Partes: 1, 2

 

MATERIALES Y METODOS

El Hospital de Caldas, situado en Manizales, es un hospital de 340 camas, de tercer nivel de atención y centro de referencia de los municipios del Departamento de Caldas y de algunos municipios aledaños de los departamentos de Risaralda y Tolima. Cuenta con una UCI de 8 camas y, desde 1989, con un programa de vigilancia epidemiológica para el descubrimiento y control de IIH, que incluye la vigilancia microbiológica mediante cultivos y antibiogramas de la flora hospitalaria.

Para la elaboración del presente trabajo, se usó como fuente el «diario de microbiología» del laboratorio clínico del HC. En este libro se consignan, desde agosto de 1992, tipo y fecha de muestra recolectada, servicio de procedencia, nombre del paciente, germen o gérmenes aislados y su sensibilidad o resistencia a los antibióticos estudiados, y todos los cultivos y antibiogramas hechos en el laboratorio.

De este libro se tomó la información correspondiente a cultivos de enfermos hospitalizados, excluyendo los de pacientes ambulatorios, desde agosto 1 de 1992, a diciembre 31 de 1994.

Se analizó todo tipo de muestra enviada al laboratorio cuyo cultivo fue positivo. Se clasificó como tal, el informado con crecimiento de algún germen, salvo en cultivos de orina, o de puntas de catéteres. En el primer caso, se consideró positivo el crecimiento de 100,000 ó más gérmenes, según criterios propuestos por diversos autores12. En el segundo, se tuvo como positivo todo crecimiento de 15 unidades formadoras de colonias o más, según el criterio semicuantitativo de Dellinger9.

Los gérmenes aislados mediante cultivo pueden causar infección o pueden ser solamente colonizantes o contaminantes.

Para el manejo por computador de la información, se hizo una base de datos que contenía la fecha de recolección de la muestra; tipo de muestra analizada; servicio de hospitalización del paciente; germen que se aisló; y, si hubo antibiograma, cada uno de los antibióticos que se estudiaron y el resultado final de sensibilidad o resistencia.

Para introducir la información en el computador y para facilitar el análisis, se agruparon las distintas expresiones usadas en las solicitudes de cultivo, por área corporal.

La captura de datos correspondiente a los gérmenes, se hizo teniendo en cuenta el germen específico aislado por el laboratorio. Sin embargo, como una gran cantidad de microorganismos son de muy baja ocurrencia, se agruparon los gérmenes por género, al analizar la sensibilidad o resistencia a los antibióticos.

Para el aislamiento de bacterias el laboratorio utiliza agar sangre, tioglicolato y MacKonkey; las Gram positivas se replican en etilfenilhidroxi; los estafilococos y estreptococos se diferencian con catalasa; el Staphylococcus aureus se diferencia del estafilococo coagulasa negativo con dnasa; y, el S. epidermidis se diferencia del saprófito con disco de novobiocina de 1.6 mg.

Para elaborar los antibiogramas, el laboratorio utiliza el método de disco descrito por Garner y Provine8.

Debido a la disponibilidad irregular de sensidiscos en el laboratorio clínico del HC, hay una gama amplia de antibióticos del mismo grupo o generación, para probar los cultivos. La recolección y el análisis se hicieron para cada uno de los antibióticos por separado, según figuran en el diario.

El espectro de acción de las cefalosporinas de primera generación fue muy similar, por lo que se agruparon, para esta presentación, en cefalotina, cuyo disco en el antibiograma se adopta para conocer la sensibilidad del grupo, con excepción de cefazolina, que requiere uno especial1.

Otros antibióticos que también necesitan sólo un representante del grupo para su prueba1, presentaron un espectro diferente de sensibilidad/resistencia y, por tanto, aparecen por separado.

Para conocer el S. aureus meticilinorresistente el laboratorio utiliza sensidiscos de oxacilina.

