La justicia y la equidad desde una perspectiva bioética

Introducción

La historia de la ética desde su origen es la
historia de las ideas de dignidad, igualdad y justicia. En el
final del Gorgias, cuando Sócrates dice que el
mejor modo de vivir es el que consiste en vivir practicando la
justicia, enuncia el supuesto básico de la vida
ética que sigue siendo hoy el proyecto para una
bioética verdadera.

El principio de la justicia y la igualdad desde la
visión de la bioética es un tema poco tratado, no
obstante constituir uno de los mayores desafíos
éticos que enfrenta la humanidad, muy vinculado a su
supervivencia.

El escaso interés puede estar asociado en el contexto
del origen de la bioética teniendo en cuenta los dilemas y
conflictos relacionados con los avances tecnológicos
aplicados en la medicina.

En este sentido, la bioética centro su atención
en el bienestar de las personas y su autonomía, relegando
los temas vinculados a la salud y las desigualdades sociales y
económicas, prevalecientes en otros escenarios.

La justicia y equidad se refleja como un tema crucial en
el análisis de las políticas públicas,
habida cuenta que la principal justificación de la
financiación de los servicios sanitarios es precisamente,
la obtención de determinados objetivos de
equidad.

Este tema resulta relevante para los economistas, en
particular de la esfera de la salud por lo que su estudio y
análisis puede coadyuvar en las diversas posiciones y
polémicas en la solución de las diferentes
alternativas para el logro de una mayor equidad y justicia
social.

Hace más de 25 años, la Asamblea Mundial
de la Salud, alarmada frente al panorama de las disparidades
crecientes en la situación de la salud, proclamo la meta
de salud para todos como un llamamiento de justicia
social.

Desde entonces se ha venido debilitando progresivamente
las estructuras del Estado de Bienestar, con el derrumbamiento
del modelo socialista de los países de Europa del Este, el
reforzamiento de la globalización neoliberal y las
diferencias y profundas inequidades en particular en los
países del Tercer Mundo, concretamente en las naciones de
Latinoamérica.

En este sentido se viene reformulando las estrategias de
los organismos internacionales, para abordar la situación
de la salud en su carácter multidimensional, donde se
refiere la salud como seguridad nacional, salud como
política exterior y salud para el bien público, por
ello, los principios de la justicia y la equidad se colocan el
centro para el adecuado desarrollo humano.

La bioética en su concepto más amplio, la
cual comprende los problemas que surgen relacionados con los
valores, la investigación biomédica, el abordaje de
la amplia gama de cuestiones sociales, que van más
allá de la vida y la salud humana, puede colaborar en
aunar criterios, consensuar los debates en la diversidad de
opiniones y ofrecer alternativas, mirando desde el todo y cada
una de las partes.

El presente trabajo aborda el tema de la justicia y la
equidad desde la visión de la bioética, luego de
una detallada revisión bibliográfica disponible,
sin pretender profundizar ni abarcar el amplio espectro que el
tema suscita. Se encamina a ofrecer de manera somera y resumida,
las posiciones de diferentes autores que tratan sobre el
tema.

Se precisa los antecedentes de la bioética y sus
principios, así como; las tendencias, según el
área geográfica. Se trata de conceptualizar, los
principios de justicia, la igualdad y sus diferencias con la
equidad, a su vez las interrelaciones que esto conlleva, para que
se aprecie los entrecruzamientos que existen en la
complementariedad de dichos principios.

En las partes finales, se muestran datos relativos a las
desigualdades sociales que enfrentan los países del Tercer
Mundo como consecuencia directa de la ley de desarrollo
económico, político desigual, expuesta por Lenin
que se acentúan con la globalización neoliberal y
la sustentación de valores como el individualismo y
egoísmo económico que sustenta la doctrina
liberal.

En cuanto a Cuba, la pretensión es dejar
planteado como se refleja la situación de la salud dentro
de la política y estrategia económica
después del triunfo de la Revolución y como los
principios de equidad y justicia pueden materializarse desde una
visión humanista y con escasos recursos. No se extiende
más allá de los límites que imponen el
tiempo, el espacio y los mínimos conocimientos acerca del
tema, tiene el autor.

Como resultado de la apreciación realizada, en
las conclusiones se reitera la necesidad de continuar
profundizando en el tema desde la perspectiva de la
bioética y la importancia que ello tiene para los
economistas en la formulación de los indicadores,
así como, en el esfuerzo mancomunado a fin de generar las
herramientas que ofrezcan el éxito en el más breve
plazo ante los problemas emergentes en la sociedad que impactan
la salud de las personas.

Finalmente, se reafirma qué sólo con la
construcción de la sociedad comunista, se elimina la
explotación del hombre por el hombre, sustentada en la
posesión de los medios de producción por toda la
sociedad, el trabajo se convierte en una necesidad vital y se
excluyen todo tipo de injusticias y desigualdades, abrazando el
principio "de cada cual según su capacidad, a cada cual
según sus necesidades".

