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Hemostasia (página 2)



Partes: 1, 2

2. Sistema
plaquetario

Está dado por las plaquetas que derivan de los
megacariocitos.

MEGACARIOCITOPOYESIS

Este fenómeno se produce en médula
ósea. La Stem Cell se diferencia en CFU-gemma y CFU-linfo.
La primera da una colonia llamada CFU-meg que será la
encargada de formar las plaquetas. Luego se reconocen 4
estadíos enumerados del I al IV. Desde el primero
(megacarioblasto de 40 um aprox.) hasta el último
(megacariocito maduro) la célula
va ganado lobulaciones en su núcleo poliploide, y su
citoplasma va pasando de basófilo a acidófilo. A
medida que va madurando va emitiendo pseudopodios hacia los
sinusoides medulares y se va fragmentando liberando las
plaquetas.

Los estímulos más importantes están
dados por:

·
trombopoyetina. (TPO)

·
IL3

· CSF-
meg

El estímulo inhibitorio más importante
esta dado por el factor de crecimiento
transformante
b
.

PLAQUETAS

Las plaquetas son fragmentos celulares anucleados
de 2,5 m m de
diámetro. Su valor normal
en sangre es de
150.000 a 400.000 /mm3. Presenta:

·
Glucocálix: con cargas negativas dadas por el
ácido siálico.

·
Membrana: Tiene un conjunto de receptores, los
más importantes son:

· I
a
: une colágeno.

· I
b
: une factor de Von Willebrand (FVW que es una
porción del factor VII del sistema plasmático de
la coagulación, que se verá luego) y
trombina.

· II b
III a
: muy importante ya que es el receptor de
fibrinógeno, factor de Von Willebrand y ADP.

· Sistema
contráctil
: dado por moléculas de trombostenina
A (actina símil) y trombostenina M (miosina símil).
Participan en la retracción del coágulo.

· Sistema
tubular y canalicular
: muy desarrolado, sitio de síntesis
de prostaglandinas y tromboxanos. En este sistema se almacena
calcio.

· Organelas:
ninguna particularidad (lisosomas, mitocondrias,
golgi).

·
Gránulos: Las plaquetas poseen dos tipos de
gránulos: alfa y densos:

* alfa: contienen

·
Fibrinógeno, FVW, Inhibidor del activador del
fibrinógeno(PAI1), factor V, antiplasmina, Ig-G y
albúmina. (todos estos también se los encuentra
en el plasma).

·
factor activador de plaquetas (PAF).

· factor
de crecimiento derivado de plaquetas,.

· factor
de crecimiento transformante b .

· factor
plaquetario 4 (facilita activación
plaquetaria).

· b tromboglobulina: inhibe
secreción de prostaciclinas.

* densos: contienen ATP, ADP, serotonina
y Ca++.

ACTIVACIÓN

La fase plaquetaria de la hemostasia es un
proceso que
consiste de los siguientes pasos sucesivos: Adhesión
plaquetaria, activación, agregación reversible,
agregación irreversible y desencadenamiento de la cadena
de la coagulación.

1) Adhesión plaquetaria

Comienza con una interacción de un ligando que puede ser
colágeno, trombina y/o ADP a un receptor
específico de la membrana plaquetaria como Ia,
Ib y/o IIb IIIa antes mencionado. Aquí se
produce la adhesión plaquetaria primaria. Esto promueve la
activación plaquetaria.

2) Activación plaquetaria

Su efecto final es producir la liberación del
contenido granular, formación del tapón y
agregación plaquetaria en forma
amplificada.

Para la descarga del contenido granular debe registrarse
previamente un aumento de los niveles de Ca++
intracelular dado por la liberación del mismo del sistema
tubular y traído de afuera de la célula.
Este Ca++, estimula el sistema contráctil
plaquetario. El Ca++ intracelular es regulado por los
niveles de AMPc. Si ­ AMPc Þ ¯
Ca++ con lo que se obtiene un efecto
antiagregante.

La agregación plaquetaria se logra finalmente por
las siguientes 3 vías : vía del ADP, vía del
Ac. Araquidónico y vía del PAF (factor activador de
plaquetas).

El esquema de agregación plaquetaria es el
siguiente:

Como dijimos existen tres vías principales que
permiten la agregación plaquetaria:

1) Vía del ADP, que puede venir tanto de
las mismas plaquetas como de otra fuente. Recordemos que el ADP
se une al receptor IIb IIIa de las plaquetas.

