Borderline (página 2)

• ? Omnipotencia y
  desvalorización: ambos mecanismos están
  estrechamente conectados con la escisión y son al
  mismo tiempo manifestaciones directas del empleo defensivo de
  las introyecciones e identificaciones primitivas. Los
  pacientes suelen alternar entre la necesidad de establecer
  una relación que refleja su aferramiento y sus
  exigencias a un objeto "mágico" idealizado, en
  determinados momentos, y en otros, fantasías y
  actitudes que revelan el profundo sentimiento de su propia
  omnipotencia mágica. Ambos estados representan su
  identificación con un objeto "totalmente bueno",
  idealizado y poderoso, a modo de protección contra los
  malos objetos "persecutorios". No existe verdadera
  "dependencia" en el sentido de amor y preocupación por
  el objeto ideal.

En un plano más profundo, la persona idealizada
es tratada de manera despiadada y posesiva, como una
extensión del propio paciente. Dicha
desvalorización es en parte un corolario de la
omnipotencia y como mecanismo tiene efectos muy perjudiciales
sobre las relaciones objetales internalizadas y en especial sobre
las estructuras que intervienen en la formación e
integración del superyó.

Kernberg también incluye como muestras de BPO
caótico, lazos extremos con otros; una inhabilidad para
conservar la memoria calmante de amor a sí mismo;
episodios psicopáticos transitorios; negación y
amnesia emocional.

Cary destaca el distanciamiento esquizoide como
una de las principales defensas de los pacientes
fronterizos.

Estructura
yoica

Los borderline tienen un Yo débil y por lo tanto
las funciones de la represión normal, disminuidas, con
permanencia de los mecanismos de defensa primitivos (sobre todo
disociación y proyección). Falta de confianza
básica, persistencia de la disociación del objeto,
con el consecuente deterioro de las relaciones objetales,
regresión y negación, deterioro de las funciones
sintéticas del yo, fracaso de la sublimación de los
impulsos instintivos, serias dificultades con la identidad pre –
edípica y sexual.

Bychowsky describió también algunas de sus
características estructurales más importantes, como
la persistencia de primitivos estados yoicos disociados y el
clivaje de las imágenes parentales en objetos buenos y
malos.

Para Kernberg estos pacientes exhiben
"distorsión yoica" y "labilidad yoica"; la
distorsión yoica se refiere a los patrones de
carácter rígidos y patológicos, mientras que
la labilidad yoica traduce la inadecuación o la ausencia
de ciertas funciones yoicas normales. Los aspectos
específicos de la labilidad yoica son: el predominio de
primitivos mecanismos de defensa característicos y los
rasgos patológicos y contradictorios del carácter
de la personalidad fronteriza.

Estas primitivas operaciones de defensa destinadas a
proteger al yo contra los conflictos intolerables y la
concomitante patología de las relaciones objetales
internalizadas, tienen consecuencias estructurales muy
significativas.

En primer lugar, el concepto de sí mismo
no llega a integrarse, dando lugar al síndrome de
difusión de la identidad y surge una crónica
tendencia a depender excesivamente de objetos externos, con el
fin de lograr cierta continuidad de acción, pensamiento y
sentimiento en la relación con ellos.

En segundo lugar, se desarrollan rasgos
caracterológicos contradictorios que representan
imágenes contradictorias de sí mismo y de los
objetos, lo cual aumenta el caos de los vínculos
interpersonales del futuro paciente fronterizo.

En tercer término, la integración
del superyó sufre los efectos de la ausencia de la
función orientadora que cumple una identidad yoica
integrada, viéndose obstaculizada por las
contraindicaciones existentes entre imágenes objetales
totalmente buenas y excesivamente idealizadas y precursores
superyoicos totalmente malos y sádicos en
extremo.

En cuarto lugar, la carencia de
representaciones objetales integradas impide la
profundización de la empatía hacia los demás
como individuos por derecho propio; la falta de
integración del concepto de sí mismo obstaculiza
también la plena comprensión emocional de los otros
seres humanos, interfiriendo con el desarrollo de la constancia
objetal y de la capacidad de formar relaciones objetales
totales.

En quinto lugar, los aspectos
inespecíficos de la fortaleza yoica (tolerancia a la
ansiedad, control sobre los impulsos, capacidad de
sublimación) sufren los efectos de la precaria
integración del yo y del superyó. La fortaleza
yoica depende de la neutralización de la energía
instintiva, que tiene lugar esencialmente en el contexto de la
integración de las imágenes de sí mismo y de
los objetos, de origen libidinal y agresivo.

Los aspectos inespecíficos de labilidad yoica
comprenden:

• a) falta de tolerancia a la ansiedad: una
  ansiedad mayor que la habitual provoca en el paciente la
  formación de nuevos síntomas, actitudes
  aloplásticas o regresión yoica.

• b) falta de control sobre los impulsos que
  queda demostrada por:

• ? los impulsos que se expresan en los episodios
  de comportamiento impulsivo son sintónicos con el
  yo;

• ? se repiten los mismos tipos de falta de
  control;

• ? no hay contacto emocional entre el sector
  involucrado de la personalidad del paciente y el resto de su
  vivencia de sí mismo;

• ? se observa una débil negación
  que secundariamente defiende a esta "irrupción"
  disociada.

• c) falta de capacidad de sublimación:
  los logros y el goce creativos son los aspectos fundamentales
  de la capacidad de sublimación; suelen ser los mejores
  indicadores de la extensión del área libre de
  conflictos del yo; por lo tanto, su ausencia es una
  señal importante de labilidad yoica.

• d)  presencia del pensamiento del proceso
  primario.

Origen de la labilidad yoica: El yo temprano debe
cumplir dos tareas esenciales en rápida
sucesión:

• la diferenciación entre imágenes de
  sí mismo e imágenes objetales y

• la integración de imágenes de
  sí mismo y de los objetos, de origen libidinal y
  agresivo.

Cuando se logra bien la primer tarea, se ha cumplido un
paso crucial que diferencia entre las futuras estructuras yoicas
psicóticas y no psicóticas. Con la
integración, comienza a desarrollarse la tolerancia a la
ambivalencia. El concepto integrado de sí mismo y las
representaciones objetales integradas vinculadas con aquél
constituyen la identidad del yo en su sentido más
amplio.

El problema para lograr la integración radica en
que las imágenes de sí mismo y objetales de origen
agresivo y las imágenes de sí mismo y objetales
totalmente buenas y defensivamente idealizadas son tan intensas
que su integración se hace imposible.

Conciliar imágenes de sí mismo y de
objetos significativos radicalmente opuestas, unas cargadas de
amor y otras de odio, desencadenaría un monto intolerable
de ansiedad y culpa, debido al peligro que ello encierra para las
relaciones con los objetos buenos internos y externos; se produce
por lo tanto una activa separación de carácter
defensivo entre las imágenes contradictorias de sí
mismo y de los objetos; en otras palabras, la disociación
o escisión primitiva se convierte en la principal
operación de defensa.

Afectos
predominantes

La ira es el único o principal afecto,
observándose también defecto en las relaciones
afectivas, ausencia de indicadores de autoidentidad y soledad
depresiva.

El aumento del montante de las ansiedades de
engolfamiento y de abandono, produce un aumento de los
sentimientos de desvalorización, depresión,
agresión, hipocondriasis e hipomaniasis, en el sentido de
Kernberg.

Otro sentimiento frecuente de observar es la
confusión, que ocurre, a veces, frente a la vivencia de
pérdida del objeto valorizado y que es expresión
del fracaso de la disociación.

Síntomas
clínicos

Las actuaciones son el máximo exponente
clínico, en la conducta, del fenómeno esquizoide
(en el sentido de Fairbairn, de doble disociación, en el
Yo y en el objeto). En la actuación se disocia y se
proyecta el objeto malo (Melanie Klein), rechazado (Fairbairn),
desvalorizado (Whitaker) y sobre todo, la relación con el
objeto bueno en el analista en la transferencia (sobre el que se
ejerce un control omnipotente porque lo protege del suicidio,
homicidio, accidente y la psicosis).

