Comportamiento de la sepsis en cuidados intensivos pediátricos

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  Resumen

Se estudió el comportamiento clínico epidemiológico de la sepsis en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del Hospital General "Comandante Pinares", de San Cristóbal desde enero a diciembre del año 2010. Se realizó un estudio analítico, prospectivo y longitudinal de los 66 pacientes que presentaron algún estadío de sepsis; y se determinó algunos aspectos clínicos y epidemiológicos en la casuística (edades, sexo, factores de riesgo, diagnóstico principal, progresión de los estadÍos, estadía hospitalaria y principales problemas detectados en su diagnóstico y manejo). Se utilizó la prueba de comparación de frecuencias de X2 al 95 % de confianza. Obtuvimos que la sepsis predominó en el menor de un año y en los varones. Se ingresó como sepsis al 51.5% de los casos. Los menores de un año, la malnutrición proteica energética y las enfermedades crónicas fueron los factores de riesgo que más incidieron. El mayor diagnóstico se realizó en la UCIP y predominaron las infecciones respiratorias agudas. El 20% y 25% de los que llegaron en Sepsis severa y shock séptico evolucionaron a estadíos mas graves, influyendo en la letalidad. El promedio de estadía fue de 6.1 días. Las mayores dificultades fueron la no percepción de manera precoz de los diferentes estadíos de la sepsis, así como la no toma de muestra para Hemocultivo antes del inicio de la antibiótico terapia. Se propone un plan de capacitación a todo el personal médico y de enfermería de Atención Primaria y Secundaria de Salud que realiza atención pediátrica sobre diagnóstico y manejo precoz de la sepsis.

Palabras clave: niño, sepsis, unidades de cuidados intensivos pediátricos, muerte por shock séptico.

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  Consideraciones generales

La sepsis en el paciente pediátrico constituye una de las principales causas de mortalidad a nivel mundial, representando un gran agobio para los sistemas de salud y la sociedad.

Sepsis es una enfermedad evolutiva que se origina en un proceso específico y localizado, con posterior evolución hacia un cuadro sistémico, con múltiples manifestaciones y que puede progresar a shock séptico, disfunción múltiple de órganos y llegar a provocar la muerte del paciente. La sepsis, la sepsis severa y el shock séptico se originan en la invasión de un microorganismo y culminan en:1) curación por reversión del fenómeno, 2) la muerte causada por la persistencia de las alteraciones hemodinámicas y sus consecuencias o bien 3) la disfunción orgánica múltiple a veces con desenlace fatal (1, 2).

Factores tales como los adelantos tecnológicos de alta complejidad y la utilización de nuevos antibióticos, han mejorado las tasas de mortalidad y por ende las probabilidades de mayor supervivencia a expensas del incremento de la morbilidad (3, 4).

Las autoridades sanitarias señalan que es importante el desarrollo de nuevas terapéuticas para contribuir a la disminución de la mortalidad, por lo que son necesarias definiciones precisas sobre el espectro de sepsis, para contribuir a la estandarización de estudios observacionales y evaluación de intervenciones terapéuticas en ensayos clínicos para pacientes en edad pediátrica, pues cada vez se trata a pacientes en estadios más avanzados del proceso morboso y gravemente enfermos, algunos con grave daño inmunológico por el uso de agentes quimioterápicos e inmunosupresores y por inadecuadas conductas médicas durante su permanencia en el hospital, sobre todo en las unidades de cuidados intensivos (UCI), donde la sepsis suele predominar como causa de muerte (5, 6).

Anteriormente la falta de terminología estándar complicó el entendimiento entre médicos y científicos. Nuevas comparaciones y terminologías con relación a la sepsis han avanzado en los últimos tiempos, las que han transitado por un largo camino que comenzó hace más de dos décadas, cuando en 1991 se publicaron los trabajos de Bone y colaboradores (7). Estos criterios de adultos se adecuaron a los diferentes grupos de edad pediátrica en 1996 lo que constituyó un instrumento de incalculable valor para todos los pediatras y aquellos médicos que trataban niños. En Febrero del 2002 se realiza la 1era Conferencia de Consenso Internacional de Sepsis en Pediatría (8) con integrantes de diferentes países (Canadá, Francia, Holanda, Reino Unido y Estados Unidos) donde se exponen las nuevas Definiciones de Sepsis y Disfunción Orgánica en esta especialidad, que se publican en enero del 2005 en la Pediatric Critical Care (9). De ahí se deriva la clasificación más aceptada en la actualidad de la sepsis en la infancia lo cual se ha enriquecido con las Campañas Sobreviviendo a la Sepsis (10).