Objetivos

El propósito fundamental del presente trabajo es
describir de forma resumida las posiciones y tendencias que se
plantean por diferentes autores en cuanto a los principios y
criterios sostenidos sobre la justicia, la igualdad y equidad
desde la bioética.

Constituye un primer acercamiento desde el plano
teórico, para futuras investigaciones acerca del tema, que
pudieran servir de base a una crítica razonada y
argumentada de cual pudiera ser las posiciones correctas.

Como objetivos específicos se propuso:

• a) Contextualizar las definiciones y juicios acerca
  de los principios de justicia y equidad desde la perspectiva
  de la bioética.

• b) Examinar en el contexto de la globalización
  neoliberal como se proyecta la justicia y equidad y en el
  contexto de la construcción del socialismo en
  Cuba.

Material y
métodos

El método de investigación desarrollado
fue el de la descripción centrada en el principio de una
estructura plural, una especie de levantamiento de
concientización de los principios y criterios acerca de la
justicia, igualdad y equidad. Para ello se tuvo en cuenta cubrir
las dos fases esenciales, de la metodología expuesta en la
investigación – acción:

• 1. Revisión de la literatura disponible
  en el contexto de los materiales entregados al inicio de la
  maestría que abarcan un amplio espectro en los temas
  generales y específicos. También se
  consultó por Internet varios artículos
  disponibles que se detallan en la bibliografía
  utilizada. De mucha utilidad, fueron los textos
  correspondientes a la Bioética para la sustentabilidad
  y Los árboles y el bosque. Texto y contexto de
  bioética cubano, de los cuales se extrajo la mayor
  parte de las citas y los principales referentes para el
  análisis. Hay que significar que los textos
  suministrados para su consulta por la Biblioteca del Centro
  Juan Pablo II representaron un aporte de invaluable
  valor.

• 2. El análisis, la valoración y
  sistematización de las teorías y criterios
  existentes alrededor del tema de la justicia y equidad desde
  la perspectiva de la bioética proporcionó la
  explicación esencial de aspectos muy complejos, que
  requieren de un mayor tiempo y de su subdivisión en
  partes más manejables. No obstante, el objetivo a
  investigar según el objetivo propuesto pudo cumplirse
  adecuadamente.

Capitulo I

Marco
teórico y conceptual

1.1 Antecedentes

Los hechos que fundamentan el surgimiento de la
bioética y sus dos tendencias principales, de una parte,
la posición de André Hellegers que centró su
atención a una ética aplicada limitada a la
investigación biomédica; y de la otra, desplazando
a Van Rensselaer Potter que concibió la bioética
como una ética ambientalista, donde la salud y
supervivencia de la especie humana no pueden verse de forma
aislada.

En este contexto la bioética se limitó a
resolver los conflictos y dilemas éticos derivados de las
investigaciones médicas en el tratamiento con los humanos,
teniendo en cuenta los problemas presentados, en los Estados
Unidos, debido a que la ética médica tradicional no
podían dar respuesta.

Según Wilkler se distingue cuatro fases en el
desarrollo de la bioética: la primera que consistió
en la implementación de los códigos de conductas
profesionales, donde la bioética más bien se
acercaba a la "ética médica"; la segunda, en donde
las relaciones médico – paciente, adquieren un
significado trascendental; la tercera, relacionada con la
estructura, funcionamiento y organización de los servicios
médicos, la cual requería de la aplicación
de los criterios de la justicia distributiva; y una cuarta y
actual fase, donde se identifica la salud como un fenómeno
multidimensional, cuyo foco de atención requiere de
establecer prioridades, incluyendo a todos sin exclusión
pero con énfasis en los más desfavorecidos. En esta
etapa adquieren relevancia los conceptos de equidad, justicia e
igualdad.

Llegado a esta parte, es necesario insistir y clarificar el
pensamiento potteriano acerca de sus concepciones de cuál
es el significado de la ética social y la ética
capitalista para la bioética y su alcance para una
visión de justicia e igualdad vinculante.

Dice Potter: «La Ética Social se reduce a una
búsqueda de soluciones al conflicto entre los más
privilegiados y los menos privilegiados… Muchos
países grandes en Asia y África parecen los
ejemplos más remoto de un grupo reducidos de privilegiados
que ignora las necesidades básicas de alimentación,
abrigo, educación, empleo y dignidad humana para la
multitud menos privilegiada….aquí, en los Estados
Unidos, podemos observar ejemplos del dilema no solo de los
países lejanos…En el año 1998, en el libro
Bioética Global, me extendí sobre el tema de que
una demanda por la salud humana a nivel mundial para todos los
habitantes del globo, y no solo para los escogido, con tasa de
mortalidad reducidas y reproducción humana controlada a
voluntad, forman parte de la Bioética Global. »