Las actuaciones pueden ser en los pacientes borderline,
una defensa, como último recurso, para evitar la psicosis,
la que aparece cuando fracasa la disociación, y sucede la
proyección (la identificación proyectiva masiva y
brusca en el sentido de Bion). Por esto las actuaciones, se
suelen ver en la clínica como los prodromos de las
psicosis esquizoafectivas (equiparables a la psicosis reactiva
breve del DSM-IV).

En estas actuaciones de los borderline, además de
la descarga, hay un intento penoso y fallido de adquirir
representatividad psíquica el trauma (discarencia
afectiva) y suelen ser una forma de comunicación
preverbal, un pedido de ayuda, por parte del paciente.

Freud mostró que la resistencia del Ello es la
compulsión a la repetición, la que se traduce en la
transferencia en "repetir para no recordar". En el borderline, el
motor de la compulsión a la repetición, son las
ansiedades de engolfamiento, y sobre todo, las ansiedades de
abandono (desvalorización), en categorías
psicoanalíticas, y la depresión (agresión),
en categorías psiquiátricas, los que, en la
conducta, se traducen en actuaciones "actuar para no recordar":
la discarencia afectiva, "actuar para no sentir" (el abandono, la
desvalorización, la depresión, la agresión,
etc.).

Modelos de
vínculos

A pesar de los graves daños en las funciones del
yo, hay adaptación del paciente a las demandas del medio
(tiene una conducta convencional).

Con el terapeuta entabla según Rosenfeld, una
relación que él denomina de analista
inodoro: todo lo desagradable se descarga en el analista y el
paciente se atribuye a sí mismo todo lo bueno que resulte
de la relación.

Según Rosenfeld estas personalidades han
introyectado en forma omnipotente un objeto parcial, primitivo,
totalmente bueno y/o han proyectado en forma omnipotente su
propio sí mismo hacia dentro de tal objeto negando
así cualquier diferencia o separación entre el
sí mismo y el objeto. Esto permite a dichos pacientes
negar cualquier necesidad de dependencia del objeto externo. La
dependencia implicaría la necesidad de un objeto amado y
potencialmente frustrante que también es intensamente
odiado.

Los vínculos interpersonales en el BPD son
inestables. Típicamente, los pacientes fronterizos tienen
problemas serios con los límites. Se vinculan
rápidamente con la gente, y se decepcionan
rápidamente también. Hacen grandes demandas a la
gente y fácilmente se asustan de ser abandonados por los
que los rodean. Su vida emocional es una especie de roller
coaster.

Es importante destacar que las características
principales de los trastornos limítrofes se encuentran
representadas por la diferenciación de las
representaciones objetales del sí mismo,
mantenimiento de la prueba de realidad y la falta de
integración en la síntesis del sí mismo y de
los demás significantes (entendiendo al sí mismo
como la suma total de representaciones integradas del sí a
través de todas las etapas del desarrollo).

La integración de las representaciones del
sí mismo buenas o malas en un concepto realista del
sí mismo que incorpore, más que disocie, las
variadas representaciones componentes del sí mismo, es un
requisito para la carga libidinal de un sí mismo normal.
Este requisito explica la paradoja de que la integración
de amor y odio es un prerrequisito de la capacidad para el amor
normal.

RASGOS CARACTEROLOGICOS

Las características de las relaciones objetales
internalizadas se reflejan en los típicos rasgos
caracterológicos de la personalidad fronteriza:

• ? Poseen escasa capacidad para evaluar de
  manera realista a los demás y para entablar con ellos
  una relación de verdadera empatía; experimentan
  a las otras personas como objetos distantes a quienes se
  adaptan de un modo "real" siempre que no tengan un compromiso
  emocional con ellos.

• ? Tienen incapacidad de vivenciar o empatizar
  con los demás, una percepción distorsionada de
  éstos y superficialidad en sus vínculos
  emocionales.

• ? Otro rasgo es la manifestación
  más o menos sutil o grosera, de sus objetivos
  pregenitales y genitales, que están fuertemente
  infiltrados de agresión. Es posible detectar con
  relativa facilidad sus tendencias explotadoras, sus
  irrazonables demandas y la manipulación de que hacen
  objeto a los demás sin consideración ni tacto
  alguno. En este sentido ocupa un lugar preponderante la
  tendencia a desvalorizar a los objetos.

• ? Superficialmente, estos pacientes suelen
  experimentar sentimientos de inseguridad, incertidumbre e
  inferioridad respecto de sus capacidades y en su trato con
  los demás. En un plano más profundo, bajo estos
  aspectos se observan fantasías omnipotentes y algo
  así como un ciego optimismo basado en la
  negación y un profundo convencimiento de que tienen
  derecho a explotar a los demás y a ser gratificados. O
  sea que los sentimientos de inferioridad representan a menudo
  un estrato superficial secundario que oculta los rasgos
  narcisistas del carácter.

Psicodiagnóstico

Al examinar clínicamente el estado mental de
pacientes fronterizos, rara vez se detecta una alteración
formal de sus procesos de pensamiento. En cambio, empleando tests
proyectivos y sobre todo en respuesta a estímulos no
estructurados, tienden a surgir evidencias del pensamiento de
proceso primario, que se manifiestan como fantasías
primitivas, disminución de la capacidad de adaptarse a los
datos formales de los tests y, en especial, el uso de peculiares
verbalizaciones.

Es importante destacar que la regresión al
pensamiento de proceso primario sigue siendo el más
importante de los indicadores estructurales individuales de la
organización fronteriza.

Los tests psicológicos de los pacientes
fronterizos revelan la ausencia del normal predominio de las
tendencias genitales heterosexuales por sobre los impulsos
polimorfos parciales. Sobre la base de dichos tests, se suele
decir que estos pacientes presentan una "falta de identidad
sexual", lo cual es probablemente una denominación
errónea dado que si bien es cierto que adolecen de
difusión de la identidad, este síndrome se remonta
a orígenes más precoces y complejos que los de la
simple ausencia de diferenciación de una determinada
orientación sexual.

Su "falta de identidad sexual" no refleja una falta de
definición sexual, sino la combinación de varias
poderosas fijaciones tendientes a hacer frente a los mismos
conflictos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Mientras que generalmente es posible identificar las
principales diferencias entre la organización fronteriza
de la personalidad y los estados psicóticos, resulta
más difícil identificar las existentes entre la BPD
y las neurosis.

Es necesario diferenciarlo del trastorno bipolar mixto,
ya que debe tenerse en cuenta que el aspecto depresivo del
trastorno borderline de la personalidad se caracteriza por
cambios de un día para el otro (o de una hora para otra),
mientras que el acceso bipolar mixto aparece más
frecuentemente como un episodio discreto – con un principio y un
final bien marcados – y un curso relativamente estable durante el
episodio.

La característica que más ayuda al
diagnóstico diferencial es la reactividad del borderline,
dado que se observa que los cambios de ánimo están
relacionados con acontecimientos que evocan la vivencia de
abandono. Por otra parte, en los enfermos bipolares es más
frecuente la alteración marcada del apetito y el
sueño.

La ausencia de factores precipitantes y la historia
familiar positiva para el trastorno bipolar, también
orientan al diagnóstico de trastorno
borderline.

Algunos investigadores, como Judith Herman, creen que el
BPD es un nombre dado a una manifestación determinada del
desorden post-traumático de la tensión (PTSD): en
Trauma y recuperación, ella teoriza que cuando el PTSD
toma una forma que acentúa mayormente los elementos del
disturbio de la identidad y del vínculo, ella confirma el
llamado BPD; cuando se acentúan los elementos
patológicos somáticos, entiende que el cuadro que
aparece es histeria.

El diagnóstico diferencial con respecto a la
personalidad histérica es sencillo dado que si bien en la
histeria se suele observar una exacerbación de los rasgos
narcisistas, especialmente los vinculados con las tendencias
exhibicionistas, su necesidad de ser admirados y de convertirse
en centro de atención – por lo general una
formación reactiva narcisista contra la envidia del pene
– está acompañada de la capacidad de
establecer vínculos profundos y duraderos con los
demás.

