Respuesta pulpar ante el recubrimiento pulpar directo. Revisión de la literatura

• Revisión de la
  literatura
• Recubrimiento
  pulpar
• Diagnóstico pulpar
  en el recubrimiento pulpar directo
• Indicaciones
  y contraindicaciones para el recubrimiento pulpar
  directo
• Condiciones
  favorables para el éxito del recubrimiento pulpar
  directo
• Importancia
  de la formación del puente
  dentinario
• Materiales
  utilizados para el recubrimiento pulpar directo y su efecto
  sobre el órgano dentino-pulpar
• Efecto de la microfiltracion marginal sobre el
  recubrimiento pulpar directo
• Éxito
  o fracaso del recubrimiento pulpar directo
• Conclusiones
• Referencias
  bibliográficas

RESUMEN: El recubrimiento pulpar
directo es considerado un procedimiento
controversial, debido a que la información concerniente al uso de esta
técnica es escasa y ha sido desarrollada sobre la base de
razonamientos empíricos y como consecuencia hay
desconfianza por parte de los clínicos hacia estos
procedimientos
conservadores, a pesar de los avances en la práctica del
recubrimiento directo. Se han empleado muchos materiales
para el recubimiento pulpar directo y se ha aceptado el
hidróxido de calcio como el material de elección,
debido a su capacidad comprobada para obtener altos porcentajes
de éxito.
Actualmente se está evaluando la posibilidad de la
utilización de los adhesivos dentinarios como recubridores
pulpares. Por una parte se ha sugerido su capacidad para la
inducción de una cicatrización
exitosa, por otro lado se han descrito resultados poco favorables
usando la técnica de grabado total seguido del
recubrimiento con agentes adhesivos como procedimiento para el
recubrimiento pulpar directo.

PALABRAS CLAVE: Recubrimiento pulpar directo,
hidróxido de calcio, adhesivos dentinarios

ABSTRACT: Direct pulp capping is considered a
controversial procedure, due to lack of information concerning
use of this technique and it has been developed solely on the
basis of empirical reasoning and consequently of this there is
mistrust by the professional, toward these conservative
procedure, in spite of the advances in the direct capping have
been made. Many materials have been used for direct pulp capping
but hidrxide calciun has been accept as the best material to be
due to its proven capacity to obtain high porcentages of succes.
Presently, the possibility of using adhesive bonding as pulp
capping is being evaluated. It has been used successfully in the
healing induction, on the other hand there have been
non-favorable results using the total etch technique
followed by capping with dentin bonding agentsas a procedure for
direct pulp capping.

KEYWORDS: Direct pulp capping, hidroxide calcium,
adhesive bonding.

INTRODUCCIÓN

El recubrimiento pulpar directo consiste en la
aplicación de un medicamento o recubrimiento a la pulpa
expuesta, en un intento por preservar su vitalidad. Durante los
últimos 200 años han habido muchos cambios en
relación a la conducta
clínica a seguir ante la exposición
pulpar y los factores que deben ser considerados para llevar a
cabo dicho procedimiento.

Actualmente hay dos tendencias en el comportamiento
clínico con respecto al recubrimiento pulpar directo, unos
piensan que para obtener buenos resultados con este procedimiento
los dientes deben ser cuidadosamente seleccionados y otros
recomiendan la extirpación de todas las pulpas expuestas,
excepto aquellas de dientes con ápices incompletamente
formados.

El objetivo de
este trabajo es
revisar en la literatura los criterios
para la realización del recubrimiento pulpar directo y el
efecto de los materiales más empleados para tal
fin.

REVISIÓN DE LA
LITERATURA

RECUBRIMIENTO PULPAR

De acuerdo con la Federación Dental Internacional
(FDI) y la
Organización de Estándar Internacional
(ISO), los
procedimientos de recubrimiento son tratamientos
endodónticos diseñados para el mantenimiento
de la vitalidad del órgano dentino-pulpar (Baume y
Holz,1981). Estos tratamientos son considerados procedimientos
conservadores aplicables a dientes con lesiones pulpares
reversibles o tratables (Lasala,1992).

El recubrimiento pulpar directo, fue mencionado
por primera vez en 1756 por Phillip Pfaff, dentista alemán
de Federico el Grande; él confeccionaba una pieza de
metal, oro o plomo
con forma de media arveja, con una concavidad en su parte interna
para evitar que el metal entrara en contacto con la pulpa vital
(Baume y Holz,1981). Actualmente es definido como el
procedimiento que involucra la aplicación de un
medicamento a la pulpa expuesta, en un intento por preservar su
vitalidad (Baume y Holz,1981; Camp,1991).