« La Ética Capitalista… exige que la
filosofía de libre mercado sea un instrumento para un
desempeño social bueno, mediante la así llamada
mano invisible del auto interés, que Adam Smith, un
economista escocés describió en 1776…es la
mano rapaz la que opera en el libre mercado de una
economía global que reduce la selva tropical y que
vacía el mar de sus peces. La ética, así
como es, no ha podido resolver el dilema de la simple justicia
que equilibra los derechos humanos contra la ganancia
máxima de una minoría» [1]

1.2 Informe Belmont. Principios

En Bioética constituye una fuente fundamental
referirse al Informe Belmont (1978) publicado por la
Comisión Presidencial de Estados Unidos que trata el tema
de los ensayos clínicos realizados en humanos. En dicho
informe queda establecido los principios éticos que se
resumen esencialmente en tres: respeto a las personas,
beneficencia y justicia.

Para 1979, con la participación de Childress de
conjunto con Beauchamp se perfeccionó la propuesta
original, ampliando los principios a cuatro y delimitando la
beneficencia de la no maleficencia. Las características
esenciales de los principios son las siguientes:

a) Autonomía o respeto a las personas.
Se define como capacidad de las personas de deliberar sobre sus
fines personales y de obrar de acuerdo con sus normas y valores,
a no ser que éstas sean claramente perjudiciales para
terceros. Todas las personas cuya autonomía está
disminuida tienen derecho a la protección.

b) Beneficencia. Obligación de no hacer
daño; promover el bienestar o el mejor interés de
una persona o la colectividad. Prevé el mayor de los
beneficios posibles y la disminución de los probables
daños para el paciente.

c) No maleficencia. Se relaciona con la
máxima de no hacer daño; sustenta reglas morales
específicas que impone límites a la
autonomía profesional y del paciente.

d) Justicia. Como un concepto moral, requiere
que se le de al persona lo que es debido. En Bioética la
justicia distributiva se basa en la equidad en la
distribución de cargas y beneficios. Este principio por
ser el objeto de estudio del presente trabajo, se abordará
con mayor detalle más adelante.

Los principios constituyen un instrumental para la
actuación en caso de conflictos o dilemas. Para Beauchamp
y Childress, los mismos no tienen carácter vinculante y se
privilegiará la precedencia en dependencia de los hechos,
por tanto no hay prioridad declarada, lo que manifiesta su
posición utilitarista. Sin embargo, en su
aplicación en el contexto anglo-norteamericano, ha
prevalecido el principio de la autonomía debido a la
peculiaridad de dicho pensamiento a la exaltación de la
individualidad.

Para Diego Gracia, los principios de no maleficencia y
justicia son la expresión bioética de los llamados
deberes perfectos y la autonomía y la beneficencia con los
deberes imperfectos, por lo que los primeros en casos de
conflictos, siempre tendrán prioridad sobre los
segundos.

En el debate de la jerarquización de los
principios, Jorge J. Ferrer Negrón reafirma que hay un
nivel moral público, dado que se vive en sociedad, por lo
que hay ciertos preceptos que se aplican a todos por igual. En
este nivel se encuentran los principios de no maleficencia y
justicia, que en caso de conflictos, tendrán prioridad
sobre los de autonomía y beneficencia, que están
comprendido el nivel privado.

Como se percibe una buena parte de reconocidos
bioeticitas establecen determinado criterio de prioridad al
principio de la justicia en sus modelos instrumentales. Este
aspecto tiene una adecuada significación en el sostenido
debate por parte de los filósofos, aunque otros, a decir
de Humberto Miguel Yañez, plantean que la justicia
dejó de hacer sentir su peso en el ámbito moral
para quedar confinada al ámbito
jurídico.

1.3 Tendencias de la bioética

La diversidad de enfoque de la bioética se
concentra en tres corrientes fundamentales: anglosajona, europea
y latinoamericana.

a) Estados Unidos. El origen de la bioética en
los Estados Unidos está marcado por el pragmatismo
filosófico anglosajón. Enfatiza en las alternativas
más adecuados para resolver los problemas, tomando
decisiones en relación con procedimientos concretos
(casuístico), en este sentido se pronuncia por un
utilitarismo acentuado. En opinión de Jaime Salazar los
conceptos de autonomía, beneficencia, no maleficencia y
justicia son considerados más como ideales máximos
de una actitud prudente que como principios propiamente
dichos.

Otros autores consideran con acierto, que la
jerarquía que se adopta en las decisiones tiene que ver
más con la defensa del principio de la autonomía y
por consiguiente como instrumental básico el
consentimiento informado.

b) Europa. La bioética europea es más
teórica, se preocupa por las bases fundamentales y la
consistencia en los principios filosóficos del actuar
humano en los hábitos (virtud) y de actitudes
(carácter), todo procedimiento debe estar bien
fundamentado y todo fundamento debe poder dar resultados de
procedimientos ágiles y correctos.