2) Vía del Ácido
Araquidónico
, que también puede ser plaquetario
o extraplaquetario.

3) Vía del Factor Activador de Plaquetas
(PAF)
, que proviene tanto de plaquetas como de
neutrófilos y macrófagos.

Las prostaglandinas cumplen un rol muy importante en la
activación plaquetaria. Todas ellas derivan del Acido
Araquidónico.

El Ácido Araquidónico se obtiene por
acción
de la fosfolipasa A2 sobre los fosfolípidos de
membrana.

El Ac. Araquidónico puede seguir dos
caminos:

· formar
leucotrienos
(por acción de la lipooxigenasa
sobre el Ac.Araquidónico). Los leucotrienos tienen
función
vasoconstrictora y de actividad quimiotáctica. Los
leucotrienos son formados en las plaquetas.

· formar
prostaglandinas
(por acción de la
ciclooxigenasa sobre el Ac. Araquidónico): La
prostaglandina formada primeramente es la PGG2 que luego se
convierte en PGH2. Dependiendo del tipo celular, la PGH2 puede
ser tomada por diferentes enzimas para la
formación de: PGI2 (prostaciclina) en el endotelio
vascular y tromboxano A2, PGE2, PGF2 y PGD2 en las
plaquetas.

La prostaciclina y el tromboxano A2 tienen funciones
opuestas: mientras que el primero es antiagregante, el segundo es
agregante plaquetario, vasoconstrictor, produce
­ ADP y de
Ca++ intraplaquetario. Por eso las prostaciclinas son
sintetizadas por el endotelio vascular mientras que el tromboxano
A2 es sintetizado por las plaquetas. Aquí se observa un
balance entre factores agregantes y antiagregantes que mantienen
la hemostasia.

La aspirina inhibe a la ciclooxigenasa por lo tanto no
permite formar TX A2, dificultando la agregación
plaquetaria. Esta es la base de su acción
antitrombótica por lo que se da a algunos
infartados.

Recordar siempre que el tromboxano A2 es agregante
mientras que las prostaciclinas tienen un efecto
antiagregante.

Los efectos de la degranulación de las plaquetas
son los siguientes:

· ADP, PAF
(factor activador de plaquetas) y TROMBOXANO A2
inducen
agregación de nuevas plaquetas, para formar el
tapón.

·
serotonina produce vasodilatación y aumento
de la permeabilidad vascular.

· b tromboglobulina inhibe a
la prostaciclina.

· Factores
de crecimiento plaquetario
: estimulan proliferación
muscular del vaso.

·
Activación de la protrombina
(coagulación).

3) Agregación plaquetaria
reversible
: La agregación plaquetaria consiste en la
adhesión de las plaquetas entre sí formando
conglomerados. Las agregación es reversible cuando las
plaquetas se adhieren entre sí pero conservan su
individualidad, y sonseparables in vitro por aumento de flujo u
otros tratamientos.

4) Agregación plaquetaria
irreversible
: conglomerado de fusión
intima e inseparable de plaquetas, a lo que se llama
tapón plaquetario.

5) Activación de la cascada de la
coagulación
. Se verá en el siguiente
capítulo.

Este tapón plaquetario recién descripto
necesita luego ser estabilizado, para lo cual interviene el
tercer sistema que conforma la hemostasia…

3. Sistema plasmático de la
coagulación

  • Es el encargado de formar el coágulo de
    fibrina que consolida al tapón plaquetario.
    Coagulación significa el pasaje de un líquido en
    una masa blanda semisólida.
  • Está dado por un conjunto de enzimas, que
    circulan como zimógenos, y se las llaman en conjunto
    factores de la coagulación ya que en muchos casos se
    desconoce la naturaleza
    molecular de la enzima y cofactores.
  • Factores y cofactores se sintetizan en el
    hígado y endotelio.

Existen factores:

·
vitamina K dependiente: es decir que la
síntesis de estos factores depende exclusivamente de la
presencia de vitamina K. Los factores vitamina K dependientes
son: II ó protrombina, VII, IX y X, proteína S
y proteína C
. Estas proteínas se sintetizan en el
hígado, donde una carboxilasa dependiente de la
vitamina K cataliza una modificación postranslacional
específica que añade un segundo grupo
carboxilo a ciertos residuos de ácido glutámico
(gamma carboxilación). Este paso le confiere actividad
biológica a estos factores. La
administración de anticoagulantes orales a un
paciente (dicumarínicos o warfarina) produce un efecto
antivitamina K responsable del efecto
anticoagulante.