Otra característica para el diagnóstico
diferencial son los distintos comportamientos de los pacientes
ante el acto terapéutico de la interpretación de
las defensas. En los pacientes fronterizos la
interpretación de las primitivas defensas predominantes
tiende a fortalecer el funcionamiento yoico y la prueba de
realidad, mientras que en los pacientes psicóticos puede
incrementar la regresión poniendo en evidencia la
subyacente falta de diferenciación entre sí mismo y
no-sí mismo, de la cual dependen a su vez, la posibilidad
de discernir entre percepciones y fantasías, entre
percepciones intrapsíquicas y percepciones de origen
externo. La pérdida de la prueba de realidad en cualquier
sector es indicio de funcionamiento psicótico.

Otro rasgo que diferencia el tratamiento de las
personalidades narcisistas, lo constituye su total incapacidad de
vivenciar al analista como un objeto independiente, incapacidad
que persiste aún después de muchos meses y
años de labor analítica y que contrasta de manera
radical con las relaciones transferenciales que se observan en
otras formas de patología caracterológica, en las
cuales la transferencia suele pasar a revelar diferentes
conflictos altamente específicos correspondientes a
diversos niveles de desarrollo psicosexual, en cuyo contexto el
paciente discierne claramente al analista como objeto
independiente.

Desde el punto de vista estructural, la principal
diferencia entre las personalidades narcisistas y otras
modalidades de patología caracterológica, radica en
la naturaleza y las funciones del ideal del yo.

En los desórdenes caracterológicos no
narcisistas, el excesivo desarrollo de las defensas narcisistas
es el resultado de una exacerbación del ideal del yo de la
temprana infancia, que defiende del temor y la culpa provocados
por múltiples conflictos.

Por el contrario, en las personalidades narcisistas, la
exacerbación o la fijación del ideal del yo
infantil va acompañada de la primitiva fusión del
concepto de sí mismo del paciente con ese ideal del yo y
de la concomitante desvalorización de las representaciones
objetales y de los objetos externos y tiene por objeto defender
al paciente contra primitivos conflictos y frustraciones de tipo
oral.

Descompensaciones
borderline

Los pacientes de personalidad fronteriza pueden sufrir
episodios psicóticos pasajeros cuando se encuentran en
situaciones de gran tensión o bajo los efectos del alcohol
o las drogas.

Las descompensaciones clínicas de los borderline
son dos: actuaciones y psicosis esquizoafectivas y constituyen la
expresión clínica de un aumento del montante de las
ansiedades de engolfamiento y de abandono o separación.
Constituyen una técnica para mantener (en las actuaciones)
o para recuperar, una relación objetal valiosa (en las
psicosis). En los tratamientos psicoanalíticos dicho
objeto valorizado puede ser el analista en la
transferencia.

Tanto el conflicto esquizoide, en el sentido de
Fairbairn, como la fase de separación –
individuación, en el sentido de Mahler, son situaciones
pre – edípicas universales, que, frente a experiencias de
acercamiento afectivo, por un lado, y de abandono por el otro, se
repiten a lo largo de toda la vida del hombre.

Las pérdidas del objeto valorizado, en los
borderline, que activan el conflicto esquizoide, están
referidas, casi siempre, en el contenido manifiesto, a la
sexualidad y al trabajo y en el contenido latente, en ambos
casos, a una disminución de la autoestima, siempre mal
regulada en estos pacientes.

Las situaciones de acercamiento afectivo como por
ejemplo, durante el proceso analítico, situaciones de
éxito del paciente que hacen que se sienta más
próximo al analista pueden también ocasionar, a
través de un aumento de las ansiedades de engolfamiento,
descompensaciones en los pacientes borderline.

Un encuadre y un contrato claro, que a la par que ponen
límites, dan un continente y favorecen el sentido de
realidad, la observación de la neutralidad
analítica, la interpretación de la transferencia –
inclusive la negativa -, son pilares técnicos a observar a
ultranza, cuanto más grave sea el borderline, para evitar
las descompensaciones.

Las actuaciones más comunes que dan lugar
a la medicación, y a la internación, de los
pacientes en análisis, pueden ser provocadas por la
pérdida del control omnipotente del objeto valorizado
analista, constituyendo verdaderas formas clínicas de
ansiedades de abandono y se las puede esquematizar en:

• 1. Suicidio, homicidio y accidente.

• 2. Drogadicción: es una actuación
  en la cual la droga acentúa los fenómenos
  disociativos a la par que, por efecto químico, produce
  confusión. Psicoanalíticamente todas las drogas
  acentúan el fenómeno esquizoide, por eso se
  suele decir que el adicto es "un borderline
  farmacológico".

• 3. Promiscuidad sexual: hetero u homosexual
  (evaluar riesgo en venéreas, SIDA, etc.).

• 4. Accidentofilia.

• 5. Trastornos en la alimentación
  (bulimia y sobre todo anorexia).

• 6. Suicidofilia.

• 7. Fugas.

• 8. Actuaciones múltiples: son formas
  combinadas de las actuaciones anteriores. Suelen verse en las
  neurosis impulsivas
  descompensadas[3]

• 9. Las actuaciones, en especial las
  múltiples, se traducen en severos ataques al "setting"
  o sea en "acting-in" y en "acting-out" que al ser sostenidas
  en el tiempo, pueden configurar una forma clínica de
  lo que Menninger denomina "suicidio
  crónico".

En síntesis, las actuaciones son la máxima
expresión del fenómeno disociativo: cuando
fracasan, dan lugar a la confusión y a la
proyección, o sea a la productividad
psicótica.

Cuadros borderline en
niños y adolescentes

Con respecto a los cuadros borderline en los
niños y adolescentes, nos señala la Dra. Frij1ing,
que desde el punto de vista metapsicológico hay en los
estados fronterizos una fluctuación en la severidad de la
regresión, y parte de las funciones del yo permanecen
intactas. En las psicosis, especialmente la prueba de realidad
está completamente perturbada. También
observó que los pacientes borderline desarrollan un
especial interés por un área determinada, por
ejemplo: conocer todas las cosas acerca de la Zoología
Paleontológica, pero nada acerca del mundo en que
viven.

El niño psicótico sólo alcanza la
etapa del objeto de la satisfacción de la necesidad; en
cambio el niño fronterizo puede obtener alguna constancia
objetal. Sus relaciones de objeto permanecen muy dependientes y
el objeto constante es muy vulnerable. La experiencia interna de
tenuidad en las relaciones de objeto contribuye a su ansiedad
básica.

Estos niños mantienen relaciones
simbióticas y dependencia muy marcada con unos pocos
objetos, y muestran rasgos fetichistas, pudiendo el fetiche
representar un objeto transicional. Pueden sufrir de
micropsicosis, que desaparece de manera instantánea si el
niño es comprendido. Una de las tareas fundamentales es la
de ayudar a los padres de los pacientes fronterizos a no exigir
ni empujar a estos niños a ciertas cosas que por su
vulnerable organización no están en condiciones de
hacer.

En el fronterizo existe la amenaza de quedar abrumado y
atrapado por el objeto, pero puede usar el pensamiento verbal en
un intento para alcanzar dominio, y hasta puede utilizar
intereses intelectuales en su esfuerzo por mantener su
integración; que junto a patrones extremos de conformidad
con el medio, le permite llegar a la pubertad, donde
recién son diagnosticados al descomponerse.

Son pacientes que pueden permanecer sin ser
diagnosticados y tratados hasta el comienzo de la pubertad. La
autora citada, tuvo oportunidad de ver púberes borderline
que de hecho lo fueron de niños y cuyo desarrollo
patológico permaneció inadvertido.

Señala que los adolescentes pueden regresar a
estados fronterizos durante la fase de desintegración de
la adolescencia, y esto puede indicar una fijación a la
etapa simbiótica que permanece como un núcleo
frágil en la personalidad; tal estado puede ser pasajero
como otros trastornos evolutivos en la adolescencia, pero
también puede significar el comienzo de una enfermedad
esquizofrénica.

