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Evidencias sobre el uso de tamoxifeno en la ginecomastia



  1. Presentación del caso
    clínico
  2. Diagnóstico
  3. Evaluación
  4. Tratamiento
  5. Temas
    todavía sin respuesta
  6. Conclusiones y
    recomendaciones
  7. Anexos
  8. Bibliografía

"Presentación de caso sobre el
uso del tamoxifeno en la Ginecomastia"

Presentación del caso
clínico

Durante la evaluación de un hombre de 72
años que consultó por aumento de volumen en ambas
mamas se halló ginecomastia del lado derecho, con dolor y
molestias a la palpación, el examen físico
corroboró los síntomas. El único antecedente
de importancia es la hipertensión arterial por la cual
está tratado con un enalapril 20mg diarios

¿Cómo debe evaluarse y manejarse la
ginecomastia?

El problema clínico

La ginecomastia asintomática o agrandamiento del
tejido glandular mamario es común en los ancianos; se
halla en el tercio a dos tercios de los hombres y en el 40 a 55%
de las autopsias de varones(1). En el momento de la
identificación, la ginecomastia ya tiene meses o
años de antigüedad. El examen histológico del
tejido mamario suele mostrar conductos dilatados con fibrosis
periductal, hialinización del estroma y aumento de la
grasa subareolar(2,3). Por el contrario, los pacientes
sintomáticos, con dolor y malestar a la palpación,
suelen tener ginecomastia de un comienzo más reciente, y
los hallazgos histopatológicos incluyen la hiperplasia del
epitelio ductal, la infiltración del tejido 
periductal con células inflamatorias y el aumento de la
grasa subareolar.

El proceso fisiopatológico de la ginecomastia
comprende un desequilibrio entre las acciones de los
estrógenos libres y los andrógenos libres en el
tejido mamario; este desequilibrio puede ocurrir por
múltiples mecanismos(3,4). Durante la mitad de la pubertad
o hacia su final, los testículos segregan relativamente
más estrógenos, y los tejidos periféricos,
antes de la secreción de testosterona, alcanzan niveles
como en el adulto, provocando una ginecomastia frecuente en este
período. Los testículos pueden segregar un exceso
de estradiol, directamente de tumores de células de Leydig
o de Sertoli. También pueden segregar estradiol
indirectamente, mediante los efectos de la estimulación de
un tumor gonadal secretor de gonadotropina coriónica
humana (hCG) o un tumor originado en células germinales
extragonadales (también denominada producción
eutópica de hCG); o un tumor derivado de un tejido no
trofoblástico, como el carcinoma de pulmón de
células grandes o ciertos carcinomas de células
gástricas o renales (también denominada
producción ectópica de hCG). Por otra parte, los
testículos pueden segregar muy poca testosterona, como en
el hipogonadismo primario o secundario. La prevalencia de esas
condiciones aumenta con la edad avanzada; un estudio
comprobó que el 50% de los hombres de 70 a 80 años
tienen una concentración baja de testosterona
libre(5).

Una neoplasia suprarrenal puede tener una
hiperproducción del andrógeno androstendiona y
otros precursores androgénicos como la
dehidroepiandrosterona, los cuales se convierten en
estrógenos en los tejidos periféricos(6). En
algunos pacientes con ginecomastia se ha detectado un aumento de
la actividad de la aromatasa asociado a diversas enfermedades,
como la tirotoxicosis, el síndrome de Klinefelter y los
tumores suprarrenales y testiculares. La actividad de la
aromatasa aumenta con la edad y con el aumento de la grasa
corporal. Dado que la grasa corporal también aumenta con
la edad, es posible que a mayor edad se produzca un aumento
fisiológico de la actividad de la enzima aromatasa,
responsable de muchos casos de ginecomastia asintomática
en hombres ancianos. En efecto, la prevalencia de ginecomastia
experimenta un aumento progresivo, en relación con el
aumento del IMC, lo que probablemente refleje los efectos
paracrinos locales de la producción de estradiol sobre la
grasa subareolar del tejido glandular
mamario(7). 

