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Morfina intratecal para alivio del dolor en cesáreas de urgencias

Enviado por Daimy Delgado Avila



Partes: 1, 2

  1. Resumen
  2. Consideraciones generales
  3. Justificación del problema
  4. Marco teórico
  5. Control Semántico
  6. Material y Método
  7. Operacionalización de las variables
  8. Procesamiento estadístico
  9. Análisis y discusión de los resultados
  10. Conclusiones
  11. Referencias bibliográficas
  12. Anexos

Son los opioides las drogas más eficaces y frecuentemente utilizadas para el alivio del dolor postoperatorio. Con el objetivo de evaluar la eficacia de la administración de morfina intratecal como método analgésico en las pacientes cesareadas de urgencia, realizamos el siguiente estudio experimental prospectivo a 50 pacientes con condiciones físicas ASA I y II distribuidos en dos grupos de 25 cada uno, en el Hospital General Docente "Comandante Pinares" de San Cristóbal en el período comprendido de enero del 2010 a diciembre del 2011. A todas se les administró por vía intratecal Bupivacaina y se le añadió 0,1 mg de morfina al grupo I y 0,2 mg al grupo II. Posterior al procesamiento de los datos resultó haberse logrado una excelente analgesia en el 100% de las pacientes del grupo II a diferencia del grupo I donde fue necesario utilizar gran número de dosis de rescate con analgésicos sistémicos. En ambos grupos hubo una mínima incidencia de cambios hemodinámicos, de efectos indeseables en la madre y no aparecieron efectos negativos sobre los recién nacidos.

Palabras claves: morfina intratecal, anestesia, analgesia.

La humanidad y la medicina han conocido al opio para el tratamiento del dolor durante miles de años. Este se obtiene del exudado de las vainas de las semillas de la amapola y la palabra "opio" deriva del opos, un término griego que significa jugo. El primer documentado del extracto de amapola en la medicina se atribuye a Teofrasto, quien entre el siglo III y IV Antes de Cristo recomendaba el uso de la amapola para disentería. Es posible que Teofrasto conociera las propiedades sedativas del mismo y supiera de los cambios psicológicos que este produce en la percepción del dolor. (1,2 - 6).

Un avance muy significativo con su uso medicinal ocurrió en 1803 cuando Friedrich Wilhelm Adam Sertürner, farmacéutico alemán aisló el principio somnífero del opio y en 1817 lo bautizara con el nombre de morfina, por Morfeo, dios griego del sueño, reconociendo sus propiedades sedativas. Este hallazgo unido al posterior descubrimiento de la jeringa hipodérmica, permitió administrar parenteralmente dosis de morfina que demostraron definitivamente las bondades del efecto analgésico central de esta droga, el cambio del estado mental, la euforia, la depresión del centro respiratorio unido a su potencial de tolerancia y dependencia, por tanto consideran así la morfina un agonista puro de opioide y un punto de comparación con estas drogas (2, 5 - 9)

Finalmente adquirió gran notoriedad por su utilización masiva por parte de los militares durante la guerra de 1907. A partir de 1951 fue posible la síntesis química y de derivados morfínicos. (10)

El empleo de narcóticos intratecales y peridurales en gineco-obstetricia se inicia en 1979, representando así una nueva ruta para el control del dolor de parto, de la operación cesárea y del dolor agudo postoperatorio. (3,5).

No obstante la historia de la anestesia obstétrica reconoce al doctor escocés Sir James Young Simpson, como el padre de la anestesia obstétrica, sin olvidar desde luego las legiones de comadronas y médicos anónimos que a través de todos los tiempos dedicaron su vida al consuelo de la mujer durante el glorioso y agonizante trance del parto. El 19 de Enero de 1847 Simpson administró éter dietílico a una mujer con pelvis deforme, para abolir su dolor mientras paría. La innovación de Simpson ofreció a las mujeres la oportunidad de evitar una experiencia extremadamente dolorosa.