La Dra. Frij1ing también pudo observar que
algunos pacientes borderline se manejan en la vida adulta sobre
la base de la dependencia para elegir una pareja; por ejemplo,
que el partenaire se mantenga jugando el rol de un padre siempre
disponible.

Como las relaciones de objeto permanecen en el nivel de
la separaciónindividuación, es imposible llevar a
cabo un desarrollo maduro, y es por esta razón que la
sexualidad de estos pacientes muestra una variedad de rasgos
perversos.

Por eso mismo la autora sugiere tener un especial
cuidado con ellos en el manejo de la transferencia, pues
cualquier intento de abordar estos conflictos puede dar lugar a
explosiones psicóticas.

En el proceso diagnóstico, la fluctuación
entre un funcionamiento autista o simbiótico y un mayor
nivel de desarrollo, es uno de los factores que incrementa la
confusión para establecer un diagnóstico
diferencial.

Tanto la psicosis como los estados bordeline pueden ser
vistos como detenciones del desarrollo en la fase
simbiótica, y la autora nos señala que depende del
curso evolutivo que en un caso se obtenga como resultado una
psicosis autista, en otro una psicosis simbiótica con
mayor o menor número de rasgos autistas, o un estado
borderline; y nos dice que, aunque su experiencia es limitada, no
ha visto una completa recuperación en los casos
fronterizos infantiles; la mayoría de los observados por
ella han permanecido fronterizos a lo largo del tiempo, y frente
a situaciones de stress podían hacer fácilmente una
crisis psicótica.

Finalizamos nuestra presentación del pensamiento
de la Dra. Frij1ing transcribiendo el cuadro sinóptico
donde agrupó sus criterios para el diagnóstico
diferencial entre psicosis, neurosis y cuadros fronterizos en la
infancia.

BPD y
drogadicción

En el uso indebido de drogas, es imprescindible hacer
una diferenciación entre estructuras psicóticas y
narcisistas no psicóticas.

En las primeras, el síntoma uso indebido de
drogas se ubica en el plano de la restitución. Algo
que no está, es recreado a partir de, por ejemplo, ideas
delirantes o alucinaciones.

Cosa muy diferente pasa en el segundo caso, en donde el
adicto borderline intenta desbloquear su psiquismo,
observándose claramente la fascinación narcisista a
la que alude el mito. Se ve muy nítidamente en el plano
afectivo, donde lo no sentido es artificialmente percibido, droga
mediante. La droga, mientras dura su efecto, cumple la
función de reasegurar la autoestima deficiente que
presenta el borderline por las relaciones familiares
patológicas.

También en ocasiones, la droga constituye el
intento del borderline por romper con la dependencia respecto del
objeto simbiótico (generalmente la madre).

Terapia

• 1. Farmacoterapia

Las intervenciones psiquiátricas durante la
psicoterapia son motivadas por el alto riesgo, para sí y
para terceros, que las actuaciones y las psicosis
esquizoafectivas de los borderline, implican (suicidio,
homicidio, accidente).

Dentro de lo posible, no se debe introducir un
medicamento hasta que no se haya consolidado un vínculo de
confianza de ambas partes, para evitar la manipulación de
la medicación.

Además, es importante que intervengan dos
profesionales, el psicoterapeuta y el psiquiatra, porque de esta
manera se evitan la aparición de nuevas variables en el
tratamiento, de por sí muy accidentado, de estos
pacientes.

Dada la predisposición a sufrir episodios de
despersonalización y desrealización, es frecuente
observar fenómenos colaterales adversos de la
medicación que merecen particular
atención.

La medicación puede convertirse en una forma
central de representación (abusos toxicofílicos,
intentos de suicidio) relacionados con el devenir de su terapia
individual.

Dado que el "motor" de los sentimientos y afectos de los
borderline (agresión, confusión, hipocondriasis,
hipomaniasis, etc., al igual que algunas fobias y obsesiones) es
la depresión, los antidepresivos son los
fármacos de elección aunque en ciertos momentos de
la evolución del cuadro se puede recurrir a las
benzodiacepinas, los neurolépticos y los
anticonvulsivantes.

La explicación psicoanalítica del empleo
de los antidepresivos en patología borderline, como
fármaco de primera elección, se basa en el concepto
de Melanie Klein, difundido en nuestro medio por Pichón
Riviere y Bleger, de que la enfermedad mental es la
expresión clínica de la posición depresiva,
una verdadera defensa frente a la depresión. Esto
plantearía la duda desde un punto de vista
metapsicológico, de si los afectos antes considerados,
agresión, manía, hipocondría, etc., y que
tienen como sustrato la depresión, son para evitar la
depresión (porque los borderline no pueden deprimirse) o
para salir de la depresión. En este último caso,
los afectos, serían la consecuencia de una técnica
de relación objetal para recuperar la relación con
el objeto y salir de la depresión, formando el afecto
parte de esta técnica.

Los medicamentos ansiolíticos – benzodiacepinas,
neurolépticos- pueden empeorar al paciente borderline
porque, por mecanismo químico, pueden acentuar la
confusión y la depresión. Además, las
benzodiacepinas pueden producir descontrol afectivo con
agresión y sobre todo, adicción, por eso Kernberg,
en los borderline proscribe emplearlas por más de 4 – 6
semanas.

Al medicar se deben evaluar dos variables
psicoanalíticas que se contraponen:

• a)  La enfermedad mental es un intento de
  recactetización objetal (Freud);

• b)  La productividad psicótica
  defectúa aun más al yo (Kernberg)

El hecho de que sean dos los profesionales que atienden
al borderline en los casos de medicación, favorece la
disociación y por eso puede disminuir la productividad
psicótica.

2. Técnicas biológicas

Las técnicas biológicas como la Electro
Convulsivo Terapia empleada por los psiquiatras que ven en ella
una alternativa pensable, es utilizada como tratamiento en los
siguientes casos:

1) Si la medicación y los abordajes
terapéuticos fallan luego de 6 meses.

Si las condiciones del paciente demandan una inmediata
remisión, como serían intentos de suicidio
impulsivos y de serias consecuencias.

En pacientes que no pueden tolerar
medicación.

Según Basili, la mejoría
sintomática del electroshock hay que interpretarla
psicoanalíticamente como el "pozo de víboras" de la
Inglaterra del siglo XVII, donde se suspendía a los
psicóticos, sin dejarlos caer: el contacto con las
víboras obligaba a los pacientes a relacionarse con la
realidad exterior, y así cesaba el mecanismo de la
desmentida y la productividad psicótica.

3. Psicoterapia

La terapia psicodinámica individual se centra en
lograr habilidades para hacer frente a los resultados de su
comportamiento, se recomiendan dos o tres veces semanales y se
focaliza en las experiencias internas y los vínculos del
paciente, además de los comportamientos
autodestructivos.

Los pacientes fronterizos mejoran generalmente con el
encuadre. El encuadre es la condición para
desarrollar relaciones de objeto, ya que el gran peligro
que posee esta patología es la incapacidad de
representarse a sí mismo. Se logra a través de
alguien que los reconozca, ya que la alteridad es lo que permite
identidad.

Bleger propone la existencia de dos encuadres: el
del paciente, que es la fusión más primitiva con el
cuerpo de la madre, y el del terapeuta, que debe servir para
restablecer la simbiosis original con el fin de modificarla. Este
último no debe ser ambiguo, cambiante o
alterado.

El terapeuta necesita tener claro acerca de cómo
programar las sesiones, la longitud de las mismas (claridad que
incluye cuando la sesión comienza y termina) y acerca del
pago de honorarios. Éstas son las clases de arreglos
estructurales que proporcionan una cierta estabilidad al
tratamiento y realzan la eficacia de la terapia.

Abraham, en 1919, en su estudio sobre las resistencias
transferenciales de estos pacientes, alertó al terapeuta
acerca de los peligrosos efectos que ejercen las defensas
caracterológicas narcisistas sobre el proceso
analítico. Subrayó la necesidad de interpretar
sistemáticamente las tendencias del paciente a
desvalorizar al analista y a utilizarlo como espectador de su
propio trabajo "analítico".

