Evaluación del Pac con pruebas dicóticas y Pae en niños de 7 a 8 años (página 2)

Estas estructuras ocupan regiones vecinas como el
límite bulboprotuberancial (núcleos cocleares) o la
región más baja de la protuberancia (complejo
olivar superior) y además, actúan en forma conjunta
realizando un primer análisis del mensaje neural que
proviene del receptor auditivo. En este sentido estos
núcleos intervienen en la elaboración del mensaje
complejo que se remite a centros superiores. Los
Núcleos Cocleares descodifican la intensidad
(sonido fuerte o débil), analizan diversos
parámetros temporales como: la duración (sonido
corto o largo), el tiempo de inicio y de final de un
estímulo auditivo, y mantienen-transmiten el
análisis frecuencial (sonido grave o agudo) realizado por
el receptor periférico.

La información que se procesa en los
núcleos cocleares se remite a regiones altas de la
vía auditiva (mediante su proyección al
colículo inferior) y al complejo olivar
superior.[27]

Los núcleos del Complejo Olivar Superior
además de contribuir en la localización espacial de
la fuente sonora a través de la audición binaural,
tienen una vía ascendente, hacia el lemnisco medial y al
colículo inferior y otra descendente, al receptor
auditivo.

Con esta proyección del Complejo Olivar Superior
se establece un circuito para realizar los filtros neuronales del
mensaje que se transmiten por la vía aferente primarias
del receptor auditivo: receptor auditivo, núcleos
cocleares, complejo olivar superior, y, de nuevo, al receptor
auditivo.

• Núcleos de la región más alta del
  tronco cerebral:

• Núcleos del Lemnisco lateral

• Colículo Inferior

Al recibir la estimulación binaural a
través de la Oliva Superior, los Núcleos del
Lemnisco Lateral y del Colículo Inferior, permiten
localizar la fuente sonora.

• Complejo Talamocortical

Dentro de este complejo está el Cuerpo Geniculado
Medial y la Corteza Cerebral Auditiva. Tienen la responsabilidad
de analizar e interpretar el mensaje auditivo y realizar
comparación binauralmente. Además integra
sensorialmente otros sentidos.

• Vía Auditiva Descendente o Eferente

Figura 20. Vía
Eferente

La constituyen desde la Corteza hasta el receptor
auditivo periférico. En este recorrido descendente, la
información hace escala en la mayoría de los
relevos o núcleos hacia la periferia. Está formado
por unas 600 fibras, con un mecanismo cruzado e
ipsilateral.[28]

Está conformado por tres fascículos
importantes:

• Fascículo Olivococlear Cruzado

• Fascículo Olivococlear no Cruzado: esta tiene su
  origen en las olivas superiores contra y homolaterales a la
  cóclea

• Fascículo Reticulo-coclear que se origina en la
  formación reticular

Estos tres fascículo dan origen al del
Rasmüssen, que hace el recorrido con el nervio vestibular
hasta llegar al nervio coclear proyectándose por el
órgano de Corti.[29]Estos núcleos
operan independientemente de los centros superiores de la corteza
o de la vía, formando circuitos subcorticales que analizan
o filtran los mensajes que vienen de los núcleos
inferiores de la vía.[30]

• Núcleos Cocleares

Los axones de las neuronas del órgano de Corti
entran por el Conducto Auditivo Interno formando el Nervio
Auditivo el VIIIº par. En el límite
bulboprotubenrancial sus fibras entran al tronco cerebral
haciendo contacto con las neuronas de los Núcleos
Cocleares que están ubicados en el bulbo
raquídeo.[31]

Los núcleos cocleares llamados también
acústicos primarios están constituidos por dos
estructuras:

• Núcleo coclear dorsal (NCD)

• Núcleo coclear ventral (NCV): se subdivide en dos
  regiones morfofuncionales:

• Región anteroventral (NCAV)

• Región posteroventral (NCPV)

Ambos están separados por una zona con muchas
neuronas bien pequeñas llamadas granos.

Los núcleos cocleares tienen estructuras
diferentes mientras que los NCV tienen una conformación
confusa y mezclada mientras los NCD sus estructuras están
más organizada.

Los NV salvan el mensaje del nervio auditivo
especialmente el NAV. Esta vía se alimenta por sinapsis de
latencia corta, del complejo olivar superior, de donde se extrae
la información especial. La otra vía parte del ND y
hace un puente para alimentar centros más altos como son
los núcleos del lemnisco lateral y el colículo
inferior. El ND parece jugar un papel importante en el
análisis de los estímulos complejos, de tonos en
ruidos; los fenómenos de inhibición estudiados en
este núcleo son muy similares a los del nervio auditivo.
En teoría facilitarían la percepción del
tono inhibiendo el ruido, pero paradójicamente y sin que
se encuentre explicación, se ha encontrado que inhiben el
tono a favor del ruido.[32]

• Complejo Olivar Superior (COS)

Es la segunda estación de la vía auditiva
central. Es un conjunto de núcleos ubicados en la
región baja y rostral de la protuberancia. El
núcleo más lateral es la oliva lateral superior y
el más medial el núcleo del cuerpo trapezoide, y
entre ambos se sitúa la oliva medial. Estos núcleos
reciben contactos aferentes de las neuronas de los núcleos
cocleares. Las neuronas de las olivas lateral y medial reciben
contactos aferentes de los dos NCAV. Este tipo de proyecciones
proporciona el primer eslabón de análisis de la
audición binaural, en el que se detectan pequeñas
diferencias de intensidad del sonido entre los dos oídos y
de tiempo de llegada del estímulo. Estos sistemas
participan en la localización espacial de la fuente
sonora. Las neuronas del cuerpo trapezoides se encargan de
modular o inhibir los mensajes procedentes NCAV.

• Núcleo Lateral de la Oliva Superior

Este núcleo tiene forma de "S" y
está compuesto por células multipolares cuyas
dendritas se encuentran bastante desarrolladas en el plano
transversal y vertical y reciben aferencias bilaterales. Sus
neuronas muestran disposición tonotópica y son
estimuladas homolateralmente e inhibidas por la
estimulación contralateral; posiblemente la
inhibición interneuronal está en el cuerpo
trapezoide ipsilateral. Este núcleo según
Tsuchitani (1977), tiene la mayor parte de sus células
destinadas a la representación de las frecuencias agudas.
La mayoría de las neuronas de este núcleo son
excitadas por estímulos ipsilaterales e inhibidas por los
contralaterales y responden a diferentes intensidades en ambos
oídos, los cuales emplean estas diferencias como clave en
la localización del sonido.

• Núcleo Medial de la Oliva Superior

Se dice que es el más desarrollado, pues lo
componen alrededor de 10,000 células según
Stromiger y Hurwitz, en 1976. Se encuentran las células
para las frecuencias graves. La colocación de las
células componentes de este núcleo tienen como
característica el que cada una emite dendritas tanto
lateral como medialmente. Las dendritas laterales reciben
proyecciones homolaterales y las mediales lo hacen de forma
contralateral.

1.9. Núcleo Media del Cuerpo Trapezoide

Sus células principales reciben fibras cuyo
origen está en el Núcleo Coclear contralateral, por
esto las células principales sólo pueden ser
activadas mediante la estimulación monoaural. Estas
células principales se proyectan sobre la Oliva Superior
Lateral del mismo lado.

Estos núcleos presentan proyecciones ascendentes
y descendentes, con una gran complejidad de neurotransmisores.
Las ascendentes alcanzan el Núcleo Del Lemnisco Lateral, a
través del propio Lemnisco Lateral, y desde allí
proyectan sobre las neuronas del Colículo Inferior. Las
descendentes proyectan sobre el receptor auditivo mediante los
sistemas eferentes lateral y medial que alcanzan la cóclea
a través del haz de Rasmüssen.

