Neumonia Crónica

Conceptos
básicos

El término neumonía es empleado
para identificar una variedad de situaciones clínicas en
las cuales los síntomas y signos reflejan
histopatológicamente una inflamación del
parénquima pulmonar (1).

Así entendemos por neumonía a aquella
enfermedad inflamatoria del parénquima pulmonar,
caracterizada por presencia de fiebre, tos, sintomatología
respiratoria variable y aparición de infiltrados en la
radiografía de tórax (1).

A pesar de la antibióticoterapia, continúa
siendo una causa importante de morbimortalidad, en muchos
países, así por ejemplo en países como
EE.UU. afecta a alrededor de un millón de personas por
año, obligando al ingreso hospitalario en la mitad de
ellas, con una mortalidad global de10%, que llega a ser hasta 30%
en ancianos y 24% en pacientes hospitalizados (2).

Está claro que la evolución de la
neumonía está dada básicamente por la causa
etiológica, la respuesta inmunológica y
terapéutica a la infección. Así cuando la
neumonía no sigue el curso de resolución
clínica, radiológica y microbiológica
"esperado" se clasifica en cuatro grupos (3). Por lo cual
consideramos necesaria la aclaración de algunos conceptos
como:

1). Neumonía de Lenta Resolución (NLR)
y Neumonía sin Resolución (NSR):

Los términos Neumonía sin
Resolución y Neumonía de lenta
resolución se han utilizado indistintamente para
referirse a la persistencia de alteraciones radiológicas
más allá de la evolución en el tiempo
previsto o esperado (3).

Es preciso aclarar que "El curso de tiempo esperado
para la resolución " es controversial, pues difiere
respecto al estudio publicado que se consulte, así como al
agente etiológico para cada caso (2).

Sin embargo ambos conceptos aluden al síndrome en
que la presencia de infiltrados focales se asocia a
síntomas clínicos de infección pulmonar
aguda (fiebre, expectoración, malestar o disnea) y se
mantienen sin mejoría o empeoran a pesar de haber llevado
a cabo antibioterapia adecuada durante por lo menos 10
días o la persistencia de las opacidades
radiográficas, las cuales no resuelven dentro de las
seis u ocho semanas siguientes del inicio de la
neumonía (3).

Así la NSR a menudo representa un proceso no
infeccioso que asemeja una infección y la NLR es
usualmente el resultado de la falta de respuesta a la
antibioterapia instalada ola inadecuada respuesta
inmunológica del huésped (4).

2). Neumonía crónica:

Término empleado para referirse a pacientes
quienes desarrollan lentamente síntomas respiratorios
progresivos (en semanas o meses) y donde la radiografía de
tórax muestra anormalidades que persisten por más
de un mes o seis semanas y frecuentemente progresan
(3).

Sin embargo, su etiología, factores de riesgo y
método diagnóstico prácticamente no difieren
de la NLR o NSR motivo por lo cual es posible su empleo como
sinónimo de estas (3). Para la presente monografía
consideramos tal situación.

3). Neumonía progresiva:

Niederman MS, et al. refiere que Neumonía
progresiva corresponde al deterioro clínico
después de 24 horas de iniciado el tratamiento
antibioterápico, con aumento del 50% de los infiltrados
radiológicos (5).

Esta definición estaría asociada al
deterioro de la condición clínica (dado por la
necesidad de ventilación mecánica, el shock y el
SDRA que requiere traslado a una unidad de cuidados intensivos)
siendo necesario la reevaluación urgente para el
replanteamiento terapéutico (6).

Arancibia et al. Definió como neumonía
progresiva aquellos casos que cursan con deterioro clínico
e insuficiencia respiratoria que requiere ventilación
mecánica o la presencia de shock séptico
después de 72 horas de tratamiento (7).

4). Neumonía recurrente:

Corresponde a episodios de infección pulmonar
aguda que ocurren en el mismo paciente por lo menos dos veces
durante el lapso de un año o más de tres
neumonías en cualquier lapso de tiempo (3). No olvidemos
que la definición empleada requiere que haya completa
resolución clínica y resolución de los
hallazgos radiológicos entre cada uno de los episodios
(8).

Geppert E, define la neumonía recurrente como dos
o más episodios separados de infección pulmonar
(acompañados de fiebre, leucocitosis, y la
producción de esputo purulento) dentro del mismo
año. Considera que estos episodios están separados
por un intervalo asintomático de al menos 1 mes
(Mejoría clínica) o idealmente de resolución
de alteraciones radiográficas que resulta después
de la terapia antimicrobiana (9).

Tiempo de
resolución

Por otra parte, hecha la diferenciación de
conceptos, es preciso aclarar un punto; El tiempo esperado para
la resolución de neumonía no es fácil de
definir y puede variar dependiendo de la causa subyacente
(10).