En su clásico trabajo sobre la reacción
terapéutica negativa, Rivière se refirió a
pacientes que necesitan malograr el proceso analítico; no
pueden tolerar la idea de progreso porque ello equivaldría
a reconocer la ayuda recibida de otros. Según ella, estos
pacientes son incapaces de recibir algo bueno del analista debido
a la culpa insoportable que les provoca su propia agresión
básica.

Rosenfeld destacó el papel esencial que
desempeña la incapacidad de depender en los pacientes de
personalidad narcisista.

A partir de los primeros tiempos de la
investigación sobre el BPD, la búsqueda de un
síntoma patognomónico ha sido un problema central,
hallándose a la rabia o ira, como el
principal. Los pacientes permanecen enojados mucho tiempo y los
terapeutas pueden tomar cierta distancia afectiva como
represalia. El tratamiento se allanará más si el
terapeuta puede sostener su firmeza y permanecer en una
posición intermedia entre retirarse o tomar represalias
(lo que se entiende como evitar actuar la
contratransferencia).

El terapeuta debe ayudar a los pacientes fronterizos
extremadamente impulsivos a observar la conexión existente
entre su acción impulsiva y un estado interno que implica
sensaciones y pensamientos. Es importante buscar un acoplamiento
entre el comportamiento y el acontecimiento, o una
sensación sobre el acontecimiento, buscar asimismo,
desarrollar la capacidad para pensar acerca de sí mismo y
de los otros y para construir sensaciones, creencias, intenciones
y otros estados psicológicos.

Acerca de los límites, Waldinger sugirió
que para reconocer qué comportamientos necesitan ser
limitados, se reconozcan los acting out que amenacen la seguridad
del paciente, del terapeuta o de los que lo rodean. El ambiente
de holding supone desde ya la necesidad de fijar claramente los
límites, más allá de las interpretaciones
del significado de sus conductas.

En el tratamiento en Menninger se estudia qué
clase de intervenciones terapéuticas parecen facilitar una
alianza terapéutica mejor con los pacientes fronterizos.
Hallaron que en los pacientes con trauma temprano, la
interpretación de la transferencia de la agresión
del paciente hizo deteriorar la alianza, porque los pacientes
experimentaron la interpretación como carencia del
reconocimiento de los tormentos verdaderos en los que estaban
implicados.

Masterson concibe una psicoterapia
específicamente orientada a resolver la aguda crisis
sintomática (la depresión de abandono), así
como a corregir y reparar los defectos yoicos que se asocian con
la fijación al narcisismo oral, estimulando el crecimiento
a través de las fases de separación e
individuación hasta llegar a la
autonomía.

Desde el punto de vista de Winnicott se considera que
durante la psicoterapia existen diferentes momentos, y de acuerdo
a este autor, se debe acceder al inicio a recrear la
ilusión de la completud narcisística, volver al
punto necesario para la constitución de la síntesis
del Yo, ofreciéndose el equipo terapéutico como
sostén, protector no sólo de los peligros externos
sino de los peligros internos que lo abruman. Sólo
así, se podrá acceder posteriormente a una etapa
tendiente a la discriminación buscando restaurar las
perdidas fuerzas del Yo.

Por otra parte, otros estudios encontraron que la
validación de la opinión del paciente desde una
cierta perspectiva mejoró la alianza. Lo importante es
reconocer que algo en el pasado le ha sucedido, a lo cual ha
reaccionado con rabia y así poder trabajar junto al
paciente con una meta en común en vez de entablar el
desacuerdo.

Las interpretaciones de la transferencia son más
eficaces cuando una serie de intervenciones de apoyo crean un
clima en el cual el paciente puede validar las observaciones del
terapeuta.

Es importante en el abordaje terapéutico la
capacidad del psicoterapeuta para ayudarlo a encontrar el sentido
al dolor intolerable y desorganizador del aparato psíquico
que muchas veces sufren los borderline, a fin de transformarlo en
tolerable y poder utilizarlo posteriormente en motor de
crecimiento.

Mientras el paciente se encuentra en un proceso
regresivo de dependencia absoluta, la capacidad del terapeuta de
tolerar la experiencia de fusión queda puesta a prueba y
también es frecuente que el paciente explore la capacidad
del terapeuta para sobrevivir a asaltos agresivos.

Winnicott, Green y otros autores recomiendan que se debe
ser capaz de aceptar esos estados informes para traducirlos y
adoptar una actitud no intrusiva, sabiendo suplir verbalmente la
carencia de los cuidados maternos con el fin de asistir a la
emergencia de una relación entre el Yo y el
objeto.

Los consejos y la idealización del analista,
acentúan los fenómenos disociativos: los aspectos
malos, rechazados, desvalorizados del objeto pueden ser
proyectados, en el analista, en la transferencia o en un tercero
excluido y promueven las actuaciones dentro y/o fuera de la
sesión.

Es importante no dar consejos aunque el
borderline "lo pida a gritos" y analizar el sometimiento que
subyace a la idealización, y la agresión y la
relación narcisista de objeto que se esconde bajo el
sometimiento, al igual que la culpa persecutoria, que subyace a
la agresión. Todo esto se puede hacer analizando la
transferencia negativa en transferencia positiva.

La labor del analista no debe ser, tapar la angustia del
paciente borderline e "intoxicar al Yo" con medicamentos, sino
ayudar a que el paciente desarrolle el mecanismo de angustia
señal, enseñándole, en la transferencia,
a "domar", como diría Freud a la angustia del Ello y
transformarla en angustia del Yo. Esto se logra merced a la labor
interpretativa, centrada en la interpretación
transferencial de la intolerancia del paciente borderline, a las
pérdidas de objeto y a la frustración, lo que se
traduce en agresión y angustia.

Para Kernberg la terapia ideal para estos pacientes, es
la que pone el acento en la interpretación de las
resistencias y de la transferencia y en el mantenimiento de una
posición esencialmente neutral por parte del analista. Los
requisitos técnicos que propone para la psicoterapia
psicoanalítica de los pacientes fronterizos
son:

• ? Elaboración sistemática de la
  transferencia negativa en el "aquí y ahora"
  únicamente, sin tratar de llegar a reconstrucciones
  genéticas completas.

• ? Interpretación de las constelaciones
  defensivas a medida que se manifiestan en la transferencia
  negativa.

• ? Fijación de límites con el fin
  de bloquear la actuación de la transferencia y
  estructuración de la vida del paciente fuera de las
  sesiones en la medida necesaria para proteger la neutralidad
  del analista.

• ? No interpretación de los aspectos
  más moderados y de origen menos primitivos de la
  transferencia positiva, con el propósito de favorecer
  el gradual desarrollo de la alianza
  terapéutica.

• ? Prestar constante atención a la
  particular cualidad de la transferencia y contrarrestar de
  manera sistemática las tendencias al control
  omnipotente y la desvalorización por parte del
  paciente.

• ? Asimismo, es importante que esté
  alerta a las reacciones contratransferenciales que van
  aflorando con el tiempo; debe incorporar la
  contratransferencia al proceso analítico, no
  revelándole al paciente sus propias reacciones, sino
  infiriendo de éstas cuáles son los
  propósitos ocultos de la conducta del paciente. Puesto
  que estos pacientes tratan al analista como una
  extensión de ellos mismos, la vivencia emocional de
  éste refleja con más fidelidad que en otros
  casos las luchas internas del paciente; de ahí que las
  reacciones contratransferenciales sean especialmente
  reveladoras en el tratamiento de personalidades
  narcisistas.

• ? Un problema técnico cuyo manejo
  plantea especiales dificultades al terapeuta es el de los
  repentinos "cambios de onda" en la actitud emocional del
  paciente. Sobre todo después de momentos de
  comprensión o alivio, el paciente tiende a abandonar
  el tema tratado por completo, en lugar de experimentar
  agradecimiento por la ayuda del analista o de sentirse
  motivado para profundizar su comprensión de ese tema.
  En estas circunstancias está operando la tendencia a
  desvalorizar al analista, junto con el intento de robarle sus
  interpretaciones; es necesario estar muy atento a esta
  súbita "desaparición" de algo que solo minutos
  atrás o en la sesión anterior, se
  manifestó como muy importante.