El Complejo Olivar Superior parece que interviene de
forma primordial en la localización sonora por dos
mecanismos: en el núcleo lateral, las células
captan las diferencias de intensidad en un oído que en
otro. Por el núcleo medial se codifican las diferencias de
tiempo con que alcanza el sonido a ambos oídos.

• Colículo Inferior y Cuerpo Geniculado Medial del
  Tálamo

A este nivel se producen interacciones
sinápticas, tanto inhibidoras como activadoras que
permiten el paso organizado de la información. Las
células del Colículo Inferior y del Cuerpo
Geniculado Medial responden separadamente a la
estimulación de cada uno de los oídos. Hacen
integración multisensorial, recibiendo aferencias
vestibulares, somestésicas y visuales en algunas de sus
subdivisiones. En el núcleo externo del Colículo
Inferior hay a la vez neuronas activas por estimulación
auditiva y somestésicas; estas neuronas pueden participar
en la coordinación de movimientos, permitiendo el
desplazamiento hacia la fuente sonora.

• Reflejos Auditivos del Tronco Cerebral

En el tronco cerebral se encuentra el centro de los
reflejos auditivos y se ha visto que éstos no han cambiado
a través del tiempo. El Reflejo Estapedial es una
respuesta refleja de ambos músculos Estapediales ante
estímulos auditivos intensos. El arco reflejo comprende
cuatro neuronas:

• La primera es el ganglio de Corti que está
  compuesto por células bipolares cuyas dendritas salen
  del órgano de Corti y sus axones van a los
  núcleos cocleares anteriores terminando en el
  núcleo coclear ventral (NCV).

• La segunda neurona sale del núcleo coclear
  ventral.

• La tercera neurona es una interneurona, que une en cada
  lado, al complejo olivar superior y la parte motora del
  nervio facial.

• La cuarta neurona o vía eferente del reflejo, es la
  motoneurona del nervio facial, siguiendo el trayecto de
  éste hasta llegar al músculo del estribo.

Este reflejo tiene un triple papel:

• Aumente el campo dinámico de la audición

• Disminuye el enmascaramiento de las frecuencias graves
  sobre las agudas

• Modifica la adaptación auditiva.

En el Reflejo del Músculo del Martillo, la
vía eferente sigue esencialmente la vía del V par.
La contracción del músculo del martillo da lugar a
un aumento de la impedancia de la membrana timpánica, y de
la complacencia estática por el aumento del volumen del
CAE.

Estos son los reflejos más importantes que
están relacionados directamente con la vía
auditiva.

• Corteza Auditiva

El campo auditivo de la corteza cerebral humana
según los estudios de Von Economo y Horn en 1939, ocupa la
circunvalación temporal transversal (circunvalación
de Heschi), que corresponde a las zonas de Brodman 41 y
42.

La corteza auditiva es una amplia región de la
zona superior del lóbulo temporal que,
morfofuncionalmente, continúa hacia atrás con la
circunvalación angular y que está conectada con las
regiones más bajas del lóbulo parietal y con el
lóbulo límbico.

La región auditiva, con escasa presencia en la
región lateral del lóbulo temporal, se encuentra
semioculta, introduciéndose hacia el interior de la cisura
de Silvio, donde coincide con la mayor parte de las
circunvalaciones transversas de Heschl.

Estudios con tomografías por emisión de
positrones (PET) y resonancia magnética han determinado
que las proyecciones que reciben las regiones auditivas
corticales se organizan en bandas paralelas, unas dedicadas al
análisis frecuencial y otras al procesamiento de patrones
auditivos complejos.

Se distinguen dos tipos de regiones funcionales
principales:

• Área Auditiva Primaria (A-I)

Está situada en el tercio posterior de la
circunvalación temporal superior (área 41 de
Brodman), contiguo al hemisferio dominante, al área
Wernicke. Forma la región central de la corteza auditiva y
recibe influencias directas de la vía auditiva ascendente,
desde la región ventral del cuerpo geniculado medial del
tálamo. Las neuronas del área auditiva primaria se
organizan tonotópicamente en bandas
isofrecuencias.

La A-I mantiene la tonotopía de las regiones
más bajas de la vía auditiva, incluida la
cóclea (cocleotopia) sin grandes modificaciones. El
área A-I está rodeado por otras zonas con
organización tonotópica precisa.

1.12.2. Área Auditiva Secundaria (A-II)

Contiene el área 42 de Brodman y se organiza en
torno a la región central. No presenta una clara
organización tonotópica y su morfología y
fisiología es mucho más compleja que la del
área A-I. Recibe influencias de la denominada vía
difusa que proceden de la región dorsal del
colículo inferior desde donde llegan a la región
dorsal del cuerpo geniculado medial, zona en la que originan las
proyecciones sobre las áreas auditivas secundarias. Esta
región parece ser más activa en el análisis
de otros parámetros asociados al sonido: como el umbral,
la respuesta a sonidos complejos, podría estar implicada
en la memoria auditiva.

Las áreas A-II parecen tener un papel fundamental
en el procesamiento de las vocalizaciones de los animales y en el
lenguaje humano. La información auditiva procedente de la
corteza auditiva proyecta, entre otros puntos, hacia el
área de Wernicke (área 22), que en realidad es un
área asociativa superior, de gran importancia en la
interpretación del lenguaje y próxima a numerosas
zonas en las que se guarda la memoria auditiva del lenguaje y
sonidos.

• Regiones corticales de integración sensorial
  polimodal

Existen regiones corticales de integración
sensorial de tipo polimodal que permiten integrar informaciones
auditivas, visuales y sometésicas. Esta región
está influenciada por la zona medial del cuerpo geniculado
medial, a la que a su vez llegan fibras de la región
paracentral del colículo inferior.

Lesiones en las regiones asociativas, vecinas a la
circunvolución angular, producen dificultades de
asociación auditivovisual o auditivosometésica y
problemas o alteraciones de la lectura y del
cálculo.

La interacción y conexión cortical
múltiple de la información auditiva (A-I, A-II y
polimodales) permite al individuo prevalecer las informaciones y
tomar decisiones.

CAPITULO SEGUNDO

Sistema Nervioso
Auditivo Central

El Sistema Nervioso Auditivo Central (SNAC) está
formado por núcleos, por vías del tronco cerebral,
subcorteza, corteza auditiva primaria, y de asociación y
por el cuerpo calloso. El Procesamiento Auditivo Central
actúa en muchos de los casos en forma
inconsciente.

