Entidades que pueden confundirse con procesos patologicos

Resumen

El conocimiento de los tejidos normales que
forman los integrantes anatómicos de la boca, nos permite
diferenciar procesos patológicos que aquejan aalgunos de
nuestros pacientes. Esta revisión bibliográfica nos
permite conocer algunas entidades que sin ser verdaderas lesiones
bucales, pueden confundirse con estados patológicos y
crear complicaciones diagnósticas o interpretaciones
erróneas, otras veces se tratan de modificaciones
frecuentes de ciertas zonas bucales que se pueden considerar
dentro de lo normal, por carencia de importancia
patológica.Esto se realizó a través de un
análisis y síntesis de la bibliografía
consultada, editada entre los años 2000 y 2011, logrando
además determinar cuáles de estas entidades podemos
encontrar con más frecuencia.

Introducción

La cavidad bucal, por su situación,
anatomía especial y funciones múltiples que tiene
en la vida del hombre así como su exposición
permanente a agentes físicos, químicos y
biológicos, tiene una peculiar significación, tanto
en lo biológico como en lo social.

El inicio de la conducta terapéutica precoz,
condiciona el descubrimiento e identificación de las
neoplasias en una etapa donde la técnica seleccionada
tenga la posibilidad de luchar contra el cáncer. Cuanto
más pequeña sea la lesión cancerosa,
más simple y seguro es el tratamiento, ya sea un proceder
quirúrgico o una medida radioionizante, por mencionar a
las armas más eficaces y con más posibilidad de
controlar el desarrollo de esta cruel enfermedad.(1)

Las ventajas de diagnosticar un cáncer de la boca
en etapas iníciales y consecuentemente, obtener resultados
halagueños, son varias y todas llevan a una utilidad
práctica, fácil de demostrar.

Para ejecutar las medidas de prevención, en sus
distintas etapas, no solo es imprescindible la preparación
del estomatólogo en los aspectos clínicos-
epidemiológicos del cáncer bucal a nivel de su
profesionalidad sino, también, en la
interiorización de los objetivos del programa y la
necesidad de desarrollar métodos educativos
específicos dirigidos a la comunidad, para obtener la
participación activa de esta en el enfrentamiento al
problema del cáncer bucal.(2)

El estomatólogo debe ser el protagonista en la
educación, prevención y diagnóstico de las
condiciones preneoplásicas y lesiones neoplásicas
del complejo bucal en las poblaciones o en individuos
dependientes de su acción de salud. Nadie es capaz de
cuestionar el importante papel de estomatólogo en la
identificación temprana de las neoplasias malignas de la
bucofaringe.(3)

Un consenso universal admite y defiende la
preparación estomatológica como cimiento
indispensable en la detección de lesiones iniciales
cancerosas de la boca. El dominio de la afección
oncológica bucal por el estomatólogo requiere de
una actitud cognoscitiva, de acorde con la problemática
crucial de la lesión que más crudamente margina a
un sujeto de su medio social. Esta primordial labor del
estomatólogo no admite alternativas de superficialidad, ni
de ensayos teoricistas que impliquen limitaciones. En el adecuado
nivel de prevención, el estomatólogo debe poseer un
adiestramiento suficiente cuya dinámica de trabajo le
permita descubrir cualquier condición
preneoplásicas o lesión maligna clínica e
identificar los signos de posibles alteraciones premonitorias de
una malignidad preclínica.(4)

El conocimiento de los tejidos normales que forman los
integrantes anatómicos de la boca, permitirá
diferenciar procesos patológicos que aquejan a algunos
pacientes o modificarlos. A partir del conocimiento por el
estomatólogo de las estructuras normales del complejo
bucal, podemos reconocer algunas entidades que, sin ser
verdaderas lesiones bucales, pueden confundirse con estados
patológicos y crear confusiones diagnósticas o
interpretaciones erróneas. Por tanto hemos decidido
realizar este trabajo donde estudiamos algunas de estas entidades
que se prestan a confusión.

Objetivo General

Describir algunas de las principales entidades bucales
que pueden confundirse con estados patológicos.

Objetivos
específicos

• Identificar las patogenias de las entidades
  estudiadas.