La tendencia de la resistencia bacteriana en la UCI se analizó con una ecuación de regresión lineal, y se probó la pendiente de la ecuación a un nivel a de 0.05, a dos colas de la curva normal.

Se calculó la prevalencia de gérmenes en la UCI y se comparó con los demás servicios del HC. Se estimó el aporte relativo que hace la UCI a la prevalencia general del HC, así como la distribución porcentual de gérmenes por tipo de muestra cultivada; y, finalmente, se analizó la sensibilidad/resistencia de los gérmenes a los antibióticos.

Tanto en los Resultados como en la Discusión, se consideran apenas los antibióticos que se estudiaron por lo menos, en 10 cepas de gérmenes.

Para facilitar la presentación de resultados, se agrupan las proporciones de resistencia en categorías cualitativas, así: resistencia mayor o igual a 70%, «muy alta;» de 60% a 69%, «alta;» 40% a 59%, «media;» 20% a 39%, «baja;» y, menor de 20%, «muy baja.»

HALLAZGOS

En total, se analizaron 5,246 cultivos positivos, de los que se aislaron 7,171 gérmenes y en los que se realizaron 2,239 antibiogramas, mediante 13,913 sensidiscos (Cuadro 1).

Cuadro 1.
Cultivos positivos, Gérmenes Aislados, Antibiogramas Realizados y Sensidiscos Probados.UCI, HC, 1992-1994.

	Total	Otros	UCI
	Hospital servicios		Nº	%
Cultivos + gérmenes	5,246	4,093	1,153	22.0
aislados	7,171	5,455	1,716	23.9
Antibiogramas realizados	2,239	1,425	814	36.4
Sensidiscos probados	13,913	9,412	4,501	32.4

En forma global, 54.1% de los gérmenes de la UCI fueron resistentes a los antibióticos, en comparación con 31.5% en otros servicios. Esta mayor resistencia a los antibióticos, en la UCI, se observó durante los 3 años del estudio, sin que se haya podido demostrar una tendencia definida (pendiente = -1.7, p > 0.05).

Figura 1. Resistencia bacteriana a los antibióticos en la UCI. HC, 1992-1994

La distribución de los gérmenes aislados en la UCI y en otros servicios, fue similar (Cuadro 2), con ligeras variaciones en la distribución de los que ocuparon los primeros lugares.

Cuadro 2.
Prevalencia de gérmenes en UCI vs. Otros Servicios

Gérmenes	Total HC	Otros servicios	UCI
			N	%
E. coli	1,704	1,400	304	17.8
Enterobacter	1,629	1,143	486	29.8
S. dnasa N	1,494	1,140	354	23.7
S. aureus	775	617	158	20.4
Proteus	537	456	81	15.1
Pseudomonas	513	310	203	39.6
Staphylococcus spp	282	230	52	18.4
Streptococcus	217	189	28	12.9
Klebsiella	117	87	30	25.6
Otros	106	84	22	2.1

Enterobacter aerogenes fue el germen más común en la UCI, durante cada uno de los 3 años del estudio, con tendencia descendente (Cuadro 3).

Pseudomonas aeruginosa, el segundo en prevalencia durante 1992, en la UCI, fue desplazado por Staphylococcus d-nasa negativo en los 2 años siguientes (Cuadro 3). Escherichia coli, lo mismo que S. dnasa negativo, mostró prevalencia ascendente y tuvo el tercer lugar durante 1993-1994 (Cuadro 3). Cabe destacar el importante aporte relativo que hace la UCI a la prevalencia de gérmenes en el hospital, sobre todo Pseudomonas (39.6%), Enterobacter (29.8%) y Klebsiella (25.6%).