La función del Sistema Nervioso Central no
solamente es decisiva en el proceso auditivo que interviene el
lenguaje sino que también tiene un efecto directo en el
conocimiento superior en los aspectos del procesamiento tales
como la atención, motivación, memoria, aprendizaje
etc. El lenguaje hablado tiene como primera instancia la
detección sensorial y después la comprensión
de la señal acústica que se procesa en el Sistema
Nervioso Auditivo Central (SNAC)[33]

La lateralización y localización son dos
ejemplos que están relacionados con la audición y
son regidos por diferentes estructuras neuronales de
decodificación y pueden ser afectados si se presenta un
trastorno o lesión en el Sistema Nervioso

Central. Cuando se habla de habilidades auditivas se
piensa en la detección del sonido, pero realmente este es
tan solo un mecanismo de muchos de los procesos que se llevan a
cabo en el sistema auditivo.[34]

American Speech-Language-Hearing Association (ASHA)
en 1996, después de 20 años de estudio,
definió el Procesamiento Auditivo Central (PAC) como:
"todos aquellos procesos y mecanismos auditivos responsables
de los siguientes fenómenos conductuales:
Localización y lateralización del sonido,
discriminación auditiva, aspectos temporales de la
audición (resolución temporal, enmascaramiento
temporal, integración temporal y ordenamiento temporal),
Desempeño Auditivo frente a Señales
Acústicas Competitivas y Desempeño Auditivo frente
a Condiciones de Degradación de la Señal
Acústica. Todos estos procesos y mecanismos son aplicables
tanto a señales verbales como no verbales. En palabras
simples, el término procesamiento auditivo puede ser
definido como "Qué hacemos con lo que escuchamos", (Katz,
1994)[35]

En los años cincuenta se inician los estudios del
Procesamiento Auditivo Central gracias a los trabajos de
investigación que realizó Bocca con sus
colaboradores, explicando los trastornos a nivel central. A
través de todos estos años se fueron agrupando las
diferentes habilidades auditivas para definir el concepto o
término del Procesamiento Auditivo (Central), como
también de los trastornos ante una dificultad en dichas
habilidades. En un principio se señaló las
siguientes habilidades: localización y
lateralización del sonido, aspectos temporales y
discriminación auditiva. Un problema de procesamiento
auditivo se presenta cuando hay una dificultad en la
percepción o discriminación del habla.

En los años setenta inician los estudios de las
alteraciones que están dentro del procesamiento auditivo y
en 2005 ASHA lo define como "la dificultad en el
procesamiento perceptual de la información auditiva en el
sistema nervioso central"[36]

Diferentes estudios muestran la incidencia de los
Trastornos del Procesamiento
Auditivo:[37]

• Cooper & Gates, 1991: 7 %

• Saunders & Haggard, 1992: 10 %

• Chermak & Musiek, 1997: 2 a 3 %

Los niños que presentan desorden en el
procesamiento central auditivo se les oyen decir constantemente
¿qué dijo? ¿Cómo?, se les dificultad
entender órdenes complejas en ambientes ruidosos y
localizar los sonidos.

Para diagnosticar el desorden del Procesamiento Auditivo
(Central) se utilizan los Potenciales Evocados Auditivos y las
pruebas conductuales las cuales se aplican bajo ciertas
condiciones acústicas. El diagnóstico final se
realiza después de haber descartado cualquier
patología que se pudiese relacionar con dicho desorden. La
prevalencia en dicho trastorno es de 2:1 entre hombre y
mujeres.[38]

Las funciones del Procesamiento Auditivo (Central) son
complejas pero se puede evaluar con diferentes pruebas. No hay un
patrón que determine la patología típica
ante una alteración del procesamiento auditivo. Debido a
la organización, a nivel de la corteza, se presentan
trastornos diferentes y en forma individual depende del sujeto.
Factores como la edad, educación, medicamentos, nivel
cultural y social son importantes para evaluar el Procesamiento
Auditivo (Central). En niños es clave la maduración
del Sistema Auditivo Central. Por eso es importante realizar una
historia clínica completa, exámenes de lenguaje y
audiológico (Audiometría, Potenciales Evocados
Auditivos, examen conductual etc.) y evaluación
médica.

Estos trastornos pueden corresponder o no con dificultad
en el aprendizaje, en el lenguaje o en el desempeño de las
funciones expresivas. Una evaluación errónea puede
etiquetar a un niño con un diagnóstico equivocado
dando lugar a un tratamiento inadecuado. También se puede
diagnosticar con audición normal cuando realmente tiene un
desorden de Procesamiento Auditivo (Central). En español
hay muy pocas pruebas estandarizadas para evaluar el
Procesamiento Auditivo (Central) haciendo que se limite su
aplicación.

CUADRO 1. HABILIDADES AUDITIVAS QUE SE REQUIEREN
PARA UN

BUEN DESARROLLO EN EL
APRENDIZAJE.[39]

2.1. Teorías sobre el funcionamiento del cerebro
según Lurias

Es importante y fundamental conocer las teorías
basadas en los estudios aportados por Lurias, donde señala
que el SNC está constituido por tres unidades
anatomofuncionales básicas:[40]

• El Sistema reticular activador (SRA):
  responsable de mantener la alerta y vigilia a través
  de la estimulación cortical.

• El Cerebro Posterior: lo forman los
  lóbulos parietales que son los responsables de
  registrar sensaciones: frío, calor, dolor,
  sensibilidad propioceptiva; los temporales que reciben
  los impulsos auditivos de ambos oídos y los
  occipitales son los que registran los impulsos
  visuales, el occipital izquierdo recibe de ambos ojos y el
  derecho solo recoge los que se originan del mismo lado.

• El cerebro anterior: lo forman los
  lóbulos frontales que tienen la responsabilidad de
  evaluar la información que recibe del Cerebro
  Posterior o sea de la segunda unidad básica del
  cerebro según Lurias

Figura 21. Unidades
anatomofuncionales básicas según
Lurias[41]

Las tres unidades intervienen, sin excepción, en
todas las conductas sensoriales descritas, pero las pruebas
Psicológicas que normalmente se utilizan, estudian
directamente las funciones de la segunda unidad o sea el Cerebro
Posterior responsable de recoger, procesar y memorizar la
información que recibimos a través de cualquier
órgano sensitivo. Con este señalamiento se puede
deducir que a pesar que las pruebas Psicométricas den
resultados normales puede haber disfunción en la parte
frontal del sujeto presentando dificultad en el rendimiento
académico o laboral ya que esta actividad está
relacionada con la tercera unidad que tiene que ver con
decisiones, iniciativa, planificación,
anticipación, etc.[42]

Los siguientes cuadros y figuras explican en forma
sencilla las áreas corticales que se relacionan entre
sí, indicando los procesos
Neuropsicológicos.

Figura 22. Localización de
funciones cognitivas en el cerebro según
el

modelo Neurocognitivo de
Pennington[43]

CUADRO 2. SÍNDROMES RELACIONADOS CON DIFERENTES
ÁREAS

ANATOMOFUNCIONALES DEL
CEREBRO[44]

CUADRO 3. UNIDADES FUNCIONALES SEGÚN
LURIA[45]

2.2. Procesamiento Auditivo (Central) bases
anatomo-fisiológicas

En el primer capítulo se hace resumen de la
anatomía y fisiología del oído externo,
medio, interno y de la corteza cerebral. En este capítulo
se describe el tema central de la investigación que es
todo lo que se refiere al Procesamiento Auditivo
(Central).

A nivel de la Corteza Cerebral todas las conexiones,
enlaces o proyecciones neuronales, ya sean en forma contralateral
o ipsolateral, son complejas pero con una organización
tonotópica bien establecida desde el receptor
periférico hasta un área específica del
cerebro.

En un lenguaje básico para la comprensión
del lector se puntualizan todos los niveles de las vías
auditivas que se involucran en los procesos de las habilidades
lingüísticas auditivas centrales.

La vía auditiva la conforman dos sistemas: la
aferente y la eferente. La aferente tiene vía
periférica y la central.

• Vía Aferente

• Vía Periférica

Está constituida por el órgano de Corti o
el ganglio espiral responsable de la transducción, o sea
del cambio de la energía mecánica, que es el
sonido, a bioeléctrica, que son los impulsos nerviosos.
Una vez culminado este proceso el estímulo llega al nervio
coclear hasta los núcleos cocleares. Las fibras del nervio
coclear salen del ganglio de Corti hasta los núcleos
cocleares ventral y dorsal estimulando en forma ipsilateral
seleccionando y modulando las frecuencias. Entran por el tronco
cerebral por el ángulo pontocerebeloso y hacen sinapsis
con los núcleos cocleares (Bhatnagar & Korabic en
Parthasarathy, 2005).