Después de la iniciación del tratamiento
con antibióticos, primero es la mejora del cuadro
clínico o de los síntomas de la infección,
seguido (pero más lento) de la resolución de las
imágenes radiográficas (11).

Sin embargo los pacientes suelen presentar
mejoría sintomática en tres a cinco
días después de iniciado el tratamiento
antibiótico; Además los pacientes inmunocompetentes
por lo general presentan desaparición de infiltrados
radiológicos en cuatro semanas (12).

Se propone que el tiempo medio para la estabilidad de
los signos vitales y alteraciones clínicas ha de ser 3
días. Los criterios utilizados para definir la estabilidad
clínica incluye la temperatura (37,2 ° C), la
frecuencia cardíaca (< 100 latidos / min),
presión arterial sistólica (> 90 mm Hg), la
frecuencia respiratoria (< 24 respiraciones / min) y la
saturación de oxígeno (> 90%) (13).

A pesar de que la resolución normal de
neumonía no está definida con precisión, los
pacientes típicamente apuntan mejora subjetiva dentro de
tres para cinco días de tratamiento; sin embargo dentro de
la resolución normal podemos considerar criterios
clínicos que incluyen mejora en la fiebre, tos,
leucocitosis, oxigenación arterial (PaO2), y
parámetros de proteína C reactiva (11).

David O, Fein A, Feinsilver M; Proponen que es posible
establecer aproximadamente una duración usual de los
hallazgos clínicos en una neumonía adquirida en la
comunidad, tal como lo resume el siguiente cuadro (2):

La mayoría de los estudios sobre la historia
natural de la neumonía se han centrado en la
resolución de las anormalidades radiográficas
torácicas. Con "resolución lenta" a menudo
se refiere a aquella neumonía que presenta persistencia de
las alteraciones radiológicas por más de 4 ó
6 semanas (11).

Bastidas G, Rada E, consideran que sobrepasan el tiempo
de resolución si no se encuentra mejora clínica en
por lo menos 10 días después de instaurado
el tratamiento o persistencia de alteraciones
radiográficas que no resuelven dentro de seis u ocho
semanas siguientes del inicio de la neumonía
(3).

Las primeras definiciones de "neumonía de
resolución lenta" se basaron principalmente en los
hallazgos del examen físico. Diversos estudios se han
realizado con la finalidad de aclarar este concepto, por lo cual
mencionaremos algunas, así:

En 1975, Hendin definió neumonía de lenta
resolución como consolidación pulmonar que persiste
más de 21 días.En 1987, Fein et al, definió
la neumonía sin resolución como
síndrome clínico en el que "infiltrados focales
pulmonares" se asocian con sintomatología de la
infección pulmonar aguda, y no se resuelven en el tiempo
esperado". Así el tiempo de espera de esta
resolución radiológica se ve influenciada por
factores del huésped y patógeno tanto culpable.En
1991, Kirtland y Winterbauer añadieron a estos conceptos
algunos criterios radiográficos; de esta forma, se
definió la neumonía de lenta resolución como
una mejoría de la imagen radiológica menor del 50%
en 2 semanas o incompleta a las 4 semanas a seis semanas
(14).

Es importante determinar en un paciente dicho tiempo, se
debe tener en cuenta varios factores que afectan la esperada tasa
de resolución (2). Estos incluyen:

-Comorbidad: las condiciones de Comorbilidad a menudo
desaceleran la resolución de neumonía.

Mientras que los pacientes sin enfermedades
médicas asociadas usualmente demuestren
desaparición total del infiltrado radiográfico en
cuatro semanas; Sólo 20 a 30% de pacientes con una
condición de las condiciones de comorbilidad mencionadas
se despejarán por 4 ó 5 de cuatro semanas
(11).

-La edad: En 90% de pacientes menores de 50 años
de edad, desaparecen las anormalidades radiográficas a las
4 semanas, mientras que esto ocurre solo en 30% de pacientes
mayores de 50 años de edad (aun sin enfermedades
asociadas) (15).

-La severidad – la resolución Radiográfica
de neumonía severa es estimada en 10 semanas, comparadas
con tres para cuatro semanas para neumonía
simple(15).

-Agente etiológico: La tasa de mejora
radiográfica y clínica difiere según el
agente infeccioso particular que causa la neumonía
(2).

Etiología

Cuando la evolución clínica y/o
radiográfica del paciente no sigue los parámetros
convencionales, ya mencionados, esto puede deberse a
microorganismos resistentes, patógenos inusuales, una
complicación de la neumonía misma o porque el
proceso puede ser de origen no infeccioso (11).

