positivos lleva al uso
común de vancomicina23, más no para
hospitales como el de Caldas, donde la vancomicina muy poco se
prescribe y, por tanto, no hay asociación entre la
resistencia y el empleo de este
antibiótico.
En la literatura revisada no se vio ninguna referencia
que explicara la pobre correlación entre los estafilococos
vancomicina-resistentes y el poco uso de este antibiótico.
En cambio
sí describe la literatura que desde antes de 1970 se
descubrió que el estafilococo meticilino-resistente
podía estar presente en poblaciones donde el
antibiótico nunca se había usado antes. A este
respecto Parker y Hewitt20, plantearon que la exposición
previa a antibióticos no era esencial para que el
estafilococo se tornase meticilino-resistente y Klimek et
al.18 documentaron varios casos de estafilococos
meticilino-resistentes sin exposición previa al
antibiótico.
La anterior observación es válida para
piperacilina, medicamento que por no conseguirse en el mercado local y
por sus elevados costos, no se ha
usado en la UCI del HC y, sin embargo, presenta un patrón
de elevada resistencia bacteriana por gram negativos, incluido
Pseudomonas.
La asociación de P. aeruginosa con tasas altas de
mortalidad es un hecho descrito en la literatura de infecciones
nosocomiales24. Además, preocupa la notable
resistencia de Pseudomonas en la UCI del HC, tanto a los
antibióticos tradicionales como a los más modernos
que se recomiendan para su
tratamiento25,26.
La resistencia tan alta de Pseudomonas a la
carbenicilina observada por los microbiólogos del HC,
desde finales de la década pasada, además de las
cifras referidas por la literatura1,27,28 hizo que no
se volvieran a probar discos de este antibiótico en el
laboratorio del HC y, en la práctica, se eliminó
del armamentario antibiótico de la UCI y del
hospital.
El hallazgo de resistencia de Pseudomonas a las
cefalosporinas de tercera generación (cefotaxime y
ceftriaxona, Figura 6), acorde con observaciones de otros
estudios25,28,29, pone de relieve que no son
fármacos confiables para su manejo en la UCI.
Igualmente, la elevada resistencia de P. aeruginosa a
tobramicina, gentamicina, pefloxacina y ofloxacina (como se ve en
la Figura 6), indica que estos antibióticos no son los
apropiados para iniciar una terapia empírica en casos de
la UCI donde se sospeche infección por Pseudomonas. En
estos casos, y hasta tanto se tengan resultados objetivos de
antibiogramas, la terapéutica empírica se
debería iniciar con imipenem, un carbapenémico muy
resistente a las ß-lactamasas1 y, en la
actualidad, el único antibiótico que ofrece
seguridad para
tratar en la UCI no sólo Pseudomonas sino también
otros Gram negativos14,28,29.
No obstante lo anterior, y si se tienen en cuenta los
costos y las dificultades locales para conseguir imipenem, se
puede decir que cefoperazona y netilmicina, que mostraron baja
resistencia a Pseudomonas (Figura 6), se podrían
considerar de primera línea para el manejo de infecciones
por este germen en la UCI del HC.
La amikacina, ceftazidima, pefloxacina, aztreonam,
piperacilina y ciprofloxacina, que mostraron resistencia media,
pueden estar en segunda línea y, mientras se hacen los
estudios respectivos con antibiograma, se podrían utilizar
en forma combinada.
La literatura recomienda combinar un
betalactámico más un
aminoglucósido29,30 para tratar las infecciones
por Pseudomonas, a fin de evitar la aparición de
resistencia y de buscar la acción sinérgica de los
antibióticos.
Enterobacter aerogenes, como P. aeruginosa, plantea un
gran reto a la UCI del HC, porque es el germen más
común, y tiene alta resistencia al manejo con los
antibióticos que tradicionalmente se han considerado de
primera línea como los aminoglucósidos1.
Además, las cefalosporinas de segunda y algunas de tercera
generación, las quinolonas y aun los
monobactámicos, como aztreonam, fueron poco eficaces
contra este germen. En tal caso, las drogas de
primera elección, por su gran eficacia
serían ceftazidima e imipenem (Figura 4).