Dado que el estradiol y la estrona tiene menos afinidad
por la globulina transportadora de hormonas sexuales que la
testosterona, algunos fármacos, como la espironolactona,
pueden desplazar relativamente más estrógeno que
testosterona de su proteína, aumentando más la
fracción biodisponible de estrógeno que la del
andrógeno. Asimismo, un aumento en la concentración
de globulina ligada a hormonas sexuales, como ocurre en el
hipertiroidismo y algunas formas de enfermedad hepática,
puede asociarse a una unión mayor de la testosterona en
relación con el estrógeno, provocando una
disminución de la testosterona libre, comparada con el
estrógeno libre. También pueden provocar
ginecomastia las anormalidades de los receptores
androgénicos, ya sea por un defecto genético o por
el bloqueo por un antagonista como la bicalutamida o, la
estimulación del receptor de estrógenos por
medicamentos o estrógenos ambientales(8,9).

Diagnóstico

El primer paso en la evaluación clínica
del paciente es determinar si la ginecomastia se debe a un
aumento del tejido mamario o a una tumoración(10). La
seudoginecomastia se caracteriza por un aumento de la grasa
subareolar sin agrandamiento del componente glandular mamario. La
diferenciación entre ginecomastia y seudoginecomastia se
hace mediante el examen físico. La otra
diferenciación importante debe hacerse entre la
ginecomastia y el carcinoma de mama(11). En la ginecomastia, el
tejido es blando, elástico y firme, en general no es duro
y la zona afectada es concéntrica respecto del complejo
pezón-aréola; es bilateral en casi la mitad de los
pacientes. El carcinoma de mama suele ser duro o firme,
unilateral, sin relación con el complejo
pezón-aréola y, comúnmente unilateral. Por
otra parte, se observa la piel hundida y la retracción del
pezón, signos que no se presentan en la
ginecomastia(12).

En las ginecomastias de no más de 6 meses de
antigüedad puede haber dolor, pero no es común en el
carcinoma de mama(12). El sangrado o la secreción por el
pezón solo están presentes en el 10% de los hombres
con cáncer de mama, no así en la
ginecomastia(12,13). Si la clínica no permite diferenciar
la ginecomastia del carcinoma de mama, entonces está
indicada la mamografía, cuya sensibilidad y especificidad
para distinguir entre procesos benignos y malignos es del
90%.

Evaluación

Una vez realizado el diagnóstico de ginecomastia,
es importante revisar la medicación que recibe el paciente
que pueda estar relacionada con la ginecomastia, incluyendo los
productos de venta libre, como algunas hierbas. La
ingestión de hormonas esteroides sexuales o sus
precursores puede causar ginecomastia mediante la
bioconversión a estrógenos(14). Los
antiandrógenos usados para el tratamiento del
cáncer de próstata, la espironolactona, la
cimetidina, los estrógenos o los antiandrógenos
ambientales, los antivirales para el VIH (especialmente los
inhibidores de las proteasas) tienen una clara asociación
con la ginecomastia(15). Varios fármacos usados en
quimioterapia anticancerosa, en particular los alquilantes,
pueden dañar los testículos y provocar un
hipogonadismo primario. Otros fármacos, como la
fenitoína y la metoclopramida, también se han
asociado con ginecomastia, pero aún no se ha comprobado
una relación de causa y efecto(16)

Menos del 5% de los adolescentes con ginecomastia
puberal fisiológica puede sufrir la persistencia de la
misma, pero la causa es evidente en una proporción de
hombres jóvenes al final de la adolescencia o hacia el
final de la 20ª década(17). Otras condiciones para
considerar en los adolescentes y adultos jóvenes con
ginecomastia son: el síndrome de Klinefelter; la actividad
excesiva de aromatasa, familiar o esporádica; los tumores
testiculares o suprarrenales feminizantes y, el
hipertiroidismo(18). También hay que considerar el abuso
de drogas, en especial los esteroides anabólicos, pero
también el alcohol, la marihuana o los opioides. Si un
adolescente o adulto presenta ginecomastia unilateral o bilateral
dolorosa o con molestias a la palpación, y si los
antecedentes y la semiología no revelan la causa, se deben
hacer determinaciones de hCG, hormona luteinizante, testosterona
y estradiol(20). Muchos de los análisis de testosterona
tienen poca precisión, sobre todo si la
concentración está en el límite inferior
normal. Se recomienda tomar la muestra a la mañana, ya que
la secreción de testosterona y de hormona luteinizante
tienen ritmo circadiano, con mayor nivel en ese horario, como
así pulsos durante el día(21). Si el nivel total de
testosterona es borderline o bajo, se determinará o
calculará la testosterona libre o biodisponible para
confirmar el hipogonadismo. Aunque es conveniente hacer estas
evaluaciones, en la mayoría de los pacientes no se
detectan anormalidades.