De manera didáctica podemos establecer una
clasificación de sus causas, del siguiente modo
(11):

3.1) ORIGEN INFECCIOSO:

Se considera como causa frecuente a los agentes
microbiológicos que poseen resistencia contra
antibióticos convencionales, por ejemplo
Streptococcuspneumoniae (es responsable, aproximadamente, de un
50% de las neumonías adquiridas en la comunidad) o
Acinetobacter, SAMR, Pseudomona a. (en neumonía
intrahospitalaria), etc. (16).

La presencia de microorganismos infrecuentes o inusuales
de NAC es una causa de neumonía de lenta resolución
debido a que estos microorganismos no están adecuadamente
cubiertos de los regímenes terapéuticos
empíricos usuales (2).

Arancibia et al, estableció que P. aeruginosa es
el microorganismo causante de 10 % de casos de neumonía de
lenta resolución ya sea debido a la infección
persistente o la superinfección secundaria nosocomial
(7).

La investigación de la etiología de alguno
de estos microrganismos requiere una historia clínica
exhaustiva para ir en busca de epidemiología que incluye
factores de riesgo, hábitos tóxicos, factores
ambientales, profesional, mascotas, viajes, etc. (11).

En pacientes mayores de 50 años, con comorbilidad
pulmonar asociada (por ejemplo: EPOC) y admisión previa
hospitalaria (riesgo de neumonía intrahospitalaria), se
debe evaluar si se selecciona tratamiento dirigido al grupo de
microorganismos inusuales; así pueden ser incluidos:
Mycobacteria, Nocardiasp., anaerobios, leptospirosis,
neumonía fungica (Aspergillus sp.), Pneumocystiscarinii,
etc. (2).

Las complicaciones de estos cuadros pueden producir una
resolución más lenta, la incidencia de
complicaciones como la endocarditis, la artritis, o la
peritonitis puede ser mayor en NAC de origen bacterémico
(3).

Pereira Gomes et al, encontró que hasta 45 % de
los episodios de fracaso terapéutico tuvo relación
con un origen polimicrobiano (10).

3.2) ORIGEN NO INFECCIOSO:

Otras enfermedades con afección aguda del
parénquima pulmonar pueden simular una NAC y aparentar un
fracaso terapéutico. Este grupo incluye las neoplasias,
las hemorragias pulmonares y las enfermedades de origen
inflamatorio, como bronquiolitis obliterante con neumonía
organizativa (BONO), neumonía eosinofilica, neumonitis por
hipersensibilidad y otras. La frecuencia de etiologías no
infecciosas no está bien establecida. Respecto a la
prevalencia, la neoplasia es la de mayor frecuencia; así,
Feinsilver et al determino la existencia de un 10% de carcinomas
pulmonares en adultos con neumonías de lenta
resolución (17).

En un estudio realizado por Jacobs J, et al. se
estableció que un 22 %de las pacientes con NAC
tenían un origen no infeccioso, cifra mayor respecto al
19% de pacientes con diagnostico de neumonía
intrahospitalaria en lo que hallo causas de origen no infeccioso
(18).

En este mismo estudio (realizado en una unidad de
cuidados intensivos) (UCI), Jacobs et al, encontró que en
pacientes con diagnostico de neumonía de lenta
resolución, el 19 % de estos presentaba causa no
infecciosa que semejaba una neumonía, incluyendo
enfermedad pulmonar inducida por fármacos, la
aspiración de contenidos gástricos, síndrome
de distres respiratorio, la embolia pulmonar, y el edema pulmonar
cardiogénico (18).

Factores de
riesgo

Para entender por qué una neumonía no
presenta evolución clínica satisfactoria "en el
curso de tiempo esperado para la resolución "
(mejoría clínica en tres a cinco días
después de iniciada la antibioticoterapia, o
resolución de alteraciones radiográficas en 50% a
los 15 días y completa al mes), hay que tener en cuenta
algunos aspectos etiopatogénicos básicos
(3).

1) Características del huésped.

2) Características del microorganismo.

3) Terapia antibiótica.

4) Complicaciones.

5) Error diagnóstico.

6) Gérmenes de presentación no
usual.

Además David O, Fein A, Feinsilver M; consideran
que es necesario incluir el estudio y valorar la gravedad inicial
del cuadro que presente el paciente (2), por lo cual
también lo hemos de incluir en este trabajo.

1) Características del
huésped

Entre los factores relacionados con el huésped,
que retrasan la resolución de la neumonía, se
incluyen: alcoholismo, la edad (mayor de 50-60 años), y la
presencia de enfermedades como la diabetes, EPOC, etc.
Además de los desórdenes de la función
inmune como en las Neoplasias malignas y en pacientes con VIH,
pueden ser asociados con retraso en la resolución de
neumonía (2).