Drane plantea que la bioética europea es
más teórica en contraposición al estilo
pragmático de la corriente americana, no obstante,
considera que ambos enfoques pueden complementarse

c) Latinoamericana. La visión latinoamericana si
bien conjuga los enfoques del pragmatismo anglosajón y la
europea, para algunos autores como Ferres Loues, la influencia de
la bioética norteamericana es considerable. Sin embargo,
el escenario que da lugar al alumbramiento de la bioética
latinoamericana es completamente distinto.

Los problemas éticos y morales de la
mayoría de los países subdesarrollados de
América Latina, giran no tanto en cómo se emplean
los recursos, la tecnología, en particular la
médica, sino quiénes tienen acceso a ella. Como
señala José Ramón Acosta Sariego "…El
mayor apremio ético de nuestro continente no es
cómo se muere, sino cómo se
vive".[2] De acuerdo con la opinión de
Maínnetti, la bioética latinoamericana tiene un
encuentro obligatorio con la pobreza y con la exclusión a
nivel social.

"… ¿Cómo pretender centrar la
discusión bioética sobre cuestiones de
autonomía cuando no se tiene garantía de acceso a
los servicios de salud y cuando diversas amenazas hacen muy
inestable el equilibrio de los ecosistemas?, sentencia
Acosta,[3] Por tanto, los orígenes de la
bioética en Latinoamérica están signados en
los conceptos de justicia, equidad y solidaridad que ocupan un
lugar preponderante.

1.4 Principio de justicia

El término justicia es polémico y
polisémico, sus antecedentes filosóficos se
concretan en el Código de Hammurabi (1700 a.C.). La
justicia ha sido y es una idea polifacética y central en
la Biblia entendida como el orden establecido por Dios
en la comunidad humana.

Según Aristóteles, se divide en
"conmutativa", que regula las relaciones de los individuos entre
sí; "distributiva", que ordena las relaciones de la
comunidad como tal con los individuos miembros de aquella; y
"legal", que es la norma de las relaciones del individuo con el
conjunto social. En la actualidad, una derivación
estructural, incluye la justicia "igualitaria" con énfasis
en la igualdad de todos los seres humanos y la justicia social,
la que se refiere a la sociedad como un todo.

Se plantea que en Bioética la justicia
distributiva, es especialmente importante, en las decisiones
sobre la justa distribución de los recursos del cuidado de
la salud.

A la hora de definir el principio de justicia,
según Gafo, se han vuelto los ojos al pasado grecorromano,
a la famosa definición del jurista romano Ulpiano:
"Justicia es la voluntad constante y perpetua de dar a
cada uno su derecho" [4]

La justicia tiene que ver con lo que es debido a las
personas, con aquello que de alguna manera les pertenece o les
corresponde. Cuando a una persona le corresponden beneficios o
cargas en la comunidad, estamos ante una cuestión de
justicia.

La injusticia conlleva una omisión o
comisión que deniega o quita a alguien aquello que le era
debido, que le correspondía como suyo, bien sea porque se
le ha negado a alguien su derecho o porque la distribución
de cargas no ha sido equitativa.

Según Bermejo y Belda, el principio de justicia
tiene que ver con el trato igualitario, equitativo y adecuado a
la luz de lo que se debe a las personas o propiedad de ellas.
"…una situación de justicia se presenta siempre que
las personas son acreedoras de beneficios o cargas a causas de
sus cualidades y circunstancias particulares, tales como causar
daños o haber sido dañado por los actos de otras
persona quien tiene una exigencia válida basada en la
justicia tiene derecho, y por tanto se les debe algo"
[5]

El Diccionario Filosófico de Rosental y Ludin, la
define como: "Principios éticos que expresan una diferente
valoración moral de los fenómenos sociales:
justificación y aprobación de algún
fenómeno social al que se le reconoce de justo, o
desaprobación y condena del fenómeno considerado
injusto….la interpretación que se les da a dichos
conceptos cambian de una época a otra…difieren para
los miembros de diversas clases….En la ética
marxista, el concepto de "justicia" está unido a la idea
de liberar a la sociedad de toda
explotación…"[6]

En el concepto de justicia podemos percibir varias
acepciones, tal como se reconoce, su interpretación
depende de la época y la posición de clases; se
destacan diferentes teorías y enfoques: la justicia como
libertad contractual (liberalismo), como igualdad social
(marxismo), utilitarista (máximación de la
utilidad) etc. Aunque no es propósito del presente trabajo
profundizar en cada una de ellas, será necesario abordar
de forma preliminar determinados enfoques desde la perspectiva de
la bioética.