• Vía Central

Va desde el núcleo coclear hasta la corteza
auditiva primaria. Las proyecciones neuronales del núcleo
coclear van al cuerpo trapezoide haciendo cruce o
decusándose en el Complejo Olivar Superior contralateral.
En este punto se recibe información de ambos oídos,
permitiendo detectar diferencias de tiempo e intensidad en forma
bilateral y localizando la fuente sonora en plano horizontal. Al
cruzar las fibras auditivas a nivel del Complejo Olivar Superior
siguen su trayecto al Lemnisco Lateral llegando al
Colículo Inferior responsable del análisis temporal
del sonido y la ubicación de la fuente sonora. Hacen
sinapsis en el Cuerpo Geniculado Medial, responsable de
la:[46]

• Discriminación auditivo no verbal

• Localización de la fuente sonora

• Resolución Temporal

• Vía Eferente

• Corteza Cerebral, Tálamo, Mesencéfalo
  (no llega en forma directa al órgano de
  Corti)

• Mesencéfalo, Complejo Olivar Superior,
  Ganglio Coclear (tampoco llega en forma directa al
  órgano de Corti)

• Complejo Olivar Superior, Núcleo Coclear,
  Cóclea (llega al órgano de Corti)

La Vía Eferente especialmente la función
del Olivococlear no está bien definida pero existen
hipótesis señaladas por Velluti en el
2001:

• En un ambiente ruidoso ayuda a detectar la
  señal.

• Elimina ruidos internos y protege a la cóclea
  de sonidos intensos.

• Es el sistema donde el SNC realiza sus acciones en
  la entrada del sistema auditivo.

Figura 23 Haz
Olivo-Coclear

Para el estudio del Procesamiento Auditivo es importante
y elemental tener claro el conocimiento de todas estas
estructuras ya que un trastorno de estas vías se
verá afectado de poder procesar y analizar el sonido a
nivel de la corteza auditiva primaria, dirigiéndose a los
centros de asociación para interpretar los
estímulos auditivos lingüísticos (por ejemplo:
la corteza parieto-témporo-occipital es la responsable de
procesar el estímulo auditivo
lingüísticos)

CUADRO 4. FUNCIONES DE PROCESAMIENTO
AUDITIVO Y SU ORIGEN

ANATÓMICO[47]

2.3. Maduración del Procesamiento Auditivo (Central)
(PAC)

Se extiende como la evolución y crecimiento del
sistema nervioso que se inicia en la etapa gestacional hasta la
adolescencia logrando una estabilidad conductual.

Este proceso de maduración de las habilidades
auditivas del Procesamiento Auditivo Central ocurre en etapas
según McCall & Plemons
(2001):[48]

• Proliferación neuronal.

• Migración neuronal.

• Sinaptogénesis y diferenciación
  neuronal.

• Sobreproducción neuronal.

• Eliminación y degeneración selectiva
  (de conexiones no utilizadas).

• Mielinización.

A continuación se detalla la maduración de
ciertas habilidades del Procesamiento Auditivo Central
según Whitelaw y Yuskow (en Parthasarathy,
2005):[49]

• Localización de sonidos:
  Después del nacimiento, no en forma precisa y sigue
  desarrollándose hasta los 5 años.

• Desempeño auditivo en presencia de
  señal competitiva: Alrededor de los 10 a 11
  años.

• Procesamiento temporal: Madura entre los 10 y
  12 años.

• Discriminación auditiva: Desde el
  nacimiento pero se mejora a los 8 años.

• Audición Dicótica: Madura en la
  adolescencia. Pero entre 9 a 10 se observan
  progresos.

• Interacción biaural: Se observa
  progresos a los 6 a 8 años pero dependerá de la
  actividad a realizar.

2.4. Funciones de la Vía Auditiva Aferente sobre el
análisis del sonido[50]

2.4.1. Activación e inhibición

Interactúan de un canal a otro, dependiendo de la
especialidad de cada neurona.

2.4.2. Atención selectiva

El sistema auditivo analiza y procesa mucha
información pero existen grupos neuronales que se inhiben
voluntariamente para dar paso a procesar estímulos
específicos.

2.4.3. Organización tonotópica

Permite la distribución de las frecuencias dentro
de la cóclea para la descodificación. Las
frecuencias graves en el ápice y las agudas en la base.
Esta distribución se mantiene a todo lo largo de la
vía auditiva.

2.4.4. Selectividad frecuencial de la respuesta

Cada neurona realiza una respuesta según la
frecuencia.

2.4.5. Localización de la fuente sonora

Esto ocurre en el Tallo Cerebral a nivel del Complejo
Olivar Superior y se requiere de la transmisión de los dos
canales auditivos.

2.4.6. Reflejo Auditivos

Se generan gracias a la unión entre otros pares
craneales con el VIIIº par a nivel del Tallo Cerebral. Los
reflejos son: orientación, parpadeo y el
Estapedial.

2.4.7. Integración binaural

Esta integración empieza a nivel bulbar y se
conserva en todo el resto de la vía auditiva por la
distribución de las fibras nerviosas

2.4.8. Adaptación, fatiga y
habituación

Son procesos que se dan a nivel periférico
(adaptación y fatiga) y central
(habituación)

2.4.9. Procesos perceptuales del análisis e
interpretación del Sonido

Estos procesos se realizan a nivel de la Corteza
Cerebral, en la Área Auditiva Secundaria (A-II, 42) y la
Primaria (A-I, 41) y en áreas 39 y 40 que son las
responsables de la asociación fonémica del
lenguaje.

2.4.10. Función de alerta

Esta función se realiza a nivel
reticular

2.4.11. Funciones del lenguaje

Se relaciona con la dominancia hemisférica; por
lo general se encuentra ubicada en el izquierdo en casi todos los
sujetos.

• Habilidades del Procesamiento Auditivo
  (Central)

Los Procesos Auditivos Centrales son sistemas
responsables de los siguientes fenómenos
comportamentales:

• Localización y lateralización del
  sonido

Es la habilidad de poder determinar de dónde
proviene la fuente sonora

• Discriminación Auditiva

Es la habilidad para determinar si dos sonidos son
iguales o diferentes

2.5.3. Reconocimiento de Patrones Auditivos

Es la habilidad para poder diferenciar patrones de
duración, frecuencia, intensidad y timbre del
estímulo acústico

2.5.4. Aspectos temporales de la audición incluyendo
resolución

Es la habilidad para reconocer los siguientes aspectos
temporales:

• Discriminación temporal: es la habilidad
  para reconocer intervalos de silencio entre sonidos o sea
  detección del rango temporal.

2.5.4.2. Enmascaramiento temporal: es la capacidad
entre los sonidos del habla y otras señales
acústicas en correlación con el tiempo o sea las
características del sonido enmascarante y el
enmascarado.

2.5.4.3. Integración temporal: es la habilidad
de unir la información auditiva con el procesamiento
temporal del lenguaje

• Ordenamiento temporal: es la habilidad para
  registrar una secuencia en una información auditiva
  dada.