Consecuentemente, es importante considerar la
posibilidad de infección subyacente por VIH en pacientes
con neumonía de lenta resolución o neumonía
progresiva (12).

Se ha determinado que la resolución de la
neumonía está retrasada en los pacientes con
enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), diabetes mellitus, alcoholismo, y la edad
avanzada. Además la extensión inicial de los
infiltrados, el número de lóbulos involucrados, el
tabaquismo tienen una correlación inversa con la velocidad
de resolución (3).Por el contrario, la resolución
es rápida en los jóvenes no fumadores y los
inmunocompetentes la neumonía adquirida en la comunidad
(NAC) de los pacientes tratados en forma ambulatoria (11); para
aclara este punto se presenta el siguiente cuadro:

La resolución de las imágenes
radiográficas se puede ver en 4 semanas (67%) y 6 semanas
en el 73% de los pacientes, aunque el tiempo requerido puede ser
mayor (10).

Consideramos importante especificar algunas
características de importancia para la resolución
de la neumonía como son:

Edad

En personas mayores de 50-60 años, es frecuente
que la neumonía tenga una presentación
clínica diferente, con curso clínico más
severo (3).

El aclaramiento de la radiografía está
correlacionado inversamente con la edad y el número de
lóbulos comprometidos llegando a duplicar en tiempo la
normalización de la radiografía cuando se compara
con pacientes jóvenes (19).

La edad se relaciona con deterioro de varios componentes
de defensa del huésped, como la respuesta celular y
humoral, además, la elasticidad disminuye, hay debilidad
de los músculos respiratorios, y la fuerza de la tos esta
disminuida (20).

Comorbilidad

La enfermedad sistémica está presente en
96% de los pacientes quienes fallan la resolución de
neumonía en 30 días. Enfisema, bronquitis
crónica y el asma son las más prevalentes. En
pacientes con compromiso severo se aíslan más
frecuentemente organismos gram negativos (11).

Inmunosupresión

El uso de esteroides para el tratamiento de pacientes
con EPOC se ha considerado el factor de riesgo más
importante para infecciones oportunistas en el paciente con
retraso en la resolución de la neumonía
(3).

El consumo de alcohol es también otro factor
importante, la intoxicación aguda además de
aumentar el riesgo de broncoaspiración e infección
polimicrobiana impide el reclutamiento de los mediadores de
respuesta inflamatoria sistémica e interfiere con la
habilidad para la adherencia a superficies endoteliales. Las
enfermedades neoplasicas, VIH, la diabetes, son también
importantes, En este subgrupo de pacientes es donde juega un
papel importante la broncoscopia temprana (3).

2) Factores relacionados con la gravedad
inicial:

La severidad inicial de la neumonía adquirida en
la comunidad también está directamente asociada con
la resolución, de modo que la resolución lenta fue
observada en la NAC multilobar y con bacteriemia (2).

Recientemente, Halm et al encontraron que cuanto mayor
es la clase de riesgo de Fine, mayor es el número de
días necesarios para alcanzar la estabilidad
clínica. Así, en la clase de riesgo V, el 50% de
los pacientes alcanzaron la estabilidad clínica en los
últimos 7 días, mientras que en las clases de menor
riesgo, sólo 2 a 3 días fueron necesarios
(13).

3) Características del
microorganismo:

Factores relacionados con el Microorganismo
Causal:

Los agentes etológicos, de neumonía
adquirida en la comunidad, más frecuentes son
Streptococcupneumoniae,Haemophyllusinfluenzae,
Mycoplasmapneumoniae,Legionellapneumoniae,Chlamydia,y la
relación que estos microorganismos establecen con el
anfitrión indican las peculiaridades en la
resolución de síntomas e imágenes
radiográficas (11).

El microorganismo más frecuente es
Streptococcuspneumoniaey los estudios clásicos establecen
que la resolución radiográfica es lograda en 90 %
de los pacientes después de 4 semanas de
tratamiento,aunque el tiempo requerido pues la resolución
disiente según la severidad inicial (10).

La información disponible en la evolución
natural y la velocidad de resolución radiográfica
señala que la neumonía de origen polimicrobiano
tiene peor pronóstico,un número mayor de
días de hospitalización,y una resolución
radiográfica más lenta (19).

La falla de la erradicación es más
común en infecciones con organismos considerados de alto
riesgo como Pseudomonas, Acinetobacter, y SAMR. Los
parámetros de resolución dependerán de si la
neumonía es adquirida en la comunidad o en el centro
hospitalario (3).