Las pruebas de laboratorio para establecer la causa de
la ginecomastia asintomática en un adulto sin antecedentes
sospechosos de patología subyacente, y con el resto del
examen físico normal, no son concluyentes(22). La
posibilidad de encontrar una anormalidad patológica es
baja en los pacientes con ginecomastia asintomática de
larga data en el estadio fibrótico, y la duración
prolongada de la afección sin otra evidencia de enfermedad
es tranquilizador; por lo tanto, dice el autor, muchos
médicos abordan la evaluación con un criterio
minimalista(23). Sin embargo, aclara el autor, la
determinación matinal de los niveles de testosterona libre
o biodisponible y de la hormona luteinizante es útil para
detectar hipogonadismo (el cual aumenta con la edad), sobre todo
si el nivel de testosterona es bajo. Un nivel bajo de
testosterona acompañado por niveles elevados de hormona
luteinizante indica insuficiencia testicular primaria, mientras
que un nivel de testosterona libe o biodisponible bajo y una
hormona luteinizante normal o baja pueden indicar hipogonadismo
secundario(24).

Los síntomas y signos de procesos
patológicos que causan ginecomastia son
múltiples(ver anexo1) y siempre, como nos hemos referido
hay que determinar la posible causa.

Tratamiento  

Si se puede identificar una causa específica de
ginecomastia en la fase proliferativa dolorosa, entonces el
tratamiento permite disminuir el tamaño mamario(25). Esta
regresión suele ocurrir al suspender el fármaco
responsable de la ginecomastia o después de iniciar el
tratamiento del hipogonadismo primario con testosterona(26). Si
la ginecomastia está inducida farmacológicamente,
al mes de suspender el fármaco ya se podrá
comprobar la disminución del dolor a la palpación y
el ablandamiento del tejido glandular. Sin embargo, si la
ginecomastia tiene más de 1 año de duración,
no se produce una regresión muy importante, ya sea en
forma espontánea o con tratamiento, debido a la presencia
de fibrosis. En tales circunstancias, la mastectomía
subcutánea, la liposucción asistida con
ecografía y la lipectomía asistida por
succión son las mejores opciones para una mejoría
estética(27). 

Durante la fase rápida proliferativa se puede
intentar tratamiento médico. La mayoría de los
estudios farmacológicos—incluyendo la testosterona
(en pacientes sin hipogonadismo), la dihidrotestosterona, el
danazol, el citrato de clomifeno, el tamoxifeno y la
testolactona—no son controlados y por lo tanto es
difícil su interpretación, porque la ginecomastia
puede resolverse espontáneamente. En general, los escasos
estudios aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo han
usado muestras pequeñas(27,28). Aunque no está
aprobado para el tratamiento de la ginecomastia, el tamoxifeno,
un modulador selectivo de los receptores estrogénicos,
administrado por vía oral en dosis de 20 mg/día
durante 3 meses, ha demostrado ser efectivo tanto en trabajos
aleatorizados como en no aleatorizados, logrando la
regresión parcial de la ginecomastia en casi el 80% de los
pacientes y la regresión completa en cerca del 60%(29).
Los pacientes en quienes el tamoxifeno es efectivo, experimentan
una disminución del dolor.

El inhibidor de la aromatasa anastrozol no
demostró ser más efectivo que el placebo en un
estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo,
realizado en jóvenes con ginecomastia puberal. Hasta el
momento, no hay mucha información como para recomendar su
administración(30). También se ha informado que el
tamoxifeno puede evitar la ginecomastia en los hombres tratados
con altas dosis de bicalutamida para el cáncer de
próstata. Aunque se ha usado en hombres tratados por
cáncer de próstata, el tamoxifeno no ha sido
aprobado por la Food and Drug Administration para esta
indicación(31)

El paciente en cuestión después de
realizarse una serie de exámenes, incluso especializados
de dosificación de hormonas entre otros se decide colocar
tratamiento con tamoxifeno 20 mg diarios vía
oral.