• Puntualizar cuales de estas formaciones
  anatómicas se confunden con más frecuencia con
  alteraciones patológicas.

• Determinar los lugares más afectados en la
  cavidad bucal por dichas formaciones.

Gránulos
de Fordyce

Los gránulos de Fordyce (GF) o enfermedad de
Fordyce constituyen puntos amarillentos que aparecen en la mucosa
del carrillo y del labio y que son debidos a la presencia
submucosa de glándulas sebáceas.

Los GF se observan a partir de la pubertad y son
más floridos en los hombres, porque el sistema
pilosebáceo no está totalmente desarrollado en el
niño y es más abundante en el sexo masculino. Se
muestran como formaciones de 1mm-2mm de diámetro, de color
amarillo o blanco amarillento, que pueden hacer ligera
prominencia en la mucosa. A la palpación no ofrecen la
sensación detratarse de perdigones. Son en primer lugar
más comunes en la mucosa del carrillo a nivel de los
molares y después, en la parte interna del labio. Pueden
aparecer, de manera excepcional, en otros sitios, como la lengua
y la encía. Ocasionalmente forman placas. Su frecuencia es
alta, aunque la cifra varía de acuerdo con los distintos
informes publicados. Sin embargo, se puede afirmar que de 4
sujetos, 3 tienen alguna manifestación de GF. Su
identificación y diagnóstico diferencial no
requieren de biopsia.(5) (fig.1)

Patogenia:

El origen de los GF está en la presencia en la
submucosa bucal, de glándulas sebáceas; al parecer
puede tratarse de una persistencia anómala arrastrada
desde que se formó el primitivo estomodeo o de un
desarrollo posterior, provocado por la propiedad potencial de los
epitelios de reproducir sus anejos.(6)

Glositis
Romboidal Media

La glositis romboidal media (GRM) es una
formación hipercoloreada, de forma de un rombo irregular
situado en la parte media a posterior del dorso de la lengua, por
delante de las papilas valladas. Esta se presenta por delante del
agujero ciego como una mancha, de forma romboidal, ovoidea,
ligeramente elevada, de color más rojo que la mucosa
circundante, bien limitada y carente de papilas. La
alteración puede estar ligeramente deprimida, y en otras
ocasiones, cruzadas por líneas o fisuras que le dan un
aspecto lobulado. Es asintomática, pero puede sufrir
traumatismos, infección y causar molestias o dolor. Su
naturaleza es controversial, ya que se consideraba que la GRM era
reproducida por la persistencia del tubérculo impar, el
cual no es visible normalmente en el adulto. En la actualidad la
mayoría del los investigadores lo consideran una
formación de candidiasis eritematosa
crónica.(7)(Fig.2)

La GRM es una de las formaciones que más motivan
a la población a consultar por sospecha de una
lesión maligna, considerándose que su incidencia es
de 0,3- 1,0 % en la población general. (8)

Patogenia

Durante la embriogénesis, en la lengua se observa
la proliferación delas protuberancias linguales laterales,
que cubren una pequeña elevación medio conocida
como tubérculo impar, que no es, normalmente, visible en
el adulto. La GRM se presenta por una falla de la mencionada
proliferación que no cubre el tubérculo impar.
Algunos investigadores han negado esta explicación causal
y relacionan la mancha roja del dorso de la lengua como una
manifestación peculiar de infección por Candida;
(candidiasis dorso lingual) en ciertos sujetos se puede verificar
esta afirmación, independiente de la existencia de la GRM
como persistencia del tubérculo impar.(6)

Pigmentación melánica de la
mucosa bucal

La pigmentación melánica de la mucosa
bucal (PMMB), consiste en la presencia de manchas diseminadas de
color pardo o negro que se ven en sujetos de piel oscura o
amarilla. Las manchas se encuentran diseminadas, principalmente,
en la mucosa del carrillo, el labio y la encía de los
sujetos mencionados. Son simétricas y de límites
poco precisos que excepcionalmente, se presentan como manchas
aisladas, cuando esto último ocurre puede pensarse en
alteraciones patológicas como nevo o repercusión
bucal de una enfermedad general (enfermedad de Addison). La PMMB
se debe a la acumulación de melanina en el epitelio de la
mucosa de la boca. No tienen ninguna traducción
patológica y no necesitan biopsia para su
diagnóstico, pues no son condiciones
preneoplásicas. Los sujetos afectados pueden consultar
pensando en una malignidad.(9) (Fig.3)