La colonización por gram negativos ocurre en un
60% de los pacientes hospitalizados críticamente enfermos,
en un 40% de los hospitalizados crónicos y en un 23% de
pacientes en unidades de cuidado intensivo aumentando la
mortalidad y estancia hospitalaria; La presencia de MRSA
está relacionada con el retraso en resolución de
los síntomas, la aparición de cicatrices a nivel
pulmonar y la necesidad de unidad de cuidados intensivos con
aumento en el tiempo de requerimiento de ventilación
mecánica (12).

4) Terapia antibiótica

La mala elección del antibiótico en las
primeras horas del diagnóstico, retraso en la
aplicación, dosis inadecuadas y mal empleo de terapia
coadyuvante influyen de manera directa en la evolución
clínica y radiológica de la neumonía
(3).

5) Complicaciones

Las complicaciones de la neumonía pueden ser
pulmonares o extrapulmonares, debe tenerse en cuenta que entre
estas últimas hasta un 10% de pacientes por
diseminación hematógena pueden presentar,
meningitis, artritis, endocarditis, pericarditis, peritonitis y
empiema(3).

Entre las complicaciones pulmonares podríamos
mencionar la formación de abscesos especialmente en las
infecciones causadas por anaerobios, Klebsiella y Stafilococcus
(8). En adición estas condiciones clínicas pueden
retrasar el aclaramiento radiológico de la
neumonía, estas incluyen falla renal, falla
cardíaca, embolismo pulmonar con infarto y el infarto
agudo del miocardio. En los pacientes que desarrollan sepsis
severa, shock, SDRA, falla orgánica múltiple por
neumonía, la resolución radiológica y el
curso clínico se retrasa.

(8).

6) Error diagnóstico

En los cuadros de neumonía que no mejora o existe
al contrario deterioro del manejo instaurado se debe considerar
si el diagnóstico inicial es el correcto (3), se deben
tener en cuenta al respecto las patologías que simulan
procesos neumónicos bacterianos sin serlo. El
diagnóstico diferencial es muy amplio e incluye
enfermedades neoplásicas como el carcinoma
bronquioloalveolar, los linfomas, procesos inflamatorios
crónicos como sarcoidosis , vasculitis pulmonares,
proteinosis alveolar, eosinofilias pulmonares, tromboembolismo
pulmonar, exposición a tóxicos son también
causa de imágenes radiológicas que simulan
neumonía (8).

7) Gérmenes de presentación no
usual

Para el diagnóstico de organismos inusuales debe
tenerse un alto índice de sospecha de su presencia en el
paciente; por ejemplo Las micobacterias son organismos no
tratados adecuadamente con la terapia estándar para NAC.
De hecho, la terapia antibiótica puede alterar la
evolución de la enfermedad, dificultando un
diagnóstico preciso a futuro (3).

La tuberculosis puede asemejarse en la clínica y
en los hallazgos radiográficos a la NAC y en países
con alta prevalencia siempre debe buscarse. La infección
primaria o reactivación de la infecciones fúngicas
debe ser sospechada en individuos de áreas
endémicas. Las micosis endémicas incluyen la
infección con Blastomicesdermatitidis,
Histoplamacapsulatum y Coccidiodidesimmitis. Estas infecciones
son a menudo asintomáticas pero puede presentar como las
enfermedades prolongadas con la fiebre y malestar (3).

Diagnóstico
diferencial

Existen muchas posibilidades como
diagnósticos diferenciales, sin embargo en la presente
monografía se pretende mencionar tres puntos muy
importantes antes de iniciar la explicación de este
concepto.

En primer lugar, conviene considerar la
posibilidad de un diagnóstico inicial equivocado y, por
tanto, en la existencia de una enfermedad no neumónica. El
diagnóstico diferencial de los infiltrados
alveolo-intersticiales localizados o múltiples es largo e
incluye, por ejemplo, aquellos que se mencionan en el siguiente
cuadro (10).

Muchos medicamentos pueden provocar
imágenes pulmonares que simulan una
neumonía.

Los más dañinos para el
pulmón son la bleomicina, metotrexate,
nitrofurantoína y la mitomicina, que producen alteraciones
alveolo-intersticiales difusas a veces difíciles de
distinguir de una infiltración neumónica
(10).

Rome L, Murali G, Lippmann M. establecen
que el tromboembolismo pulmonar se acompaña de infiltrados
pulmonares en un 30% de los casos y de derrame pleural en un 20%
de las ocasiones (21).

En segundo lugar, una circunstancia que se
observa muy habitualmente es que la neumonía esté
ocultando o sea una complicación de alguna
alteración bronquial subyacente.

El cáncer de pulmón y los
tumores endobronquiales producen con gran frecuencia infecciones
y abscesos pulmonares y procesos infiltrativos neumónicos
por obstrucción bronquial. En efecto, entre un 10% y un
15% de las neumonías que no se resuelven se asocian con un
carcinoma broncogénico (17).