2.5.5. Desempeño auditivo con señales
competitivas: es la habilidad para discriminar un sonido en
ambos oídos cuando hay otras señales
acústicas que interfieren la señal

2.5.6. Competencia auditiva y con señales
degradadas: es la habilidad para reconocer una palabra cuando
falta parte de la información

Figura 24. El Procesamiento
Central Auditivo y sus principales
funciones[51]

2.6. Pruebas que evalúan al Procesamiento Auditivo
(Central)

Entre las pruebas conductuales para evaluar el desorden
central auditivo se puede mencionar:

2.6.1. Pruebas Monoaurales de comprensión del habla
con bajo nivel de redundancia

Por la cantidad de conexiones neuronales del sistema
auditivo y la redundancia de la información
acústica del habla, los sujetos con audición normal
pueden reconocer el mensaje a pesar de que alguna señal
esté ausente. Esta prueba evalúa la capacidad que
tiene el sujeto de lograr conexión a pesar de que falte
información. Lo que hace la prueba es modificar alguna
característica de la señal oral: frecuencia,
intensidad o característica temporal. El sujeto realiza un
cierre auditivo. Esta función se ve afectada en los
sujetos con trastornos del Procesamiento Central Auditivo. Se
realiza en forma individual y dándole la orden que repita
lo que escucha.[52]

2.6.2. Pruebas Dicóticas

Se puede estimular el oído en forma
simultánea o sobrepuesta con elementos del habla. El
sujeto debe repetir lo que escucha (atención dividida) o
lo se le puede pedir que repita lo que escucha por un oído
específico (atención dirigida). Se puede utilizar
diferentes estímulos: dígitos, sílabas sin
sentido o frases. Se ha podido observar mejor rendimiento del
oído derecho en estas pruebas debido a la
decusación de las vías. Entre las pruebas se puede
mencionar los Dígitos Dicóticos cuyo resultado son
sensitivos a lesiones de la corteza y del tronco cerebral. Es la
más usada, se le presentan, a cada oído, dos
números y debe repetir todo lo que escucha. Otras pruebas
dentro de esta categoría: SSW, disílabos,
etc.[53]

2.6.3. Pruebas de Interacción Binaural

Evalúan la capacidad de las estructuras en la
parte inferior del cerebro (tronco cerebral). El sujeto recibe
información incompleta en cada oído para que pueda
reconocer e integrar la información. La diferencia que
existe entre las pruebas Dicóticas es que el
estímulo no se presenta simultáneamente, sino en
forma secuencial o sea una parte del mensaje completo se presenta
en cada oído requiriendo de una integración de la
información binaural. Se puede mencionar que dentro de
estas pruebas se tiene la Prueba de Fusión Biaural y la
Diferencia en el Nivel de Enmascaramiento (Masking, Level
Difference MLD)

• Pruebas de Patrones Temporales

Evalúan la señal acústica
relacionadas con el tiempo, frecuencia e intensidad y sus
manifestaciones psicológicas son: tonos, intensidad y
duración. (Kelly D.A. 1995). El procesamiento temporal es
importante ya que permite la percepción del habla y de la
música. Ejemplos de la vida cotidiana: un sujeto para
percibir las notas musicales debe tener habilidad para distinguir
las secuencias ya ascendente o descendente y en el habla pueda
reconocer entre "beso" y "peso". Las pruebas que se utilizan
actualmente evalúan patrones de frecuencia,
duración y detección. Dentro de estas pruebas se
puede mencionar la Resolución Temporal de Random Gap
Detection.

• Prueba más utilizadas en niños
  según Musiek:

2.7.1. Dígitos Dicóticos

Esta prueba es fácil de aplicar, válida
para sujetos con edades de 7 años. (Musiek,
1983)

• Frases Competitivas

Es sensible para trastornos de edades de 11 años
(Musiek y Pinheiro, 1985)

• Patrones de Frecuencia

Es una prueba que no utiliza material
lingüístico y tiene una alta sensibilidad para
evaluar los procesos centrales, incluyendo transferencia
interhemisférica y es válida para niños de 8
años. (Musiek y Pinheiro, 1987)

• Inteligibilidad del lenguaje pediátrico
  (PSI)

Esta prueba es fácil y se aplica en niños
de edad preescolar definiendo los trastornos del PCA (Jerger,
Johnson y Loiselle, 1988)

Es recomendable aplicar estas pruebas conductuales a
partir de los 6-7 años, ya están reguladas a esta
edad.

• Pruebas electrofisiológicas suministrar
  información valiosa sobre la diferencia interaural de
  la Onda V:

2.8.1. Potenciales Evocados Auditivo de Tronco Cerebral
(PEAT) y los de Estado Estable (PEAee):

Suceden en un periodo de tiempo que va desde los 2 a los
10 ms.

Dentro de estos PEA Tempranos podemos clasificarlos: en
Electrococleografía (ECoG) y el PEAT (BERA) La medida de
los intervalos de las Ondas son importantes para determinar
alguna patología en la conducción
auditiva.

Registra la actividad desde la cóclea al lemnisco
lateral y en mayor parte del calículo inferior.

• Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Media
  (PLM)

Se encuentra la latencia entre 8 y 50 ms. Dentro de
ellos tenemos 40 Hz que registra la actividad del Tálamo y
de la Corteza Cerebral Auditiva.

2.8.3. Potenciales Evocados Auditivos de Latencia
Tardía (PLT)

Son los que se presenta a 300 ms (P300): Este tipo de
potencial se utiliza para niños con problemas de
aprendizaje y en los trastornos del procesamiento auditivo se
observa prolongación de las latencias, manteniendo la
amplitud igual con los que no presentan PCA. Estos niños
presentan problemas en la discriminación auditiva como
trastorno en el lenguaje comunicativo y receptivo.

Tienen que ver con la actividad de la Corteza Cerebral
específicamente áreas Primarias y Secundarias de la
Corteza Temporal, parte que procesa la información
auditiva.

Otras pruebas utilizadas para evaluar el Procesamiento
Auditivo (Central):

• Respuestas de Latencia Medias (MRL): (Fifer y
  Sierra Irizarry, 1988)

• Palabras Espondaicas Inestables (SSW): (Lucas
  y Gencher Lucas 1985)

• Test Talial: (Talial y Percy,
  1974)

• Lenguaje Comprimido con Modificaciones
  Acústicas: (Bornstein y Musiek, 1992)

El siguiente cuadro señala los nombres (en
negrilla), de las pruebas de Procesamiento Auditivo (Central)
que se aplican en la investigación, asegurando un estudio
cubriendo toda la vía auditiva.

CUADRO 5. PEAT: Potencial Evocado de Tronco
Cerebral, MMN: Mismatch

Negativity. PLM: Potencial de Latencia Media. MLD:
Diferencia

en el nivel de enmascaramiento Masking Level
Difference).

SSW: Staggered Spondaic Word
Test[54]

• Trastorno del Procesamiento Auditivo (Central)

Las alteraciones en el Proceso Auditivo (Central)
presentan dificultad de integración, planeamiento, alerta,
procesamiento o de atención por una deficiencia en las
habilidades lingüísticas básicas a pesar que
el sujeto presente audición periférica en
límites normales. Se observa dificultad para entender y
utilizar la información auditiva en entornos con muchos
ruidos, presentan problemas para poder seguir órdenes con
alguna complejidad, se les hace complicado manejar un segundo
idioma o nuevos vocabularios. (Willeford J.A & Burleigh, J.M.
1995)

Estos trastornos ocasionan problemas en el desarrollo
del lenguaje y hacen que la comunicación no sea efectiva;
además presentan algún problema en el aprendizaje.
Lamentablemente por no presentar disminución auditiva se
les diagnostican audición normal y lo etiquetan como
niños con déficit de atención, desatento,
sin motivación u otro epíteto relacionado con la
actividad escolar. Estos trastornos desencadenan ansiedad y
frustración.

