Borderline

Definición

El vocablo "borderline" proviene del inglés y
puede traducirse como frontera, límite o zona marginal,
por lo cual se utiliza para nominar los casos lindantes con la
neurosis y psicosis.

La Asociación Psicoanalítica
Norteamericana, en el Glosario de términos y conceptos
psicoanalíticos, definió como borderline
state "un término descriptivo que se refiere a un
grupo de condiciones que manifiestan, tanto fenómenos
psicóticos como neuróticos, sin caer
inequívocamente en ninguna de dichas categorías
diagnósticas".(Marinópulos Córdova, J. y
Ruiz Huidobro Boklund, M.,1991)

Charles Rycroft en su Diccionario crítico del
psicoanálisis, en 1968 caracterizó al
fronterizo como "un paciente que está en el límite
entre neurosis y psicosis, tanto como aquel cuya
psicopatología desafía la categorización o
aquel cuyos mecanismos son psicóticos, pero cuya conducta
no justifica que sea tratado como psicótico. Este uso
surge del hecho de que los sistemas diagnósticos asumen
que la neurosis y la psicosis son mutuamente excluyentes, en
tanto que la observación empírica nos muestra que
no lo son".

En el DSM-III este desorden correspondería al
Desorden Esquizotípico de la personalidad y en la
Clasificación Internacional de la Organización
Mundial de la Salud, en sus revisiones 8ª. y 9ª. (ICD-8
y 9) de 1974 y 1978, a la Esquizofrenia latente.

El desorden de la personalidad de la frontera (BPD),
trastorno borderline o personalidad fronteriza, es una de las
diagnosis más polémicas en psicología hoy.
Desde que se introdujo en el DSM, los psicólogos y los
psiquiatras han estado intentando dar a los conceptos algo
amorfos del BPD una forma concreta. El estudio que hace Otto
Kernberg de lo que él llama organización de la
personalidad de la frontera es el más importante en la
actualidad.

Muchas veces el diagnóstico de borderline es
utilizado como una categoría residual cuando el cuadro "no
encaja" dentro de los esquemas nosográficos más
clásicos, neurosis o psicosis, ya que de la primera
conserva su criterio de realidad (aunque niegan los borderline,
la diferencia entre el sí mismo y el objeto pero sin
pérdida real de la diferenciación como en la
psicosis) y de la psicosis utilizan la proyección masiva
como defensa predominante.

La estructura BPD se caracteriza por una forma
específica y estable de una estructura patológica
del yo, una detención en el desarrollo. La esencia del
síndrome borderline no son los síntomas
presentados, ya que éstos pueden variar.

Según Grinker, Werble y Drye (1968), quienes han
realizado una de la más rigurosa y sistemática
investigación sobre esta patología, resumen las
características esenciales del sindrome borderline en la
presencia de:

a) la rabia o ira, como el principal o
único afecto;

b) el trastorno en las relaciones
afectivas, que son:
anaclíticas[1]dependientes,
complementarias y raramente recíprocas;

c) identidad inconsistente, lo que
parece estar conectado con la falta de relaciones afectivas y con
la rabia, en la intimidad y

d) depresión, con sentimiento
de soledad depresiva y aislamiento. No es una depresión
culposa, autoacusatoria o con remordimientos.

Para estos autores "el borderline no es un proceso
regresivo sino un defecto en el desarrollo sobre el cual se
extiende una amplia variedad de conductas adaptativas y
defensivas neuróticas; el defecto sería
fundamentalmente una deformidad o distorsión de las
funciones del yo cuya etiología es
desconocida".

Sería más correcto descriptivamente decir
que es un desorden de la personalidad caracterizado por una
inestabilidad emocional que afecta a los pacientes en muchas
áreas de su vida. Despliegan grandes oscilaciones de humor
en respuesta a las vivencias cotidianas. También se puede
complicar el BPD con episodios psicopáticos breves como
asimismo, por tentativas reiteradas de suicidios luego de una
decepción o una pelea.

A pesar de haber daños graves en las funciones
del yo, la adaptación del paciente a las demandas del
medio manteniendo una conducta convencional, es adecuada, las
relaciones superficiales con los objetos están intactas y
los logros habituales no están dañados.

Aún cuando ocurren episodios psicóticos
pasajeros en los sujetos fronterizos, bajo tensión intensa
y de síntomas tales como: depresión, huida y
adaptación esquizoide, el borderline no es un
esquizofrénico incipiente. Lo que caracteriza a los
pacientes borderline es su resistencia a la psicosis. Las
descompensaciones agudas generalmente surgen cuando la realidad
los decepciona, en un estado de no preparación para
soportar rupturas vinculares, pérdidas o "cambios" bruscos
en sus relaciones ambientales.