Patogenia:

La PMMB es debida a un depósito de melanina en el
epitelio de la mucosa bucal de sujetos de piel negra, oscura o
amarilla. También se pueden observar manchas
melánicas como secuelas de tratamientos radionizantes y en
los pacientes con SIDA en etapas avanzadas. Un interrogatorio
bien dirigido aclara el diagnóstico.(6)

Leucoedema

El leucoedema comienza desde edades tempranas y
después aumenta su presencia en las edades adultas, tanto
en el hombre como en la mujer, con una frecuencia del 93% .
Constituye un hallazgo de gran prevalencia en sujetos de piel
oscura, con una coloración blanquecina o blanco-grisacea
de bordes poco precisos o delicados de la mucosa del carrillo que
no desaparece con el raspado ni tiene superficie rugosa. En los
sujetos de piel blanca puede aparecer, pero su incidencia es
mínima. Un signo diagnóstico es que al distender la
alteración esta desaparece o se hace menos pronunciada.(6)
(Fig.4)

Puede estar cruzada por estrías o fisuras
provocadas por trauma dentario o de otra
índole.

Patogenia:

Por la alta incidencia de esta condición, casi
exclusiva de sujetos de pile negra, sin una consecuencia
patológica, se puede considerar una variación
peculiar del epitelio bucal producida por alguna razón
desconocida.(6)

La lengua fisurada, escrotal, o cerebriforme, se
caracteriza por tener su superficie dorsal cruzada por surcos de
diferentes profundidades y extensión. Su patogenia es
oscura. Las más típicas, presentan una fisura mayor
central a partir de la cual parten otras que llegan hasta el
borde de la lengua. Las fisuras pueden adoptar otras formas, con
dibujos caprichosos, que pueden hacer la superficie del cerebro o
la piel del escroto. Se presentan tanto en el hombre como en la
mujer, y su prevalencia fluctúa entre 0,5% y el 60,0%, de
acuerdo con las distintas comunicaciones.

La lengua fisurada puede ser una de los componentes del
síndrome de Merkelsson –Rosenthal y del
síndrome Down.

Estas formaciones son asintomáticas, en tanto que
no aparezca una infección por falta de higiene y la
consiguiente acumulación de restos de alimentos en su
superficie. En estos pacientes se recomienda la
eliminación mecánica de estos restos con un
cepillo. No requieren tratamiento y no es necesaria la biopsia,
pues no son estados preneoplásicos. Aunque con menos
insistencia que otras entidades, pueden motivar cancerofobia.(8)
(Fig.5)

Patogenia:

La causa de la LF no está totalmente definida.
Así, algunos la interpretan como un trastorno inocuo del
desarrollo; otros la consideran relacionada con factores
extrínsecos como trauma y alteraciones
electrolíticas. También se mencionan deficiencias
metabólicas e inmunológicas, sobre todo, por el
hecho de que estas alteraciones aumentan con la
edad.(6)

Papilas
prominentes de los conductos de las glándulas
salivales

Las carúnculas o papilas por donde desembocan los
conductos de las glándulas parótidas y maxilares
(Stenon y Wharton respectivamente) pueden estar aumentadas de
tamaño, provocando prominencias sobre la mucosa
circundante.

El aumento de volumen se observa en cualquiera edad y
sexo. Son de consistencia blanda y hallan normocoloredas; durante
la exploración debe comprobarse la salida normal de la
saliva. No hay afección subjetiva.(8) (Fig.6)

Patogenia:

Las causas de las carúnculas voluminosas o
prominentes son oscuras. Como por lo general se trata de un
fenómeno bilateral, se piensa que sea de naturaleza
idiopática. Se puede pensar también en infecciones
o traumas antes padecido.(6)

Glándula sublingual prominente:

La glándula sublingual prominente es un aspecto
peculiar de esta formación que forma, junto a la
encía inferior, rodetes alargados. Se observa en pacientes
desdentados con gran reabsorción alveolar. Estas
glándulas se muestran como 2 masas alargadas y
móviles que pueden llegar a cabalgar sobre la
encía. Son de consistencia blanda, de coloración
semejante a la glándula normal; su prominencia.
(8)(Fig.7)

Patogenia:

Se observa en pacientes desdentados y con gran
reabsorción alveolar. De estas condiciones peculiares se
deduce su mecanismo productor.(6)

Venas varicosas
del suelo de la boca y de la lengua

Las venas varicosas o prominentes, son alteraciones
relativamente comunes de estas localizaciones. El aumento de
dichas venas, producto dela ingurgitación de las venas
superficiales, suelen encontrarse en personas de edad avanzada y,
generalmente, desdentadas, relacionadas con la falta del
ejercicio masticatorio y ayudada por la debilidad del tejido
perivascular. Se producen en el suelo de la boca y en la cara
ventral y borde de la lengua como formaciones irregularmente
redondeadas o alargadas, de color rojo azulado o negruzcas,
blandas, bilaterales y asintomáticas, su
identificación permite distinguirlas de un proceso
neoplásico. Generalmente no presentan sangramiento.(10,11)
(Fig.8)

Patogenia:

La presencia de estas venas varicosas en personas de
edad avanzada y desdentadas relaciona su origen con falta del
ejercicio masticatorio y la debilidad del tejido perivascular,
todo lo cual facilitaría este fenómeno en sujetos
predispuestos, ya que, en su mayoría sufren de varices en
las extremidades.(6)

Rugosidades
palatinas

Las rugosidades del paladar o pliegues palatinos
transversales son unos pequeños rodetes separados por
surcos que le dan a la parte anterior media del paladar duro el
aspecto de estar plegado. Son más comunes en personas
jóvenes; no tienen importancia patológica y la
única preocupación es que pueden lastimarse o
infectarse y dejan de ser asintomáticas para producir
molestias.(8) (Fig.9)

Patogenia:

No hay una explicación clara del origen y
desarrollo de estas formaciones ni del porque unas personas las
tienen muy prominentes y en otras apenas se notan, aunque todo
parece indicar que es una condición natural de la
región. Estas ayudan a la
masticación.(6)

Rafe medio y foveolas palatinas:

El rafe medio(RM) o línea palatina media es una
formación anatómica sagital media del paladar. Se
observa como una línea media sagital desde la papila
palatina al final del paladar duro, aunque puede extenderse hasta
el paladar blando, de uno 2-3cm de ancho, de coloración
blanquecina o ligeramente más pálida que el resto
del paladar.

Las foveolas palatinas o fóveas del paladar (FP)
son 2 depresiones de uno o dos mms situadas a ambos lados de la
línea media del paladar duro, de coloración
más rojiza que la mucosa circundante, no presentan
induración ni producen secreciones. (8)

Patogenia:

Ambas formaciones son recuerdos de la
embriogénesis del paladar.(6)

Hipertrofia de
las papilas foliáceas

La hipertrofia de las papilas foliáceas (HPF) es
el aumento de volumen con alteración del aspecto de las
formaciones linfoides situadas en la parte posterolateral del
borde de la lengua.

Las papilas foliáceas se observan al final del
borde de la lengua; su superficie es críptica y su
consistencia blanda; cuando sufren una agresión cambia su
aspecto; en primer lugar pierden su superficie críptica y
aparecen lisas y duras, rojizas y aumentadas de
tamaño.

La alteración es más común en los
hombres, en quienes alcanzan el 80%, se ve en personas adultas
con un promedio de 55,9%, es asintomática en el 60%, pero
el 40% de los pacientes refieren ardor, molestias y dolor. La
hipertrofia o aumento de volumen puede llegar hasta 10mm.(12)
(Fig.10)

Patogenia:

Las papilas foliáceas están formadas,
fundamentalmente, por tejido linfoideo que responde, con su
proliferación y aumento, ante la agresión externa,
como por ejemplo: sepsis bucal, trauma y fumar en
exceso.(6)

Otras papilas de la lengua:

Las otras papilas dela lengua – como las valladas y
fungiformes- pueden sufrir hipertrofias, debidas casi siempre, a
problemas banales o sin importancia que no tienen consecuencias
patológicas, por lo que solo deben preocupar la
eliminación de los posibles factores
irritantes.