Si hubiera que nombrar una enfermedad como la más característica de las que se atienden en las UCI, esa sería la sepsis, la causa más frecuente de muerte, así como la enfermedad más prevalerte en esta unidades (11). En los últimos años se han conseguido avances importantes en el conocimiento de la epidemiología y la fisiopatología de la sepsis, y se han encontrado tratamientos efectivos, que se añaden a los beneficios mostrados recientemente por otras medidas terapéuticas en los pacientes críticos.

La importancia de la sepsis será aún mayor, por cuanto la incidencia de esta entidad está aumentando, y se espera que lo siga haciendo. En Estados Unidos, se ha estimado que en los últimos 20 años la incidencia de la sepsis ha aumentado a un ritmo del 8,7% anual, En la década de los 90 fueron reportadas más de 100 000 muertes anuales por sepsis y sus complicaciones, con un costo anual de 5 a 10 billones de dólares en recursos médicos, ocupando la tercera causa de muerte por debajo de los 5 años de edad (12), en Europa se manejan cifras similares (13). Este aumento en la incidencia de la sepsis se ha puesto en relación con la generalización de procedimientos invasivos y fármacos quimioterápicos e inmunosupresores; a pesar de las mejoras terapéuticas introducidas en los últimos años, que han reducido la letalidad de la sepsis, su cada vez mayor incidencia hace que el número de fallecimientos por esta enfermedad esté aumentando (14).

Desde 1992, la sepsis ocupa en nuestro país una de las primeras 5 posiciones como causa de mortalidad del menor de 5 años, específicamente de lactantes En el 2005 constituyo la causa básica de muerte del 24, 2% de los fallecidos pediátricos y estuvo relacionada con el 38% de los mismos, mientras que en el año 2006 representó el 21,0% de las causas básicas de muerte en los menores de 1 año (15).

Pese al progreso científico-técnico con que contamos, esta es una enfermedad que continúa representando un importante riesgo de morir a cualquier edad, por lo que la lucha por disminuir su incidencia se ha constituido en un reto de los diferentes niveles de atención en Cuba (16).

La determinación de factores de riesgo y su detección precoz en estadíos tempranos, el desarrollo de estrategias preventivas y tempranas para lograr la curación de la enfermedad, la disminución de la mortalidad, los costos y la estadía,

así como la rápida recuperación de los pacientes con el menor número de secuelas, constituyen, entre otros elementos, las principales premisas para aminorar este importante problema de salud. Esta es la razón por la cual el diagnóstico y el manejo inicial se han desplazado de las unidades de cuidados intensivos hacia los cuerpos de guardias, departamentos de emergencias y salas de ingresos de las instituciones hospitalarias, lugares donde estos pacientes manifiestan los signos y síntomas iniciales. Su reconocimiento y manejo temprano es el reto que enfrentan los profesionales, con el objetivo de mejorar su pronóstico (17,18).

Por todo ello y basándonos en el Modelo 241-465 del Sistema de Información Estadística del Ministerio de Salud Pública se decidió con el objetivo de identificar y profundizar en algunos aspectos relacionadas con la epidemiología y clínica de la sepsis en sus distintos estadíos, realizar la investigación en la UCIP del Hospital "Comandante Pinares", de San Cristóbal, Artemisa; como forma de contribuir a la realización de un diagnóstico cada vez más precoz de esta entidad, en la ardua tarea de disminuir las cifras de morbi-mortalidad infantil y mejorar la calidad de vida de nuestros niños.

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  Definición del problema científico

En el Municipio San Cristóbal, Artemisa, el personal de salud, no cuenta con una caracterización clínica epidemiológica de la sepsis, la que de establecerse nos permitirá trazar estrategias como propuestas de capacitación, para lograr una atención de salud y un seguimiento adecuado para esta afección; teniendo como resultado una mejor evolución y pronóstico más favorable de este trastorno.

2.1. Objeto científico de la investigación.

El proceso de caracterización clínica epidemiológica de la sepsis, la que incluye: edades, sexo, factores de riesgo, diagnóstico principal, progresión de los estadíos, estadía hospitalaria y principales problemas detectados en su diagnóstico y manejo, en la población pediátrica (de 1 mes hasta los 18 años de edad) atendida en el Hospital General Docente "Comandante Pinares" , municipio San Cristóbal, desde enero a diciembre del 2010.