Cuadro 3.
Prevalencia de Gérmenes por Años. UCI

Gérmenes	1992			1993			1994
	N	%	orden	N	%	orden	N	%	orden
Enterobacter	128	32.5	1	209	29.6	1	149	24.1	1
Pseudomonas	64	16.2	2	69	9.8	5	70	11.3	4
S. dnasa N	55	14.0	3	150	21.2	2	149	24.1	2
S. aureus	49	12.4	4	73	10.3	4	36	5.8	5
E. coli	46	11.7	5	117	16.5	3	141	22.9	3
Proteus	18	4.5	6	38	5.3	6	25	4.1	5
Klebsiella	13	3.3	7	11	1.6	9	6	1.0	10
Staphylococcus spp	9	2.3	8	21	3.0	7	22	3.6	6
Streptococcus	7	1.8	9	12	1.7	8	9	1.5	8
Otros	5	1.3	10	7	1.0	10	10	1.6	7
Total	394	100.0	-	-	707	100.0	617	100.0	-

Las 5 muestras de UCI más frecuentemente positivas en cultivo fueron, en su orden: líquido peritoneal, punta de catéter venoso, secreciones traqueobronquiales, secreción purulenta y orina (Cuadro 4). De las muestras de líquido peritoneal, de las secreciones traqueobronquiales, de la secreción purulenta y de orina, el germen que se aisló con más frecuencia fue E. aerogenes; en las puntas de catéteres fue el estafilococo dnasa negativo; de los tubos de tórax fue P. aeruginosa (Cuadro 4).

Cuadro 4.
Prevalencia de Gérmenes según Muestra Analizada. UCI.

Muestra	E co	Ent	Kleb	Prot	Pseu	S. au	Sdnn	Str	Total
L. periton.	86	100	5	32	22	28	72	8	353
Catéter	56	87	2	8	23	19	120	3	318
S. traqueob.	33	83	11	14	69	43	53	12	318
S. purulent.	35	37	2	8	14	18	36	3	153
Orina	17	53	2	3	21	3	10	1	110
Sangre	15	20	0	0	0	14	15	1	65
Herida	10	18	1	0	6	4	15	0	54
T. tórax	7	11	1	1	13	7	9	0	49
T. ot	7	8	1	3	7	2	8	0	36

Staphylococcus aureus presentó patrones elevados de resistencia a los antibióticos (Figura 2). Esta fue muy alta para penicilina G y ampicilina; alta, tanto para las cefalosporinas de primera como de segunda generación, eritromicina y oxacilina; media, para clindamicina, amoxacilina y flucloxacilina; y muy baja, para vancomicina. La resistencia a la amoxacilina disminuyó ostensiblemente, cuando estaba mezclada con ácido clavulínico.

Figura 2. Resistencia de S. aureus

El estafilococo dnasa negativo presentó un espectro semejante de resistencia al de S. aureus, salvo porque la resistencia fue ligeramente menor para las cefalosporinas de primera generación y mayor para las de segunda generación y para la flucloxacilina (Figura 3).

Figura 3. Resistencia de s. dnasa negativa

Enterobacter aerogenes fue muy altamente resistente a cefalosporinas de segunda generación, gentamicina, trimetropim-sulfa, tobramicina, ampicilina, piperacilina y cefotaxime; altamente resistente a aztreonam y amikacina; medianamente resistente a ciprofloxacina, cefoperazona, ceftriaxona, pefloxacina, netilmicina y ofloxacina; de resistencia baja a ceftazidima; y muy baja a imipenem (3.8%), como se aprecia en la Figura 4.

Figura 4. Resistencia de Enterobacter

La resistencia de E. coli fue muy alta para cefaclor, trimetropim-sulfa, cefotaxime y cefuroxima; media, para tobramicina, gentamicina, amikacina, aztreonam, ceftazidima, ceftriaxona y piperacilina; baja, para pefloxacina y netilmicina; y muy baja, para ciprofloxacina. No se observó ninguna cepa de E. coli resistente a imipenem (Figura 5).

