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ABC del electrocardiograma




Enviado por CARLOS EYZAGUIRRE



  1. Anatomía del Sistema de
    Conducción

Lo que se pretende con el "ABC" del
electrocardiograma es tener unos conocimientos básicos
para poder interpretar un ECG y diferenciar los registros
electrocardiográficos normales de los
patológicos.

Antes de comenzar con la
"interpretación" del Electrocardiograma (ECG),debemos de
recordar como es la anatomía del sistema de
conducción , como son las "ondas" "intervalos" "segmentos"
normales , así como porqué se producen , lo cual
nos va a ayudar a entender mejor las posibles alteraciones
electrocardiográficas.

Anatomía del
Sistema de Conducción

El sistema de conducción
cardíaco se extiende desde el nodo sinusal hasta el
miocardio auricular y ventricular.

*. El Nodo Sinusal : está
situado en el techo de la aurícula derecha , en el "surco
terminal", ligeramente lateral a la unión de la orejuela
derecha y la vena cava superior.

*. La Conducción a nivel
Auricular
: El modo de transmisión de los impulsos a
las aurículas ha sido motivo de muchas controversias.A
nivel auricular no hay un "verdadero" tejido de conducción
( a diferencia de los ventrículos que sí cuentan
con tejido de conducción : Haz de His y fibras de Purkinje
).El impulso desde el nodo sinusal al nodo AV se transmite de
forma radial y sincitial (la forma más rápida
posible) , de manera que se admite que hay 3 áreas de
fibras musculares de conducción más rápida,
que han sido llamadas : 1)."vía internodal anterior" de
Bachmann 2). "vía internodal media" de
Wenckebach . 3). "vía internodal posterior" de
Thorel .

*. El Nodo
Aurículo-Ventricular
: está localizado en la
aurícula derecha , en la parte baja a la derecha del septo
interauricular, en el lado derecho del anillo fibrosos
central.Está localizado dentro del "triángulo de
Koch
", anterior al seno coronario y encima de la valva septal
de la tricúspide.

*. El Haz de His : cuando las fibras
de conducción atraviesan el anillo fibroso central se
designan como "haz penetrante" o "Haz de His". Cruza el
trígono fibroso pasando por la parte posteroinferior del
septo membranoso y se dirige en dirección anterior y
medial. Tiene una longitud aproximada de 1 cm. antes de dividirse
, siendo el "haz no ramificado" ( que cursa a lo largo del septo
membranoso ventricular ) ( en el 75% de los casos , este "haz no
ramificado" va a lo largo de la cara izquierda del septo
interventricular )

*. Ramas y Fibras de Purkinje : La
porción ramificada , comienza con las fibras que forman la
rama izquierda en "cascada".La rama izquierda se divide en 2
ramas principales : 1). rama antero-superior : que se dirige
hacia arriba y adelante , terminando en el músculo papilar
anterior. 2). rama postero-inferior : que se dirige hacia
atrás y abajo , terminando en el músculo papilar
posterior.

Después de dar las ramas para formar
"la rama izquierda" el haz continúa como "rama derecha".
Tanto la rama izquierda como derecha están "aisladas"
durante su trayecto "no ramificado" , para finalmente ramificares
en fibras de Purkinje que conectarán con el endocardio
ventricular.

-. Una vez recordado como es el sistema de
conducción cardíaco , vamos a recordar como es un
electrocardiograma normal.

ECG : Normal

*. Las derivaciones clásicas :
bipolares (DI , DII , DIII) y monopolares (aVR , aVL , aVF ) de
las extremidades , representan proyecciones elétricas en
el plano frontal , y las derivaciones monopolares
precordiales ( V1…. V6 ) representan proyecciones
eléctricas en el plano horizontal.

*. El ECG normal presenta unas "ondas" e
"intervalos" que representan la actividad eléctrica
cardíaca , dichas ondas e intervalos son :

*. onda P : producida por la
"despolarización" ( activación ) auricular.El
inicio de la despolarización auricular es en la parte alta
de la aurícula derecha y la última zona en
despolarizarse es la parte distal de la aurícula izquierda
( que ocurre a los 60 miliseg (0,06 sg) del inicio de la
activación auricular , por lo que la "duración"
aproximada de la onda P es de 0,06 seg. ) .