2.2. Fundamentacion del Problema cientifico.

La sepsis severa y el shock séptico son parte del espectro de una misma entidad, dadas por la respuesta inflamatoria del organismo ante una injuria de causa infecciosa, y donde está instaurada una disfunción de órganos. Estas entidades son clasificadas tiempo dependiente, dependiendo su pronóstico de la precocidad con que se realice el diagnóstico y se instaure el tratamiento inicial, por tanto un favorable pronóstico final tiene sus bases en el diagnóstico temprano, que a su vez garantizará el tratamiento precoz y agresivo. El diagnóstico precoz de la sepsis es fundamental, ya que cada hora en que el niño permanece en shock séptico, aumenta al doble la mortalidad.

En el niño, y sobre todo en el lactante, el diagnóstico de sepsis no es fácil, pues muchos de los hallazgos que se esperan encontrar son compatibles con otras enfermedades y solo un alto índice de sospecha, habilidad y conocimiento por parte del profesional permite lograr el diagnóstico correcto. Por estas razones es importante conocer el comportamiento clínico epidemiológico de esta entidad en nuestro territorio y en base a los resultados obtenidos, lograr que el proceso de aprendizaje se mantenga en función de lograr un diagnóstico precoz y certero y erradicar las posibles deficiencias encontradas.

2.3. Aporte Teórico.

Con los resultados de esta investigación se aportaran datos relacionados con las características clínica epidemiológicas de la sepsis en nuestro territorio, así como las principales dificultades o errores que se cometen a la hora de la implantación de los protocolos de actuación establecidos, lo cual incrementará los conocimientos científicos para el personal que tiene que atender estos niños y de esta manera, en un futuro más o menos cercano esto repercutiría significativamente en el estado físico, mental y la calidad de vida de nuestros niños.

2.4.Aporte practico y / o significación practica.

La elaboración de una propuesta de capacitación, con el fin de mejorar el nivel de conocimientos sobre esta entidad, de los profesionales de Atención Primaria y Secundaria de Salud que realizan atención pediátrica, permitirá establecer en un futuro, un trabajo de intervención encaminado a lograr una mejor atención y seguimiento de estos pacientes para mejorar su calidad de vida, su aceptación social y prevenir las complicaciones y secuelas que se derivan de este trastorno. También podría tener indirectamente repercusión económica ya que contribuiría a una reducción de la estadía hospitalaria, con el consiguiente ahorro de recursos, menor consumo de medicamentos, evitando gastos por este concepto.

2.5. Novedad Científica.

Es el primer estudio investigativo que se realiza en el municipio San Cristóbal, Artemisa, sobre la caracterización clínica epidemiológicas de la sepsis.

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  Marco Teórico

3.1. Contexto histórico social.

La sepsis en el niño es un importante problema de salud, y es considerada la principal causa de muerte a nivel mundial en este grupo de edades, por lo que se destinan sustanciales recursos para combatirla. Es una de las situaciones que causa más morbilidad y mortalidad en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP).

Desde la antigüedad, la presencia de hipoperfusión hística en pacientes afectados gravemente era un proceso conocido y con una severidad manifiesta; Hipócrates, en el siglo VI a.C., describió con claridad en los "Aforismos" el cuadro de frialdad de extremidades y sudor frío que seguía a una enfermedad aguda febril (19).

A finales de la década de 1960, se describe el estado de choque médico o tóxico. La década del 70 se caracterizó por la aparición de un grupo de denominaciones y clasificaciones importantes y la del 80 por el desarrollo de nuevos antibióticos y medicamentos inotrópicos; aparece en la bibliografía médica el término de síndrome séptico, conocido como los criterios de Bone. Hasta 1992 no se disponía de una terminología unificada. Una primera conferencia de consenso definió los conceptos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), sepsis, sepsis grave, shock séptico y disfunción o fallo multiorgánico. Estos criterios han sido útiles en las investigaciones epidemiológicas para estandarizar la terminología y para homogeneizar las poblaciones de pacientes en estudios clínicos. En el año 1996, como respuesta a las características de la niñez, Fisher y Fanconi (20) proponen la adecuación de los parámetros para las diferentes edades a tener en cuenta para establecer el diagnóstico de SRIS y de sepsis.