En tercer lugar, cuando una neumonía
no responde al tratamiento antibiótico debe ponerse en
marcha la investigación microbiológica adecuada,
que en muchas ocasiones sirve al mismo tiempo para completar el
diagnóstico diferencial o para identificar la presencia de
alguna de las enfermedades antes mencionadas.

Diagnóstico

Debemos considerar que la evaluación
diagnóstica en un paciente con fracaso del tratamiento de
la neumonía, comienza con una cuidadosa historia
clínica, así como un completo examen
físico.

Un antecedente de viajes,
medicación, historia ocupacional y consumo de drogas
ilícitas, viajes a áreas endémicas pueden
sugerir la posibilidad de enfermedades por hongos, bacterias
infrecuentes, etc. Así la historia de exposición a
antígenos puede ser importante en el diagnóstico de
neumonitis de hipersensibilidad, por ejemplo (11).

Es necesaria la reevaluación de
factores relacionados con el huésped y el grado de
compromiso de la enfermedad. Si no hay factores asociados con el
retraso de la resolución, una investigación de
diagnósticos alternativos debe ser desarrollada (evaluar
una posible causa no infecciosa) (21).

En neumonía con presencia de estados
de comorbilidad o factores de riesgo del huésped, en las
que es esperado un retraso de la resolución,
debería evaluarse la resolución entre las cuatro a
ocho semanas de iniciado el tratamiento. Si no hay ninguna
resolución o acaece la progresión de la enfermedad,
un enfoque diagnóstico más agresivo debe ser tomado
en cuenta e incluso podría ser apropiado (2).

Con una radiografía torácica
que empeora los síntomas y además es progresiva
acompañado de una broncoscopia negativa, una
evaluación adicional con toracoscópica o abierta
como la biopsia pulmonar puede ser necesario.

1. Exámenes
auxiliares

La asociación de infiltrados
pulmonares con disminución en los niveles de hemoglobina
obliga a pensar en la hemorragia alveolar, y enfermedades
crónicas.

Un aumento de eosinófilos orientan a
los síndromes de neumonía eosinofílica que
en el contexto de un cuadro crónico pueden corresponder a
neumonía eosinofílica crónica, aspergillosis
bronco pulmonar alérgica, síndrome
hipereosinofílico; sin olvidar que la BOOP puede cursar
hasta en un 25% con elevación de eosinófilos
(3).

2. Estudios
radiográficos

Este exámen da claves importantes
para orientar la causa, mostrar enfermedades asociadas, presencia
de complicaciones, severidad y curso de la enfermedad. La
radiografía torácica es el estudio
imagenológico de elección para la
descripción inicial de los infiltrados, evaluación
y seguimiento de los pacientes con neumonía
(10).

La neumonía producida por
microorganismos agresivos como el S. aureus, Legionella y bacilos
gram negativos entéricos, a menudo producen lenta
resolución en los infiltrados (2).

Para patógenos comunes como S.
pneumoniae, M. pneumoniae, y C. pneumoniae se espera una
resolución de las alteraciones radiográficas a las
4-6 semanas en el 80 % de los pacientes, tiempo que se
verá afectado por presencia de factores de riesgo y
severidad de infección (10).

3. Tomografía
computarizada

Si aparte de las mencionadas es necesaria
otra evaluación, se debe incluir una tomografía
computarizada de tórax para buscar áreas de
infección o de hallazgos que sugieren un
diagnóstico alternativo (no infeccioso) (10).

Esta ofrece la posibilidad de poder evaluar
el mediastino y la pared torácica, orienta además
sobre la etiología de los distintos hallazgos observados y
su localización anatómica. Se pueden evaluar con
esta técnica, la presencia de complicaciones como el
empiema, lesiones endobronquiales y adenomegalias.

4. Fibrobroncoscopia

Cuando la neumonía no se puede
resolver o cuando hay progresión clínica, la
broncoscopia con fibra óptica debe ser considerada. Los
pacientes con una broncoscopia negativa tienen buen
pronóstico hacia una posible resolución de la
neumonía, especialmente si son fumadores o mayores de 55
años. Las enfermedades etiológicas no infecciosas
que suelen ser diagnosticados con la broncoscopia con fibra
óptica, son vasculitis pulmonar, bronquiolitis obliterante
con neumonía organizativa y daño alveolar difuso de
diversas etiologías, etc. (3).

Es uno de los exámenes iniciales en
la evaluación temprana de la neumonía de lenta
resolución. La primera indicación para realizar
fibrobroncoscopia en pacientes con sospecha de NAC de lenta
resolución es excluir un proceso obstructivo en bronquios
que pudiera ser de origen neoplásico o por cuerpo
extraño.