Figura 5. Resistencia de E. coli

Pseudomonas aeruginosa fue muy altamente resistente a carbenicilina, cefotaxime y ceftriaxona; altamente resistente a tobramicina, gentamicina y ofloxacina; medianamente resistente a amikacina, ceftazidima, pefloxacina, aztreonam, piperacilina y ciprofloxacina; su resistencia fue baja para cefoperazona y netilmicina, y no presentó resistencia alguna al imipenem (Figura 6).

Figura 6. Resistencia de Pseudomonas

Proteus presentó alta resistencia para cefuroxima; baja, para amikacina, netilmicina, aztreonam y ceftazidima; y muy baja, para pefloxacina (Figura 7).

Figura 7. Resistencia de Proteus

Klebsiella fue medianamente resistente a amikacina y aztreonam. Como el tamaño de muestra para otros antibióticos fue menor de 10, se excluyeron del análisis, según los criterios enunciados en Materiales y Métodos.

DISCUSION

La fuente de datos del presente estudio no discrimina si el germen aislado es o no causal de IIH. De todos modos, sobre todo en la UCI, casi todos los cultivos se hacen en pacientes que han adquirido flora hospitalaria.

Los gérmenes aislados tampoco son, necesariamente, causales de infección, pues en muchos casos son gérmenes que colonizan, mas no infectan al paciente. No obstante, los estudios refieren que la mayoría de infecciones en las UCIs se deben a microorganismos que ya colonizaban al enfermo, y alrededor de la mitad de ellos se adquieren durante la hospitalización4.

Se ha descrito en la literatura que si se comparan con los pacientes en otros servicios de un hospital, los de la UCI se infectan de 5 a 6 veces más, y los de las unidades quirúrgicas, el doble de los de las unidades médicas4. Además, es sabido que el riesgo de adquirir infección se relaciona muchísimo con el tiempo de estancia hospitalaria, con el motivo de la hospitalización y con la enfermedad subyacente y que los individuos admitidos al hospital con enfermedades fatales tienen una tasa de infección intrahospitalaria de 24% en relación con 2% en casos no fatales13.

El mayor riesgo observado en la UCI, se explica por la mayor ocurrencia de pacientes más vulnerables y más manipulados en tales servicios10.

Las mayores tasas de resistencia bacteriana en la UCI del HC (54.1%), frente a los demás servicios hospitalarios (31.5%), ponen de relieve la importancia de este tipo de estudios. Se actualiza así no sólo el comportamiento bacteriano en la unidad, sino también la capacidad de resistencia a los medicamentos que permiten definir conductas clínicas, uso racional de antibióticos, rotación y elección empírica de los mismos.

El predominio de gérmenes Gram negativos en la UCI del HC, para el período 1992-1994, no difiere mucho del observado en otros centros hospitalarios de las mismas características14,15 y fue sensiblemente mayor que el visto en otros servicios de hospitalización del HC.

El estafilococo dnasa negativo se ha informado como uno de los gérmenes de frecuencia creciente en las IIH16 y, junto con S. aureus, el número de cepas hospitalarias resistentes a oxacilina y meticilina va en aumento tanto en Latinoamérica17 como en Norteamérica18 y en Europa19-21.

La importancia de la alta prevalencia de estafilococo dnasa negativo en la UCI del HC, se pone de relieve por el hallazgo de una elevada resistencia a oxacilina. También fue alta la resistencia de S. aureus. Estos microorganismos, denominados «meticilinoresistentes» en la literatura, son resistentes a todos los demás antibióticos betalactámicos y la droga de elección contra ellos es la vancomicina1.

Lo anterior, además de ser un problema clínico preocupante por sí mismo, lo es más por la resistencia a la vancomicina que se apreció en este estudio (Figuras 2 y 3).