En relación con ello, como señala
Maclntyre, ante las cuestiones más fundamentales
sobre la justicia, recibimos respuestas distintas dentro de
nuestra sociedad: ¿pueden permitirse en justicia las
grandes desigualdades en los ingresos y en la posesión de
propiedades?; ¿exige la justicia que todos los ciudadanos
tengan acceso igualitario a los servicios médicos?
¿es justo un sistema de salud en que los servicios
sanitarios estén de hecho "racionados" por la capacidad de
los ciudadanos para poder pagarlos?[7]

El debate actual sobre la justicia, desde el horizonte
de la bioética y de la distribución de los recursos
sanitarios, se refleja en H. T. Engelhardt y J. Rawls. Son
dos autores que pueden ser representativos de la falta de
consenso hoy existente en relación con los temas de la
justicia.

El pensamiento liberal de Engelhardt, considera la
desigualdad como un hecho moralmente inevitable y comparte la
posición de Platón que relacionaba la asistencia
sanitaria con la capacidad de ciudadano. Según Engelhardt,
"nadie puede cargar con la responsabilidad de restablecer la
salud de quienes pierden en la lotería natural" y las
diferencias, tanto genéticas como educacionales y
sociales, no crean "la obligación moral secular, clara y
manifiesta, de ayudar a los necesitados", aunque podamos caer en
el infierno. [8]

Engelhardt impugna la asistencia sanitaria igualitaria y
afirma que la clase rica es moral y tiene la potestad de adquirir
más y mejor asistencia sanitaria. «Que unos
pacientes que pueden ser salvados en un sistema o nivel, mueran
en otros por no recibir la misma asistencia, no es testimonio de
delincuencia moral, sino de los diferentes poderes, fortunas,
elecciones y visiones de los hombres y mujeres
libres».[9]

Compartiendo sus ideas retrógradas de justicia
social, Engelhardt se afilia al pensamiento de Napoleón
Bonaparte que deducía «La sociedad no puede existir
sin la desigualdad de las fortunas…Es necesario que haya
pobres y ricos en este mundo, aunque más tarde, en la
eternidad, el reparto se haga de otra manera»
[10]

John Rawls (1921- ), filósofo estadounidense,
cuyo pensamiento ha supuesto un profundo impacto en los campos de
la ética y de la filosofía política y del
derecho. Su primera y principal obra es Teoría de la
Justicia (1971). En ella pretendió desarrollar una
teoría ética de la justicia, alternativa a la
propugnada por el utilitarismo (doctrina que califica la
moralidad de una acción en función de la cantidad
de individuos para los que es beneficiosa).

Javier Gafo resume la postura de Rawls centrada en tres
principios:

1. Las libertades civiles se rigen por el principio de
igual libertad de ciudadanía.

2. Los cargos y posiciones deben estar abiertos a todos,
conforme al principio de justa igualdad de
oportunidades.

3. Las desigualdades económicas y sociales
(poderes y prerrogativas, rentas y riqueza) deben cumplir el
principio de la diferencia, según el cual la
distribución desigual de esos bienes sólo es justa
o equitativa si obedece al criterio maximizar, es decir, si
ninguna otra forma de articular las instituciones sociales es
capaz de mejorar las expectativas del grupo menos favorecido
.

De los tres principios citados, el primero tiene
prioridad sobre los otros dos y el segundo sobre el tercero, es
decir, Rawls da preferencia a la igualdad de oportunidades sobre
cualquier otro criterio utilitarista.

D. Gracia, afirma que Rawls "establece una teoría
de la justicia social que integra a su modo las libertades
civiles y políticas con los derechos económicos,
sociales y culturales, y concede prioridad estructural a las
primeras sobre los segundos. Entre puro "liberalismo" y el puro
"igualitarismo", propone una postura intermedia, la de la
justicia como "equidad" (fainess)".[11]

En el ámbito biomédico la dimensión
de justicia que interesa es la distributiva, que se refiere a la
distribución equitativa de los derechos, beneficios y
responsabilidades o cargas en la sociedad. Esta toca, entre otras
cosas, a las leyes fiscales, a la distribución de recursos
para las diversas necesidades sociales (educación,
sanidad, defensa, etc.) y a la distribución de
oportunidades en la sociedad.

Los problemas de distribución surgen porque los
bienes son escasos y son insuficientes para todos atendiendo a
las múltiples necesidades. Para fijar si la
distribución es justa, se recurre a criterios de justicia
que pueden ser formales o materiales.

En la historia de la filosofía y del derecho se
conoce una diversidad de criterios, tanto de uno como de otro
tipo. Jorge José Ferrer describe una estructura de
criterios dividida en formal y material.

a) El criterio formal de la justicia distributiva

Común a todas las teorías de la justicia
es el así llamado principio de justicia (o de igualdad)
formal, tradicionalmente atribuido a Aristóteles: casos
iguales se deben tratar igualmente y casos desiguales se deben
tratar desigualmente.