Lasala en 1992, define al recubrimiento pulpar directo
como la protección o recubrimiento de una herida o
exposición pulpar mediante pastas o sustancias especiales,
con la finalidad de cicatrizar la lesión y preservar la
vitalidad de la pulpa y refiere que por pulpa expuesta o herida
se entiende la solución de continuidad de la dentina
profunda, con comunicación de la pulpa con la cavidad de
caries o superficie traumática, que se produce
generalmente durante la preparación de cavidades y en las
fracturas coronarias.

DIAGNÓSTICO PULPAR EN EL
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

Baume y Holz en 1981, realizaron una evaluación
clínica a largo plazo del recubrimiento pulpar directo,
ellos señalan la importancia de la inflamación pulpar preoperatoria o
postoperatoria en el éxito de dicho procedimiento. Los
autores concluyen que el recubrimiento pulpar directo debe estar
restringido a pulpas no inflamadas y a la posibilidad de lograr
un sellado hermético del recubrimiento.

Lasala en 1992, señala que uno de los problemas en
el diagnóstico de la patología pulpar
es la casi imposibilidad de conocer y diagnosticar la
lesión histopatológica, a pesar de practicar una
semiología prolija y exhaustiva. Los datos
clínicos obtenidos por la exploración más
ordenada y metódica podrán orientar frecuentemente
y en ocasiones dar a conocer casi con exactitud un
diagnóstico correcto anatomopatológico, pero, por
desgracia, en la mayor parte de los casos no existe una
correlación entre los hallazgos clínicos y los
hallazgos histopatológicos, lo que significa una
frustración en el deseo de conocer con detalle el
trastorno pulpar estudiado, objetivo básico para la
instauración del tratamiento.

Dummer y Kirk en 1980, investigaron la relación
entre la condición patológica de la pulpa y el
resultado de los signos y
síntomas. En este estudio no fue clara la
asociación entre los síntomas y signos y la
enfermedad pulpar. Los autores refieren que la importancia de un
correcto diagnóstico es sólo de interés
académico, cuando el tratamiento envuelve la
extirpación de la pulpa enferma. Sin embargo, con los
avances en los procedimientos conservadores dirigidos a la
conservación de la vitalidad pulpar, es necesario llegar a
una evaluación exacta del estado de la
pulpa, para establecer un correcto diagnóstico y un
correcto tratamiento.

Sazak y col en 1996, refieren que cuando el tejido es
irritado por irritantes mecánicos, térmicos,
químicos o bacterianos, ocurre una reacción
reversible o irreversible dependiendo de su duración, tipo
y severidad del irritante. En una situación reversible, la
pulpa se defiende ella misma a través de una marcada
formación de dentina terciaria o de reparación. En
el caso de una situación de irreversibilidad, la capacidad
de defensa de la pulpa es limitada porque está cubierta
por tejido duro, no tiene circulación colateral y tiene un
pequeño volumen.

La diferenciación clínica entre reversible
e irreversible es difícil . Dentro de los procedimiento
para el diagnóstico están: historia de dolor , examen
visual, palpación, percusión, prueba
eléctrica, pruebas
térmicas (Plasschaert,1983).

En la pulpitis reversible la pulpa se encuentra
inflamada de manera que los estímulos térmicos
provocan una respuesta rápida y aguda de hipersensibilidad
que desaparece tan pronto como se retira el estímulo,
además el diente es asintomático. Cualquier agente
irritante que pueda afectar la pulpa puede provocar una pulpitis.
Si la causa puede ser eliminada, la pulpa retornará a su
estado de no inflamación y los síntomas
desaparecerán. En la pulpitis irreversibles existe una
respuesta aguda y dolorosa a un estímulo térmico,
pero el dolor persiste durante algún tiempo
después de interrumpido el estímulo y
frecuentemente hay dolor espontáneo. La pulpitis
irreversible puede ser aguda, subaguda o crónica; puede
ser parcial o total y en cualquiera de sus formas requiere
tratamiento de conducto (Cohen,1991).

Hilton en 1996, señala que si no existe certeza
con respecto al estado de la pulpa, el clínico debe pensar
seriamente en realizar el tratamiento de conducto antes de
iniciar el tratamiento restaurador.