Tasas específicas de mortalidad en el Hospital de Algeciras durante el período 1995-1996 (página 2)

MATERIAL Y MÉTODO

El Hospital del Servicio
Andaluz de Salud (SAS) de
Algeciras es un Hospital General Básico, con 330 camas,
que tiene adscrita la población del área suroeste de la
provincia de Cádiz (130.685 habitantes). Durante el
período de estudio (1995-1996) se han producido en el
centro un total de 246.181 ingresos, con una
estancia media de 7,1 día y una tasa de mortalidad general
del 4,1%. Se ha realizado un estudio descriptivo sobre todos los
episodios de hospitalización con alta comprendida entre el
1 de enero de 1995 y el 31 de diciembre de 1996. El total de
altas hospitalarias fue de 24.612. De ellas 989
correspondían a éxitus.

La información se recogió del informe
clínico de alta y/o historia clínica para
los datos
clínicos, cumplimentándose el conjunto
mínimo básico de datos al alta hospitalaria
(CMBDH), codificado mediante la clasificación
internacional de enfermedades (CIE-9-MC). Con
dicha información se obtuvieron y procesaron los grupos de
diagnóstico relacionados (GRD,
versión AP-DRG 10.0) mediante los programas
informáticos PC Grouper 95.330 y
Clinos31. Los datos administrativos fueron recogidos
de la orden de ingreso.

Las variables
estudiadas para cada episodio de hospitalización han sido:
edad, sexo,
diagnóstico principal, tipo de GRD, GRD, motivo del alta y
servicio del alta. Estas variables han sido procesadas mediante
el programa Epi
Info v6.02 32.

Tras un primer análisis de los datos, se seleccionaron a
todos los pacientes menores de 80 años, estratificando por
edad y sexo. Para este examen, dado el alto número de
diagnósticos de la CIE-9-MC, se agruparon los enfermos en
patologías similares desde un punto de vista
clínico. Se ha obtenido el indicador que hemos llamado
"Tasa de Letalidad Hospitalaria", definida como el cociente entre
los fallecidos por una causa determinada entre los ingresos por
esa misma causa en el período de estudio, multiplicado por
100. A esta estimación puntual de la letalidad, se le ha
calculado el intervalo de confianza con el programa
CIA33.

Se realizó la comparación de proporciones
mediante el test de c
2 con corrección de Yates y se calcularon los
intervalos de confianza para proporciones según el
método
exacto.

RESULTADOS

El número de muertes en los varones (n=429) es
significativamente (P<0.01) mayor que el ocurrido en el sexo
femenino (n=320). La distribución por edad y sexo viene
representada en la figura 1.

Al observar los GRD con mayor número de muertes
se observa que estos son de tipo médico, destacando por su
frecuencia los correspondientes a los trastornos
cerebrovasculares específicos, neoplasias respiratorias,
infarto agudo
de miocardio con éxitus, insuficiencia
cardíaca y shock, Sida en mayores
de 12 años sin afecciones específicas relacionadas,
neumonía y pleuritis en mayores de 17
años y neoplasias hepatobiliares y de páncreas. La
mayor proporción de mortalidad la encontramos, en el
infarto con defunción, le siguen los GRD correspondientes
a la parada cardíaca, trastornos del sistema
respiratorio con ventilación asistida, cirugía
del aparato digestivo
con complicaciones mayores y neoplasias malignas del aparato
digestivo con complicaciones.

Cuando se estudian sólo los pacientes menores de
80 años se sigue manifestando la mayor mortalidad en los
varones (4.5%) frente a las mujeres (2.0%), diferencia que se
mantiene una vez eliminados los ingresos de causa
tocológica (2.9%). Esta diferencia sigue siendo
significativa (P< 0.01).

En los menores de 80 años las principales causas
de muerte son: la
enfermedad cerebro vascular
con 66 fallecidos (Letalidad Hospitalaria IC95% 12-19), Sida 58
(LE IC95% 9-15), Infarto agudo de miocardio 54 (LH
IC95% 12-21), Neoplasia de bronquios y pulmón 51
(LE95% 18-30), enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, bronquitis crónica, asma y enfisema
39 (LH IC95% 7-14), insuficiencia cardíaca 30
(LH IC95% 6-12) y neumonía y
bronconeumonía 29 (LH IC95% 5-11). Las tasas de
letalidad hospitalaria para el resto de grupos de
diagnósticos más frecuentes así como para
las complicaciones del tratamiento vienen reflejadas en la tabla
2. Sólo encontramos un caso de MIPSE de causa
estrictamente hospitalaria, correspondiendo a de mortalidad por
hernia abdominal en el grupo de edad
de 5 a 65 años.   