• ? Kernberg realiza una última
  observación técnica: quizá no convenga
  tratar a muchos de estos pacientes al mismo tiempo, debido a
  la gran tensión y las numerosas exigencias que imponen
  al analista. Además es útil tener en cuenta que
  estos casos requieren los tratamientos analíticos
  más prolongados para llegar a acceder a las
  patológicas estructuras del carácter que se
  activan en la transferencia.

Al tratar pacientes fronterizos, cualquiera que sea el
nivel de capacitación o experiencia de los terapeutas,
éstos suelen pasar por momentos de sometimiento casi
masoquista a algunas de las manifestaciones agresivas del
paciente, de dudas injustificadas acerca de la propia capacidad y
de exagerado temor a las críticas de terceros. Durante
estos períodos, el analista llega a identificarse con la
agresión, la proyección paranoide y la culpa del
paciente, si bien esta situación básica suele
quedar disimulada por las defensas secundarias, en particular las
caracterológicas, que erige contra su posición
emocional.

Transferencia – Contratransferencia

En el curso del tratamiento las principales defensas del
paciente borderline, se erigen contra la posibilidad de depender
del analista ya que toda situación que los haga sentir
dependientes los retrotrae inmediatamente a la básica
situación amenazante de su temprana infancia. Todos sus
esfuerzos parecen estar dirigidos a derrotar al analista, a
destruir todo lo bueno y valioso que perciben en él y a
convertir el análisis en un juego sin sentido.

Los pacientes borderline, merced a su transferencia
intensa, prematura y caótica (debido al predominio de la
proyección primitiva), gracias a la cual transferencia y
realidad se ven confundidas, tienden a provocar en el terapeuta
fuertes reacciones contratransferenciales que, en ocasiones,
revelan la esencia más significativa de las
caóticas manifestaciones del paciente.

Little afirma que cuanto más desintegrado es el
paciente, mayor es la necesidad de integración en el
analista y agrega que con pacientes psicóticos, la
contratransferencia es quizás el único medio en que
se puede basar el tratamiento, contando probablemente, como
mecanismo subyacente, con la identificación con el ello
del paciente.

Cuanto más intensa y precoz es la respuesta
emocional del analista ante el paciente, mayor es el peligro que
representa para su neutralidad, y cuanto más fluctuante,
caótica y rápidamente cambiante es aquélla
reacción, más motivos hay para pensar que el
terapeuta está en presencia de un paciente gravemente
regresivo.

Por otra parte, la incapacidad del borderline de ver al
analista como objeto integrado por derecho propio y el
patológico incremento de la proyección alternada de
imágenes de sí mismo y de los objetos (que permite
el intercambio de los roles específicos en la
transferencia) debilitan los límites yoicos y dan lugar a
la psicosis transferencial.

Cuando en la transferencia se manifiestan relaciones
objetales conflictivas de muy temprano origen, como ocurre con
frecuencia con pacientes muy desorganizados y con serias
perturbaciones caracterológicas, el terapeuta se ve
envuelto en un proceso de regresión empática, al
tratar de preservar su contacto emocional con el paciente. En
algún momento de la regresión pueden reactivarse
tempranas identificaciones del propio terapeuta, al tiempo que
entra en funcionamiento el mecanismo de identificación
proyectiva.

El terapeuta se ve entonces amenazado por varios
peligros de origen interno, como por ejemplo:

• la reaparición de la ansiedad vinculada con
  tempranos impulsos, sobre todo de carácter agresivo,
  que se dirigen ahora hacia el paciente;

• una cierta pérdida de los límites
  yoicos en la interacción con ese paciente,
  y

• la fuerte tentación de controlar al paciente,
  como consecuencia de la identificación de éste
  con un objeto del pasado del analista.

Como consecuencia de un tratamiento prolongado e
infructuoso, el analista puede intentar defenderse desvalorizando
al paciente, quien ve así ratificada su sensación
de que aquél está transformándose en uno de
los objetos peligrosos de los que trataba de huir; puede ocurrir
también que cualquier pequeña frustración
haga tomar conciencia al paciente de que ya no controla al
analista. Es en este momento cuando suele producirse la
interrupción del tratamiento; el paciente huye de un
objeto transferencial odiado y frustrante, al que reduce
nuevamente a "sombra" y la contratransferencia del analista
refleja la correspondiente sensación de "vacío",
como si el paciente no hubiera existido nunca.

Racker realizó un detallado estudio de la
utilización de la contratransferencia como fuente de
información acerca de la constelación emocional
interna del paciente, clasificando las identificaciones que
tienen lugar en las reacciones contratransferenciales en dos
tipos: "identificaciones concordantes" e
"identificaciones complementarias".

La concordante es la identificación del analista
con el sector correspondiente del aparato psíquico del
paciente; esto es, el yo con el yo, el superyó con el
superyó. Merced a esta identificación, el analista
experimenta en sí mismo la principal emoción que el
paciente está sintiendo en ese momento; al respecto –
acota Racker – podríamos considerar que la
empatía es una expresión directa de la
identificación concordante.

La identificación complementaria (concepto que
Helene Deutsch fue la primera en formular) se refiere a la
identificación del analista con los objetos
transferenciales del paciente. En el contexto de este tipo de
identificación el analista experimenta la emoción
que el paciente atribuye a su objeto transferencial, en tanto que
el propio paciente experimenta la emoción que vivió
en el pasado, en su interacción con esa particular imagen
parental. Por ejemplo, el analista puede identificarse con una
imagen paterna rígida y prohibitiva que despierta en
él la tendencia a criticar y controlar al paciente,
mientras éste revive el temor, el sometimiento o la
rebeldía que sintió en la relación con su
padre.

Según Racker, el analista fluctúa entre
estos dos tipos de identificaciones
contratransferenciales.

Es precisamente en el nivel de regresión en el
que se produce la identificación proyectiva del analista,
donde la identificación complementaria alcanza su
máximo desarrollo. Cuando el analista no consigue
"escapar" de su atadura contratransferencial, restablece el
círculo vicioso de la interacción entre el paciente
y la imagen parental, con la cual aquél está
identificado.

Las defensas caracterológicas de tipo
neurótico son la protección más segura que
encuentra el analista contra las ansiedades primitivas que
tienden a aparecer en su contratransferencia, y la particular
formación caracterológica complementaria que
establece con el paciente es el resultado de la mutua influencia
que la identificación proyectiva ejerce en
ambos.

Un importante factor que participa activamente en la
neutralización y la superación de los efectos que
la agresión y la autoagresión ejercen sobre la
contratransferencia, es la capacidad del analista de experimentar
preocupación. En este contexto,
la preocupación importa el reconocimiento, por parte del
analista, de la intensidad de los impulsos destructivos y
autodestructivos del paciente, de la posibilidad de que dichos
impulsos se manifiesten en él mismo, y de las limitaciones
inherentes a sus esfuerzos terapéuticos con el
paciente.

La preocupación significa reconocer la intensidad
de la destructividad de los seres humanos en general y la
esperanza, no la certeza, de que en el nivel individual, aquellas
tendencias pueden ser combatidas con éxito.

Winnicott sugiere que la capacidad de
preocupación es el resultado de sentimientos de culpa
medidos y modulados.

La preocupación implica también salir del
encierro narcisista y la disposición por parte del
analista, a rever determinado caso con un supervisor, en
contraste con la tendencia a mantener en secreto el propio
trabajo.

Modell (citado por Marinópulos Córdova y
Ruiz Huidobro Boklund, op.cit.) describe la transferencia del
borderline como transicional en el sentido de
objeto transicional de Winnicott[4]en ella el
terapeuta es percibido como un objeto más allá del
self, no reconocido plenamente como individuo autónomo e
investido casi completamente con cualidades proyectadas por el
paciente.