La segunda indicación es la no
resolución de los hallazgos radiológicos y/o la
persistencia de síntomas a pesar de un adecuado
tratamiento (3).

Sus resultados pueden indicar: la ausencia
de infección, o la adecuada cobertura antibiótica;
Se puede realizar aislamiento de gérmenes resistentes o
enfermedad polimicrobiana (17).

5. Biopsia pulmonar
abierta

Con hallazgos de una radiografía
torácica que empeoran, acompañado de una
broncoscopia negativa, una evaluación adicional con
toracoscópica o con biopsia pulmonar puede ser necesaria
(17).

Permite la identificación de
etiología no aclarada con los métodos
convencionales.

Su utilización en paciente
inmunocompetente rara vez es necesaria sin embargo, en muchos
estudios es el estándar de oro para el diagnóstico
de NLR y la NSR (3).

La indicación primaria es para
evaluar la exclusión de etiologías no infecciosas y
donde sus resultados positivos o negativos son de importancia
para redirigir la terapia (8).

Tratamiento

Las causas infecciosas son las más
frecuentes y los resultados de los estudios
microbiológicos pueden demorarse hasta 48 h. Por ello,
tras la obtención de muestras está indicado
proceder a un cambio terapéutico empírico. Para
realizar este cambio deben revisarse todos los resultados
microbiológicos iniciales y, si hay hallazgos
microbiológicos positivos, ajustar el tratamiento
(8).

El momento ideal para hacer estos cambios
es desconocida, aunque se ha sugerido que deberíamos
esperar hasta 72 horas después del inicio del tratamiento,
(excepto en la presencia de grave deterioro clínico y / o
aumento de infiltrados radiológicos) (8).

Sanyal et al, informaron que si los cambios
terapéuticos del fracaso del tratamiento a las 72 horas se
realizan empíricamente, el pronóstico de los
pacientes es el mismo que cuando los estudios
microbiológicos iniciales son revisados (22).

Los microorganismos más
frecuentemente encontrados en la neumonía de lenta
resolución en el estudio de Arancibia fueron S.
pneumoniae y P. aeruginosa (7).

Rodríguez J, Calle M, Álvarez
J. en un estudio publicado en el año 2007, proponen que el
tratamiento para los pacientes con lenta resolución en NAC
debe realizarse con terapia combinada, y la cobertura debe
ampliarse para cubrir anaerobios, P. aeruginosa y S.
aureus, y mantener la de los microorganismos habituales,
como S. pneumoniae y Legionella con
betalactámicos antiseudomonas (cefepime, imipenem,
meropenem, piperacilina/tazobactam) y fluoroquinolonas
intravenosa, y valorar la asociación de un
macrólido intravenoso (azitromicina o claritromicina)
(10).

En la neumonía nosocomial que no
responde se requiere asociaciones, en ocasiones, de hasta 3
antibióticos, con cobertura para P. aeruginosa, MRSA y,
según la flora local de cada hospital, Acinetobacter
spp. u otros (10).

Menendez R, Torres A. mencionan que las
causas más frecuentes de fracaso terapéutico es el
tratamiento inicial inadecuado con microorganismos resistentes y
sobreinfecciones por la flora de cada hospital, por lo que en la
valoración del cambio terapéutico empírico
hay que conocer los patrones de resistencia propios
(11).

Las asociaciones en estos casos deben
incluir betalactámicos antiseudomonas
(piperacilina-tazobactam, imipenem, meropenem) o quinolonas,
aminoglucósidos y vancomicina hasta descartar con
seguridad la presencia de MRSA. En ocasiones, la cobertura contra
Aspergillus sp se debe considerar (EPOC severa,
corticoterapia anterior, y otros) (10).

Conclusiones

• Se entiende por Neumonía de lenta
  resolución a la presencia de infiltrados focales que
  se asocia a síntomas clínicos y que se
  mantienen sin mejoría o empeoran durante por lo menos
  10 días o la persistencia de las opacidades
  radiográficas dentro de las seis u ocho
  semanas, después de iniciado el
  tratamiento.

• Neumonía crónica, se refiere la
  condición de desarrollo lento de síntomas
  respiratorios progresivos (en semanas o meses), donde la
  radiografía de tórax muestra anormalidades que
  persisten por más de un mes o seis semanas y
  frecuentemente progresan.

• El tiempo esperado para la resolución de
  neumonía no es fácil de definir y puede variar
  dependiendo de la causa subyacente.

• Las distintas etiologías de la
  neumonía crónica se pueden clasificar en
  aquellas de origen infeccioso y las de origen no
  infeccioso.