Al igual que las papilas foliáceas que, en
definitiva, forman parte del sistema de defensa linfático
de la bucofaringe. En otros sitios de la boca, como la base de la
lengua, pared faríngea posterior y pilares anteriores, el
componente linfoideo de estas zonas puede reaccionar ante
injurias o agresiones externas y aumentar de volumen o sufrir
hipertrofia. Estas hipertrofias de formaciones- que son
verdaderas amígdalas linfoideas- constituyen a veces un
problema diagnóstico, ya que son interpretadas como un
crecimiento neoplásico. Por lo común regresan al
eliminarse las causas que la originan.(13) (Fig.11)

Torus

Torus palatino:

El torus palatino (TP) es una protuberancia ósea
de crecimiento lento y de distintas formas que se presentan en la
línea media del paladar duro.

EL TP se incluye en este estudio porque no se considera
como una entidad patológica; sino como una variante
anómala del desarrollo; afecta más a las mujeres
que a los hombres y su edad de aparición es a partir de la
adolescencia hasta los 30 años más o menos, aunque
a veces se descubren en edades mayores. Se caracteriza poruqe en
la línea media del paladar aparece como una excrecencia o
protuberancia ósea que puede tener distintos
tamaños y diversas formas; plana, fusiforme, nodular,
lobulada y múltiple. La mucosa que lo recubre es normal,
pero puede tener un color blanquecino. Es asintomático.(8)
(Fig.12)

Patogenia:

La causa es estrictamente desconocida, aunque se
menciona posible un factor genético regresivo,
también se atribuye a alteraciones funcionales agresivas.
No es un crecimiento neoplásico.(6)

Torus mandibular:

EL torus mandibular (TM) aparece como una excrecencia o
protuberancia en la cara lingual de la mandíbula, sobre la
línea milohiodea, donde adopta diferentes formas. En
más del 80% su aparición es bilateral. Se puede
observar con claridad en una vista radiográfica
oclusal.

La causa, las características clínicas y
la anatomía patológica del TM son semejantes a las
del TP, aunque su incidencia es menor que la de este.

Muchos autores consideran el TP y el TM semejante a una
exostosis y como tal lo describen. Otros plantean que estas
entidades tienen su personalidad propia (formaciones
anatómicas) y las exostosis son alteraciones que tienen
una causa definida. Las más frecuentes aparecen como
protuberancias en el vestíbulo de la encía superior
e inferior, únicas o bilaterales, y por excepción
pueden tomar los cuadrantes. La causa más común es
una respuesta e irritación, a trauma y muy definida por
una oclusión con fuerza excesiva por problemas de
tensión emocional o de otros tipos. Debe diferenciarse del
osteocondroma que tiene características
parecidas.(6)

Tiroides
lingual

La tiroides lingual es una alteración
pococomún, de origen embriológico, generada
por

una falla en el descenso normal de la
glándulatiroides. Esta alteración ocurre en una de
cada 100 000personas; es más frecuente en mujeres que
enhombres, siendo su relación hombre mujer de1:4 a 1:7. Su
marcada ocurrencia en el sexo femenino y su alta incidencia en
apacientes con hipotiroidismo lo relacionan con trastornos
endocrinos.

La tiroides lingual representan una condición
aberrante en que, folículos del tejido tiroideo, se
encuentran a la raíz lingual. Aunque esta
alteración si representa una alteración del
desarrollo, la incluimos en este aparato por reiterada
equivocación en su diagnóstico. Es más
frecuente en la parte media superior de la base de la lengua,
cerca del agujero ciego, como una masa nodular submucosa, que al
inicio estaba profundamente situada y que, después, se
hizo exofítica. Su superficie es lisa, de color variable,
en ocasiones es semejante a la mucosa lingual, otras veces tiene
un color rojizo vascular. Su sintomatología depende del
tamaño y posición del nódulo, pudiendo
provocar disfagia, disfonía y hasta disnea; otras veces es
asintomático u ofrece solo una sensación vaga de
tensión o plenitud de la región.
(Fig.13)

Lo más importante es determinar si el tejido
tiroideo del TL es puramente aberrante y existe una
glándula normal en situación y funcionamiento o si,
por el contrario, el único tejido de la economía
está en el TL. En este caso no es aconsejable la
extirpación del TL.(14)

La gammagrafía con el radioisótopo I-131
es imprescindible para su caracterización.