Willeford (1995) señala que estos niños
necesitan un manejo especial por el trastorno en la
elaboración de la información auditiva a nivel
central. Muestran la necesidad que se les repita constantemente
requiriendo tiempo para procesar la información y dar
respuesta.

Los trastornos del Procesamiento Auditivo (Central) en
niños por lo general no representan patologías
malignas, pero a través de las pruebas dicóticas se
pueden detectar trastornos neurológicos que deben ser
manejados con medicamentos. Por lo general estos trastornos se
deben a una disfunción cortical o subcortical secundaria
al desarrollo rápido y/o anormalidad morfológica
(Galurda, Sherman Rosen, Aboitz y Gestchwind,
1985)[55]

El siguiente cuadro señala la
clasificación propuesta por Carhart, teniendo presente que
el Trastorno del Procesamiento Auditivo (Central) se puede dar a
cualquier nivel del Sistema Auditivo Central

CUADRO 6. TRASTORNOS AUDITIVOS PROPUESTA POR
CARHART[56]

CUADRO 7. CONDUCTAS OBSERVADAS EN NIÑOS CON
TRASTORNOS DE

PROCESAMIENTO AUDITIVO CENTRAL
(PCA)[57]

• Causas de los Trastornos del Procesamiento Auditivo
  (Central)

El Sistema Nervioso Auditivo Central (SNAC) a pesar de
que juega un papel importante en las habilidades auditivas como
por ejemplo la recepción del lenguaje, también
existen otros factores que participan en dicho
proceso.

Hay procesos relacionados con la audición como la
atención, aprendizaje y memoria que pueden verse alterados
por un trastorno o patología del Sistema Nervioso Central
(SNC)

La etiología del Trastorno del Procesamiento
Auditivo Central es multifactorial o sea no hay causa
única que explique este trastorno.

Hay factores más frecuentes que otros y
están divididos por áreas:

• Pre-natales: (trabajo, alcohol, tabaco,
  daño cerebral intrauterino, bajo peso al nacer,
  prematurez, anomalías genéticas
  etc.)

• Peri-natales: (hipoxia, traumatismo, anoxia,
  etc.)

• Post-natales: (otitis, infecciones en las
  vías respiratorias, exposición a
  ototóxicos, mecanismos neurológicos
  etc.)

Muchos niños aunque presenten problemas
cognitivos o de procesar el lenguaje hablado, no se puede
señalar que la causa es el Trastorno de Procesamiento
Auditivo Central.

Condiciones que pueden influenciar en las respuestas que
puede dar un sujeto a la hora de aplicar las pruebas
Conductuales:

• Edad cronológica y su desarrollo
  motor

• Edad lingüística y si ha tenido
  experiencia

• Habilidades como la atención y
  memoria

• El nivel educativo

• Su ambiente donde se desenvuelve (social, cultural,
  lingüístico)

• Si hay medicación

• Si hay motivación

• Sus habilidades motoras

Los Trastornos de Procesamiento Auditivo (Central) se
pueden confundir con: déficit de atención,
hiperactividad, problemas de lenguaje, aprendizaje y conducta.
Los investigadores Burd y Fisher en 1986 señalan que la
atención es básica en los Trastornos de
Procesamiento Auditivo (Central).

• Clasificación de los Trastornos
  del Procesamiento Auditivo
  Central[58]

El modelo que se utiliza para clasificar los Trastornos
del Procesamiento Auditivo Central son los de Bellis y Ferre, que
se basa en los resultados electrofisiológicos y
anatómicos, combinados con la clínica. Se
caracterizan cinco perfiles.

2.11.1. Déficit de Decodificación
Auditiva

Problemas para reconocer y discriminar las
características de los sonidos del habla. Frente a las
pruebas de Procesamiento Auditivo, se observa un rendimiento bajo
en las Pruebas Monoaurales de baja redundancia así como
también en las que se requiere un procesamiento
rápido de la señal. Este último se piensa
que se debe a dificultades decodificadoras.

• Déficit de Asociación
  Auditiva

Problema para manejar reglas de la información
auditiva de entrada. Presentan problemas muy específicos
para comprender el lenguaje, sobre todo en expresiones complejas
como sarcasmos y anécdotas. En los resultados del estudio
del PAC se observa desempeño descendido en las pruebas
Dicóticas.

2.11.3.
Déficit de Integración Auditiva

Problemas para poder integrar los estímulos
auditivos con los visuales y/o táctiles y la
información auditiva verbal y no verbal. Presentan
problemas en la escritura en diferentes grados. Presentan
dificultades en la estimulación dicótica del
oído no dominante, como también en los Test
de Procesamiento temporal.

2.11.4.
Déficit de Organización de Salida

Presentan problemas de organizar, llevar una secuencia,
planear y/o emitir respuestas. En las actividades que dependen de
las habilidades de planeamiento ejecución motora por lo
general presentan bajo desempeño. Además muestran
un bajo rendimiento frente a las pruebas de habla en
ruido.

2.11.5.
Déficit No – verbal

Dificultades en identificar y/o utilizar las
características suprasegmentales de un enunciado, en
rescatar y emitir palabras que expresen sus pensamientos y
sentimientos. En general no perciben los aspectos
afectivo-emocionales del lenguaje. Pueden presentar dificultad en
entender sarcasmos y palabras con expresiones ambiguas. Ante la
evaluación auditiva presentan dificultades en los
Test de procesamiento temporal.

• Procesos cognitivos involucrados en el Procesamiento
  Auditivo
  Central[59]

Habilidades tales como conciencia fonológica,
atención y memoria para información auditiva,
síntesis auditiva, comprensión e
interpretación de la información presentada
auditivamente, y habilidades similares pueden ser atribuidas o
asociadas con una función auditiva central intacta, todas
ellas son consideradas funciones cognitivas-comunicativas y/o
lenguaje-relacionadas de orden superior y, por lo tanto, no son
incluidas en la definición de PAC. Aun así, un
individuo depende de tales funciones para interpretar lo que oye.
Según Machado podemos mencionar las siguientes
funciones.

2.12.1. Atención

Fundamental en el proceso mental de la
percepción del habla. Participa específicamente en
la selección de determinados estímulos en
detrimento de otros.

Para ello, es necesario entender la
direccionalidad de la atención, la selección del
foco de atención, la motivación y otros aspectos.
En términos anatomofisiológicos, la atención
está garantizada por las estructuras corticales,
tálamo y tronco cerebral en la formación reticular,
cuyas propiedades anatómicas y neuroquímicas sirven
como matriz biológica y como sistema activador de la
atención. Estudios de la atención, del desarrollo
perceptivo y de la organización auditiva, indican dos
operaciones fundamentales del proceso:

• Regula la capacidad global de procesamiento de
  la información, que funciona como matriz y
  relación con la capacidad de direccionar el foco, con
  el nivel de vigilancia, con la eficiencia en la
  detección y con la resistencia a la interferencia. La
  matriz biológica de esto estaría en el sistema
  reticular del tronco cerebral.

• Selecciona y dirige la atención en sus
  diversas modalidades – extra personal, visceral,
  semántica, etc. . Su matriz biológica se
  encuentra en la corteza cerebral.

• Representación Mental

El mundo objetivo y cultural está representado en
la mente gracias a las sensaciones y a las percepciones.
Toda representación mental tiene una estructura perceptiva
y cognitiva, y puede ser clasificada en:
a. Representación tipo: compuesta por
todas las informaciones perceptivas y motoras fundamentales
en el proceso cognitivo (memoria inmediata, imagen mental).
b. Representación ocurrente: compuesta
por todas las informaciones que traen datos
nuevos para una representación tipo, la cual será
modificada y reorganizada en función de un contenido
(memoria procedural, conceptos, etc.