La historia de esta primera administración de anestesia a las parturientas  comenzó unas semanas antes, en Octubre de 1846, cuando un dentista de Boston, William Thomas Green Morton, dio la primera demostración pública exitosa de una anestesia moderna para cirugía en una habitación del Hospital General de Massachussets. En Diciembre de 1846 Liston utilizó éter en un hombre al que se amputó una pierna, en Londres. El 26 de Diciembre Simpson habló con Liston, y tres semanas después utilizó éter con una parturienta en Edimburgo. En Marzo de 1947 apareció un artículo de Simpson describiendo este acontecimiento y con esto se abría una puerta ancha para el desarrollo tanto de la anestesia como para la analgesia obstétrica. (4, 5, 8 -12).

Se prefiere por varias razones la anestesia regional ya sea espinal o peridural para la operación cesárea electiva o de urgencia según indicaciones obstétricas y anestésicas, teniendo estas técnicas regionales varias ventajas, como menor riesgo de aspiración gástrica, satisfacción del deseo de la madre para permanecer despierta, evita el uso de fármacos depresores, menor peligro de hemorragia postquirúrgica, entre otras. (3, 11)

En nuestro centro la técnica regional espinal es la más empleada para la operación cesárea tanto electiva como de urgencias, motivado en gran parte por la sencillez, rapidez y eficacia de la misma sin embargo existe serias dificultades con el dolor post-operatorio por lo que decidimos en nuestro trabajo aplicar la anestesia espinal con morfina base por esta vía planteándonos como problema de investigación ¿Cuál es la dosis más eficaz de morfina usada por vía intratecal para el alivio del dolor post-operatorio en la paciente cesareada de urgencia?

Es importante analizar este problema por los beneficios que aportaría a la relación madre niño la eliminación del dolor y de sus efectos indeseables facilitando desde el mismo momento del nacimiento un mejor contacto y confort de ambos.

La morfina es un alcaloide fenantreno del opio, siendo preparado el sulfato por neutralización con ácido sulfúrico. Es una sustancia controlada, opioide agonista utilizada en premedicación, anestesia, analgesia, tratamiento del dolor asociado a la isquemia miocárdica y para la disnea asociada al fracaso ventricular izquierdo agudo y edema pulmonar. Es un polvo blanco, cristalino, inodoro y soluble en agua. Su estructura molecular es C17H19NO3 y su nomenclatura IUPAC es (5a, 6a)-Didehidro-4,5-epoxi-17-metilmorfinan-3,6-diol. Se administra en forma sulfatada, con una solubilidad de 60 mg/ml. (13)

La morfina se emplea legalmente con fines medicinales, como analgésico en hospitales para tratar dolencias, como:

  • Dolor en el infarto agudo de miocardio

  • Dolor post-quirúrgico

  • Dolor asociado con golpes

  • Como analgésico para tratar dolores agudos

  • Dolor provocado por el cáncer

Contraindicaciones

  • Depresión respiratoria aguda

  • Pancreatitis aguda

  • Fallo renal (por la acumulación de morfin-6-glucurónido)

  • Toxicidad química (potencialmente letal para personas con baja tolerancia)

Derivados químicos

  • Heroína

  • Hidromorfona

  • Naloxona, Naltrexona y Metilnaltrexona: antagonistas opioides. Se unen a receptores e impiden la acción de los opioides tanto externos como internos. Se usan para evitar la toxicidad de los opioides.

  • Buprenorfina: agonista parcial de los receptores opioides. Potente analgésico, útil en dolores moderados. Es más seguro en cuanto a la depresión respiratoria propia de los opioides que la morfina.

  • Etilmorfina: analgésico o antidiarreico

  • Dihidrocodeína: analgésico y antitusígeno.

  • Folcodina: antitusígeno

  • Tramadol: analgésico de similares características a la morfina. (14-16)

Se ha demostrado a lo largo de los años la eficacia de la morfina en una inyección única por vía intratecal para producir analgesia postquirúrgica de larga duración lo que nos da la posibilidad aplicándola en la operación cesárea que la madre tenga mayor facilidad para amamantar a su bebé y atenúa las respuestas cardiovasculares desagradables que pudieran presentarse como consecuencia de la descarga de catecolaminas secundarias al dolor, por todo lo anteriormente expuesto decidimos realizar este estudio. (10, 17)

4. Hipótesis.

La dosis de 0,2 mg de morfina por vía intratecal será la más efectiva para el alivio del dolor post-operatorio en las pacientes cesareadas de urgencias.

5. Objetivos.

El objetivo general de la investigación es evaluar la dosis más eficaz de morfina intratecal como método analgésico en las pacientes cesareadas de urgencias.