Las opciones para manejar E. coli se amplían,
pues la resistencia fue menor a una gama más amplia de
antibióticos del grupo de las quinolonas y al
aminoglucósido netilmicina (Figura 5).
En la medida en que la prevalencia es menor, como sucede
con los miembros del género Proteus, disminuye la
resistencia bacteriana y, salvo por la elevada resistencia a las
cefalosporinas de segunda generación, ante la sospecha de
infección por este germen, se tiene para escoger una gama
amplia de antibióticos dentro de los estudiados (Figura
7).
Sin embargo, tanto para Proteus como para Klebsiella es
necesario disponer de un tamaño mayor de muestras que
permitan un mejor conocimiento
de la resistencia de estos gérmenes a los
antibióticos en la UCI y, en consecuencia, ampliar la
discusión.
Como consejo final, los antibióticos que
presentaron resistencia «media» no se deberían
utilizar en la UCI como terapia empírica de principio y,
en todos los casos, es aconsejable estudiar su
sensibilidad/resistencia mediante antibiograma. Además,
los antibióticos que mostraron poca eficacia por
resistencia «muy alta» de los gérmenes,
deberían salir del armamentario antibiótico de la
UCI y, lo mismo que se hizo con la carbenicilina, el laboratorio
clínico debería excluirlos del estudio con
antibiogramas.
Por último, no sobra recalcar que la mejor arma
en contra de las infecciones intrahospitalarias es la
prevención31. Desde cuando
Semmelweiss32, hace un siglo, demostró la
importancia del lavado de las manos para prevenir la
transmisión de infecciones de una paciente a otra, en un
centro obstétrico en Viena, son muchos los estudios que
prueban que las manos son transmisores potenciales de bacterias
con resistencia bacteriana múltiple y que, en
consecuencia, el peligro de las IIH con cepas resistentes a
diversos antibióticos puede disminuir con el lavado
rutinario de las manos33,34. Igualmente efectiva es la
prevención cuando se mejoran las normas de
higiene y se
aplican técnicas
correctas de esterilización y de aislamiento de los
pacientes que lo requieran y asepsia y antisepsia en las
técnicas y procedimientos
medicoquirúrgicos al igual que con la selección
adecuada de antibióticos profilácticos o
terapéuticos35.
CONCLUSIONES
- Fueron resistentes a los antibióticos 54.1% de
los gérmenes de la UCI. - La resistencia a los antibióticos en la UCI
fue casi el doble a la observada en otros servicios del
HC. - Enterobacter aerogenes fue el germen más
común en la UCI. - A través de los años del estudio, el
estafilococo d-nasa negativo mostró frecuencia
creciente. - La UCI aportó 39.6% de Pseudomonas en el
HC. - Enterobacter aerogenes fue el germen más
frecuente en líquido peritoneal, secreciones
traqueobronquiales y orina. - En las puntas de catéteres venosos el
estafilococo d-nasa negativo fue el germen más
común. - En los tubos de tórax P. aeruginosa fue el
germen más frecuente. - Staphylococcus aureus y el d-nasa negativo
presentaron resistencia a todos los antibióticos
estudiados. - Llama la atención la resistencia de
estafilococos a vancomicina, pues este antibiótico que
no se usa en la UCI. - Llama la atención la resistencia de Gram
negativos, incluso P. aeruginosa a piperacilina, pues tampoco
se usa este antibiótico en la UCI. - Imipenem fue el antibiótico más eficaz
contra Gram negativos.
AGRADECIMIENTOS
El autor reconoce con gratitud el apoyo y el
estímulo de las siguientes personas: Dr. Roberto Ramírez,
bacterióloga Gloria Inés Estrada S., enfermeras
María Vilma Restrepo B. y María Elena
Arias.
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Eduardo León Jaramillo V., M.D.
Médico Epidemiólogo, Hospital de Caldas, Manizales,
Colombia
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