Patogenia:

El tiroides se forma en el embrión, a partir del
piso ventral de la faringe, por una invaginación
ectodérmica. La lengua se forma, al mismo tiempo, en ese
piso faríngeo y está anatómicamente asociada
a la glándula tiroidea mediante el conducto tirogloso. El
aumento de tamaño del tejido tiroideo en la lengua se debe
a una insuficiencia del funcionamiento de la glándula o la
ausencia de esta.(6)

Glositis
migratoria benigna

La glositis migratoria benigna (GMB) o lengua
geográfica se caracteriza por la presencia, en el dorso de
la lengua de áreas depapiladas, rojizas, rodeadas por
zonas blancas; es notable la variación que estas
áreas pueden sufrir de un día para otro en cuanto a
su forma y situación con respecto a las zonas blanquecinas
con que alternan. Estas áreas denudadas depapiladas,
únicas o múltiples del dorso y los bordes de la
lengua son asintomáticas o producen una sensación
urente que se exacerba con la ingestión de alimentos
calientes o muy condimentados.(7)(Fig.14)

Algunos autores plantean llamar, a la GMB, eritema
migratorio o estomatitis migratoria porque plantean la
posibilidad de su ocurrencia en otros sitios de la mucosa bucal,
además de la localización lingual.

La GMB no tiene tratamiento y constituye uno de los
elementos más implicados en la cancerofobia.

Patogenia:

Su causa ha sido mal definida, aunque se acepta, cada
vez más, una influencia psicosomática. Su
frecuencia es alrededor del 1,5% y aunque se presenta con
frecuencia en hombres adultos, es más común en
mujeres y niños.(6)

Nevo blanco
esponjoso

Esta lesión es considerada como un proceso de la
queratina de tipo hereditario y parece transmitirse con
carácter autosómico dominante. El nevo blanco
esponjoso (NBE) se presenta en extensas zonas de la mucosa del
labio, del carrillo, los bordes de la lengua, paladar duro y
blando y, con menos frecuencia, en otros sitios dela boca. EL NBE
se muestra como un engrosamiento de color blanco cremoso que
presenta en su superficie esbozos de pliegues, de consistencia
blanda; por lo general, de aparición congénita, o
aparece en muy temprana edad. Las lesiones bucales pueden estar
asociadas a alteraciones similares en la mucosa anal, rectal, y
en la vagina. También se han reportado ocurrencias raras
en otros sitios como el esófago.

El NBE es una entidad perfectamente definida como una
enfermedad benigna hereditaria, asintomática, que no
requiere tratamiento; su inclusión en este trabajo se debe
a la necesidad de su conocimiento para diferenciarla de la LMB;
no es una LPN, aunque algunos autores han reportado el desarrollo
de un Carcinoma Epidermoide a expensas de esta entidad. Debe
señalarse no obstante, que este hallazgo es una rareza y
que el NBE no se considera una condición premaligna.
(8)

Patogenia:

La causa del NBE es desconocida; se trata de un
padecimiento familiar hereditario que parece transmitirse con
carácter autosómico dominante. (6)

Conclusiones

• Las formaciones anatómicas estudiadas
  presentan una patogenia variada, siendo las causas más
  frecuentes la etiología desconocida y las alteraciones
  embriológicas.

• Dentro de las entidades analizadas las que con
  más frecuencia tienden a confundirse con estados
  patológicos son el leucoedema, manchas
  melánicas y el nevo blanco.

• Las entidades estudiadas se presentan con mayor
  frecuencia en carrillos y lengua.

Referencias
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• 14. Douglas PS, Baker AW. Lingual
  thyroid. Br J Maxillofac. Surg 2003

Autor:

Grisel Mercedes Bérriz
Veranes