·
vitamina K independiente: todos los demás
factores se sintetizan independientemente de la presencia de
vitamina K.

Los distintos factores fluyen por la sangre, normalmente
en su forma inactiva. Sin embargo, por algunos estímulos
determinados, estos factores comienzan a sufrir transformaciones
que los llevan a su forma activa. A su vez los factores activados
activan a otros factores, y así sucesivamente, formando la
llamada cascada de la coagulación, cuyo último fin
es la formación de fibrina insoluble a partir de
fibrinógeno.

Antes de seguir diremos que a los factores se los llama
por número, por ejemplo: "Factor II". Cuando el factor se
activa se le agrega una "a" minúscula al lado del
número para indicar que el mismo se halla
activado.

Además de número, muchos factores a su vez
poseen nombre, como por ejemplo el factor I es el
fibrinógeno. Los nombres de los factores más
importantes que tienen que saber son los siguientes:

A toda la cascada de la coagulación se la puede
dividir didácticamente en 3 partes:

1) Formación de protrombinasa.

2) Formación de trombina.

3) Formación de fibrina.

1) Formación de protrombinasa

La protrombinasa es un complejo capaz de transformar
protrombina en trombina.

La protrombinasa se puede obtener por dos vías no
mutuamente excluyentes: la vía extrínseca y la
vía intrínseca.

  • Vía extrínseca: Se la llama
    extrínseca ya que el estímulo inicial que
    desencadena la cascada es extravascular. Comienza cuando la
    sangre toma contacto directo con el tejido. Los tejidos, poseen
    factor III tisular que al unirse al factor VII y
    Ca++ lo activa en VIIa formando la "ten asa
    extrínseca".
  • Vía intrínseca: Se lllama
    intrínseca ya que el estímulo inicial es
    intravascular. Comienza con la activación del factor
    XII, al contactar con superficies cargadas negativamente, como
    puede ser el colágeno subendotelial o in vitro en
    presencia de caolín. El pasaje de XII a XIIa
    también es estimulado por la kalicreína (un
    producto
    endógeno). El factor XIIa convierte al factor XI en su
    forma activa XIa. A su vez el factor XIa estimula la
    activación del factor IX a su forma activa IXa. El
    factor IXa se asocia con el factor VIIIa y fosfolípidos
    y Ca++, formando un complejo denominado "ten asa
    intrínseca".

Como habremos notado, a partir de las dos vías se
obtiene un complejo denominado "ten asa". Se denomina así
ya que tiene acción sobre el factor X (diez, en inglés:
ten), activando al factor X (Xa). El factor Xa se asocia con el
factor Va, fosfolípidos y Ca++, para formar la
protrombinasa.

2) Formación de protrombina.

El complejo llamado protrombinasa tiene actividad sobre
la protrombina, transformándola en trombina.

3) Formación de fibrina.

La trombina así formada tiene acción sobre
el fibrinógeno (que es soluble) clivándolo. De este
clivaje se obtiene fibrina (insoluble) y fibrinopéptidos A
y B (productos del
clivaje del fibrinógeno). La fibrina al ser insoluble se
une a otras moléculas de fibrina formando una malla que en
presencia de factor XIIIa se hace más denso, formando un
gel insoluble y, de esta manera, consolida el tapón
plaquetario, formando el coágulo definitivo.

El organismo cuenta con un sistema de remoción de
factores activados de la sangre, a cargo del sistema mononuclear
fagocítico, fundamentalmente de hígado y
bazo.

Además, para equilibrar la cadena de la
coagulación y evitar una coagulación desenfrenada,
existe un mecanismo inhibitorio de la coagulación
compuesto básicamente por:

·
Antitrombinas: la más importante es la
antitrombina 3, que inactiva a la trombina y a los factores
IXa, Xa, XIa y XIIa. La heparina acelera la actividad de
la antitrombina. Éste es el principio de su
acción anticoagulante.

·
Proteína C: es una proteína vitamina
K dependiente. Se activa por trombina (observese que en
este caso la trombina tiene un efecto anticoagulante) y
requiere de trombomodulina que es un cofactor de origen
endotelial. Tiene actividad proteasa que inactiva a los
factores VIIIa y Va.