Los objetivos específicos son:

  • 1- Caracterizar los grupos de estudio según edad y ASA.

  • 2- Determinar la calidad de la analgesia postoperatoria con el uso de morfina intratecal a distintas dosis aplicando la escala visual análoga numérica.

  • 3- Identificar los cambios hemodinámicos en el trans y postoperatorio con monitorización no invasiva de la tensión arterial y frecuencia cardiaca.

  • 4- Describir los efectos indeseables por el uso de morfina intratecal en la madre y efectos sobre el feto en cada grupo.

  • 5- Describir el comportamiento de la necesidad de analgesia sistémica o rescate analgésico en los diferentes grupos.

  • Clasificación ASA: Estado físico según Sociedad Americana de Anestesiología (siglas en Ingles).

ASA I- Pacientes sin ninguna patología clínica asociada.

ASA II- Pacientes con patología clínica asociada compensada. (Hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma bronquial)

  • EVA: Escala visual análoga.

  • APP: Antecedentes patológicos personales.

  • TAS: Tensión arterial sistólica.

  • TAD: Tensión arterial diastólica.

  • PAM: Presión arterial media.

  • SpO2: Saturación periférica de oxígeno de la hemoglobina.

  • FC: Frecuencia cardiaca.

  • FR: Frecuencia respiratoria.

  • APGAR: Puntaje que recibe el recién nacido para evaluar su calidad de vida al nacer y a los cinco minutos.

7.1 Aspectos Generales del estudio.

Se realizó un estudio experimental prospectivo en el servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital General Docente "Comandante Pinares" de San Cristóbal durante el período comprendido de Enero 2010 - Diciembre 2011.

7.2 Universo y muestra.

El universo estuvo formado por todas las pacientes cesareadas de urgencia en el servicio de gineco-obstetricia del hospital en dicho período. La muestra escogida fue de 50 pacientes con condición física ASA I y II divididas en dos grupos de 25 pacientes cada uno (grupo I y II). La selección de la misma se realizó en dependencia de las cesáreas de urgencias que se asignaban al investigador cuando se encontraba laborando en las urgencias, asignándole la primera paciente al primer grupo I y la segunda al grupo II y después se repite la asignación hasta conformar cada grupo con 25 pacientes, teniendo en cuenta los siguientes criterios:

Criterio diagnóstico:

  • Las pacientes que fueron intervenidas para realizarle la operación cesárea de urgencia.

Criterios de inclusión:

  • Pacientes comprendidas entre 18 y 35 años de edad.

  • Tiempo gestacional entre 38 y 41 semanas.

  • Sin distinción de raza.

  • Incluidas en la clasificación ASA I y II.

  • Aceptación del método por parte de la paciente (consentimiento informado, ver anexo I).

Criterios de exclusión:

  • Pacientes que fue necesario realizar una anestesia general.

  • Pacientes en que se contraindicó el uso de una anestesia peridural.

  • Pacientes con hipersensibilidad conocida a los anestésicos locales y a los opioides.

Protocolización empleada:

A todas las pacientes en el preoperatorio le fueron tomados los signos vitales y se le canalizó una vena periférica con trocar 16, posteriormente se acopló a venoclisis con NaCl al 0.9% a razón 10ml/Kg. de peso/hora de transoperatorio, incrementando dicha cantidad de acuerdo a las necesidades, se le tomaron los signos vitales, tensión arterial sistólica (TAS), tensión arterial diastólica (TAD), frecuencia cardiaca (FC) y frecuencia respiratoria (FR) y posteriormente se colocaron en decúbito lateral izquierdo y se le realizó la punción lumbar y se administra Bupivacaina 0,5% - 10mg más morfina según el grupo:

Grupo I: Bupivacaina + Morfina 0,1mg.

Grupo II: Bupivacaina + Morfina 0,2mg.