En la actualidad, se define la sepsis como la respuesta inmunológica del huésped a la infección. Esta respuesta, iniciada con fines defensivos, en algunas ocasiones es desmesurada y provoca lesión hística en el huésped. La sepsis comprende estadios progresivos de la misma enfermedad, en la cual la respuesta inflamatoria sistémica es secundaria a la activación de diferentes mediadores inflamatorios, que pueden llevar a la disfunción orgánica (21).

En pediatría se hace difícil el diagnóstico de este cuadro clínico; en muchas ocasiones se sobrevalora o subvalora la situación del paciente séptico, lo cual pudiera entorpecer el diagnóstico,࠴ratamiento y evolución.

Es además gran consumidora de recursos de salud. Anualmente se reporta que 1,6 millones de neonatos mueren por infección, y el 60 % de este total corresponde a enfermedades notificables en países en vías de desarrollo (léase pobres). Estudios (22) han reportado que un 23 % de los niños ingresados en unidades de cuidados intensivos pediátricos presentan sepsis; entre el 4ॠcon sepsis grave y el 2 % con shock séptico. Tanto en los niños como en los adultos la mortalidad aumenta progresivamente desde el estadío de sepsis al de shock séptico, y según los estudios varía entre un 5 y un 55 %.

En Estados Unidos es la 3ra causa de muerte en los mayores de un año y la 9na en los de 1 a 4 años y aumenta al 50% en los menores de 1 año.

La mortalidad por shock séptico oscila entre el 20-80%, otros (23,5) plantean más del 40%.

En Cuba, al igual que en otras naciones, la sepsis ha constituido un problema de salud. Desde hace varios años, numerosos decesos atribuibles a infecciones, especialmente de niños menores de un año, suceden en un cuadro de choque séptico. En 1980 murieron 91 lactantes por sepsis, para una tasa de 0,7 por 1 000 nacidos vivos menores de un año, así como 15 en el bienio 2006-2007, para una tasa nacional de 0,1, que correspondió a su vez a la cuarta y compartió la tercera causa de muerte, respectivamente, en los que no habían cumplido el primer año de vida. A su vez, en 1980 fallecieron 80 infantes de 1-4 años, 23 en 2006 y 13 en 2007, para tasas respectivas de 1,2, 0,4 y 0,3 por cada 10 000 habitantes (24, 25).

En la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos de San Cristóbal, en los últimos cinco años el por ciento de niños ingresados con algún estadío de sepsis ha oscilado entre el 23% y 32,8%, ocupando esta la primera causa de muerte en los niños menores de cinco años.

En nuestro país, el desarrollo del programa materno-infantil y el conocimiento por parte de los especialistas de los factores de riesgo, de los signos y síntomas de la sepsis en la población pediátrica cubana es muy importante; no obstante, se debe enfatizar aún más en la correcta evaluación de los pacientes, razón por la cual se realiza esta investigación para proporcionar una herramienta que contribuya a insistir en la importancia del diagnóstico en estadíos iniciales de la sepsis, y డra atenuar y detener la secuencia de acontecimientos que suelen llevar a la disfunción multiorgánica y de forma casi irremediable a la muerte.

3.2. Conceptos a partir de la International Pediatric Sepsis Consensus Conference 2005. (5)

SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SRIS)

La presencia de al menos dos de los siguientes criterios, uno de los cuales debe ser la anormalidad de la temperatura o el conteo de leucocitos:

• Temperatura central mayor de 38.5 °C o menor de 36 °C.

• Taquicardia, definida como una frecuencia cardiaca 2 derivaciones estándar (DS) por encima de lo normal para la edad, en ausencia de estímulos externos, medicamentos, estímulos dolorosos o una persistente elevación sin causa aparente en un período superior 0.5 a 4 horas en niños menores de un año; bradicardia definida como frecuencia cardiaca menor del 10 percentil para la edad, en ausencia de estímulos vagales externos, drogas beta bloqueadoras, cardiopatías congénitas o alguna persistente depresión sin causa aparente por un período superior a la media hora.

• Polipnea, dada como 2 DS por encima de la normal para la edad, ventilación mecánica por un proceso agudo no relacionado con enfermedad neuromuscular subyacente o anestesia general.

• Conteo de leucocitos elevados o disminuidos para la edad, no relacionado con leucopenia inducida por quimioterapia, o más del 10% de neutrófilos inmaduros.

INFECCIÓN.

Sospechada o probada por cultivo positivo o reacción en cadena de la polimerasa, causada por cualquier patógeno o síndrome clínico asociado a alta probabilidad de infección. Evidencia de infección en el examen clínico, imagen, o pruebas de laboratorio: leucocitos en líquido normalmente estéril, perforación visceral, radiografía compatible con neumonía, exantema petequial, púrpura o púrpura fulminante.