·
Proteína S: también es una
proteína vitamina K dependiente que aumenta la actividad
de la proteína C.

· alfa 2
macroglobulina
: se une a los factores activados y compite
por la unión a sus sustratos.

· alfa 1
antitripsina
: inactiva a la trombina.

4. Sistema fibrinolítico

Es el encargado de degradar el tapón
hemostático (remueve la fibrina).

El activador del plasminógeno tisular
(TPA) es un producto de las células
endoteliales que junto con la uroquinasa convierten el
plasminógeno en plasmina. Esta última
es una enzima proteolítica que degrada el polímero
de fibrina, formando fragmentos denominados X, Y, d y e. Estos
fragmentos poseen actividad biológica ya que se pueden
unir al receptor IIb IIIa de las plaquetas limitando la
acción plaquetaria. Además tienen acción de
antitrombina. Luego estos fragmentos son eliminados por el
sistema monocito-macrófago.

La estreptoquinasa es una sustancia producida por
bacterias
(estreptococos) que tiene un efecto similar al TPA y a la
uroquinasa por lo que se la emplea como fármaco ante una
trombosis aguda (por ejemplo infarto de
miocardio).

5. Pruebas
funcionales

Aquí se exponen las principales pruebas de
evaluación del estado
vascular y plaquetario, por lo que conviene saberlas
bien.

PRUEBA DEL LAZO.

· Se coloca
un manómetro inflado a 100 mm/hg durante 5' en el
brazo.

·
Evalúa la permeabilidad y fragilidad
vascular.

· Se observan
petequias (pequeñas hemorragias). Las petequias son
pequeñas puntitos en la piel (menos de
1 cm.) formadas por efusión de sangre.

Normal: 5 petequias.

TIEMPO DE SANGRÍA.

·
Incisión con lanceta en el lóbulo de la oreja
o antebrazo. Se deja que sangre y se cuenta el tiempo hasta
que deje de sangrar.

· El tiempo
puede estar alargado por: trombocitopenia,
trombocitopatías ó antiagregantes

Normal: sangra de 1 a 4' (oreja) y 1 a 7'
(antebrazo).

KPTT. EVALÚAN EL ESTADO DEL
MECANISMO INTRÍNSECO.

· Se
introduce plasma del paciente a 37 grados centígrados con
Cefalina-Kaolín que activan al Factor XII.

Normal: se forma el coágulo a los 35-45
segundos
si el mecanismo intrinseco está intacto. En
la enfermedad de Von Willebrand y en la hemofilia al afectarse el
factor VIII el KPTT está alargado. Los pacientes que
reciben heparina también tienen prolongada esta
prueba.

TIEMPO DE QUICK. EVALÚAN EL ESTADO DEL
MECANISMO EXTRÍNSECO.

Se denomina también: TIEMPO DE
PROTROMBINA.

· Se junta el
plasma del paciente con factor III tisular. Se cuenta el tiempo
que demora la formación del coágulo. Este test muy sensible
a la disminución de los factores VII y X (K depen). Da una
medida indirecta de la función hepática (higado
funciona mal à no se sintetizan factores K
dependientes à se alarga el tiempo de la prueba).
También está alargado en pacientes que reciben
anticoagulantes orales (dicumarínicos o warfarina) porque
tienen actividad anti-vitamina K.

Normal: de 12 a 13 segundos en formarse el
coágulo. El resultado se puede dar también en
porcentaje de lo normal, para lo que valores entre
70-100% son normales, y más bajo es
patológico.

TEST DE LÍSIS DE EUGLOBULINAS:

·
Evalúa el sistema fibrinolítico.

· Se junta el
plasma del paciente con el inhibidor del TPA (activador del
pasminógeno tisular) y se mide el tiempo que tarda en
lisar el coágulo.

· Si el
tiempo está disminuido es por aumento de actividad
fibrinolitica ó de plasmina.Normal: de 90 a 270
segundos.

TIEMPO DE TROMBINA:

· Se junta el
plasma del paciente con trombina del laboratorio.

· Se mide el
tiempo que tarda en formarse la fibrina. Normal: 18
segundos
si el paciente tiene normal concentración de
fibrinógeno.

Dr. Hernán Chinski –

Partes: 1, 2
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