Evolución:

Durante la primera semana se tratamiento se
observó una disminución del dolor en ambas
mamas

A los 15 días en la mama izquierda ya no
había dolor y había experimentado una
pequeña disminución.

Después de un mes de tratamiento ya el dolor
había cedido por completo y la mama izquierda había
experimentado una disminución notable casi un 60 porciento
y la mama derecha comenzaba a disminuir.

Sobre los 45 días de tratamiento la mama derecha
había disminuido en un 60 porciento.

A los dos meses el paciente había experimentado
una regresión total de ambas mamas(ver anexo2).

En este período surge la duda si continuar o no
con el tratamiento, el cual se decide colocar por un mes
más.

Temas
todavía sin respuesta

La prevalencia elevada de ginecomastia
asintomática entre los hombres de edad avanzada puede
suscitar una pregunta: ¿debe considerarse una
patología o es parte del proceso normal de envejecimiento?
Es posible, dicen el autor, pero no probado, que muchos casos de
ginecomastia asintomática se deban a la mayor
aromatización de los andrógenos en el tejido graso
subareolar, provocando concentraciones locales elevadas de
estrógenos, como así una declinación de la
producción de testosterona relacionada con la edad. Otra
causa posible es la exposición prolongada involuntaria y
desconocida a estrógenos o antiandrógenos
ambientales.

No hay una opinión uniforme sobre cuál es
la evaluación bioquímica, si es que la hay, que
debe hacerse en un pacientes con ginecomastia
asintomática(32). Las pruebas diagnósticas para la
ginecomastia asintomática de reciente comienzo, cuya causa
no puede sospecharse por los antecedentes o el examen
físico, son poco útiles, y faltan estudios en este
aspecto.

Por último, dado que en muchos pacientes con
ginecomastia se ha demostrado una aromatización excesiva
de los andrógenos y su posterior transformación en
estrógenos, no se sabe bien porqué los inhibidores
de la aromatasa no han sido efectivos en el tratamiento de estos
pacientes o en la prevención de la ginecomastia en
pacientes tratados por cáncer de próstata o por
antiandrógenos(32).

Guías

No existen guías para los profesionales sobre el
manejo de la ginecomastia.

Conclusiones y
recomendaciones

Se observó que con el uso de tamoxifeno 20 mg
vía oral por 3 meses este paciente resolvió su
cuadro clínico.

Durante la etapa aguda de la ginecomastia se puede
intentar el tratamiento con tamoxifeno, 20 mg/día, durante
3 meses.

Si la ginecomastia no regresa en 1 año, o en los
pacientes que tienen una ginecomastia de larga data y que
están disconformes con su aspecto, se puede hacer la
extirpación quirúrgica del tejido glandular y la
grasa subareolar, como opción para una mejoría
estética.

La ginecomastia es un hallazgo relativamente
común en el examen físico y, en general, los
antecedentes y la semiología son suficientes para
identificar la ginecomastia puberal, las inducciones
medicamentosas o un proceso patológico, con la posible
excepción del hipogonadismo leve.

La ginecomastia puberal se resuelve con el tiempo en la
mayoría de los varones adolescentes, y a menudo, el solo
examen físico es suficiente para tranquilizarlos. En los
adultos que tienen una ginecomastia dolorosa de comienzo agudo y
sin causa aparente, se recomienda hacer la evaluación
hormonal (hCG, testosterona, hormona luteinizante y estradiol)
para descartar causas graves y tratables, aunque en este grupo de
pacientes las enfermedades graves no son comunes.

Anexos

Anexo 1

Monografias.com

Anexo 2

Monografias.com

Bibliografía

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Autor:

Dr. Alejandro Daniel Landa
Morales

Residente de 1er año de Medicina
General Integral

República Bolivariana de
Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la
Salud

Estado Aragua

Monografias.com

Año 2011

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