Todas las pacientes una vez concluida la realización de la técnica fueron colocadas en decúbito supino y se le lateralizó el útero hacia la izquierda hasta el momento de la extracción del feto. Se monitorizó:

  • Electrocardiograma en la derivación DII (ECG)

  • Pulsoximetría para determinar saturación periférica de oxigeno (SpO2)

  • TA sistodiastólica no invasiva cada 3 minutos durante el transoperatorio y cada 3 horas en las primeras 24 horas del postoperatorio. Determinando la presión arterial media (PAM), de acuerdo a fórmula:

Al terminar el acto quirúrgico fueron trasladadas a la sala de recuperación donde:

  • Les fue aplicada la escala visual análogo (EVA) numérica cada 3 horas durante las primeras 24 horas del postoperatorio para evaluar la calidad de la analgesia.

  • Se recogieron los efectos adversos o complicaciones atribuibles al método que se presentaron en las pacientes.

  • Necesidad de dosis de analgésicos sistémicos o de rescate analgésico en los pacientes con EVA mayor a 4 puntos.

Se creó un modelo de contingencia para la recogida de los datos, ver anexo II.

  • Edad: Cuantitativa continua (tiempo de vida según ultimo año cumplido).

Indicadores de 18-23 años, de 24-29 años y de 30-35 años.

  • Condición física según clasificación ASA: Cualitativa ordinal (condición física desde el punto de vista anestésico).

Indicadores ASA I y ASA II.

  • Escala análogo visual (EVA): Cuantitativa discreta (evaluación subjetiva del dolor referido por el paciente)

Indicadores: en una escala del 0 al 10 donde 0 es ausencia de dolor y 10 es el máximo de dolor.

  • Eficacia de la analgesia postoperatoria: Cualitativa ordinal se evaluó según la escala visual análogo (EVA).

Indicadores:

Buena: EVA 0 - 3 puntos. Paciente sin dolor o solo con ligeras molestias. No necesita analgesia suplementaria.

Regular: EVA del 4 - 6 puntos. Paciente con dolor moderado que resuelve tras la administración de dosis bajas de analgésicos habituales.

Mala: EVA mayor o igual a 7 puntos. Paciente con dolor intenso, insoportable, necesita dosis altas de analgésicos sistémicos.

  • Cambios hemodinámicos: cualitativa nominal (alteraciones hemodinámicas que presentan los pacientes durante el trans y postoperatorio, reflejadas en la PAM, FC y SpO2.

Indicadores: Disminución de la presión arterial media, taquicardia, bradicardia, disminución ligera de la saturación periférica de oxígeno.

  • Reacciones adversas en la madre: cualitativa nominal (efectos indeseables producidos en la madre)

Indicadores: náuseas y vómitos, prurito, depresión respiratoria, somnolencia,

  • APGAR: Cuantitativa discreta (escala que valora la calidad de vida del recién nacido al minuto y a los cinco minutos)

Indicadores: se evalúa de 0 a 3 severamente deprimido, de 4 a 6 moderadamente deprimido y de 7 a 10 recién nacido normal.

  • Dosis de analgésicos suplementarios o de rescate utilizados en el postoperatorio: cuantitativa discreta.

Indicadores: Número de dosis.

Con la información recogida se creó una base de datos en Microsoft Excel a partir de la cual se conformaron tablas de contingencias para facilitar los análisis aplicándosele la prueba estadística no paramétrica de Chi cuadrado, con un nivel de significación de a = 0.05. En dicha prueba se calcula las diferencias de esas frecuencias para cada categoría de la variable en estudio y finalmente la mayor de estas diferencias sin importar el signo.

Consideraciones bioéticas.

En nuestra investigación respetamos de manera estricta los principios de la bioética médica, se les explicó minuciosamente a todas las pacientes el método a utilizar, se les solicito su consentimiento informado, se informó sobre riesgos y beneficios del proceder así como si no estaban de acuerdo podían no recibir dicho tratamiento, no se utilizaron animales de experimentación. Se garantizó la confidencialidad de los datos.

Tabla I. Edad según los diferentes grupos de cesareadas a las que se les aplicó morfina intratecal. Hospital General Docente "Comandante Pinares". Enero 2010 - Diciembre 2011.

Fuente: Historia clínica + modelo de contingencia.

La tabla I muestra las características de cada grupo en la que no hay estadísticamente diferencia significativa con respecto a la edad sin embargo podemos señalar que la mayor incidencia se encuentra entre los 18 y 23 años de edad, esto se debe a que la mayor cantidad de embarazadas que fueron atendidas en nuestro hospital en dicho periodo están comprendidas entre ese grupo de edad.