Es un principio formal porque carece de contenido
concreto e insuficiente por sí solo. No indica desde
qué punto de vista los casos son o deben ser iguales, ni
da criterios para determinar la igualdad. Simplemente expresa que
las personas que sean iguales en cuanto a la
característica o circunstancias relevantes en la
situación, deben recibir un trato igual.

b) Criterios materiales de justicia

Los criterios que especifican las características
relevantes para recibir un trato igualitario son materiales
porque identifican las características decisivas para la
realización equitativa de la distribución, tales
como:

1. A cada uno una porción igual.

2. A cada uno según sus necesidades.

3. A cada uno según sus esfuerzos.

4. A cada uno según su
aportación.

5. A cada uno según su mérito.

6. A cada uno según las reglas de intercambio en
un mercado libre.

Beauchamp y Childress piensan que cada uno de ellos
recoge una obligación prima facie, y su fuerza vinculante
no puede valorarse adecuadamente sin tomar en cuenta las
circunstancias particulares o la esfera de la vida en la que el
principio se va a aplicar.

De incluirse todos en una teoría de la justicia,
sería necesario establecer criterios de precedencia o
prioridad entre ellos, para evitar posibles situaciones de
conflicto prácticamente irresolubles.

1.5 Concepto de igualdad y equidad

De la misma forma, que la definición conceptual
de la justicia, es diversa, las discusiones sobre equidad, en
particular la relacionada con la salud, constituye un tema
polémico en la que se manifiestan diversas corrientes.
Cada sociedad, incluso cada individuo, puede tener una
opinión diferente respecto a qué es la equidad y
cómo definirla.

Ana María Gálvez sostiene que la
definición de equidad en salud y asistencia sanitaria
dependerá en gran medida de las teorías y valores
fundamentales que se asuman. Ello no excluye la posibilidad de un
análisis científico sino, al contrario, lo hace
más necesario, teniendo en cuenta los diferentes
enfoques.

La traducción que se encuentra en latín de
equidad es igualdad. Para Rosental y Ludin dicho concepto "denota
que los hombres gozan de una misma posición en la
sociedad, y que posee, sin embargo contenido diferentes en
épocas históricas y en las diversas clases. En la
concepción burguesa, la igualdad se entiende tan
sólo como igualdad jurídica de los ciudadanos antes
la ley, pero se conserva la explotación, la desigualdad de
bienes y políticas y las masas carecen de derechos en la
práctica…"[12]

Por su parte, Ángela Ferriol, Rita
Castañeira y Goran Therborn, argumentan que el concepto de
equidad se refiere a como se distribuye la riqueza, los
conocimientos y el poder en una sociedad. Dicho concepto
entraña un juicio de valor, en dependencia del sistema
sociopolítico.

Para Alfredo González hay una serie de principios
que subyacen en el concepto de equidad, en lo que existe consenso
como ciertos derechos humanos esenciales que deben ser iguales
para todas las personas y se acepta que son derechos
mínimos indispensables, políticos,
económicos y sociales para la supervivencia del individuo,
su desarrollo y su convivencia social.

Al igual que las primeras formas que adopta la
categoría justicia, en su desarrollo histórico, la
equidad aparece vinculada a resarcir daños, asignar
bienes, en un sentido distributivo. En la medida en que se
profundiza en el análisis de la equidad, aparece un
conjunto de categorías, conceptos, principios,
interrelacionados o que se complementan mutuamente con las
definiciones de justicia social, principio de
distribución, igualdad-desigualdad, accesibilidad, derecho
a la salud, entre otras, que imponen una valoración mucho
más profunda.

De esta manera la equidad es utilizada para aplicar un
criterio de lo justo que reconozca y tenga en cuenta las
asimetrías sociales, que no se limitan a las diferencias
naturales, sino a otras diferencias que imponen las condiciones
socioeconómicas a determinado individuo o en cada
país. Así emerge la equidad como un complemento de
la justicia, con frecuencia para lograr la aceptación de
la justicia oficial, por lo que la equidad requiere el derecho,
la justicia, en su interrelación, para
instrumentarla.

Según se afirma constituye un serio
desafío ético desenredar los aspectos normativos de
la equidad considerando las diversas posiciones. Uno de los
enfoques más utilizados en la actualidad, toma como punto
de partida la llamada «teoría de la sociedad»
–relacionada con la organización
socioeconómica y la justicia social –asumida en el
aspecto de principios de distribución.

Este enfoque distingue básicamente tres
teorías: libertarios, neoliberales y colectivistas o
igualitaristas, y señala al mismo tiempo diferencias entre
los puntos de vista socialdemócratas y los marxistas,
dentro de la ideología colectivista o igualitarista. Para
profundizar sobre este aspecto puede consultarse el excelente
trabajo de Gálvez González titulado "La
categoría equidad en salud"

Resumiendo, según de La Torre, la equidad en
salud significa iguales oportunidades de acceso a los recursos
disponibles, una distribución democrática del poder
y de los conocimientos en el sistema de salud que beneficie a
todos sin consentir privilegios debidos a diferencias de razas,
género, territorio, discapacidad u otro rasgo distintivo
grupal o personal

Capítulo II

Contexto de
aplicación. Breve referencia en Cuba

2.1 La justicia y la equidad en el contexto de la
globalización

La justicia y la equidad no es lo que caracteriza la
actual globalización, que con signo neoliberal es propia
del mundo de hoy, como expresión contemporánea de
la internacionalización de la producción asociada
al capitalismo altamente desarrollado.