• Son factores de riesgo a evaluar, en neumonía
  crónica: Características del huésped;
  Características del microorganismo; Terapia
  antibiótica; Complicaciones; Error diagnóstico;
  Gérmenes de presentación no usual; Así
  como valorar la gravedad inicial del cuadro que presente el
  paciente.

• Algunas técnicas empleadas para
  el diagnostico de neumonía crónica son:
  Exámenes auxiliares; Estudios radiográficos;
  Tomografía computarizada; Fibrobroncoscopia; Biopsia
  pulmonar abierta.

• Se aconseja que el tratamiento para los
  pacientes con neumonía crónica debe realizarse
  con terapia combinada, y la cobertura debe ampliarse para
  cubrir anaerobios, P. aeruginosa y S.
  aureus, y mantener la de los microorganismos habituales,
  como S. pneumoniae y Legionella.

Referencias
bibliográficas

1. Garcia J, Aspa M, Neumonías.
Revista de la sociedad madrileña de neumología y
cirugía torácica.2009: (9).

2. David O, Fein A, Feinsilver M.
Nonresolving pneumonia. UpToDate. 2011. pp: 1-25.

3. Bastidas G, Rada E. Neumonía de
lenta resolución. Revista colombiana de
neumología.2003; pp: 50-60.

4. Cheryl M, Kenneth Beeper. Nonresolving
Pneumonia. Clin Chest Med. 2005; 26 pp: 143-158.

5. Niederman M, et al. Guidelines for the
management of adults with community-acquired pneumonia:
diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and
prevention. Am J Respir Crit Care Med. 2009; 163 pp:
1730–1754.

6. American thoracic society, Guidelines
for the Management of adults with Community Acquired Pneumonia.
Am J Respir Crt Care Med 2007: 163.ñ

7. Arancibia F, et al. Antimicrobial
treatment failures in patients with community-acquired pneumonia:
causes and prognostic implications. Am J Respir Crit Care
Med.2006;162 pp:154–160.

8. Tünay K, Joseph L. Nonresolving,
Slowly Resolving and Recurrent Pneumonia: Infectious Etiologies
and Noninfectious Mimics. Respiratory Infections. Lippincott
Williams and Wilkins, Philadelphia 2007.

9. Geppert E, Chronic and recurrent
pneumonia. Semin Respir Infect.2006; 7(4) pp: 282-288.

10. Rodríguez J, Calle M,
Álvarez J. Neumonías de lenta resolución.
Rev Clin Esp 2007; 204(7) pp: 375-378.

11. Menendez R, Torres A. Nonresponding
Pneumonia. Clinical Pulmonary Medicine. 2004. 11(5).

12. Low D, Mazzulli T, Marriec T.
Progressive and nonresolving pneumonia. Curr Opin Pulm Med 2005
(11) pp:247—252.

13. Halm E, et al. Time to clinical
stability in patients hospitalized with community- acquired
pneumonia: implications for practice guidelines. JAMA. 2003
pp:1452–1457.

14. Torres A, Menendez R. Neumonía
de lenta resolución y neumonía progresiva. Arch
Bronconeumol 2004; 40 pp: 36-42.

15. Fein AM. Pneumonia in the elderly:
overview of diagnostic and therapeutic approaches.

Clin Infect Dis 2005 (28).

16. Ruiz M, et al. Etiology of
community-acquired pneumonia: impact of age, comorbidity and
severity. Am J Respir Crit Care Med 2006 (160)
pp:397-405.

17. Feinsilver S, et al. Utility of
fibroptic bronchoscopy in nonresolving pneumonia. Chest.2003; pp:
1322–1326.

18. Jacobs J, et al. Detection of
non-infectious conditions mimicking pneumonia in the intensive
care setting: usefulness of bronchoalveolar fluid cytology.
Respir Med. 2006; pp: 571–578.

19. Torres A, Ebiary M, Riquelme R, Ruiz M,
Celis R. Slowly resolving pneumonia in the elderly. Semin Respir
Infect. 2006; 14(2) pp: 173-83.

20. Sevransky E, Haponik E. Respiratory
failure in elderly patients. Clin Geriatr Med. 2003; 19(1) pp:
205-224.

21. Rome L, Murali G, Lippmann M. Slowly
resolving pneumonia and mimics of pneumonia. Med Clin North Am
2007. 85 pp: 1511-1530.

22. Sanyal S, et al. Initial microbiologic
studies did not affect outcome in adults hospitalized with
community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2006;160
pp :346–348.

Autor:

Usquil Frisancho, Luis
Ernesto

Asesor: Dr. Luis Concepcion
Urteaga.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS

ESCUELA ACADÉMICO-PROFESIONAL DE
MEDICINA HUMANA

TRUJILLO – PERU

2012