SEPSIS.

SRIS en presencia o como resultado de la infección sospechada o confirmada.

SEPSIS GRAVE.

Sepsis más uno de los siguientes: disfunción cardiovascular o síndrome de distress respiratorio agudo o dos o más disfunciones del resto de órganos.

SHOCK SÉPTICO.

Sepsis más disfunción orgánica cardiovascular.

Este consenso no estimó considerar las clasificaciones de estado de choque referidas por Carcillo et al.: choque frío, choque caliente, refractario a fluidos y resistente a las catecolaminas y muchos de estos criterios definidos en la guía ACCM, 1 fueron incorporados a la definición en la disfunción cardiovascular, y esta resulta tan determinante en el desarrollo del proceso infeccioso que cuando están establecidos los criterios de dicha disfunción se considera que estamos en presencia de un shock séptico establecido.

3.3 Criterios de disfunción de órganos.

Disfunción Cardiovascular.

A pesar de la administración de bolos de fluidos isotónicos intravenosos = 40 ml/kg en 1 hr.

• Disminución de la TA (Hipotensión) < 5 percentil para la edad o TA Sistólica < 2 SD por debajo del valor normal para la edad

ó

• Necesidad de Drogas vasoactivas para mantener la TA en un rango normal (dopamina > 5 &µg/kg/min o dobutamina, epinefrina, o norepinefrina a cualquier dosis)

ó

2 de los siguientes:

• Acidosis metabólica inexplicable: déficit de base > 5.0 mEq/l

• Aumento del lactato arterial > 2 veces por encima del valor límite normal

• Oliguria: gasto urinario < 0.5 ml/Kg/hr

• Llene capilar retardado > 5 seg.

• Diferencia de temperatura central y periférica > 3 0C

Disfunción Respiratoria.

• PO2/FiO2 < 300 en ausencia de cardiopatía cianótica o enfermedad pulmonar pre- existente

ó

• PaC02 > 65 torr o 20 mmHg por encima del valor normal de PC02

ó

• Necesidad probada de Fi02 > 50% c para mantener una saturación de

Oxígeno = 92 %

ó

• Necesidad de VAM Invasiva o No Invasiva

Disfunción Neurológica.

• Score de Coma de Glasgow = 11 puntos (57)

ó

• Cambio agudo en el estado mental con una disminución en el Score de Coma de Glasgow = 3 puntos en relación con el nivel de base normal

Disfunción Hematológica.

• Conteo de plaquetas < 80 000/mm3 o una disminución del 50 % en el conteo plaquetario en relación con el valor más alto registrado en los últimos 3 días( para pacientes hematológicos y oncológicos crónicos)

ó

• INR > 2

Disfunción Renal.

• Creatinina Sérica = 2 veces que el límite normal para la edad ó ? 2 SD en relación al valor basal

Disfunción Hepática.

• Bilirrubina Total = 4mg/dl ( no aplicable para RN)

ó

• ALT > 2 veces el límite superior del valor normal para la edad

3.4. Fisiopatología del SRIS

La inflamación localizada es una respuesta fisiológica protectora, la cual es controlada por el organismo, en el sitio de la injuria. La pérdida del control local determina una respuesta sistémica exagerada, lo cual es identificado clínicamente como SIRS.

En un artículo reciente Bone (5) propuso que hay tres estadíos en el desarrollo del SIRS:

Estadío I: En respuesta al insulto, localmente, se producen citoquinas lo cuales inicialmente evocan una respuesta inflamatoria promoviendo la reparación y reclutando las células del tejido retículo-endotelial.

Estadio II: Pequeñas cantidades de citoquinas son vertidas

en la circulación, .macrófagos y plaquetas son reclutados y el factor de crecimiento es estimulado. Una fase de respuesta aguda es iniciada y controlada por un simultáneo decrecimiento de los mediadores pro-i

nflamatorios y un incremento de los antagonistas endógenos. Estos continúan hasta que el tejido es reparado y se restablece la homeostasis. Ocasionalmente esta no se restablece.

Estadio III: Con la caída de la homeostasis, la reacción sistémica masiva comienza, predominando las acciones destructivas de la citoquinas sobre las protectoras.

El flujo de los mediadores sensibiliza numerosas cascadas y determinan una activación del sistema retículo endotelial con pérdida de la integridad microcirculatoria e insultos de los órganos a distancia.