Tabla II. Clasificación ASA en los diferentes grupos de cesareadas a las que se les aplicó morfina intratecal. Hospital General Docente "Comandante Pinares". Enero 2010 - Diciembre 2011.

Fuente: Historia clínica + modelo de contingencia.

En la tabla II se relaciona la condición física de cada cesareada otorgada por el anestesiólogo en los diferentes grupos de estudio donde no existe diferencia significativa en los grupos aunque de forma general predominaron las pacientes ASA I en todo el estudio lo que se asocia con la muestra total de cesáreas realizadas en nuestro centro donde la gran mayoría de estas pacientes son sanas, es decir que no padecen de ninguna enfermedad, esto se corresponde con los estudios de M. A. Montalvo, R. De La Roche, A. Medina, autores ecuatorianos que publicaron el trabajo titulado "Lidocaína-Fentanil Para Anestesia-Analgesia Peridural En Cesáreas. Estudio Preliminar" y en el cual si se establecen diferencias altamente significativas entre ambas clasificaciones. (18-21)

Figura 1. Calidad de la analgesia según promedio de puntuación en la escala visual análoga en los diferentes grupos de cesareadas a las que se les aplicó morfina intratecal. Hospital General Docente "Comandante Pinares". Enero 2010 - Diciembre 2011.

Grupo I / Grupo II: p > 0.05,

Fuente: Historia clínica + modelo de contingencia.

La figura 1 muestra la calidad de la analgesia registrada en los dos grupos al aplicar la escala visual análoga numérica, denotando mejor comportamiento analgésico en el grupo II, con puntuaciones de excelente analgesia en todas las evaluaciones; entre 1.2 - 2.5. (22,23)

Sin embargo en el grupo I la puntuación mostró tendencias a analgesia solo buena en dos evaluaciones (2.9 y 2.7 puntos), con un pico álgido y mala analgesia a las 15 horas (7.2 puntos). En este grupo I se logró una buena analgesia solo en la primera evaluación cuando aún el anestésico local administrado en el espacio subaracnoideo ofrecía cierto grado de bloqueo sensitivo y a las 24 horas tras la administración de dosis repetidas intravenosa de diclofenaco. Los resultados de este grupo al compararlos con los del grupos II muestra una relevancia estadística significativa, lo cual habla a favor del efecto de la dosis de morfina por vía intratecal para la analgesia en cesáreas de urgencia (16, 24-26).

Los opiáceos han demostrado gran eficacia analgésica en el paciente quirúrgico, y sin dudas la morfina es el paradigma de fármaco analgésico y como tal el elemento de referencia. Su efecto viene mediado por una acción específica sobre los receptores m&µ y delta localizados en varias zonas del cerebro y en el cuerno dorsal de la medula espinal (receptores m&µ, delta y kappa). (15, 27)

Los receptores opioides al ser ligados por opiáceos agonistas puros como la morfina se activan y producen analgesia a dos niveles: presinápticos disminuyendo la posible liberación de neuropéptidos y sustancias proinflamatorias por las fibras aferentes primarias y a nivel postsináptico al hiperpolarizar la membrana de las neuronas del asta dorsal medular (15- 16, 28)

Otros autores obtienen resultados muy similares, así lo reflejan Christian Duale y Frank Bolandard en un trabajo sobre "Peridural versus intratecal morfina" para analgesia postoperatoria en la cesárea. (29)

Tabla III. Cambios en la frecuencia cardiaca según los diferentes grupos de cesareadas a las que se les aplicó morfina intratecal. Hospital General Docente "Comandante Pinares". Enero 2010 - Diciembre 2011.

Fuente: Historia clínica + modelo de contingencia.

En la tabla III se muestran los cambios de la frecuencia cardiaca en ambos grupos donde observamos que la frecuencia cardiaca solo disminuyó en dos pacientes en el grupo I y una paciente en el grupo II por lo que es de destacar que a dosis de 0,1 y 0,2 mg de morfina intratecal los efectos a nivel cardiovascular son mínimos, a dosis mayores recomendamos una vigilancia más estricta pues se han encontrado por otros autores bradicardia con necesidad de medicación y mayor reajuste volémico lo cual se debe al incremento de la actividad vagal y la reducción de la actividad simpática, alteraciones de la conducción cardiaca e hipotensión producida por reducción de la postcarga.