Psicosis transferencial

La indefinición del concepto de sí mismo y
la falta de diferenciación e individualización de
los objetos, interfieren con la discriminación entre
relaciones objetales presentes y pasadas y contribuyen al
desarrollo de la psicosis transferencial. Esta constituye
una complicación típica del tratamiento de
pacientes de personalidad fronteriza. La psicosis transferencial
del paciente fronterizo y la transferencia psicótica
característica del individuo psicótico, comparten
ciertos rasgos similares y a la vez presentan ciertas
diferencias.

Respecto a las semejanzas, cabe mencionar las
siguientes:

• En ambos casos se produce una pérdida de la
  prueba de realidad y pensamientos delirantes vinculados con
  el terapeuta, con posible aparición de alucinaciones o
  seudoalucinaciones durante las sesiones.

• Prevalecen en la transferencia vínculos
  objetales primitivos de carácter fantástico,
  caracterizados por múltiples imágenes de
  sí mismo y de los objetos, fantasías cuya
  estructura refleja los niveles más tempranos de
  relaciones objetales internalizadas que representan un
  estrato mental más profundo que los vínculos
  diádicos o edípicos triangulares típicos
  de la neurosis transferencial que son característicos
  de cuadros psicopatológicos más
  benignos.

• Tanto en los casos fronterizos como en los
  psicóticos se activan en la transferencia reacciones
  afectivas de carácter primitivo y abrumador y el
  paciente pierde la sensación de poseer una identidad
  independiente de la del terapeuta.

Las diferencias entre la psicosis transferencial de
pacientes fronterizos y la transferencia psicótica de
pacientes psicóticos, sobre todo esquizofrénicos,
en psicoterapia intensiva son las siguientes:

• En los pacientes fronterizos, la pérdida de
  prueba de realidad no afecta demasiado el funcionamiento del
  paciente fuera del encuadre terapéutico. En cambio, el
  distanciamiento inicial del paciente psicótico suele
  traducirse en su comportamiento psicótico durante las
  sesiones y fuera del encuadre terapéutico.

• Los pacientes psicóticos, especialmente en
  etapas avanzadas del desarrollo de su transferencia
  psicótica, experimentan vivencias de fusión con
  el terapeuta, merced a las cuales tienen la sensación
  de poseer una identidad común con aquél, de ser
  uno con el terapeuta. En cambio los pacientes fronterizos,
  aún durante la psicosis transferencial experimentan
  algún tipo de límite entre ellos y el
  terapeuta.

4. Terapia familiar

Es un importante instrumento para ayudar a reorganizar
un entramado familiar más continente, sobre todo en
vínculos familiares con predominio de violencia,
hostilidad, adicciones y ansiedades relacionadas con los procesos
de separación e individuación. En una familia con
estas características, las partes enfermas son proyectadas
sistemáticamente en el hijo y por lo tanto, es conocido el
hecho que ante la mejoría del paciente siempre se produce
una descompensación en el objeto con el que
narcisísticamente se encuentra identificado, que es
generalmente la madre.

También se observa que cuando las figuras
parentales logran una mejoría, el paciente, por el
contrario, empeora, ya que se modifica una homeostasis
patógena.

El padre, generalmente es incapaz de trazar
límites equilibrados y mantiene un lazo con su hijo que
transita entre el laisser faire y el autoritarismo más
déspota. En las psicoterapias familiares generalmente se
excluye o sabotea el tratamiento, provocando cambios de
terapeutas, causando rupturas y enojos y produciendo
pérdidas muy dolorosas en el paciente, que establece
vínculos muy dependientes con los
profesionales.

Describir a la madre es describir al paciente. Conforman
una díada que es una unicidad, generalmente borderline,
una simbiosis irrompible, donde a veces, al terapeuta, le cabe la
peligrosa opción de simbiotizarse para intentar la ruptura
de la misma. Al intentar el terapeuta, separar esa díada
patológica, el paciente y su partenaire simbiótico,
ponen en juego sus rasgos perversos, intentando
sádicamente impedir el quehacer
terapéutico.

En general, el trastorno borderline de la personalidad
sería el que presenta las mayores dificultades en la
dirección de la cura. Hay un debatirse, un rotar
cíclico y circular en lo sintomático, que genera
terapéuticamente más frustración.

• 5. Terapias grupales

Están indicadas cuando es necesaria
la dilución de reacciones transferenciales intensas y
negativas, y cuando se requiere la presión y el control
del grupo para reducir la presentación o la conducta
impulsiva.

6. Tratamiento de rehabilitación e
internación

El alejamiento del entorno familiar distorsionado
favorece una rápida reorganización de la
personalidad en los casos de patologías leves. La tarea
terapéutica en la internación se debe basar en
promover un "ambiente facilitador", necesario para favorecer la
discriminación y la restitución del frágil
equilibrio narcisista. La hospitalización también
contribuye a reforzar la estructuración a través de
los límites que ella impone.

En ciertos casos, por lo tanto, es beneficioso aislar al
borderline de los factores que activan su conflictiva:
familiares, sociales, laborales, etc., vale decir, de los lugares
donde se pudo haber desencadenado la pérdida de objeto y
que pueden haber sido decisivos para la disminución de la
autoestima del paciente y para mantener el beneficio secundario
de rol de loco.

La internación da al paciente un objeto
transicional, en el sentido de Winnicott y un continente
adecuado, en el sentido de Bion, que comprende el
acompañar al paciente, en el aquí, ahora y conmigo,
manteniéndose el analista fuera de los factores que
activan el conflicto, absorbiendo los elementos beta y
promoviendo el desarrollo de los elementos alfa.

Para Kernberg un campo todavía casi inexplorado
en la bibliografía es el del tratamiento en servicios de
internación prolongada para personalidades fronterizas que
no pueden ser tratadas como pacientes externos ni en servicios de
internación breve.

Pronóstico

El desorden de la personalidad de la frontera es una
enfermedad de la gente joven, y comienza generalmente en la
adolescencia o la juventud. El 80% de pacientes están
entre las mujeres. El BPD es generalmente crónico y los
problemas severos continúan a menudo presentes por muchos
años. Cerca del 10% de los pacientes tiene éxito en
los intentos suicidas. Sin embargo, en los 90% que no se matan,
la patología de la frontera tiende a mejorar en la edad
media y la mayoría de los pacientes funcionan
perceptiblemente mejor alrededor de los treinta y cinco a
cuarenta años. El mecanismo de esta mejora es desconocido.
Sin embargo, otros desórdenes asociados a impulsividad,
tal como abuso antisocial de las drogas, también tienden a
mejorar alrededor de la misma edad.

El nivel de la mejora a largo plazo en pacientes de
frontera varía mucho. Una minoría
desarrollará una carrera acertada, se casará feliz
y se recuperará totalmente. En la mayoría de los
casos, la impulsividad y la declinación de la
inestabilidad sucederán en un cierto plazo y el paciente
podrá eventualmente funcionar en un nivel
razonable.

Estimaciones de varios estudios americanos indican que
el 50% de los pacientes con trastornos fronterizos de la
personalidad que buscan tratamiento abandonan dentro de los 6
meses y 75% dentro del primer año, sólo 1 de 10
pacientes completa el proceso estimado para su
psicoterapia.

Se podría pensar que un pronóstico exitoso
consistirá en conseguir relaciones más estables,
resultantes de la conciencia del significado de la conducta
manipuladora y dependiente.

Un elemento pronóstico negativo que complica el
cuadro de las personalidades fronterizas es la fusión
patológica de imágenes "totalmente buenas" de
sí mismo con tempranas imágenes ideales de
sí mismo y de los objetos. Esta fusión de todos los
aspectos "buenos" de las relaciones objetales internalizadas se
cristaliza en un concepto de sí mismo idealizado y muy
irreal que, en presencia de determinadas circunstancias (un
inusual talento, belleza física, inteligencia) se ve
reforzado por la realidad y, paradójicamente, promueve una
mejor adaptación a lo "especial" en el plano
real.

Este fenómeno es característico de la
personalidad narcisista; en tales circunstancias el
funcionamiento social puede mejorar en gran medida, pero a costa
de la pérdida de la normal diferenciación entre
sí mismo e ideal del yo (es decir, a costa de una
estructura superyoica fundamental). Las graves deficiencias del
superyó son típicas de las personalidades
narcisistas y comprometen su analizabilidad.