Debidos a los cambios del flujo y la permeabilidad, las áreas locales incrementan sus necesidades nutritivas, una vasodilatación descontrolada se produce, hay una disminución de la de la resistencia vascular sistémica e hipotensión, además el incremento de la permeabilidad vascular resulta en un incremento del tercer espacio.

Asociado a estos eventos, hay una depresión miocárdica, que puede ser debido a los efectos del óxido nítrico y al daño microvascular no oclusivo, así como al daño del miocito, esto dificulta la administración adecuada de líquidos en el paciente, que por lo demás se encuentra hipotenso y que asociado a la pérdida del tono vascular periférico y de volumen en el espacio extravascular, dificultan la respuesta fisiológica normal para mantener los aportes necesarios de oxígeno.

La imposibilidad de corregir esta respuesta inadecuada determina una hipoperfusión de los órganos, edema e inicio del metabolismo anaeróbico y la disfunción multiorgánica.

Tempranamente en el SIRS, un gran número de leucocitos se adhieren al endotelio capilar por la activación de éste y puede determinar una disminución del flujo a nivel de la microcirculación.

La adherencia de los leucocitos se deben fundamentalmente a un incremento de la moléculas de adhesión presentes en el endotelio, que es sensibilizado por el FNT, la Interleucina l y otros muchos mediadores.

Asociados a los trastornos de interrupción de la microcirculación con relación al flujo, la activación de los leucocitos puede dañar al endotelio e incrementar el tejido extravascular

El FNT y la Interleucina-l son considerados pro-inflamatorios primarios, que inducen la formación de mediadores secundarios llamados Quimoquinas.

Dos grupos de quimoquinas han sido categorizados:

• 1. La

• 1. sub-familia CXC la cual activa los neutrófilos y la Sub-familia CC la cual activa los monocitos.

La activación de las células endoteliales se pone de manifiesto por la aparición del Factor tisular, la molécula de adhesión endotelio/plaquetaria, tromboxano A2, que convierten al medio local, inicialmente sin acción coagulante, a un medio pro-coagulante.

2. El FNT sensibiliza la cascada de la coagulación por la vía extrínseca y la endotoxina la coagulación y la fibrinólisis.

El Factor XII tiene un papel destacado en la patogénesis del shock séptico y el cual es activado por el péptido-glicán y el ácido tecnóico de los Gérmenes Gram+, sí como el polisacarido y la cadena lipídica de los gérmenes Gram-. El Factor XII a sensibiliza al Factor XI y el endotelio y los macrófagos inducen la producción de Factor tisular el cual activa la cadena extrínseca.

La endotoxemia causa un incremento de del activador del plasminógeno tisular (tPA), el cual es neutralizado por la estimulación del activador de inhibición del plasminógeno (PAI).

En la sepsis las cifras de Proteína C y Antitrombina III disminuyen y hay un incremento del PAI-1. La trombomodulina plasmática que es derivada de la degradación de la trombomodulina, se encuentra también incrementada en el SIRS.

Las múltiples acciones de la trombina y la caída de los mecanismos inhibitorios naturales, tales como la antitrombina III, proteína S, proteína C e inhibidores de la fibrinolisis también contribuyen a este proceso.

Esta situación favorecedora de la coagulación asociado a la injuria endotelial, predispone al desarrollo de una excesiva microtrombosis, obstruyendo el flujo sanguíneo local y exacerbando la disfunción multiorgánica.

Esta potencial respuesta sistémica y regional destructiva en el SIRS (incremento de la vasodilatación periférica, excesiva permeabilidad microvascular, activación leucocito/endotelial, contribuye al desarrollo de profundos cambios fisiopatológicos en los órganos afectados y que son los principales factores etiológicos en el desarrollo del shock séptico, coagulación intravascular diseminada, síndrome de distress respiratorio y disfunción multiorgánica.

Consecuencia de la disfunción multiorgánica, son los efectos nutricionales y metabólicos que además son activados por las citoquinas y que produce fiebre, hipermetabolismo, anorexia catabolismo proteico, caquexia y alteraciones de del metabolismo graso, lípidico e hidromineral(22,26) .