Figura 1
Mortalidad
hospitalaria por edad y sexo

Tabla 1
GRD con mayor
número de muertes. Hospital de Algeciras 1995 –
1996

CIE-9-MC : Clasificación Internacional de
Enfermedades, 9ª edición, modificación
clínicaa.
AIT : accidente isquémico transitorio
CC : complicaciones

Cuando exploramos la distribución de la
mortalidad según edad y sexo (tabla 3), apreciamos que
el Sida es la
primera causa de defunción hospitalaria varones en los
menores de 40 años, las neoplasias de bronquios y
pulmón, el Sida y la enfermedad cerebro-vascular entre los
40 y 59 años, y las neoplasias de bronquios y
pulmón, la enfermedad cerebro-vascular, el infarto agudo
de miocardio y las agudizaciones de la patología
respiratoria crónica entre los 60 y 80
años.

En las mujeres las causas de defunción se
encuentran mucho más dispersas, destacando el Sida entre
las menores de 40 años, la patología
neoplásica entre los 40 y 60 y el infarto agudo de
miocardio, la enfermedad cerebro-vascular y la insuficiencia
cardíaca entre los 60 y 80 años (Tabla
3).

DISCUSIÓN

Desde que en 1986 la Health Care Financing
Administration (HCFA) comenzó a publicar con periodicidad
anual un informe sobre las tasas de mortalidad hospitalaria
esperadas y encontradas en los pacientes del medicare, la
investigación sobre efectividad de la
asistencia hospitalaria se ha incrementado notablemente. En 1996
los indicadores de
actuación relacionados con la mortalidad utilizados por la
Joint Commission (IMSystem) para la acreditación
hospitalaria en Estados Unidos,
son el porcentaje de pacientes que fallecen dentro del hospital
entre los enfermos sometidos a un bypass arterial coronario,
entre los pacientes sometidos a angioplastia coronaria
transluminal percutánea y mortalidad en pacientes con
diagnóstico principal de infarto agudo de
miocardio.

Tabla 2
Diagnóstico
principal de los éxitus, porcentaje de los mismos en
función
de los ingresos con igual diagnóstico principal, total de
ingresos, letalidad del grupo, intervalo de confianza de la
letalidad y porcentaje sobre el total de los fallecidos. Se han
excluido a los enfermos menores de 80 años y el paro
cardíaco

ENF: enfermedad,,NEO: neoplasia, BCO: bronquitis
crónica obstructiva, EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, NEOM: no especificada,

Se han elaborado modelos que
evalúan resultados fundamentados en bases de datos de
tipo administrativo, como es el propio CMBD. Siendo los
más utilizados la mortalidad hospitalaria en
función de GRD, GRD adyacentes (GRD sin el efecto de la
edad para poder
estratificar por ella), la tasa de reingresos y las
complicaciones intrahospitalarias25,35. Criticado por
algunos autores su carácter exclusivamente administrativo, no
teniendo en cuenta la gravedad del proceso36 o la
utilización de sistemas de
ajuste de riesgo que miden
resultados para los que no fueron diseñados37.
El esclarecer esto supone una línea de
investigación interesante.

El presente trabajo ha
pretendido definir un patrón de mortalidad en el hospital
de Algeciras que pueda ser utilizado en los programas de control de
calidad, así como para la gestión
y planificación de los servicios
hospitalarios17,38. Al conocer el riesgo de fallecer
en función del diagnóstico de ingreso en los
menores de 80 años, podremos detectar los cambios o
desviaciones que se produzcan en el futuro. Las variaciones que
se manifiesten, para su correcta interpretación, habrán de ser
analizadas por los facultativos del centro. El diseño
del trabajo no permite concluir acerca de la validez de la tasa
de letalidad en menores de 80 años como un indicador de
calidad de la
asistencia hospitalaria, aunque los resultados del mismo indican
que la mortalidad por diagnóstico principal una vez
suavizado el factor edad, puede ser un indicador fácil de
obtener que ayude a detectar fallos en el funcionamiento del
centro.