Para Kernberg los factores útiles para evaluar el
pronóstico de cada caso, son:

Tolerancia a la depresión y al duelo: Los
pacientes que al iniciar su terapia poseen por lo menos un cierto
grado de tolerancia a la culpa y la depresión, evolucionan
mejor que aquellos que son totalmente incapaces de tolerar esos
sentimientos.

Beneficios secundarios del tratamiento analítico:
desgraciadamente, existen condiciones sociales y profesionales
que permiten obtener importantes beneficios secundarios del
"aprendizaje" del método analítico.

Capacidad de culpa y propensión a la rabia
paranoide en la transferencia: una vez resueltas las
típicas defensas transferenciales, reflejadas en la
fusión mágica con el analista y en la
desvalorización de éste como persona
autónoma junto con la concomitante lucha contra la
dependencia, algunos pacientes presentan intensas reacciones
paranoides en la transferencia, mientras que otros son capaces de
experimentar por lo menos cierto grado de culpa y
preocupación por el analista; este segundo tipo de
pacientes, tiene mejor pronóstico que aquellos que
manifiestan una reacción puramente paranoide en la
transferencia.

Capacidad de la capacidad sublimatoria: los pacientes
que manifiestan por lo menos un cierto grado de creatividad en
algún aspecto de su vida tienen mejor pronóstico
que aquellos que carecen por completo de ella.

Grado y características de la integración
superyoica: es casi obvio que el peor pronóstico
corresponde a la personalidad antisocial que representa una
manifestación extrema de esta carencia
superyoica.

Control de impulsos y tolerancia a la ansiedad: el
pronóstico es más desfavorable para aquellos
individuos que poseen muy escasa tolerancia a la
ansiedad.

Regresión al pensamiento del proceso primario: el
psicoanálisis está contraindicado para los
pacientes de marcados rasgos fronterizos, en especial con falta
de control sobre los impulsos, intolerancia a la ansiedad y
tendencia a regresar al pensamiento del proceso primario,
aún cuando sean capaces de experimentar culpa y
depresión, porque la depresión que surge en esos
casos en el curso del tratamiento suele manifestarse en niveles
psicóticos de expresión o como intentos de
suicidio. En estos casos muy graves el tratamiento exclusivamente
de apoyo psicoterapéutico, llegó a resultados muy
satisfactorios.

Motivación para el tratamiento: cuanto mayor sea
el empeño de una persona por superar su frialdad interna,
sus vivencias de vacío y sus dificultades para establecer
lazos de empatía con los demás, más
favorable es el pronóstico.

Modelos teóricos
acerca de lo borderline

A modo de recapitulación de lo desarrollado hasta
aquí, realizaremos un recorrido histórico
por distintos autores que se han ocupado del cuadro
borderline[5]

Thomas Sydenham (1682) es quien definió en la
antigüedad la esencia de la personalidad borderline, al
escribir: "Todo es capricho, ellos aman sin medida a aquellos que
pronto odian sin razón. Los borderline son extremistas que
dividen el mundo en exageradas dicotomías de bueno y malo,
blanco y negro. Son emocionalmente infantiles, no pueden tolerar
la ambigüedad, nada es neutral, todo es personal.

El término fronterizo nace en la literatura
anglosajona a fines del siglo XIX. Hughes lo utiliza por primera
vez en 1884 y nos dice: "el estado borderline de la locura
comprende numerosas personas que pasan la vida entera cerca de
esta línea".

El historial clínico de Freud, publicado en 1918,
"De la historia de una neurosis infantil (el "Hombre de los
Lobos") es, dentro de la casuística freudiana, el
mayor aporte para la comprensión de los cuadros
fronterizos. La falta de represión, típica de los
fronterizos, fue el factor fundamental que le permitió a
Freud verificar y describir en este paciente tantos elementos
regresivos. Pero es su análisis posterior con Ruth Mack
Brunswick, en el que desarrolló su episodio
psicótico, es el que constituye el aporte para
considerarlo fronterizo, sea estructura o estado.

Hendrick en 1936 y Helene Deutsch en 1942, fueron los
primeros en explorar este campo y lo vieron como un
fenómeno más cercano a las psicosis
esquizofrénicas que a las neurosis. Para Deutsch estas
personalidades son:

• Incapaces de tener auténticos sentimientos e
  intereses,

• Incapaces de desarrollar verdaderas identificaciones
  yoicas y superyoicas

• Pero actúan "como si" las
  tuvieran

Por la misma época, Adolph
Stern[6]los caracteriza con los siguientes
rasgos:

• 1. Narcisismo patológico (por sus
  dificultades evolutivas)

• 2. "Hemorragia psíquica" (imposibilidad
  de control)

• 3. Hipersensibilidad incoordinada

• 4. Reacciones terapéuticas
  negativas

• 5. Sentimientos de inferioridad muy
  arraigados

• 6. Masoquismo

• 7. Rigidez psíquica y
  física

• 8. Estado de profunda inseguridad
  orgánica e intensa ansiedad

• 9. Uso de mecanismos proyectivos

• 10. Dificultades en la prueba de
  realidad

Según Stern, los borderline responden a
imitaciones e identificaciones con un medio ambiente, que les
permiten una ostensible buena adaptación a la realidad.
Pero nunca logran un verdadero superyó internalizado,
estando sin embargo en dependencia de los controles externos, que
los limitan en su conducta exterior.

En 1942, Otto Fenichel, los llama casos marginales o
"esquizofrénicos mitis" (esquizofrénicos
ambulatorios), describiendo como el sello que los caracteriza, la
sensación en el espectador de "extravagancia". La
falta de emociones adecuadas es interrumpida por accesos de
desbordante emoción (verdaderos brotes emocionales), lo
cual sin embargo no configura un verdadero desahogo emocional.
Presentan una extrema rigidez hipertónica oculta tras una
máscara de tranquilidad y actúan como si tuvieran
relaciones afectivas con la gente pero no tienen verdaderos
amigos.

Marco Merenciano, en 1945, los llamó "psicosis
mitis" que se hallan caracterizadas por:

• Despersonalización

• Alteración de los sentimientos vitales,
  predominando la tristeza

• Síntomas orgánicos con cabida para
  toda la llamada "patología funcional".

Hoch y Polatin en 1949, describieron un cuadro
clínico que llamaron "esquizofrenia
seudoneurótica", donde detrás de síntomas
neuróticos, polimorfos, se encuentran los síntomas
primarios de la esquizofrenia:

a) Trastornos asociativos;

b) Rigidez afectiva;

c) Ambivalencia y

d) Pensamiento dereístico.

Agruparon los síntomas que presentan estos
cuadros en tres grandes áreas:

1) Trastornos de los procesos de
pensamiento

• Fenómenos del proceso primario
  (condensaciones-desplazamientos)

• Pensamiento paralógico: ilógico,
  catatímico[7]y con imposibilidad por
  momentos de pensamiento abstracto.

• Intelectualización de las emociones,
  conceptos inflexibles y estereotipados.

• Incapacidad de distinguir fantasía y
  realidad, confusión entre objetivos, intenciones y
  medios.

2) Trastornos de la organización
psicosexual

• Narcisismo extremo (sumamente preocupados por su
  vestimenta, por su cuerpo, por sus acciones).

• Manejan solamente niveles pregenitales.

• Organización sexual polimorfa con
  tensión constante, temores homosexuales, ansiedad
  polimorfa invasora, angustia intensa con mecanismos
  defensivos semejantes a los neuróticos (aunque estos
  enfermos sucumben a impulsos perversos).

3) Trastornos afectivos

• Hipersensibilidad a los estímulos
  emocionales, ambivalencia extrema (o más bien
  polivalencia)

• Conexiones emocionales inadecuadas, con
  alteración de la regulación
  emocional.

• Incapacidad de manejar la agresión (oscilando
  entre sumisión y agresión)

• Muy bajo índice de frustración, con
  necesidad de rápida gratificación.

Partes: 1, 2, 3