La onda P es generalmente mejor visualizada
en DI – DII – V1. Es simétrica en DI , DII y puede
ser (+) (-) o bifásica (siendo normal , siempre que la
deflexión negativa no dure > 0,04 seg. , ni tenga >
1 mm ) en V1.

La amplitud de la onda P es < 2,5
mm en todas las edades.

La duración máxima de
la onda P (aumenta con la edad) es 🙁 < 0,08 seg. ) en
niños < de 1 año.; ( < de 0,09 seg.) en
niños de 1 a 3 años y ( < 0,10 seg. ) en
niños > de 3 años.

El eje de la onda P ( se calcula
como el eje de QRS ) en condiciones normales ( situs
sólitus con ritmo sinusal ) estará entre 0º y
+ 90º , por lo tanto será (+) en DI y (+) en aVF
.

Si el eje de la onda P está entre
0º y – 90º , por lo tanto (+) en DI y (-) en aVF ,
indica que la activación auricular va de abajo hacia
arriba.

Si el eje de la onda P está entre +
90º y – 90º ( – en DI ) indica que la activación
auricular comienza en el lado izquierdo ( va de izquierda a
derecha ).

-. La repolarización
auricular
es una "deflexión" negativa ( Ta ) que va en
sentido opuesto a la onda P ( despolarización ) , pero no
se suele ver al estar incluida en el QRS ( en ocasiones es
visible si existe disociación aurículo –
ventricular ).

Cuando la onda de repolarización
auricular (Ta) se superpone al QRS dará una
"depresión" del segmento PR (desde el final de la onda P
al inicio del QRS ) y del segmento ST (desde el final del QRS al
inicio de la onda T ). La depresión del ST debida a
enfermedad ventricular no se asocia a depresión del
segmento PR , por eso cuando midamos cambios en el segmento ST ,
el "segmento" PR debe de ser tomado como línea
basal.

*. intervalo PR : es el espacio
medido entre el "inicio" de la onda P y el "inicio" del QRS .
Está producido por el retraso del impulso que viene de las
aurículas al pasar por el nodo A-V y en menor medida al
retraso que se produce al pasar el impulso por el Haz de
His.

Varía con la edad y con la
frecuencia cardíaca ( puede variar desde 0,08 seg. hasta
0,18 seg.) .

Como hemos dicho el intervalo PR
varía con la edad y pasa de un valor medio de 0,10 seg. en
el RN , a 0,14 seg. a los 12 años.El límite
superior normal por encima de los 5 años es de
0,20

El intervalo PR se suele medir en
DII . La causa más frecuente de un PR corto es un
"marcapasos" auricular derecho bajo ( la onda P será (-)
en aVF y (+) ó isoeléctrica en DI).

Otra causa "clásica" de PR " corto"
es en el síndrome de "preexcitación" o Sd. de WPW (
Wolff-Parkinson-White ) en el cual se observará
también el empastamiento inicial de la R ó "onda
delta".

Cuando el intervalo PR está alargado
( > 0,20 ) se denomina también bloqueo de 1º
grado.

*. complejo QRS : está
producido por la despolarización ( activación )
ventricular.Debemos de tener en cuenta la siguiente nomenclatura
:

-. Si la 1ª onda es "negativa" se
llama onda "q"

-. Si la 1ª onda es "negativa y
grande" se llama "QS"

-. Si la 1ª onda es "positiva" se
llama onda "r" . Tras una onda "r" la siguiente onda "negativa"
se llamará onda "s". Si hay detrás otra onda
"positiva" se llamará onda " R´ " y la siguiente
"negativa" " S´ " .

Tanto las "ondas" (+) (ondas R ) , como las
(-) (ondas S ) , si tienen una amplitud > 5 mm se
reflejarán con letras mayúsculas ( R , S , R´
) , en caso contrario con minúsculas ( r , s , r´
).

-. Para determinar el eje del QRS
hay varios métodos ( DI – aVF ;" máxima
positividad" ) , el más práctico es determinar el
complejo "isoeléctrico" que es definido como: la
derivación en la cual la suma de "deflexiones" positivas y
negativas es igual a cero. El eje de QRS estará
perpendicular a esa derivación.Cuando todas las
derivaciones son "isoeléctricas" el eje de QRS se
llamará "indeterminado".

El eje de QRS sufre variaciones con la edad
y de un valor medio de + 120º en las primeras semanas de
vida pasa a +60º en la edad escolar.

Consideraremos "desviación del
eje de QRS a la derecha"
:

 

 

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