Según José Luís Rodríguez
obtener los beneficios de los avances
científico-técnicos que entrañan la
globalización supone una participación equitativa
entendiendo como tal el acceso en igualdad de condiciones a todo
aquello a lo que se tiene derecho, de acuerdo a normas
universales de justicia social.

Reafirma que desde las tesis liberales de Adam Smith,
que concebía el libre juego del mercado como el medio
ideal para compatibilizar la búsqueda del beneficio
individual con el mayor beneficio social, asistimos a la singular
transfiguración del egoísmo personal en una virtud
social, dando a la equidad, así concebida en los marcos de
la concurrencia, un sello de igualdad de dudosa
validez.

"En esta sociedad, al decir del destacado intelectual
colombiano Renan Vega, «todo principio moral, todo criterio
de humanidad y de justicia social se agota en la
maximación de la ganancia, que es el pivote en torno al
cual se juega y se decide la vida de los hombres»
[13]

La experiencia de la posguerra demostró que si
bien el capitalismo podía propiciar el crecimiento
económico, no aseguraba con ello el acceso equitativo a
las riquezas, y mucho menos a un desarrollo social adecuado. La
globalización neoliberal conlleva un enorme proceso de
concentración de la propiedad, que impide por su propia
naturaleza el acceso equitativo a los beneficios que en su
crecimiento alcanza la economía.

Acosta Sariego enfatiza que el neoliberalismo ni
siquiera cumple con el principio utilitarista de generalidad de
Bentham del «mayor beneficio para el mayor número de
personas posibles» convertido en su antinomia del
«mayor beneficio para el menor número de
personas»

Según Mirta Roses, Directora de la
Organización Panamericana de la Salud los niveles de
exclusión dentro de los países de la región
son inaceptables y constituyen la principal amenaza a la
estabilidad social, así como, la sostenibilidad ambiental.
En este sentido, Acosta Sariego refiere que los problemas y
peligros para la salud acumulados por siglos de injusticia
social, rebasan el estrecho marco de la organización
sanitaria. Revertir este caos estructura de los servicios de
salud –asegura- es uno de los desafíos fundamentales
que se impone con urgencia. La atención integral de la
salud no puede considerarse al margen del resto de los procesos
sociales concomitantes.

Los países menos desarrollados concentran el 84%
de la población del planeta Tierra, consumen menos del 11%
de los gastos mundiales en salud y sobrellevan el 93% de la carga
global de enfermedad.

De acuerdo con los datos aportado por Mirta Roses
(2006), la América Latina y el Caribe con 500 millones de
habitantes, 145 millones para un 27%, carecen de acceso
permanente a los servicios de salud; 230 millones para un 46%, no
poseen seguro de salud, ya sea público y privado; el 17%
de los partos son atendidos por personas sin calificación;
152 millones carecen de acceso a agua segura y saneamiento
básico, 107 millones no tienen servicio de salud por
razones geográficas y 140 millones por razones
económicas.

De acuerdo con los datos de la CEPAL, el índice
de pobreza en América Latina se elevó de un 41% en
1990 a un 45% en el 2000, en tanto que en el mundo 1200 millones
viven en condiciones de pobreza extrema. Adicionalmente, el
índice de desigualdad del ingreso percápita en
América Latina pasó de 0,51 en 1950 a 0,70 en 1998
y según el Informe sobre Desarrollo Humano del 2000, el
20% más rico de la población recibe casi 19 veces
más ingresos que el 20% más pobre.

Por su parte, la diferencia de ingresos entre los
países pobres y los más ricos se elevó de 37
veces en 1960 a 74 veces en la actualidad. Estas desigualdades
parten, sobre todo, de la precariedad del empleo para ganar los
medios de subsistencia. Así, en América Latina los
ocupados en el sector informal resultan el 47% de los que
trabajan y el índice de desempleo urbano alcanzaba 8,4% en
el 2001, de un 6,2% en 1980.

Como consecuencia de las inequidades apuntadas se
deteriora marcadamente la calidad de vida. De tal modo existen en
el mundo 854 millones de adultos analfabetos, índice que
en América Latina alcanza al 11,7% de la población.
Por otro lado, el indicador de mortalidad infantil en menores de
un año por mil nacidos vivos alcanzaba a un 55 en el
planeta y era 32 en América Latina.