Tabla 3
CÁUSAS DE
MORTALIDAD HOSPITARIA MAS FRECUENTES

ENF: enfermedad, NEO: neoplasia, BCO: bronquitis
crónica obstructiva, EPOC: enfermedad pulmonar
obstructiva crónica,

Ningún aumento o disminución de la
letalidad es por sí solo indicativo de una mejor o peor
calidad, ya que está estrechamente ligado a la
decisión del enfermo de ingresar o no, y esta
decisión esta notablemente influida por numerosos
factores, entre los que destacaríamos la posible atención en consultas externas, su
atención por el facultativo de atención primaria o
la posibilidad de desviación a otros centros
hospitalarios.

También podría darse la paradoja de que
incrementos en la mortalidad por una patología (por
ejemplo, infarto de miocardio) que en principio elevan el
indicador, fueran la traducción de un incremento en la calidad
de la atención y su posterior registro, ya que
son muertes que antes acaecían fuera del hospital o bien
eran registradas simplemente como parada
cardíaca.

Comprobamos en los GRD de los fallecidos una
infranotificación de patologías crónicas,
que consideramos debida a la poca tradición existente en
este centro de realizar el informe clínico de alta cuando
el enfermo fallece y en la escasa utilidad que los
facultativos dan a estos informes. Una
situación similar ya había sido descrita en nuestro
país en los certificados de defunción por diversos
autores. En la tabla 1 encontramos un porcentaje elevado de
éxitus en GRD sin complicaciones (por ejemplo
neumonía sin complicaciones, hemorragia gastrointestinal
sin complicaciones,…) que difícilmente pueden justificar
el resultado de muerte en ausencia de las mismas.

Cuando analizamos los GRD con mayor número de
éxitus en comparación con otro centro de nuestro
país como es la Fundación Jiménez
Diaz18, ya que no disponemos de información de
hospitales similares al nuestro, lo cual restringe enormemente la
posibilidad de conclusiones válidas, observamos una
coincidencia en los tres primeros GRD (excepto en el infarto de
miocardio con defunción, GRD que no es analizado en el
estudio mencionado) y numerosas coincidencias en los siguientes.
Encontramos un porcentaje de letalidad similar en los trastornos
cerebrales específicos, una mortalidad ligeramente
superior en la insuficiencia cardíaca y una mortalidad
menor en las neoplasias de aparato
respiratorio, aún reiterando la escasa comparabilidad
de los datos, esta información nos puede sugerir la
existencia de patrones de mortalidad similares independientemente
del nivel de complejidad del hospital. Esta hipótesis que a priori puede
extrañar, está avalada por el hecho de que la
actividad de los hospitales se concentra en un grupo reducido de
GRD similares para la mayor parte de los hospitales41 –
43.

El mayor exceso de mortalidad encontrado en el sexo
masculino coincide con los datos de mortalidad hospitalaria
publicados en nuestro país17. Esta
sobremortalidad suponemos que es el reflejo de la sobremortalidad
masculina existente en la población general, si bien
sería interesante confirmar esta hipótesis en el
futuro.

Cuando comparamos la letalidad de los GRD del hospital
con relación a los existentes en un grupo de servicios de
medicina
interna25, observamos que son ligeramente mayores,
pero esta situación es debida a la ausencia, en el
mencionado estudio, de las muertes producidas en las unidades de
cuidados intensivos, por lo que las tasas de mortalidad en el
servicio de medicina interna de nuestro hospital tendrían
un comportamiento
más favorable. No obstante, esta situación
deberá ser confirmada con posteriores estudios con el
diseño adecuado y que incluyan un número superior
de casos. Constituye una línea de investigación en
la que nos encontramos trabajando actualmente.

Al analizar las causas del ingreso un dato que puede
extrañar es la ausencia de politraumatismos, traumatismos
craneales y/o accidentes de
tráfico, que constituyen una causa muy importante de
muerte en la población general y de forma muy especial en
edades jóvenes44-46. El origen de esta
omisión deriva de varios factores: una parte importante de
los fallecimientos se producen en el lugar del accidente, otros
tienen lugar en los servicios de urgencia no
contabilizándose como ingreso hospitalario y, por
último pero no menos importante, es la ausencia en este
hospital de especialistas en neurología y de
neurocirugía, por lo que ante la sospecha de lesiones a
este nivel los enfermos son traslados al hospital de
referencia.

En los sujetos menores de 40 años destaca el Sida
como primera causa de defunción tanto en hombres como en
mujeres, datos que reflejan la situación de la
población general española, donde esta enfermedad
se constituía en 1991 como la primera causa de muerte en
edades comprendidas entre los 25 y 34 años46 y
con la información disponible de 1994 se erige como
primera causa de años potenciales de vida perdidos en
Andalucía47.

En edades posteriores, las enfermedades
neoplásicas de pulmón, la enfermedad
cerebrovascular y el infarto de miocardio y las agudizaciones de
la patología crónica respiratoria constituyen, al
igual que en otros hospitales 17,20, las principales
causas de muerte y son también un reflejo de la mortalidad
en la población general, observándose en la tabla 3
cómo se mantiene en este grupo etáreo la
sobremortalidad masculina. En los hospitales con los que nos
hemos comparado se observa que las causas de mortalidad son
similares, si bien, las tasas de letalidad suelen ser ligeramente
superiores. Esta diferencia es pequeña y consideramos que
es debida a la no inclusión en este área del
trabajo a los mayores de 80 años, lo que invertiría
el análisis anterior. Así mismo, cuando eliminamos
lo éxitus producidos en la unidad de cuidados intensivos
(23.4% del total), para poder analizar las defunciones entre los
servicios de medicina interna, las tasas de letalidad se hacen
claramente inferiores en este hospital. Estas afirmaciones son
hipótesis que habrá que confirmar si se sigue
manteniendo la diferencia en el futuro, siempre que no sea debida
a la presencia de factores de confusión, como
podrían ser los criterios de admisión en la unidad
de cuidados intensivos, la gravedad de los pacientes o la
existencia en nuestra área de un hospital de
crónicos.

Una limitación que se produce al trabajar en
áreas geográficas relativamente pequeñas es
la mayor variabilidad en los indicadores, situación que se
ve acrecentada si los indicadores miden sucesos poco frecuentes,
como es la mortalidad hospitalaria. Los resultados de este
estudio, y muy especialmente el análisis de la mortalidad
por sexo y grupo de edad, pueden verse afectados por acción
del azar. Para intentar paliar este problema hemos agrupado las
defunciones de dos años. En el futuro, conforme se
incluyan nuevos casos presuponemos que este efecto
desaparecerá, si bien podrán quedar diluidos los
cambios temporales que se puedan producir48, por lo
que pensamos que nos encontraremos frente a un nuevo problema que
aún no tenemos totalmente resuelto.

Se observa que el porcentaje de muertes por causas MIPSE
estrictamente hospitalarias es muy bajo, exactamente 0.10% de
todos los fallecidos. Este porcentaje es inferior al encontrado
por S. De Juan García y C Fernández en el Hospital
de San Carlos15, si bien hay que ser extremadamente
cauteloso frente a una interpretación de este hecho. El
principal problema con que se encuentra este indicador es su bajo
número de casos, lo que dificulta su análisis
estadístico15, por lo que se debería
disponer de una clasificación más extensa de causas
MIPSE hospitalarias, que podría ser elaborada mediante
consenso por un grupo de expertos, con objeto de crear un
indicador valido, tanto para las comparaciones internas como
externas del centro estudiado11, 13, 15.

En este trabajo hemos verificado la necesidad de mejorar
las actuales bases de datos hospitalarias14, para
poder extraer de las mismas la información con la
máxima validez y utilidad posible. Así mismo,
coincidimos con S. Peiró en que "la monitorización
de los resultados ajustados por riesgo es la clave para estimular
las mejoras en la calidad de la atención37. No
obstante, nos encontramos frente a un grupo de nuevos indicadores
con enormes posibilidades43, que hay que investigar y
validar en nuestro país.

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Cesáreo García Ortega(1,2) José
Almenara Barrios (1) y José Javier García
Ortega(3)
(1) Área Medicina Preventiva. Universidad de
Cádiz
(2) Unidad Documentación Clínica. Hospital del
S.A.S. de Algeciras
(3) Unidad de Investigación y Area de Cuidados
Críticos. Hospital Costa del Sol. Marbella .

Correspondencia: Cesáreo García Ortega.
Unidad de Codificación Clínica. Hospital del
SAS de Algeciras. Carretera de Getares s/n. 11207 Algeciras
(Cádiz) Fax: 956 – 60
47 07.