Lo intolerable, según André Green, "es el
cambio de objeto, que constriñe al Yo a un cambio
correspondiente".

Es un cambio que atenta contra la permanencia y la
perennidad narcisista unitaria frente al cual es imposible
mantener la desmentida. La no preparación del sujeto
depende de la imposibilidad de establecer una diferencia entre su
Yo y el objeto.

Grinker y los colaboradores citados, a partir de la
sintomatología, dividen a los borderline en 4
subcategorías:

Grupo I o "el border psicótico",
caracterizado por la naturaleza inapropiada, no adaptada y
negativista de la conducta y los afectos hacia los demás
pacientes y hacia el personal del hospital. Presentan
también un deficiente sentido de realidad y de identidad y
trastornos en el sueño y en la
alimentación.

Grupo II o "síndrome fronterizo central",
caracterizado por un penetrante afecto negativo. Sus rasgos
esenciales son:

• compromiso vacilante con los
  otros;

• expresiones de rabia abiertas o
  actuadas;

• depresión;

• ausencia de indicadores de una
  identidad consistente y

• sentimientos caóticos con
  actitudes contradictorias y gran propensión a la
  actuación.

Grupo III o "persona ´como sí´,
con tendencia a adaptarse y suprimir afectos con fines
defensivos", caracterizado por un endeble ajuste de tipo
personalidad "como sí" de Helen Deutsch, e interacciones
puestas al servicio de una adaptación superficial, pero
afectivamente deficientes: no evidencian amor a nada ni a nadie.
No presentan indicios de una identidad bien establecida y
utilizan la intelectualización y la desconexión
como defensas.

Grupo IV o "límite neurótico",
caracterizado por la presencia de afectos depresivos con
tendencia al aferramiento de tipo infantil que junto a la
ansiedad los ponen en estrecho parentesco con los caracteres
narcisísticos.

Otto Kernberg propone tres organizaciones estructurales
que corresponden a la neurótica, fronteriza y
psicótica, las cuales se convierten en la matriz
subyacente de la que desarrollan los síntomas del
comportamiento.

La personalidad borderline es para Kernberg una
organización patológica específica,
estable y crónica: no es un estado transitorio que
fluctúe entre neurosis y psicosis y está
caracterizada por:

• 1. constelaciones sintomáticas
  típicas;

• 2. una constelación típica de
  maniobras defensivas del yo;

• 3. una patología típica de las
  relaciones objetales internalizadas y

• 4. rasgos genético – dinámicos
  típicos.

Según el mismo autor, la diagnosis de BPO se basa
en tres categorías de criterios. El primero y más
importante, abarca dos niveles:

• ? ausencia de psicosis (es decir, la capacidad
  de percibir adecuadamente la realidad)

• ? integración deteriorada del ego – un
  concepto difuso e internamente contradictorio del uno mismo.
  Dice Otto Kernberg, los "fronterizos pueden describirse por
  cinco horas sin conseguir un cuadro realista de cómo
  son".

La segunda categoría, denominada "no
específicas" incluye cosas tales como baja tolerancia a la
ansiedad, pobre control de los impulsos y una capacidad
subdesarrollada o pobre de gozar el trabajo o las relaciones de
una manera significativa.

Kernberg cree que los fronterizos se distinguen de los
neuróticos por la presencia de "defensas primitivas". Las
personalidades de frontera tienen problemas con la constancia del
objeto, vivencian cada acción de la gente en sus vidas
como si no existiera un contexto anterior; no tienen un sentido
de la continuidad y estado, coherente, sobre la gente y las cosas
en sus vidas.

Diagnóstico
presuntivo

Kernberg da una serie de elementos descriptivos de la
organización fronteriza de la personalidad a los fines de
establecer el diagnóstico presuntivo. Ninguno de estos
síntomas es, por sí solo, patognomónico,
pero la presencia de dos, o especialmente tres de los enumerados
a continuación, constituye un fuerte indicio de una
personalidad fronteriza subyacente.

Ansiedad

Estos pacientes suelen presentar una ansiedad flotante,
crónica y difusa, que adquiere especial
significación cuando está presente toda una
variedad de otros síntomas o rasgos patológicos del
carácter.

Neurosis polisintomática

• a)  fobias múltiples: en especial
  aquellas que ponen de manifiesto tendencias paranoides y que
  provocan serias inhibiciones sociales, constituyen una
  evidencia presuntiva de personalidad fronteriza.

• b)  síntomas obsesivo – compulsivos que
  secundariamente se han hecho sintónicos con el yo,
  adquiriendo en consecuencia el carácter de
  pensamientos y acciones "sobreevaluados".

• c)  múltiples síntomas de
  conversión elaborados o grotescos, especialmente si
  son crónicos.