No menos graves son las consecuencias del intercambio
desigual en el comercio, el que produce anualmente
pérdidas por 100 mil millones de dólares a los
países en desarrollo.

La deuda externa ha tenido repercusiones muy negativas,
especialmente en nuestra región.

Así, la misma se elevó de unos 461 mil
millones de dólares en 1991 a cerca de 726 mil millones en
el 2001, pagándose por su servicios unos 913 mil millones
sólo entre 1992 y 1999, lo cual ha llegado a comprometer
al 56% de los ingresos por exportaciones de la región en
años recientes.

Como resultado de una creciente preocupación de
la opinión pública las metas adoptadas por los
países en la Cumbre del Milenio de Naciones Unidas
constituya la expresión más acabada de esta
conciencia renovada sobre las contradicciones que genera el
proceso de globalización y la necesidad de una nueva etapa
de la cooperación internacional para el
desarrollo.

En la Declaración del Milenio se recogía
el compromiso de reducir los niveles de pobreza al 50% en el
2015, junto a otras metas no menos justas, aunque
difíciles de lograr en el mundo actual. A su vez, los
países ricos se comprometían a elevar la ayuda
oficial al desarrollo, ampliar el acceso a sus mercados y aliviar
el estrangulamiento ocasionado por la deuda externa,
cuestión que hasta el presente, ha quedado en la
formulación del discurso público y el reparto de
miserables limosnas con imposiciones.

2.2 Cuba

En el capitalismo la distribución se realiza
según el capital y el valor de la fuerza de trabajo,
dichas relaciones subordinadas a la posesión privada de
los medios de producción, es la causa fundamental de las
desigualdades y por ende de la injusticia social.

La existencia de la propiedad privada y de las clases
sociales imposibilita la igualdad social. Al respecto Engels
planteó: "…el verdadero contenido al postulado de
la igualdad proletaria es reivindicar la abolición de las
clases. Toda otra reivindicación de igualdad que
trascienda de esos límites, se pierde necesariamente en el
absurdo."[14]

Cuando Marx fundamenta las desigualdades insiste al
tratar la idea de la justicia, en que el derecho no puede ser
superior a la estructura económica y el desarrollo a ello
condicionado. La distribución socialista con arreglo al
trabajo entraña desigualdad, pero será la
máxima justicia social posible, por representar una etapa
ascendente de desarrollo.

Las relaciones socialistas de producción
enmarcadas en la construcción del socialismo en Cuba y en
particular la práctica concreta en las relaciones de
distribución, muestran avances y desaciertos, motivados
por errores y la búsqueda de las vías que coadyuven
a la utilización eficiente de los resortes
económicos.

La percepción de la justicia social, de la
equidad, ha estado asociada en Cuba a determinadas tendencias
igualitaristas. No obstante, la situación
económicas del país, se han destinados enormes
recursos incluso por encima de sus posibilidades.

El Informe de Desarrollo Humano del 2003 sitúa a
Cuba en el lugar 52 en un total de 175 países, con lo cual
queda clasificada como de alto desarrollo humano y que brinda a
la sociedad elevadas oportunidades de desarrollar sus
capacidades.

Para Cuba la salud, la educación, el empleo, la
vivienda, la seguridad y la asistencia social y el acceso a una
alimentación básica, son derechos fundamentales de
cada ciudadano, que los ejerce mediante un sistema que los brinda
de forma gratuita y con acceso universal.

En la experiencia cubana se demuestra que un sistema
así es posible aún, con recursos económicos
relativamente modestos, y que existen alternativas a la inequidad
que engendra la globalización neoliberal.

En las recientes reflexiones del compañero Fidel,
publicadas el 8 de mayo de 2010 en el periódico Granma
refiere el articulo publicado en la página Web de
Rebelión de los profesores norteamericanos Paul Drainy
Michel Barry, de la Universidad de Stanford (California) los
cuales reconocen que Cuba ha obtenido mejores logros sanitarios
que la mayor parte de los países latinoamericanos,
comparables a los de la mayoría de los países
desarrollados.

Luego de ofrecer cifras y datos, relacionados con los
índices de desarrollo humano, plantean que Cuba
necesitó menos fondos per cápita en los gastos para
la atención sanitaria, que los países europeos y el
propio Estados Unidos. En el 2206, el gobierno cubano
destinó unos 355 dólares per capita en contraste
con los 6 714 empleados por un ciudadano de Estados
Unidos.

Los bajos costas en cuidados sanitarios no explican de
por si los éxitos, ya que ello esta combinado con un mayor
énfasis en la prevención de enfermedades y en los
cuidados sanitarios primarios. Se reconoce que Cuba posee uno de
los sistemas de cuidados sanitarios primarios preventivos
más avanzados del mundo.

Acosta Sariego sostiene, que la eficiencia tiene un
contenido ético en tanto deber de justicia, porque el
empleo racional de los recursos en materia de salud es una
obligación para con el bien común y los derechos
individuales.