También el efecto del opiáceo sobre el estado hemodinámico depende de la capacidad del fármaco para liberar histamina. Se ha demostrado que después de la administración de morfina a dosis analgésicas se produce la liberación de histamina desde los mastocitos y células cebadas que da lugar a una disminución de las resistencias periféricas y efectos cronotrópicos e inotrópicos negativos. (17, 30-34)

También con relación a la frecuencia debemos señalar la taquicardia mostrada en muchas de nuestras pacientes, sin diferencia significativas en cuanto a los grupos, registrándose en 15 pacientes lo que representa un 30 % de toda la muestra, sobre todo en el arribo de las mismas al quirófano y durante los primeros minutos de realizado el proceder anestésico, asociado este evento al estrés y la aprensión psicológica a la cual está sometida toda parturienta (35,36).

Lo antes expuesto sirve para explicar los cambios de la presión arterial que se observaron en las cesareadas como muestra la tabla IV.

Tabla IV. Cambios de la Presión arterial media en los diferentes grupos de cesareadas a las que se les aplicó morfina intratecal. Hospital General Docente "Comandante Pinares". Enero 2010 - Diciembre 2011.

Fuente: Historia clínica + modelo de contingencia.

Al analizar las variaciones hemodinámicas determinadas por una disminución de más de un 20% de la PAM no reflejaron significación estadística al comparar los dos grupos de estudio (17,37).

Figura 2. Reacciones secundarias en los diferentes grupos de cesareadas a las que se les aplicó morfina intratecal. Hospital General Docente "Comandante Pinares". Enero 2010 - Diciembre 2011.

Grupo I / Grupo II : p > 0.05

Fuente: Historia clínica + modelo de contingencia.

Los efectos secundarios deletéreos de los opioides neuroaxiales son el talón de Aquiles de esta forma de analgesia ya que pueden interferir con la evolución postoperatoria en forma significativa. Por fortuna, solo la depresión respiratoria y el síndrome orgánico cerebral son efectos graves que se presentan en muy rara ocasión. El prurito de predominio facial es con mucho, el efecto secundario más frecuente de todos los opioides neuroaxiales. Su frecuencia parece ser dosis dependiente y es más frecuente cuando los opioides se administran por la vía subaracnoidea. Esta comezón obedece a la acción del opioide sobre los receptores de los cuernos dorsales de la médula espinal y puede ser tratado con agonistas puros de los receptores mu (naloxona y la naltrexona) , agonistas-antagonistas de los receptores mu (nalbufina y el butorfanol), y con medicamentos no narcóticos con efectos sobre los receptores mu o acciones periféricas (propofol).

En la figura 2 que relaciona los efectos secundarios aparecidos en la madre por el uso de la morfina donde se destacan al prurito, las náuseas y los vómitos como los efectos adversos de mayor incidencia sin embargo no existen diferencias significativas entre los grupos a pesar de encontrarse en mayor cuantía en el grupo II, no obstante en la mayoría de las pacientes este prurito fue ligero, localizado fundamentalmente en la cara, manifestándose por rinitis aunque en algunos pacientes del grupo II fue más intenso y generalizado con sensación de comezón permanente. El prurito en el grupo II apareció en el 40% de las pacientes por un 28% en el grupo I, las nauseas y los vómitos en el grupo II ocurrieron en 4 pacientes por tres en el grupo I. (38,39).

Al igual que otros autores, encontramos que a dosis más altas de morfina subaracnoidea se producen más efectos secundarios, Benito Cortés y colaboradores en su trabajo "Analgesia Post Cesárea con Morfina Intratecal: 100 &µg versus 200 &µg reflejaron resultados muy semejantes a los nuestros, Gargallo reporta la aparición del prurito en un 50 % de sus casos y atribuible a la liberación sistémica de histamina o al efecto directo de los opiáceos hacia los receptores Mu por la alta concentración existente en el liquido cefalorraquídeo, por lo cual debemos esperar su presentación en mucha mayor proporción que cuando se administran opiáceos agonistas puros por vía endovenosa y por ende su más directa disponibilidad a ligarse con los receptores espinales, es uno de los mecanismos más importantes para desencadenarlo. Se postula además que el efecto del fármaco sobre el núcleo del trigémino origina la aparición de éste. (40,41)