3.5 Obtención de hemocultivos y terapéutica antibiótica.

La toma de al menos un hemocultivo -idealmente de dos- antes del comienzo del tratamiento antibiótico en los pacientes con sepsis grave y shock séptico aumenta las probabilidades en detectar el germen causal. Si se sospecha sepsis por catéter, estaría indicada la toma de muestra de sangre por el catéter para su cultivo y el cultivo del propio catéter. Obtenidos estas, se impone el inicio precoz del tratamiento antibiótico, que está regido casi siempre por el empirismo, pues se desconoce el agente causal. Por ello la política antibiótica inicial debe tener en cuenta importantes factores, como las características individuales del paciente (edad, comorbilidad) y el lugar de adquisición del patógeno (en la comunidad o en el hospital).

El o los antibióticos seleccionados deben ser de amplio espectro, de modo que cubran una amplia gama de patógenos y se debe tener en cuenta el drenaje del foco infeccioso, si existiera. El tratamiento antibiótico precoz puede ser definido como la piedra angular del tratamiento de la sepsis, pues se ha demostrado que su cumplimiento guarda estrecha relación con el pronóstico final del paciente. A pesar de ello, el inicio de la antibioticoterapia no debe retrasar jamás la reanimación inicial (22).

3.6. Diferencias en la respuesta hemodinámica a la sepsis en el paciente pediátrico y el adulto.

El shock séptico en el adulto se asocia comúnmente a un estado hiperdinámico࣯n resistencias vasculares bajas, siendo la parálisis vasomotora su principal causa de mortalidad. El paciente adulto puede presentar una disfunción miocárdica manifiesta, con disminución de la fracción de eyección; sin embargo el gasto cardiaco generalmente se mantiene o se encuentra aumentado como resultado de dos mecanismos: la taquicardia y la dilatación ventricular. Los adultos que no desarrollan este mecanismo adaptativo para mantener un adecuado gasto cardiaco tienden a presentar un peor pronóstico. La capacidad que tiene el paciente adulto de incrementar la frecuencia cardiaca de 60 a 100 latidos por minuto a fin de mantener su gasto cardiaco (GC) representaría en el lactante un aumento de 140 a 220 latidos por minuto, lo que no resulta sostenible . Del mismo modo, existen estudios८ los que no se ha observado dilatación ventricular en niños en shock séptico.

El shock séptico en el niño se asocia con una grave hipovolemia, que responde bien a una resucitación agresiva con volumen. Sin embargo, los niños que se mantienen ८ shock a pesar de la terapia con fluidos ("shock refractario aࠦluidos": SRF) parecen tener un diferente comportamiento hemodinámico, pues a diferencia del adulto, el gasto cardiaco bajo y no la baja resistencia vascular sistémica predominan como forma de presentación, de manera que es la disponibilidad de oxígeno y no su extracción el principal determinante del consumo de oxígeno, elemento que también lo distingue del patrón del adulto (27).

3.7. Campaña Sobreviviendo a la sepsis. (CSS).

La elevada incidencia, morbilidad y mortalidad de la sepsis la convierten en un importante problema sanitario que requiere la adopción de medidas específicas dirigidas a tomar conciencia del problema, desarrollar pautas de actuación de acuerdo a los conocimientos más actuales y facilitar su puesta en práctica en la rutina asistencial.

Con estas premisas, en 2002 se inició la campaña "sobrevivir a la sepsis" (CSS) (10) como un esfuerzo conjunto en el que participan tres sociedades científicas, la European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine, siendo su principal objetivo conseguir una reducción de la mortalidad de la sepsis .

La CSS se ha desarrollado en tres fases:

• Declaración de Barcelona

• Desarrollo de las pautas de actuación clínica sobre sepsis grave y shock séptico

• Implantación de las medidas terapéuticas efectivas en la práctica clínica

El importante grado de consenso que se ha conseguido a nivel internacional con la campaña "Sobrevivir a la sepsis" (CSS) se ha traducido en la creación y mantenimiento de unas guías de práctica clínica.

El importante grado de consenso que se ha conseguido a nivel internacional con la CSS se ha traducido en la creación y mantenimiento de unas guías de práctica clínica. Mucho de lo que se ha avanzado en estos últimos años en relación a la entidad ha sido posible gracias al impulso que esta campaña internacional ha imprimido a la investigación, el conocimiento, la divulgación y el manejo de este tipo especial de paciente.

"Implementar" los avances científicos significa incorporarlos al proceso asistencial, lo que requiere la adopción de una metodología de trabajo. Cualquier plan de mejora comienza con la identificación del problema y la especificación de un objetivo, para cuya consecución se propone la aplicación de una serie de medidas consideradas eficaces (10).

