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Hemostasia (página 2)

Enviado por Dr. Hernn Chinski



Partes: 1, 2


2. Sistema plaquetario

Está dado por las plaquetas que derivan de los megacariocitos.

MEGACARIOCITOPOYESIS

Este fenómeno se produce en médula ósea. La Stem Cell se diferencia en CFU-gemma y CFU-linfo. La primera da una colonia llamada CFU-meg que será la encargada de formar las plaquetas. Luego se reconocen 4 estadíos enumerados del I al IV. Desde el primero (megacarioblasto de 40 um aprox.) hasta el último (megacariocito maduro) la célula va ganado lobulaciones en su núcleo poliploide, y su citoplasma va pasando de basófilo a acidófilo. A medida que va madurando va emitiendo pseudopodios hacia los sinusoides medulares y se va fragmentando liberando las plaquetas.

Los estímulos más importantes están dados por:

· trombopoyetina. (TPO)

· IL3

· CSF- meg

El estímulo inhibitorio más importante esta dado por el factor de crecimiento transformante b .

PLAQUETAS

Las plaquetas son fragmentos celulares anucleados de 2,5 m m de diámetro. Su valor normal en sangre es de 150.000 a 400.000 /mm3. Presenta:

· Glucocálix: con cargas negativas dadas por el ácido siálico.

· Membrana: Tiene un conjunto de receptores, los más importantes son:

· I a: une colágeno.

· I b: une factor de Von Willebrand (FVW que es una porción del factor VII del sistema plasmático de la coagulación, que se verá luego) y trombina.

· II b III a: muy importante ya que es el receptor de fibrinógeno, factor de Von Willebrand y ADP.

· Sistema contráctil: dado por moléculas de trombostenina A (actina símil) y trombostenina M (miosina símil). Participan en la retracción del coágulo.

· Sistema tubular y canalicular: muy desarrolado, sitio de síntesis de prostaglandinas y tromboxanos. En este sistema se almacena calcio.

· Organelas: ninguna particularidad (lisosomas, mitocondrias, golgi).

· Gránulos: Las plaquetas poseen dos tipos de gránulos: alfa y densos:

* alfa: contienen

· Fibrinógeno, FVW, Inhibidor del activador del fibrinógeno(PAI1), factor V, antiplasmina, Ig-G y albúmina. (todos estos también se los encuentra en el plasma).

· factor activador de plaquetas (PAF).

· factor de crecimiento derivado de plaquetas,.

· factor de crecimiento transformante b .

· factor plaquetario 4 (facilita activación plaquetaria).

· b tromboglobulina: inhibe secreción de prostaciclinas.

* densos: contienen ATP, ADP, serotonina y Ca++.

ACTIVACIÓN

La fase plaquetaria de la hemostasia es un proceso que consiste de los siguientes pasos sucesivos: Adhesión plaquetaria, activación, agregación reversible, agregación irreversible y desencadenamiento de la cadena de la coagulación.

1) Adhesión plaquetaria

Comienza con una interacción de un ligando que puede ser colágeno, trombina y/o ADP a un receptor específico de la membrana plaquetaria como Ia, Ib y/o IIb IIIa antes mencionado. Aquí se produce la adhesión plaquetaria primaria. Esto promueve la activación plaquetaria.

2) Activación plaquetaria

Su efecto final es producir la liberación del contenido granular, formación del tapón y agregación plaquetaria en forma amplificada.

Para la descarga del contenido granular debe registrarse previamente un aumento de los niveles de Ca++ intracelular dado por la liberación del mismo del sistema tubular y traído de afuera de la célula. Este Ca++, estimula el sistema contráctil plaquetario. El Ca++ intracelular es regulado por los niveles de AMPc. Si ­ AMPc Þ ¯ Ca++ con lo que se obtiene un efecto antiagregante.

La agregación plaquetaria se logra finalmente por las siguientes 3 vías : vía del ADP, vía del Ac. Araquidónico y vía del PAF (factor activador de plaquetas).

El esquema de agregación plaquetaria es el siguiente:

Como dijimos existen tres vías principales que permiten la agregación plaquetaria:

1) Vía del ADP, que puede venir tanto de las mismas plaquetas como de otra fuente. Recordemos que el ADP se une al receptor IIb IIIa de las plaquetas.

2) Vía del Ácido Araquidónico, que también puede ser plaquetario o extraplaquetario.

3) Vía del Factor Activador de Plaquetas (PAF), que proviene tanto de plaquetas como de neutrófilos y macrófagos.

Las prostaglandinas cumplen un rol muy importante en la activación plaquetaria. Todas ellas derivan del Acido Araquidónico.

El Ácido Araquidónico se obtiene por acción de la fosfolipasa A2 sobre los fosfolípidos de membrana.

El Ac. Araquidónico puede seguir dos caminos:

· formar leucotrienos (por acción de la lipooxigenasa sobre el Ac.Araquidónico). Los leucotrienos tienen función vasoconstrictora y de actividad quimiotáctica. Los leucotrienos son formados en las plaquetas.

· formar prostaglandinas (por acción de la ciclooxigenasa sobre el Ac. Araquidónico): La prostaglandina formada primeramente es la PGG2 que luego se convierte en PGH2. Dependiendo del tipo celular, la PGH2 puede ser tomada por diferentes enzimas para la formación de: PGI2 (prostaciclina) en el endotelio vascular y tromboxano A2, PGE2, PGF2 y PGD2 en las plaquetas.

La prostaciclina y el tromboxano A2 tienen funciones opuestas: mientras que el primero es antiagregante, el segundo es agregante plaquetario, vasoconstrictor, produce ­ ADP y de Ca++ intraplaquetario. Por eso las prostaciclinas son sintetizadas por el endotelio vascular mientras que el tromboxano A2 es sintetizado por las plaquetas. Aquí se observa un balance entre factores agregantes y antiagregantes que mantienen la hemostasia.

La aspirina inhibe a la ciclooxigenasa por lo tanto no permite formar TX A2, dificultando la agregación plaquetaria. Esta es la base de su acción antitrombótica por lo que se da a algunos infartados.

Recordar siempre que el tromboxano A2 es agregante mientras que las prostaciclinas tienen un efecto antiagregante.

Los efectos de la degranulación de las plaquetas son los siguientes:

· ADP, PAF (factor activador de plaquetas) y TROMBOXANO A2 inducen agregación de nuevas plaquetas, para formar el tapón.

· serotonina produce vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular.

· b tromboglobulina inhibe a la prostaciclina.

· Factores de crecimiento plaquetario: estimulan proliferación muscular del vaso.

· Activación de la protrombina (coagulación).

3) Agregación plaquetaria reversible: La agregación plaquetaria consiste en la adhesión de las plaquetas entre sí formando conglomerados. Las agregación es reversible cuando las plaquetas se adhieren entre sí pero conservan su individualidad, y sonseparables in vitro por aumento de flujo u otros tratamientos.

4) Agregación plaquetaria irreversible: conglomerado de fusión intima e inseparable de plaquetas, a lo que se llama tapón plaquetario.

5) Activación de la cascada de la coagulación. Se verá en el siguiente capítulo.

Este tapón plaquetario recién descripto necesita luego ser estabilizado, para lo cual interviene el tercer sistema que conforma la hemostasia...

3. Sistema plasmático de la coagulación

  • Es el encargado de formar el coágulo de fibrina que consolida al tapón plaquetario. Coagulación significa el pasaje de un líquido en una masa blanda semisólida.
  • Está dado por un conjunto de enzimas, que circulan como zimógenos, y se las llaman en conjunto factores de la coagulación ya que en muchos casos se desconoce la naturaleza molecular de la enzima y cofactores.
  • Factores y cofactores se sintetizan en el hígado y endotelio.

Existen factores:

· vitamina K dependiente: es decir que la síntesis de estos factores depende exclusivamente de la presencia de vitamina K. Los factores vitamina K dependientes son: II ó protrombina, VII, IX y X, proteína S y proteína C. Estas proteínas se sintetizan en el hígado, donde una carboxilasa dependiente de la vitamina K cataliza una modificación postranslacional específica que añade un segundo grupo carboxilo a ciertos residuos de ácido glutámico (gamma carboxilación). Este paso le confiere actividad biológica a estos factores. La administración de anticoagulantes orales a un paciente (dicumarínicos o warfarina) produce un efecto antivitamina K responsable del efecto anticoagulante.

· vitamina K independiente: todos los demás factores se sintetizan independientemente de la presencia de vitamina K.

Los distintos factores fluyen por la sangre, normalmente en su forma inactiva. Sin embargo, por algunos estímulos determinados, estos factores comienzan a sufrir transformaciones que los llevan a su forma activa. A su vez los factores activados activan a otros factores, y así sucesivamente, formando la llamada cascada de la coagulación, cuyo último fin es la formación de fibrina insoluble a partir de fibrinógeno.

Antes de seguir diremos que a los factores se los llama por número, por ejemplo: "Factor II". Cuando el factor se activa se le agrega una "a" minúscula al lado del número para indicar que el mismo se halla activado.

Además de número, muchos factores a su vez poseen nombre, como por ejemplo el factor I es el fibrinógeno. Los nombres de los factores más importantes que tienen que saber son los siguientes:

A toda la cascada de la coagulación se la puede dividir didácticamente en 3 partes:

1) Formación de protrombinasa.

2) Formación de trombina.

3) Formación de fibrina.

1) Formación de protrombinasa

La protrombinasa es un complejo capaz de transformar protrombina en trombina.

La protrombinasa se puede obtener por dos vías no mutuamente excluyentes: la vía extrínseca y la vía intrínseca.

  • Vía extrínseca: Se la llama extrínseca ya que el estímulo inicial que desencadena la cascada es extravascular. Comienza cuando la sangre toma contacto directo con el tejido. Los tejidos, poseen factor III tisular que al unirse al factor VII y Ca++ lo activa en VIIa formando la "ten asa extrínseca".
  • Vía intrínseca: Se lllama intrínseca ya que el estímulo inicial es intravascular. Comienza con la activación del factor XII, al contactar con superficies cargadas negativamente, como puede ser el colágeno subendotelial o in vitro en presencia de caolín. El pasaje de XII a XIIa también es estimulado por la kalicreína (un producto endógeno). El factor XIIa convierte al factor XI en su forma activa XIa. A su vez el factor XIa estimula la activación del factor IX a su forma activa IXa. El factor IXa se asocia con el factor VIIIa y fosfolípidos y Ca++, formando un complejo denominado "ten asa intrínseca".

Como habremos notado, a partir de las dos vías se obtiene un complejo denominado "ten asa". Se denomina así ya que tiene acción sobre el factor X (diez, en inglés: ten), activando al factor X (Xa). El factor Xa se asocia con el factor Va, fosfolípidos y Ca++, para formar la protrombinasa.

2) Formación de protrombina.

El complejo llamado protrombinasa tiene actividad sobre la protrombina, transformándola en trombina.

3) Formación de fibrina.

La trombina así formada tiene acción sobre el fibrinógeno (que es soluble) clivándolo. De este clivaje se obtiene fibrina (insoluble) y fibrinopéptidos A y B (productos del clivaje del fibrinógeno). La fibrina al ser insoluble se une a otras moléculas de fibrina formando una malla que en presencia de factor XIIIa se hace más denso, formando un gel insoluble y, de esta manera, consolida el tapón plaquetario, formando el coágulo definitivo.

El organismo cuenta con un sistema de remoción de factores activados de la sangre, a cargo del sistema mononuclear fagocítico, fundamentalmente de hígado y bazo.

Además, para equilibrar la cadena de la coagulación y evitar una coagulación desenfrenada, existe un mecanismo inhibitorio de la coagulación compuesto básicamente por:

· Antitrombinas: la más importante es la antitrombina 3, que inactiva a la trombina y a los factores IXa, Xa, XIa y XIIa. La heparina acelera la actividad de la antitrombina. Éste es el principio de su acción anticoagulante.

· Proteína C: es una proteína vitamina K dependiente. Se activa por trombina (observese que en este caso la trombina tiene un efecto anticoagulante) y requiere de trombomodulina que es un cofactor de origen endotelial. Tiene actividad proteasa que inactiva a los factores VIIIa y Va.

· Proteína S: también es una proteína vitamina K dependiente que aumenta la actividad de la proteína C.

· alfa 2 macroglobulina: se une a los factores activados y compite por la unión a sus sustratos.

· alfa 1 antitripsina: inactiva a la trombina.

4. Sistema fibrinolítico

Es el encargado de degradar el tapón hemostático (remueve la fibrina).

El activador del plasminógeno tisular (TPA) es un producto de las células endoteliales que junto con la uroquinasa convierten el plasminógeno en plasmina. Esta última es una enzima proteolítica que degrada el polímero de fibrina, formando fragmentos denominados X, Y, d y e. Estos fragmentos poseen actividad biológica ya que se pueden unir al receptor IIb IIIa de las plaquetas limitando la acción plaquetaria. Además tienen acción de antitrombina. Luego estos fragmentos son eliminados por el sistema monocito-macrófago.

La estreptoquinasa es una sustancia producida por bacterias (estreptococos) que tiene un efecto similar al TPA y a la uroquinasa por lo que se la emplea como fármaco ante una trombosis aguda (por ejemplo infarto de miocardio).

5. Pruebas funcionales

Aquí se exponen las principales pruebas de evaluación del estado vascular y plaquetario, por lo que conviene saberlas bien.

PRUEBA DEL LAZO.

· Se coloca un manómetro inflado a 100 mm/hg durante 5' en el brazo.

· Evalúa la permeabilidad y fragilidad vascular.

· Se observan petequias (pequeñas hemorragias). Las petequias son pequeñas puntitos en la piel (menos de 1 cm.) formadas por efusión de sangre.

Normal: 5 petequias.

TIEMPO DE SANGRÍA.

· Incisión con lanceta en el lóbulo de la oreja o antebrazo. Se deja que sangre y se cuenta el tiempo hasta que deje de sangrar.

· El tiempo puede estar alargado por: trombocitopenia, trombocitopatías ó antiagregantes

Normal: sangra de 1 a 4' (oreja) y 1 a 7' (antebrazo).

KPTT. EVALÚAN EL ESTADO DEL MECANISMO INTRÍNSECO.

· Se introduce plasma del paciente a 37 grados centígrados con Cefalina-Kaolín que activan al Factor XII.

Normal: se forma el coágulo a los 35-45 segundos si el mecanismo intrinseco está intacto. En la enfermedad de Von Willebrand y en la hemofilia al afectarse el factor VIII el KPTT está alargado. Los pacientes que reciben heparina también tienen prolongada esta prueba.

TIEMPO DE QUICK. EVALÚAN EL ESTADO DEL MECANISMO EXTRÍNSECO.

Se denomina también: TIEMPO DE PROTROMBINA.

· Se junta el plasma del paciente con factor III tisular. Se cuenta el tiempo que demora la formación del coágulo. Este test muy sensible a la disminución de los factores VII y X (K depen). Da una medida indirecta de la función hepática (higado funciona mal à no se sintetizan factores K dependientes à se alarga el tiempo de la prueba). También está alargado en pacientes que reciben anticoagulantes orales (dicumarínicos o warfarina) porque tienen actividad anti-vitamina K.

Normal: de 12 a 13 segundos en formarse el coágulo. El resultado se puede dar también en porcentaje de lo normal, para lo que valores entre 70-100% son normales, y más bajo es patológico.

TEST DE LÍSIS DE EUGLOBULINAS:

· Evalúa el sistema fibrinolítico.

· Se junta el plasma del paciente con el inhibidor del TPA (activador del pasminógeno tisular) y se mide el tiempo que tarda en lisar el coágulo.

· Si el tiempo está disminuido es por aumento de actividad fibrinolitica ó de plasmina.Normal: de 90 a 270 segundos.

TIEMPO DE TROMBINA:

· Se junta el plasma del paciente con trombina del laboratorio.

· Se mide el tiempo que tarda en formarse la fibrina. Normal: 18 segundos si el paciente tiene normal concentración de fibrinógeno.

Dr. Hernán Chinski -


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