2.12.3. Memoria

 Estrechamente relacionada con los dos
aspectos anteriores, sea como actividad neural o función
cognitiva. Según Machado, se puede clasificar
en:

• Memoria inmediata: es la memoria de trabajo,
  fundamental para que exista el proceso cognitivo; esencial
  para el encadenamiento de las señales involucradas en
  todas las funciones psíquicas.

• Memoria declarativa: es semántica,
  episódica, proposicional. Por los datos de la memoria
  de trabajo, podemos articular y organizar nuestro pensamiento
  mediante los datos de la realidad.

• Memoria procedural: es un mapeamiento de
  acciones. No pasa obligatoriamente por el lenguaje, y puede
  progresar sin que el sujeto tenga que acordarse de lo que ya
  fue hecho (automatismos).

• Pruebas audiológicas previas a la
  evaluación del Trastorno del Procesamiento Auditivo
  (Central).

El Sistema Nervioso Auditivo Central en muy complejo por
lo que se hace indispensable realizar pruebas audiológicas
periféricas para recopilar más información
del receptor periférico, las cuales van apoyar los
resultados de las propias del Procesamiento Auditivo
Central.

La evaluación del Procesamiento Auditivo Central
debe incluir una Anamnesis completa, Otoscopia,
Audiometría, Logoaudiometría, Inmitancia
Acústica.

2.13.1. Anamnesis

Es una herramienta importante que permite recopilar el
historial clínico del sujeto, en ella se debe reflejar
todo el desarrollo familiar, motor, lenguaje, escolaridad,
emociones, aprendizaje (leer, escribir, hablar), antecedentes
importantes del proceso de escuchar/entender y el comportamiento
ante los estímulos sonoros.

Este documento deber recoger toda información que
pueda apoyar o ser congruente con las conductas observadas por
sus familiares y educadores, permitiendo direccionar la
evaluación y seleccionar las pruebas dicóticas para
determinar sitio de lesión del trastorno del Procesamiento
Auditivo (Central).

• Otoscopia

Se inicia la evaluación con una otoscopia a
través de un otoscopio para el explorar tanto el
pabellón auditivo como el conducto auditivo externo (CAE)
y la membrana timpánica con la finalidad de valorar la
existencia de posibles alteraciones.

Es un procedimiento ambulatorio, no duele y no necesita
preparación alguna por parte del sujeto.

• Inmitancia Acústica

Es un estudio objetivo y sencillo de aplicar,
evalúa la función del oído medio y se
realizan varias pruebas:

• Timpanometría

Es una prueba que evalúa la movilidad de la
membrana timpánica durante la presión del
aire.[60]

• Reflejo Acústico

El músculo del Estribo es el más
pequeño y tiene la responsabilidad de protegernos del
trauma acústico. Es un protector del oído porque se
contrae a estimulaciones de alta intensidad de 85 dB
SPL.

Este reflejo puede ser detectado ipsilateralmente o sea
del mismo lado o contralateralmente del lado contrario. Presenta
dos vías una aferente que se da a través del nervio
y la eferente a través del nervio Estapedial que
corresponde al nervio facial.

En los humanos el músculo del Estribo se contrae
a estimulación acústica, mientras que el tensor del
tímpano se contrae a estimulación no
acústica (presión o tacto).

• Función Tubárica

En dicha prueba se evalúa si la Trompa de
Eustaquio es permeable y funcional.

• Permeable: que al aplicar una maniobra puede
  modificar la presión del Oído Medio.

• Funcional: que puede regresar a su punto de
  equilibrio.

La buena permeabilidad y funcionalidad de trompa protege
al oído contra mucosidad nasofaríngea, permite la
salida de supuración del oído medio y además
permite su ventilación. Su estudio se fundamenta en la
evaluación de la ventilación de la Trompa de
Eustaquio y su capacidad para igualar las presiones por delante y
por detrás de la membrana timpánica. Se puede
realizar en todos los oídos aunque estén
perforados.

La evaluación del Procesamiento Auditivo Central
se puede realizar siempre y cuando no exista patología del
oído medio.

2.13.4. Audiometría Tonal

Es una prueba que mide el nivel de sensibilidad auditiva
de una persona, importante para determinar si escucha o no.
Permite información de la posible causa de la
pérdida según la configuración de la curva
auditiva.

La audiometría evalúa una vía
aérea donde los sonidos son presentados por los
auriculares y la vía ósea que son transmitidos por
hueso a través de un vibrador que se coloca detrás
de la oreja.[61]

• Logoaudiometría

Esta prueba evalúa la capacidad que tiene un
sujeto para escuchar y entender el lenguaje. Se presentan
palabras bisilábicas a un nivel de escucha cómodo y
se va disminuyendo la intensidad hasta encontrar el 50 % de
acierto. Una vez obtenido dicho nivel se pasa 25 a 40 dB por
arriba de este umbral para encontrar el 100 % de reconocimiento
de las palabras.[62]

CAPITULO TERCERO

Pruebas de
Dígitos Dicóticos para detectar Trastornos de
Procesamiento Auditivo (Central)

La prueba de Dígitos Dicóticos fue
desarrollada por primera vez por Broadbent en 1952 y
posteriormente ampliada por Kimura en 1961. Este último
utilizó estímulos tríadas de dos
dígitos dicóticos en sujetos que presentaban
lesión en el lóbulo temporal. Los pacientes
tenían que repetir los seis dígitos presentados y
observó que los sujetos, con lesión en el
lóbulo temporal izquierdo, se les hacía dificultoso
recordar los números en relación a los que
presentaban lesión en el lóbulo temporal derecho.
Pero independientemente de la lesión, ya fuera en el
lóbulo izquierdo o derecho o en sujetos sanos, se
observaba mejor rendimiento en el lóbulo derecho no
importando diferentes poblaciones, es consistente este resultado.
Es decir, el oído derecho responde mucho más
rápido antes los estímulos que le lleguen vs
oído izquierdo (VOD o REA, del inglés right ear
advantatge)[63]

En las pruebas dicóticas la ventaja de un
oído dependerá de la dominancia hemisférica
contralateral para el procesamiento del lenguaje. Los estudios
han demostrado ventaja en el oído derecho por ser el
hemisferio contralateral izquierdo el responsable de la
percepción, producción y procesamiento de lenguaje
en la mayoría de los sujetos.
[64]

Es una prueba que estudia la interacción
interhemisférica, con tres versiones disponibles (simple,
doble y triple) siendo la más usada la de doble
dígitos. Pero podrá haber caso que el mismo sea muy
difícil para el sujeto y se tenga que utilizar el
simple.[65]

Es una prueba conductual, no invasiva y evalúa
los procesos auditivos de Integración Binaural. Presenta
en ambos oídos y en forma simultánea dígitos
dicóticos del uno al nueve en forma casual o aleatoria en
bloque de uno, dos y tres pares.

Es altamente utilizada en el diagnóstico
audiológico para evaluar el Procesamiento Auditivo
(Central) y esta válida para realizarla en niños a
partir de 7 años edad.

El sujeto debe repetir todo lo que escucha
(integración biaural) también puede dirigir la
atención hacia un solo oído y repetir lo que
escuchó (separación biaural). Los sujetos diestros
y los zurdos con dominancia del hemisferio izquierdo han
demostrado ventaja del oído derecho por factores
anatomofisiológicos por el cruzamiento de las vías
directamente hacia el hemisferio izquierdo.