• d)  reacciones disociativas, en especial
  "estados de penumbra" o fugas histéricas y amnesia
  asociada con perturbaciones de la conciencia.

• e)  hipocondría: exagerada
  preocupación por la salud y un temor crónico a
  la enfermedad que se manifiesta como síntomas
  crónicos, rituales de salud y retiro de la vida
  social.

• f)  tendencias paranoides e
  hipocondríacas que no son secundarias a una
  reacción intensa de ansiedad.

Tendencias sexuales perverso – polimorfas

No están incluidos en esta categoría los
pacientes cuya vida genital está centrada en una
desviación sexual estable y especialmente aquellos en
quienes dicha desviación se asocia con las relaciones
objetales constantes. Cuanto más caóticas y
múltiples son las fantasías y los actos perversos y
cuanto más inestables son las relaciones objetales
vinculadas con estas interacciones, mayores motivos hay para
sospechar la presencia de un desorden fronterizo.

Las "clásicas" estructuras de la personalidad
prepsicótica

• a)  personalidad paranoide

• b)  personalidad esquizoide

• c)  personalidad hipomaníaca

• d)  organización "ciclotímica" de
  la personalidad con marcadas tendencias
  hipomaníacas.

Neurosis impulsiva y adicciones

Están comprendidas aquí las formas graves
de patología caracterológica en las que hace
irrupción de modo crónico y repetitivo un impulso
destinado a gratificar necesidades instintivas, de un modo que,
fuera de los episodios "impulsivos", resulta distónico con
el yo, mientras que dentro del contexto de dichos episodios es
sintónico con el yo y altamente placentero.

Desórdenes caracterológicos de "nivel
inferior"

Se trata de la patología caracterológica
más severa, típicamente representada por el
carácter caótico e impulsivo, en
contraposición con los clásicos tipos de
formación reactiva y los más moderados "rasgos
evitativos".

Esta clasificación en una secuencia que va de un
nivel "superior" hasta un nivel "inferior", Kernberg la establece
según el predominio de los mecanismos de represión
o de disociación.

Otra diferencia consiste en que los pacientes del nivel
superior experimentan más depresión que los del
nivel inferior (dado que cuanto mayor es la depresión
asociada con auténticos sentimientos de culpa,
remordimiento y preocupación por uno mismo, mayor es la
integración superyóica).

La depresión en el síndrome fronterizo
está caracterizada por una sensación de futilidad y
sentimientos cada vez más extendidos de soledad y
aislamiento, aislamiento y actitudes de airada exigencia que
difieren de la depresión neurótica y
psicótica, en las que la culpa y la
autodesvalorización tienen mayor
participación.

Casuística

Los desórdenes de la personalidad afectan el 10%
de la población en general. Este grupo de
desórdenes mentales es definido por características
de mal adaptación de la personalidad que tienen un efecto
constante y serio en el trabajo y en los vínculos
interpersonales.

DSM-IV define diez categorías del desorden de la
personalidad. De éstos, el desorden de la personalidad de
la frontera es el más frecuente en la práctica
clínica. El BPD es también uno de los más
difíciles y preocupantes de los problemas de la
psiquiatría, constituyendo un desafío permanente,
donde frecuentemente se termina no concordando entre los
profesionales más experimentados y este hecho afecta luego
a la ubicación estadística y por ende a la
casuística.

Estadísticamente, Andrulomis y colaboradores,
investigaron (Marinópulos Córdova y Ruiz Huidobro
Boklund, 1991) la casuística borderline, hallando que los
hombres presentan más comportamientos inaceptables que las
mujeres, pero en cambio muestran menor sintomatología
depresiva que ellas. En las mujeres se observa una frecuencia
mucho mayor de trastornos en la alimentación que en los
hombres (45% vs. 6%) y también mayor cantidad de episodios
mini-psicóticos transitorios que los que presentan los
hombres.

La historia psiquiátrica previa es semejante en
ambos sexos, así como tampoco se observan diferencias en
el trazado electroencefalográfico.

El hecho de que haya mayor cantidad de adoptados
entre la población de borderline estudiados, en
comparación al grupo testigo de esquizofrénicos,
constituye un indicio de la importancia del vínculo
materno en el desarrollo inicial del Yo, su relación con
la enfermedad border y la etapa de separación –
individuación.

Etiología

Como en la mayoría de los desórdenes
mentales, ningún factor aislado explica su génesis.
Los factores de riesgo múltiples, que pueden ser
biológicos, psicológicos y sociales,
desempeñan un papel importante en su
etiología.

Los factores biológicos en el BPD consisten
probablemente en anormalidades temperamentales innatas. La
impulsividad y la inestabilidad emocional son inusualmente
intensas en estos pacientes y estos rasgos, para ciertos
investigadores, podrían ser hereditarios dado que
características similares se han hallado también en
parientes cercanos de pacientes con BPD. Las investigaciones
sugieren que la impulsividad que caracteriza a la personalidad de
frontera se puede asociar a la actividad disminuida de la
serotonina en el cerebro.

Los factores psicológicos en esta enfermedad
varían mucho. Algunos pacientes de frontera describen
experiencias altamente traumáticas en su niñez,
tales como el abuso físico o sexual. Otros describen
negligencia emocional severa. Muchos pacientes de frontera tienen
padres con rasgos impulsivos o depresivos de personalidad, y
también frecuentemente han descripto padres fríos
con una agresividad encubierta pero intensa.

Según Kernberg en estos pacientes la
agresión oral presenta un desarrollo
patológicamente aumentado y es difícil evaluar en
qué medida este desarrollo es el resultado de una fuerte
pulsión agresiva de origen constitucional, de una
intolerancia a la ansiedad (también de origen
constitucional) respecto de los impulsos agresivos o de una grave
frustración sufrida en los primeros años de
vida.

Los factores sociales en el BPD reflejan muchos de los
problemas de la sociedad moderna. En la sociedad urbana
contemporánea, los niños tienen más
dificultades para resolver sus necesidades de vinculaciones y de
identidad.

Muy probablemente, el BPD se encarna cuando todos estos
factores de riesgo están presentes. Los niños que
se hallan en la población de riesgo en virtud de su
temperamento, pueden crecer perfectamente normales si cuentan con
un ambiente de apoyo y continencia afectiva. Sin embargo, cuando
la familia y la comunidad no pueden resolver las necesidades
especiales de estos niños, ellos tenderían a
desarrollar impulsividad e inestabilidad emocional.

Masterson sugiere que el síndrome fronterizo es
el resultado de la sensación de abandono causada por el
cese de suministro por parte de la madre en el momento en que el
paciente intentaba separarse e individuarse. La necesidad de
éste último de defenderse contra los sentimientos
de abandono produce el detenimiento en el desarrollo y el cuadro
clínico de este síndrome.

Según este autor, el síndrome se asemeja a
un témpano de hielo, en el sentido de que sólo la
parte más superficial puede ser detectada
clínicamente sobre la línea de agua, mientras que
el resto permanece escondido bajo la superficie.
(Marinópulos Córdova y Ruiz Huidobro Boklund,
1991)

Historia
familiar

Son niños queridos por motivos
narcisísticos de los padres, quienes no configuran con
ellos un verdadero vínculo objetal, y por lo tanto los
hijos dedican toda la vida a tratar de autoapuntalar su
narcisismo (que siempre es una defensa frente al desamparo) de
las maneras más bizarras y esto se produce desde el inicio
mismo de las relaciones objetales. Ellos se constituyen en su
propio ideal en tanto sabemos que la renuncia al narcisismo en la
infancia sana se produce por obra de la instalación de un
ideal.

Ellos son restituciones de ellos mismos donde se nota
poco la escisión del yo a diferencia de las psicosis. O
sea, desde sus comienzos, el niño no ha sido reconocido
como tal, ya sea por déficit (figuras parentales o
sustitutos ausentes) o por exceso (figuras intrusivas). No pudo
crearse lo que Winnicott denomina espacio transicional,
necesario para la discriminación entre Yo y no Yo. Ha
permanecido en un estado fusional, donde el "sí mismo
real", el "sí mismo ideal" y el "objeto ideal" se
confunden.

Su self debió sobreadaptarse con desarrollos que
son expresión de una pseudo madurez, encubriendo la falta
de cohesión y con tendencia a la fragmentación,
sentimientos de vacío y carencia de la normal capacidad de
experimentar soledad y de poder sobreponerse a ella.

El individuo fronterizo necesita llegar a aceptar el
fracaso de sus padres, fracaso en el simple sentido humano de no
haber sabido dar y recibir amor, consuelo y
comprensión.

Necesita además renunciar a las fantasías
idealizadas e irreales con las que busca proteger las perfectas
relaciones del pasado con sus padres. Para el paciente
fronterizo, separarse verdaderamente de los padres es una
experiencia mucho más difícil y atemorizante que
para los pacientes neuróticos.

El papel de la separación –
individuación en el desarrollo normal del yo

La imagen que el niño tiene de sí mismo y
aquella que tiene de su madre, es una unidad simbiótica.
La madre actúa como yo auxiliar, ejecutando funciones que
el propio yo del niño ejecutará más tarde
(límites a los estímulos internos y externos,
percepción adecuada de la realidad, tolerancia a la
frustración y control de los impulsos).

A los 18 meses aproximadamente, bajo el ímpetu de
la maduración biológica predeterminada de los
aparatos del yo (o sea, la propia individuación) comienza
la separación de esta relación.

La separación del objeto primario materno
favorece la reintroyección, con una retención del
objeto total y amplía las funciones defensivas,
representativas y sintéticas del yo.

La reintroyección está asociada con el
duelo por el objeto separado. También se retrotraen una
multiplicidad de partes malas de objetos anteriormente
proyectadas.

Durante esta etapa del desarrollo del yo, se ha ido
diferenciando el self y los objetos.

La asimilación de las representaciones del self y
los objetos a los afectos se da como resultado de la actividad
sintética del yo. El territorio del yo se expande y sus
contenidos se incrementan. El estímulo y apoyo maternal y
el dominio de nuevas funciones del yo, presionan al niño a
la separación – individuación hacia su
autonomía.

El niño se acerca a su madre de vez en cuando
para el "reabastecimiento libidinal", ya que da por sentado su
presencia emocional.

Una vez que el niño domina su locomoción y
aprende a manipular, estas funciones parciales se convierten en
elementos de un lenguaje cargado de significados, un llamado sin
palabras requiriendo amor y elogio de la madre, una
búsqueda de significados y un deseo de compartir y de
expansión. La madre como catalizadora del proceso de
individuación, debe ser capaz de leer el proceso primario
del lenguaje. La autonomía del niño se desprende de
su propio yo, si él siente un grado adecuado de
aceptación emocional y un adecuado apareamiento
comunicacional.

Para Arnold Modell[2]el self de estos
pacientes está compuesto de dos partes: una la del
niño desprotegido y otra, la de quien está dotado
de omnipotencia destructiva. Hay confusión o fusión
entre el sentido y límites del self y el objeto es
percibido de acuerdo con ciertas fantasías infantiles
concernientes a la madre. El paciente posteriormente va a
atribuir al terapeuta los aspectos benevolentes o destructivos,
ambos omnipotentes, de su propio self, quedándose con el
sentimiento de ser un niño desprotegido cuya identidad se
perderá en el objeto.

Fijaciones

El paciente es apresado en medio de la corriente entre
dos etapas del desarrollo, se ha separado de la etapa
simbiótica, pero no ha progresado plenamente a
través de la separación – individuación
hacia su autonomía. Esto tiene consecuencias desastrosas
para el desarrollo del yo o sea permanece con una fijación
oral lo cual favorece un narcisismo excesivo, que determina una
personalidad que presenta los siguientes
rasgos:

• Las interacciones con otras personas están
  referidas a sí mismos en medida inusual, en realidad
  no establecen un verdadero compromiso con el otro,
  simplemente lo utilizan con fines narcisistas

• Sienten gran necesidad de ser amados y admirados,
  presentando una curiosa contradicción entre un
  concepto muy elevado de sí mismos y una desmedida
  necesidad de homenaje por parte de los demás. Esa gran
  necesidad de recibir el tributo y la adoración lleva
  muchas veces a decir que dependen de otras personas, pero en
  un nivel más profundo son incapaces de depender
  verdaderamente de nadie debido a la desconfianza y el
  desprecio que sienten hacia los demás

• Su vida emocional carece de hondura y sus propios
  sentimientos de diferenciación clara.

• En particular, son incapaces de experimentar
  auténticos sentimientos de tristeza, duelo, anhelo y
  reacciones depresivas, siendo esta última carencia una
  característica básica de sus
  personalidades

• Experimentan escasa simpatía hacia los
  sentimientos de otras personas

• Disfrutan poco de la vida, más allá
  del tributo que reciben de los demás y de sus propias
  fantasías grandiosas

• Caen en el desasosiego y el hastío cuando el
  brillo externo se desvanece y no encuentran nuevas fuentes
  para alimentar su autoestima. Las vivencias de vacío y
  hastío de estos pacientes están en
  íntima relación con su atrofiado desarrollo
  yoico que a su vez se vincula con su incapacidad para
  experimentar depresión

• Se perciben como personas despreciables, pobres y
  vacías, permanentemente dejadas de lado y devoradas
  por la envidia hacia quienes sienten que poseen todo lo que
  ellos carecen. Este tipo de autoconcepto desvalorizado se
  observa sobre todo en los pacientes narcisistas que tienden a
  dividir el mundo en personas famosas y ricas y personas
  inútiles y "mediocres"

• Tienden a idealizar a las personas de quienes
  esperan una gratificación de su narcisismo y a
  desvalorizar y despreciar a aquellos de quienes ya nada
  esperan (muchas veces sus antiguos ídolos). Estas
  personas idealizadas de las que parecen "depender" resultan
  ser por lo general, una proyección de la
  concepción grandiosa que tienen de sí mismos.
  Simultáneamente la tragedia del borderline consiste en
  que deben desvalorizar cuanto reciben para no sentir la
  envidia que el reconocimiento de lo valioso recibido les
  provocaría

• En general, sus relaciones con otras personas son
  netamente explotadoras y a veces parasitarias

• Es como si sintieran tener derecho a controlar y
  poseer a los demás y a explotarlos sin culpa;
  detrás de una fachada de encanto y simpatía se
  llega a percibir su naturaleza fría y
  despiadada

• Lo que más temen estos pacientes es depender
  de otras personas, porque para ellos depender significa
  odiar, envidiar y exponerse al peligro de ser explotados,
  maltratados y frustrados

• Poseen una capacidad seudosublimatoria, es decir la
  capacidad de operar de manera activa y coherente en
  determinadas áreas, que les permite satisfacer en
  parte sus ambiciones de grandeza y obtener la
  admiración de los demás. Muchas veces son los
  genios "prometedores" que después sorprenden a los
  demás por la banalidad de sus logros

• Es típico de estos pacientes adaptarse a las
  exigencias morales de su entorno, porque de no hacerlo temen
  ser atacados y, además, porque este sometimiento
  representa para ellos el precio a pagar por la gloria y la
  admiración. Sin embargo, es frecuente que pacientes de
  este tipo que nunca presentaron evidencia de comportamiento
  antisocial se consideran a sí mismos deshonestos y
  capaces de verse envueltos en actividades antisociales "si
  sólo tuvieran la seguridad de salir bien parados". Es
  obvio agregar que también consideran a los
  demás deshonestos e indignos de confianza y este
  concepto de sí mismos y de los otros, adquiere gran
  importancia en la transferencia

• En general, los sistemas de valores de las
  personalidades narcisistas son corruptibles, en contraste con
  la moral rígida de la personalidad
  obsesiva.

Relaciones objetales
predominantes

Relación conflictiva con la madre. Sus
necesidades patológicas la impulsan a no apoyar y a no
estimular la separación de su hijo, desanimando las
tentativas hacia su individuación, al retirarle su
apoyo.

Suelen haber sido estructurados en la
gratificación sin espera, sin mediatización de la
carencia. Por ende, no toleran la espera, no tienen capacidad de
frustración.

El área específicamente patológica
de las relaciones objetales internalizadas de la personalidad
fronteriza, es su incapacidad para sintetizar las introyecciones
e identificaciones buenas y malas. Los principales factores
etiológicos parecen ser el exceso de la agresión
primaria o la secundaria, o la frustración. Este
déficit en dicha síntesis impide el logro de la
particular capacidad afectiva yoica que permite experimentar
depresión, preocupación y culpa. Las reacciones
depresivas de los fronterizos asumen la forma de rabia impotente
y sentimientos de derrota ante fuerzas externas, más que
de duelo por la pérdida de objetos buenos y pena por la
propia agresión hacia ellos mismos y hacia los
demás.

Conflictos
básicos

Conflicto entre el empuje ocasionado por el desarrollo
hacia la autonomía y el retiro de los suministros
emocionales maternos que este crecimiento acarrearía. El
necesita de estos suministros para crecer, pero si lo hace, los
suministros le serán retirados. De esta forma, surgen sus
sentimientos de abandono.

A diferencia del niño autista o psicótico,
el niño borderline ha progresado a través de la
etapa simbiótica, pero la separación de su madre es
sólo parcial, o ha ocurrido a costa de intensos
sentimientos de abandono, miedo y depresión, que él
debe reprimir. La tenacidad y energía de los mecanismos de
defensa le impiden desarrollarse hacia la
autonomía.

COMPLEJO DE EDIPO

Según Kernberg lo que caracteriza a la
personalidad fronteriza, en contraste con las patologías
más benignas, es una específica condensación
de conflictos pregenitales y genitales y un prematuro desarrollo
de los conflictos edípicos a partir de la edad de dos a
tres años.

Es frecuente que la historia de estos pacientes consigne
experiencias de frustración extrema e intensa
agresión (secundaria o primaria) en los primeros
años de vida. La excesiva agresión pregenital,
sobre todo la oral, tiende a ser proyectada y provoca una
distorsión paranoide de las tempranas imágenes
parentales, en especial las de la madre.

En virtud de la proyección de impulsos
predominantes sádico-orales pero también
sádico-anales, la madre es vista como potencialmente
peligrosa y el odio hacia ella se hace extensivo a ambos padres,
a quienes más tarde el niño experimenta como un
"grupo unido".

La "contaminación" de la imagen del padre por la
agresión primariamente proyectada en la madre y la
indiscriminación entre ambas figuras parentales, provocada
por las excesivas maniobras de escisión que impiden una
diferenciación realista entre los diversos objetos,
tienden a producir en ambos sexos una peligrosa imagen combinada
padre-madre, como resultado de la cual todas las relaciones
sexuales son vistas después como peligrosas e infiltradas
de agresión.