En una publicación reciente del Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos22, se exhorta al mundo médico a disminuir la prescripción de vancomicina como mecanismo de control de la resistencia bacteriana. Esto es válido para entidades donde la frecuencia de infecciones por Gram positivos lleva al uso común de vancomicina23, más no para hospitales como el de Caldas, donde la vancomicina muy poco se prescribe y, por tanto, no hay asociación entre la resistencia y el empleo de este antibiótico.

En la literatura revisada no se vio ninguna referencia que explicara la pobre correlación entre los estafilococos vancomicina-resistentes y el poco uso de este antibiótico. En cambio sí describe la literatura que desde antes de 1970 se descubrió que el estafilococo meticilino-resistente podía estar presente en poblaciones donde el antibiótico nunca se había usado antes. A este respecto Parker y Hewitt20, plantearon que la exposición previa a antibióticos no era esencial para que el estafilococo se tornase meticilino-resistente y Klimek et al.18 documentaron varios casos de estafilococos meticilino-resistentes sin exposición previa al antibiótico.

La anterior observación es válida para piperacilina, medicamento que por no conseguirse en el mercado local y por sus elevados costos, no se ha usado en la UCI del HC y, sin embargo, presenta un patrón de elevada resistencia bacteriana por gram negativos, incluido Pseudomonas.

La asociación de P. aeruginosa con tasas altas de mortalidad es un hecho descrito en la literatura de infecciones nosocomiales24. Además, preocupa la notable resistencia de Pseudomonas en la UCI del HC, tanto a los antibióticos tradicionales como a los más modernos que se recomiendan para su tratamiento25,26.

La resistencia tan alta de Pseudomonas a la carbenicilina observada por los microbiólogos del HC, desde finales de la década pasada, además de las cifras referidas por la literatura1,27,28 hizo que no se volvieran a probar discos de este antibiótico en el laboratorio del HC y, en la práctica, se eliminó del armamentario antibiótico de la UCI y del hospital.

El hallazgo de resistencia de Pseudomonas a las cefalosporinas de tercera generación (cefotaxime y ceftriaxona, Figura 6), acorde con observaciones de otros estudios25,28,29, pone de relieve que no son fármacos confiables para su manejo en la UCI.

Igualmente, la elevada resistencia de P. aeruginosa a tobramicina, gentamicina, pefloxacina y ofloxacina (como se ve en la Figura 6), indica que estos antibióticos no son los apropiados para iniciar una terapia empírica en casos de la UCI donde se sospeche infección por Pseudomonas. En estos casos, y hasta tanto se tengan resultados objetivos de antibiogramas, la terapéutica empírica se debería iniciar con imipenem, un carbapenémico muy resistente a las ß-lactamasas1 y, en la actualidad, el único antibiótico que ofrece seguridad para tratar en la UCI no sólo Pseudomonas sino también otros Gram negativos14,28,29.

No obstante lo anterior, y si se tienen en cuenta los costos y las dificultades locales para conseguir imipenem, se puede decir que cefoperazona y netilmicina, que mostraron baja resistencia a Pseudomonas (Figura 6), se podrían considerar de primera línea para el manejo de infecciones por este germen en la UCI del HC.

La amikacina, ceftazidima, pefloxacina, aztreonam, piperacilina y ciprofloxacina, que mostraron resistencia media, pueden estar en segunda línea y, mientras se hacen los estudios respectivos con antibiograma, se podrían utilizar en forma combinada.

La literatura recomienda combinar un betalactámico más un aminoglucósido29,30 para tratar las infecciones por Pseudomonas, a fin de evitar la aparición de resistencia y de buscar la acción sinérgica de los antibióticos.

Enterobacter aerogenes, como P. aeruginosa, plantea un gran reto a la UCI del HC, porque es el germen más común, y tiene alta resistencia al manejo con los antibióticos que tradicionalmente se han considerado de primera línea como los aminoglucósidos1. Además, las cefalosporinas de segunda y algunas de tercera generación, las quinolonas y aun los monobactámicos, como aztreonam, fueron poco eficaces contra este germen. En tal caso, las drogas de primera elección, por su gran eficacia serían ceftazidima e imipenem (Figura 4).