Esta prueba de Dígitos Dicóticos es
sensible a lesiones del tronco cerebral y
corteza.[66]

• Aplicación de la Prueba de Dígitos
  Dicóticos[67]

Se sugiere aplicar la prueba a 50 dB SL de acuerdo al
promedio de audición entre las frecuencias 500, 1000, y
2000 Hz de cada oído. Se les presentan tres bloques de
estímulos como de práctica para lograr
condicionarlos. Esta prueba consiste en presentar 20 pares de
estímulos haciendo un total de 80 dígitos, 40 por
cada oído; presentados en forma bilateral y
simultáneamente.

El canal 1 del C.D. debe ir al oído izquierdo, y
el 2 en el derecho. Dar las instrucciones, y realizar una prueba
de práctica e inmediatamente iniciar la prueba pasando los
20 ítems. El sujeto debe responder lo que escuchó,
verbalmente, no importando el orden de la presentación.
Las respuestas se registran en el protocolo de la prueba. Cada
par de dígitos están dentro de 70 ms. Si el
paciente no repite un o dos dígitos se deja en blanco el
ítem de la secuencia de cuatro.

La prueba está dada en porcentaje de acierto por
oído y para calcularlo se debe multiplicar el
número de aciertos (por oído) por 2.5 %. Para
calcular el total de ambos oídos, se cuenta los aciertos
de ambos oídos y se multiplica por 1.25 %. Tener presente
que las omisiones de números se cuentan como respuestas
incorrectas. Este test tiene una sensibilidad entre un 75 y
80%.

3.1.1. Puntajes de normalidad para la prueba Doble de
Dígito

Dicótico de la Santiago
APD[68]

Valores determinados a través de la
Versión de Doble Dígito del Test de Dígitos
Dicóticos

CUADRO 8. VALORES DETERMINADOS "DÍGITO DEL TEST
DE D.D."

Figura 27. Modelo de Kimura de
Escucha Dicótica (1967)

• Random Gap Detection Test
  (RGDT)[69]

Evalúa la resolución temporal que
está relacionada con el procesamiento auditivo
temporal.

Esta prueba consta de pares de estímulos tonales
separados por milisegundos, donde el paciente tiene que indicar
si escucha uno o dos sonidos. Los clics son presentados a
través de CD. Para calibrar el CD con el audiómetro
se utiliza un tono de 1 KHz. Se realiza en biaural
simultáneamente.

El primer set es de práctica, se presentan los
pares de tonos en la frecuencia de 500 Hz con
interestímulos (ISIs) y en forma de ascenso de 0 a 40 ms.
Esta práctica es con la finalidad si el paciente comprende
la actividad o tarea a realizar.

El segundo test, es el estándar con ISIs de 0 a
40 ms. presentados en forma aleatoriamente para evitar respuestas
anticipadas del paciente. Los estímulos son pares de tonos
en las frecuencias de 500, 1000, 2000 y 4000 Hz.

El tercer y cuarto test es una sesión de
práctica y estándar, presentado lo tonos con
intervalos de 0 a 40 ms.

La señal debe ser presentada binauralmente a un
nivel cómodo para el paciente, como por ejemplo, 50 dB SL.
Los intervalos ISIs varían aleatoriamente entre 0 y 40 ms.
(0, 2, 5, 10, 15, 20, 25, 30 y 40 ms.)

El par de estímulo se presenta a un intervalo de
4.5 seg, tiempo prudente para que el paciente responda. El sujeto
debe responder verbalmente o señalar si escucha uno o dos.
El test toma aproximadamente 15 minutos para ser
administrado.

Los umbrales son calculados para cada frecuencia para
identificar el ISI donde el paciente identifica dos tonos en
forma consistente. Dicho de otra forma el promedio se calcula por
los umbrales ISIs en las distintas frecuencias.

A través de los estudios que se han realizado los
umbrales de detección de Gap arriba de 20 ms, indica un
trastorno de procesamiento temporal.

• Prueba de Pitch Pattern Sequence (PPS)
  (versión para niños)

Esta prueba consiste en una secuencia de tres tonos que
se presentan en dos frecuencias diferentes. Es una prueba
monoaural que evalúa la percepción de patrones y la
capacidad de secuenciación temporal.

En cada secuencia de tres se presentan dos tonos de la
misma frecuencia y uno tercero que es diferente. El niño
tiene que describir el tono diferente de los dos tonos puros.
Tiene un total de 120 secuencias. Son 6 secuencias diferentes por
cada oído. Ejemplo: alto-alto-bajo, alto-bajo-alto,
alto-bajo-bajo. El tono de baja frecuencia es 880 Hz y la
alta de 1122 Hz con un intervalo de 200
ms.[70]

Es una prueba sensible para niños que tienen
compromiso en las áreas auditivas de uno u otro hemisferio
o interhemisférica (cuerpo calloso) o sea tienen
dificultad para describir la secuencia de la prueba monoaural
presentada. Si el niño no puede describir la secuencia en
forma verbal pero la entona, se puede estar frente a una
lesión en cuerpo calloso. Por lo tanto, una respuesta
verbal ante un estímulo produce algún tipo de
procesamiento en los hemisferios.

Esta prueba dispone dos versiones:

• Una para adultos (la duración de los tonos es
  de 300 ms y el intervalo es 6 seg.)

• Una para niños (la duración de los
  tonos es de 500 ms y el intervalo es 9 seg.)

La prueba tiene una duración aproximada de 11
minutos y se sugiere aplicar la prueba a 50 dB SL de acuerdo al
promedio de audición entre las frecuencias 500, 1000, y
2000 Hz de cada oído.

• Prueba Masking Level Difference
  (MLD)

Esta prueba es de estimulación biaural o sea
estudia el SNC en su habilidad de procesar la información
por separado pero en forma complementaria presentada en los dos
oídos[71]Se presenta un tono
pulsátil de 100 Hz a una velocidad de 200 ms de forma
dicótica en presencia de un ruido continuo de banda ancha
de 60 dBHL. Se presentan con distintas intensidades con el fin de
determinar el umbral.

A través de los estudios se ha demostrado que el
umbral que se necesita para una señal que esta enmascarada
por un ruido, es menor cuando el ruido/señal se presenta
de una forma particular en ambos oídos.

Uno de los procesos de la audición es la
fusión biaural, que es una función del
Procesamiento Auditivo (Central), que se favorece al usar los dos
oídos y permite detectar, con más facilidad, una
señal frente a un ruido. Este es un fenómeno
psicoacústico[72]

A través de la prueba de Masking Level Difference
(MLD) se evalúa esta función, utilizando el umbral
diferencial del enmascaramiento (MLD) a 500 Hz.

El poder detectar una señal junto a un ruido se
hace más fácil si se hacen cambios en el
período interaurales entre la señal o el ruido.
Esta percepción es lo que le llamamos MLD y se puede
medir.

El Masking Level Difference (MLD) se puede definir como
la diferencia en dB entre los umbrales que se obtienen con el
ruido (N) y la señal (S) en ambos oídos en fase y
los umbrales se obtienen cuando:

• Cuando el tono va con una diferencia o
  antifásica de 180º (Sp) entre un oído y
  otro y el ruido va en homofásico en ambos
  oídos.

• Cuando el tono van en homofásico en ambos
  oídos y el ruido va en antifásico de 180º
  (Np)[73]

El resultado de esta prueba se obtiene con la
detección del umbral por el paciente ante estas dos
condiciones.

"Se le da la siguiente instrucción al
niño: "vas a escuchar una serie de ruidos que suena como
"shhhhhhhhhhhhhhhh" El niño tiene que responder "si/no"
cuando escucha el sonido o la señal en el ruido".