Al mismo tiempo, se produce un prematuro desarrollo de
las tendencias genitales, mediante el cual se intenta evitar la
rabia y los temores orales.

En ambos sexos el exceso de agresión pregenital,
y en especial de agresión oral, tiende a inducir el
prematuro desarrollo de tendencias edípicas, como
consecuencia de una particular condensación
patológica de objetivos pregenitales y genitales, causada
por el predominio de las tendencias agresivas. Como resultado de
esto, se suceden varias soluciones transaccionales
patológicas que dan lugar a la típica persistencia
de las tendencias sexuales perverso-polimorfas y que constituyen
fallidos intentos de hacer frente a la agresividad de las
tendencias genitales.

Importa destacar que la naturaleza agresiva y primitiva
del superyó del paciente narcisista, deriva en
última instancia del carácter netamente oral
agresivo de sus fijaciones.

IDENTIDAD "COMO SI"

La presencia de introyecciones e identificaciones
contradictorias es lo que determina la cualidad "como si" de
estos pacientes. Su adaptabilidad adquiere así – por la
actuación de identificaciones parciales y disociadas –
características de mimetismo, merced a las cuales lo que
fingen ser es en realidad la vestidura
vacía de lo que en otros momentos tienen que ser de un
modo más primitivo. Este fenómeno provoca
confusión a los propios pacientes.

Esta situación configura una
difusión de la identidad (Erikson la
define como la falta de un concepto integrado de sí y de
los objetos totales en relación con el sujeto) que en las
estructuras psicóticas se evidenciaría por una
falta de diferenciación entre las representaciones del
sí mismo y de los objetos, por la incapacidad para
transmitir sus interacciones con los demás, no pudiendo
empatizar emocionalmente ó expresando una conducta
inapropiada, bizarra y desconcertante.

El mecanismo que subyace al síndrome de
difusión de la identidad es la escisión,
mecanismo que en un principio fue una división defensiva
del yo por una simple deficiencia de integración y que
luego cristalizó en un detrimento de los procesos de
integración y la consecuente difusión de la
identidad. Este síndrome, para autores como Collum,
constituye la característica de los pacientes
fronterizos.

La mayor parte de sus conductas consiste en recurrir a
actos desesperados de supervivencia, para evitar la vivencia de
fragmentación total y la caída en el
vacío.

Situación
traumática

Está fundada en los procesos de separación
e individuación, lo cual le ha generado intensos
sentimientos de abandono. Los datos clínicos sugieren que
hubo un trauma en la niñez etiológicamente
significativo, en la mitad de los pacientes BPD. Por lo tanto la
cólera y los comportamientos manipuladores del paciente,
que crean tantos problemas en la contratransferencia para el
terapeuta, pueden ser comprendidos como adaptativos y
comprensibles a la luz del trauma temprano.

ANSIEDADES BASICAS

Las ansiedades predominantes son de fusión
(intrusión, atrapamiento, engolfamiento) o pérdida
(aniquilamiento, abandono). Como ambos mecanismos atacan el
pensamiento imposibilitando la capacidad de crear
representaciones, llevando al vacío o la sensación
de la muerte psíquica, es necesario establecer una
organización externa relativamente estable, que pueda ser
continente, "yo auxiliar", creando un espacio seguro,
básico para estructurar el Yo.

Las crisis de ansiedad y la angustia constante y
flotante, que aparecen en el border ante las más
pequeñas amenazas, pueden plantear problemas en la
relación terapéutica, al igual que la
agresión, que a menudo acompaña a la ansiedad. Si
se tiene en cuenta la psicopatogénesis de las mismas,
desde la segunda teoría freudiana de la angustia, los
borderline no tienen mecanismo de angustia señal y por
eso, el modelo de angustia traumática del Ello, amenaza de
continuo con invadir al Yo.

Mecanismos de
defensa

La mecánica de defensa primitiva del fronterizo
estaría puesta al servicio de los conflictos
intrapsíquicos del paciente liberándolo, pero al
costo del debilitamiento del funcionamiento de su Yo,
adaptabilidad y funcionalidad en la vida cotidiana. Este
debilitamiento traerá como consecuencia la dependencia no
consciente y labilidad en el sostenimiento de sus relaciones con
los demás en tanto las mismas se caracterizan por ser
caóticas y huecas.

Los intensos sentimientos de abandono deben ser
reprimidos. La represión es reforzada por el acting – out,
formación reactiva, mecanismos obsesivos – compulsivos,
proyección, negación y el aislamiento.