Las opciones para manejar E. coli se amplían, pues la resistencia fue menor a una gama más amplia de antibióticos del grupo de las quinolonas y al aminoglucósido netilmicina (Figura 5).

En la medida en que la prevalencia es menor, como sucede con los miembros del género Proteus, disminuye la resistencia bacteriana y, salvo por la elevada resistencia a las cefalosporinas de segunda generación, ante la sospecha de infección por este germen, se tiene para escoger una gama amplia de antibióticos dentro de los estudiados (Figura 7).

Sin embargo, tanto para Proteus como para Klebsiella es necesario disponer de un tamaño mayor de muestras que permitan un mejor conocimiento de la resistencia de estos gérmenes a los antibióticos en la UCI y, en consecuencia, ampliar la discusión.

Como consejo final, los antibióticos que presentaron resistencia «media» no se deberían utilizar en la UCI como terapia empírica de principio y, en todos los casos, es aconsejable estudiar su sensibilidad/resistencia mediante antibiograma. Además, los antibióticos que mostraron poca eficacia por resistencia «muy alta» de los gérmenes, deberían salir del armamentario antibiótico de la UCI y, lo mismo que se hizo con la carbenicilina, el laboratorio clínico debería excluirlos del estudio con antibiogramas.

Por último, no sobra recalcar que la mejor arma en contra de las infecciones intrahospitalarias es la prevención31. Desde cuando Semmelweiss32, hace un siglo, demostró la importancia del lavado de las manos para prevenir la transmisión de infecciones de una paciente a otra, en un centro obstétrico en Viena, son muchos los estudios que prueban que las manos son transmisores potenciales de bacterias con resistencia bacteriana múltiple y que, en consecuencia, el peligro de las IIH con cepas resistentes a diversos antibióticos puede disminuir con el lavado rutinario de las manos33,34. Igualmente efectiva es la prevención cuando se mejoran las normas de higiene y se aplican técnicas correctas de esterilización y de aislamiento de los pacientes que lo requieran y asepsia y antisepsia en las técnicas y procedimientos medicoquirúrgicos al igual que con la selección adecuada de antibióticos profilácticos o terapéuticos35.

CONCLUSIONES

1. Fueron resistentes a los antibióticos 54.1% de los gérmenes de la UCI.
2. La resistencia a los antibióticos en la UCI fue casi el doble a la observada en otros servicios del HC.
3. Enterobacter aerogenes fue el germen más común en la UCI.
4. A través de los años del estudio, el estafilococo d-nasa negativo mostró frecuencia creciente.
5. La UCI aportó 39.6% de Pseudomonas en el HC.
6. Enterobacter aerogenes fue el germen más frecuente en líquido peritoneal, secreciones traqueobronquiales y orina.
7. En las puntas de catéteres venosos el estafilococo d-nasa negativo fue el germen más común.
8. En los tubos de tórax P. aeruginosa fue el germen más frecuente.
9. Staphylococcus aureus y el d-nasa negativo presentaron resistencia a todos los antibióticos estudiados.
10. Llama la atención la resistencia de estafilococos a vancomicina, pues este antibiótico que no se usa en la UCI.
11. Llama la atención la resistencia de Gram negativos, incluso P. aeruginosa a piperacilina, pues tampoco se usa este antibiótico en la UCI.
12. Imipenem fue el antibiótico más eficaz contra Gram negativos.

AGRADECIMIENTOS

El autor reconoce con gratitud el apoyo y el estímulo de las siguientes personas: Dr. Roberto Ramírez, bacterióloga Gloria Inés Estrada S., enfermeras María Vilma Restrepo B. y María Elena Arias.

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Eduardo León Jaramillo V., M.D.
Médico Epidemiólogo, Hospital de Caldas, Manizales, Colombia