Mario Hermán Villegas en su estudio comparativo entre morfina e hidromorfona, encontró que los episodios de prurito se presentaron en mayor número desde la sala de recuperación hasta las doce horas del postoperatorio, en el grupo de la hidromorfona y hasta las 18 horas en el grupo de la morfina. (42)

Contrariamente, Paz-Estrada obtiene un 10.7% de prurito, superado por los vómitos y la retención urinaria en un 21.4  y 14.3 %, respectivamente. En nuestro estudio no se recoge la retención urinaria como efecto secundario pues a todas las pacientes se les pasó sonda vesical. (43)

Las náuseas y los vómitos se controlan fundamentalmente con la administración de antieméticos de efecto central como el droperidol y el ondansentrón. (44)

Tabla V. Evaluación APGAR en los diferentes grupos de cesareadas a las que se les aplicó morfina intratecal. Hospital General Docente "Comandante Pinares". Enero 2010 - Diciembre 2011.

Fuente: Historia clínica + modelo de contingencia.

Definitivamente los efectos del método no tuvieron repercusión sobre el feto, lo cual se refleja en la Tabla V con una buena puntuación APGAR en todos los recién nacidos. Se ha demostrado que se produce acidosis fetal solo cuando la madre desarrolla hipotensión intensa que no se trata.

La circulación fetal mejora y las hemorragias retinianas neonatales son poco comunes durante el parto bajo bloqueo peridural. Resultados similares encontramos en estudios realizados por los autores Alberto de la Espriella, Magdalena de Cevallos; Sandra Maria Cordeiro, en la revista colombiana de anestesiología con el trabajo titulado "Valoración de neonatos de madres sometidas a parto por cesárea con anestésico local más morfina a través del test de Apgar y evaluación neurocomportamental" donde compararon dos grupos de madres sometidas a parto por cesárea, una con anestesia peridural con Bupivacaina y otra con Bupivacaina más morfina, buscando evaluar el efecto de morfina peridural en los recién nacidos a través del test clásico de Apgar o de test de evaluación neurocomportamental y obtuvieron dos grupos de recién nacidos que no diferían entre si desde el punto de vista estadístico, permitiendo concluir que un método cuando es manejado por personal capacitado, es un arma que mejora la calidad del post operatorio materno, sin riesgos para el neonato. (11, 45- 48)

Figura 3. Dosis de rescate analgésico en los diferentes grupos de cesareadas a las que se les aplicó morfina intratecal. Hospital General Docente "Comandante Pinares". Enero 2010 - Diciembre 2011.

Fuente: Historia clínica + modelo de contingencia.

Por último en la figura 3 se muestra las dosis de analgésicos de rescate administrados que fueron 82 dosis de AINES en total donde el 90,1% perteneció al grupo I, y 9 dosis fueron administradas al grupo II para un 9,9%.

Estudios realizados por el Dr. José de Jesús Gómez Márquez y Dr. Héctor Godinez Pineda referidos en la revista Mexicana de anestesiología con su trabajo "Analgesia perioperatoria peridural. Infusión vs analgesia única en el peri-operatorio de operación cesárea" coinciden con los resultados obtenidos en nuestro trabajo. (49)

Un adecuado manejo de la analgesia para la cesárea incluye el manejo del dolor durante la cirugía y el control del mismo en el período postoperatorio. Durante la pasada década se ha visto una disminución marcada del uso de analgésicos sistémicos y un incremento significativo en el uso de técnicas regionales para el tratamiento del dolor postoperatorio, así como la introducción de opiáceos por vía neuroaxial. En este sentido la anestesia espinal ha ganado terreno y es actualmente una técnica muy popularizada para el control del dolor durante la operación cesárea. (50)

Las dosis óptimas de morfina intratecal se relacionan con factores tan variados como la edad, el tipo de cirugía, la intensidad esperada del dolor, el estado físico, la talla y el peso entre otros. Para el alivio del dolor posoperatorio en las cesáreas la dosis más recomendada como fue demostrado en nuestra investigación es de 0,2mg ya que garantiza una analgesia satisfactoria y los efectos secundarios del opioide así como los cambios hemodinámicos que pudieran aparecer son mínimos y fácilmente tratables, no repercute sobre el feto y la necesidad de analgesia sistémica es baja.

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