Dichas defensas intentarían evitar el registro de
emociones, y la capacidad de poder pensar en éstas. En
este proceso se construyen objetos externos bizarros
(alucinaciones y delirios) que condensan el mundo interno del
paciente, expresión de sus deseos y ausencia de
frustración.

Otras defensas primitivas incluyen el pensamiento
mágico (creencia que los pensamientos pueden causar
acontecimientos), omnipotencia, proyección (de
características desagradables de uno mismo sobre otros) y
la identificación proyectiva, mecanismo por el cual el
fronterizo intenta poner en otros las sensaciones que está
teniendo.

Para Kernberg la escisión es una
operación de defensa esencial en la personalidad
fronteriza que subyace a todas las que siguen. Este autor la
define como el proceso activo por el cual se mantienen separadas
las introyecciones e identificaciones de calidad opuesta. La
integración o síntesis de las introyecciones e
identificaciones de signo opuesto es quizás el más
importante factor de neutralización de la agresión
(ya que como parte de dicha integración se produce la
fusión y organización de los derivados de instintos
libidinales y agresivos) y una de las consecuencias de los
estados patológicos caracterizados por un exceso de
escisión es que no se logra un suficiente grado de
neutralización, haciendo fracasar así una fuente de
energía esencial para el crecimiento.

La escisión es, por lo tanto, una causa
fundamental de labilidad yoica y, puesto que no requiere tanta
contracarga como la represión, un yo débil es
proclive a la utilización de este mecanismo, lo que crea
un círculo vicioso en el cual la labilidad yoica y la
escisión se refuerzan mutuamente.

En la experiencia clínica, una de las
manifestaciones directas de este mecanismo, es la
expresión alternada de las facetas complementarias de un
conflicto, ligada con una débil negación y falta de
preocupación por la contradicción, reflejada en el
comportamiento, pudiendo manifestarse en una "falta de control de
impulsos" selectiva, que se expresa en episódicas
irrupciones de impulsos primitivos (Kernberg recuerda que la
escisión es un mecanismo predominante en las neurosis
impulsivas y las adicciones).

Quizá la más conocida manifestación
de la escisión es la división de los objetos
externos en "totalmente buenos" y "totalmente malos", en la
vivencia interna del paciente, lo cual trae aparejada la
posibilidad de que los sentimientos acerca de un objeto y del
mismo sí mismo, oscilen de manera radical y abrupta de un
extremo al otro.

En la clínica, el niño que ha de
transformarse en paciente fronterizo vive de momento a momento
cortando activamente las conexiones emocionales entre
experiencias afectivas con objetos significativos de su entorno
inmediato que, de no ser disociadas, resultarían
caóticas y contradictorias provocándole gran
frustración y temor.

La escisión suele aparecer ligada con uno
o varios de los mecanismos siguientes:

• ? Idealización primitiva: es la
  tendencia a ver a los objetos externos como totalmente buenos
  para poder contar con su protección contra los objetos
  "malos", y para asegurarse de que no habrán de ser
  contaminados, dañados o destruidos por la
  agresión propia o la proyectada en otros objetos. Esta
  idealización primitiva refleja la omnipotencia
  subyacente – otra de las defensas fronterizas – y
  también es la precursora de las ulteriores formas de
  idealización.

• ? Tempranas formas de proyección,
  en especial identificación proyectiva: los pacientes
  de personalidad fronteriza suelen exhibir fuertes tendencias
  a la proyección.

• ? Negación: en especial
  manifestaciones primitivas de la negación como la
  "negación mutua" de dos áreas emocionalmente
  independientes de la conciencia (o sea que la negación
  refuerza la escisión). El paciente está
  consciente de que en determinado momento sus percepciones,
  pensamientos y sentimientos acerca de sí mismo y de
  los demás son por completo opuestos a los que tuvo en
  otros momentos; sin embargo, este recuerdo carece de
  repercusión emocional y no puede modificar la manera
  de sentir del paciente.

Quizás éste regrese más tarde a su
anterior estado yoico y niegue el actual, pero no obstante al
recordarlo, será otra vez totalmente incapaz de ligar
emocionalmente ambos estados.

También la negación puede manifestarse
como una simple desestimación de un sector de su
experiencia subjetiva o del mundo externo. Cuando hay
circunstancias que lo presionan, el paciente reconoce
intelectualmente el sector negado, pero no logra integrarlo con
el resto de su experiencia emocional. Todo esto difiere de la
forma más sutil de este mecanismo, descrita por Freud, y
caracterizada por la presencia de un contenido mental "con signo
negativo", en este caso la resonancia emocional de lo negado
nunca ha tenido acceso a la conciencia y permanece reprimida.
Este tipo de negación corresponde a los niveles más
elaborados de este mecanismo y está relativamente cerca
del aislamiento, en tanto que su nivel inferior está
ligado con la escisión.