4. Hipótesis.

La sepsis en el paciente pediátrico constituye unas de las principales causas de mortalidad a nivel mundial, representando un gran agobio para los sistemas de salud y la sociedad y a pesar de los grandes avances en el conocimiento de su fisiopatología, una mejora en su pronóstico no descansa en la esperanza del descubrimiento de nuevas terapéuticas, sino en el uso más efectivo y puntual de las ya existentes, situando al diagnóstico y tratamiento precoz como los pilares principales de su manejo.

5 . Objetivos.

El objetivo general de la investigación es determinar el comportamiento clínico epidemiológico de la sepsis en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital General "Comandante Pinares", del municipio San Cristóbal, desde el primero de enero del 2010 al 31 de diciembre del 2010, lo que nos permite la confección de una propuesta de capacitación para su manejo.

Los objetivos específicos son:

• Determinar la distribución de los pacientes según grupos de edades y sexo.

• Identificar el sitio donde se realiza el diagnóstico de sepsis.

• Clasificar los estadíos de sepsis al ingreso y relacionarlo con la mortalidad.

• Determinar los factores de riesgo que pueden incidir en la ocurrencia de la sepsis.

• Identificar las etiologías más frecuentes de sepsis.

• Precisar como fue la progresión de los diferentes estadíos.

• Determinar la estadía hospitalaria.

• Identificar los principales problemas encontrados en el diagnóstico y manejo del paciente séptico.

• Diseñar una propuesta de capitación dirigida al personal de la atención primaria y secundaria de salud.

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  Diseño metodológico

6.1. Tipo de Estudio.

Se realizó una investigación analítica, prospectiva, de corte longitudinal en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), del Hospital General "Comandante Pinares", del municipio San Cristóbal, Artemisa, con el objetivo de determinar el comportamiento clínico epidemiológico de la sepsis en esta unidad, en el período de tiempo comprendido entre el primero de enero del 2010 y el 31 de diciembre del 2010, lo que nos permitió la confección de una propuesta de capacitación para su mejor diagnostico y manejo.

6.2. Universo y muestra.

El universo de este trabajo estuvo constituido por todos los niños entre 1 mes y 18 años de edad, que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital General "Comandante Pinares", de San Cristóbal, Artemisa,

La selección de la muestra se realizó por un muestreo no probabilístico intencionado, teniendo en cuenta criterios de inclusión y exclusión, quedando constituida por 66 niños.

6.3. Criterios de Inclusión.

• Pacientes ingresados entre un 1mes y 18 años de edad.

• Pacientes con algún estadío de sepsis al ingreso o durante su permanencia en la UCIP., que cumplan con los criterios de Sepsis planteados en la International Pediatric Sepsis Consensus Conference del 2005.

• Que los padres den el consentimiento informado.

6.4. Criterios de exclusión.

• Los menores de 1 mes y mayores de 18 años.

• Los pacientes que los padres no den el consentimiento informado.

6.5. Obtención de la información.

Técnica de la recogida de la información.

Para la recolección de la información se confeccionó una hoja de registro a cada paciente con los datos que obtenidos de la revisión de las Historias Clínicas Individuales (ANEXO 1).

La hoja de registro fue llevada a una base de datos automatizada en Excel para su verificación inicial y comprobación de veracidad de los mismos, evitar duplicaciones y errores, lo que se garantizó mediante doble lectura de los datos, por otros dos colaboradores de la investigación.

Posteriormente las pruebas estadísticas se verificaron mediante la ayuda del paquete estadístico SPPS para Windows, versión 5.0

6.6. Procesamiento estadístico.

Técnica de procesamiento de la información.

El procesamiento de los datos se realizó mediante la utilización de un sistema de base de datos de Microsoft Office Access 2003. Para dar cumplimiento a los objetivos se utilizó como método estadístico la estadística descriptiva por medio de la media porcentual, así como la prueba estadística Chi cuadrado de Pearson (X2) como método estándar de análisis para evaluar la posible asociación entre variables cuantitativas.

En todas las pruebas estadísticas realizadas se utilizó un nivel de significación de 0,05. La redacción del informe final, las tablas y gráficos se realizaran mediante el uso del editor de texto Word para Windows Xp.

6. 7. Operacionalizacion de las variables.

Para dar salida al objetivo 1 se estudiaron las siguientes variables:

• Para dar salida al objetivo 2 se estudiaron las siguientes variables:

• Para dar salida al objetivo 3 se estudiaron las siguientes variables: