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Proceso de atención de enfermería quirurgica




Enviado por Ga Mayer



Partes: 1, 2

  1. Planilla de evaluación de proceso de
    atención de enfermería
  2. Proceso de atención de
    enfermería
  3. Valoración de las AV según Nancy
    Ropper
  4. Examen
    físico
  5. Datos
    de laboratorio
  6. Indicaciones médicas:
    28/04
  7. Balance hídrico
  8. Diagnósticos
  9. Registro de
    enfermería
  10. Anexo
  11. Colicistitis
  12. Dilemas éticos
  13. Bibliografía

Planilla de
evaluación de proceso de atención de
enfermería

PRESENTACION

COMPLETO

INCOMPLETO

FALTA

REVEER

1.
valoración

X

a. valoración de las 12
AV

X

b. examen
físico

X

c. situación de ingreso

X

d. laboratorio

X

e. placa de tórax y otros
estudios

X

f. prescripciones

X

2. AV
alteradas/prioridad

X

3 diagnostico de
enfermería

X

a. 6(seis) reales

b. 3(tres)
potenciales

X

4.
planificación

X

a. objetivos

X

b. 10 intervenciones x
diag

X

c. intrusiones al paciente y
familia

X

d. fundamentacion de cada
intervención

X

5. evaluación de cada
diagnostico

X

6. balance parcial

X

7. registro de
enfermería

X

8. dilemas
éticos

X

9. drogas

a. efectos

X

b. efectos adversos

X

c.
presentación

X

10. bibliografía sobre
patología

X

Fecha de entrega

Firma del
estudiante

Firma del docente

sello

1º APROBADO

 

Proceso de
atención de enfermería

Hospital Juan V.
Fernández

Cirugía general: sala
4

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre y Apellido: Rosa Morchesano

Edad: 91 años Sala: 4 cama: 5418

Nacionalidad: italiana Obra social: PAMI

Sexo: femenino Estado civil: viuda con 2
hijos

Religión: Católico
Procedencia: Capital Federal

Domicilio: Pinto 4561 Barrio de
Saavedra

Idioma: Español

Origen de la información: paciente
(primaria)

FECHA DE VALORACION: 3/5 al 4/5 de
2011

ANAMNESIS DEL PACIENTE: Marchesano ingresa el
día 28/04/2011 a la guardia del hospital Fernández,
deambulando, acompañada de su hijo, refiriendo dolor
abdominal intenso en la región de hipocondrio derecho. Se
realizan exámenes diagnósticos significativos: Rx y
laboratorio. Se interna para realizarse una operación
programada.

MOTIVO DE INTERNACIÓN:

Servicio: Cirugía general. Sala: 4 Cama:
5418

Fecha de ingreso: 28/04/2011

Fecha de egreso: 05/05/2011

Motivo de ingreso: dolor intenso en hipocondrio
derecho

Diagnostico presunto: litiasis vesicular
colecistitis

Constitución familiar: 2
hijos.

Antecedentes familiares: HTA,
Diabetes y cáncer.

Antecedentes farmacológicos:
tomoxifeno 1 comp. /dia.

Antecedentes patológicos:
HTA, hipotiroidismo, insuficiencia cardiaca, cataratas,
infección urinaria.

Antecedentes quirúrgicos:
mastectomia + linfedenectomia (tto c/ tomoxifeno) hace 4
años, safenectomia bilateral hace 50 años,
colecistectomia percutanea enero 2011.

Antecedentes alérgicos: no
tiene.

Antecedentes tóxicos: no
fumaba ni bebía alcohol.

SITUACIÓN ACTUAL:

Al Momento de la valoración el paciente se
encuentra lúcido, vigil, ubicado en persona, tiempo y
espacio, termodinámicamente estable. Cursando
internación postoperatoria de colecistectomía
laparoscópica .Se realiza Control de signos vitales que
arrojan los siguientes datos: FR: 16 x" FC: 60x" TA: 110/80 mmhg
T: 36º C. Su comunicación es verbal y lo hace en
forma clara a pesar de su edad. Posee una conducta cooperadora.
Auscultación de campos pulmonares con buena entrada de
aire bilateral, murmullo vesicular en ambos campos. En la
auscultación abdominal se escuchan ruidos
hidroaéreos en el hipocondrio izquierdo y derecho de baja
intensidad. Se encuentra con drenaje percutáneo con bolsa
colectora.

Valoración de
las AV según Nancy Ropper

  • 1- respiración: presenta una
    respiración bradipneica con una frecuencia de 16-18
    ciclos por minuto. Presenta un ritmo regular y una amplitud
    superficial y simétrica. Paciente normofigneo (pulso
    regular, simétrico y blando) entre 56-60 latidos por
    minuto. Presenta una TA: 110-80 mmhg tomada en
    decúbito dorsal en cama. Paciente acostado con
    cabecera en posición semifowler.

  • 2- Temperatura: axilar: 35.9º –
    36.1º C. el paciente no presenta fiebre durante su
    internación al momento de la
    valoración.

  • 3- Comunicación: estado de
    conciencia vigil. Ubicado en persona, tiempo y espacio .Se
    comunica verbalmente de forma clara y su conducta es
    cooperadora. Paciente presenta pupilas isocoricas y reactivas
    .Color del iris es negro. Sensorio: visión:
    disminuida, audición: hipoacusia; su olfato, gusto y
    tacto se encuentran normales. presenta un Glasgow de 14/15.
    El paciente refiere dolor, localizado en hipocondrio derecho
    con una intensidad de 5, característica punzante que
    irradia a hombro, lo atenúa con tratamiento con
    omeprazol y diclofenac.

  • 4- Movimientos: el paciente refiere que
    antes de la internación se movilizaba sola con una
    marcha lenta y estable. Tras la operación, ahora
    necesita asistencia en la vestimenta, aseo y
    eliminación. Su movilidad en cama es independiente al
    movimiento de miembros superiores. Mano dominante:
    derecha.

  • 5- Alimentación y bebida: no
    presenta dificultad en ingesta por vía oral. Tiene una
    dieta hepatoprotectora hiposodica. Presenta piezas dentarias
    incompletas; tiene colocado prótesis superior. Su peso
    anterior: 55 kg. Peso actual: 50 kg y una altura: 140 mts. Su
    IMC: 25 kg/mts (normal 20-25 IMC).

  • 6- Eliminación: no tiene colocado
    sonda vesical. La paciente tiene una frecuencia vesical 4-5
    veces/dia, característica: color amarrillo oscuro. No
    presenta disuria, hematuria, nicturia o incontinencia.
    Presenta frecuencia intestinal antes de la internación
    cada 2-3 días pero actualmente hubo defecación
    intestinal en poca cantidad. No presenta diarrea y no
    necesita ayuda de laxantes. Ruidos hidroaereos: se auscultan
    en hipocondrio derecho e izquierdo con baja
    intensidad.

  • 7- Sueño: AV alterada (debido al
    trabajo con un horario rotatorio). Horas de sueño: 6
    horas durante internación (Noche: 4 horas y
    Día: 2 horas).Toma medicación: ALPLAX 1 comp.
    /dia VO.

  • 8- Mantenimiento del entorno seguro: En
    el Hospital la cama no tiene barandas, por lo tanto hay
    riesgo de caídas.

  • 9- Trabajo y diversión: paciente
    jubilada. Refiere que antes de la hospitalización se
    recreaba con caminatas cortas. Nivel de formación
    primaria y secundario completos.

  • 10- Limpieza y arreglo personal: la
    paciente necesita ayuda para higienizarse. La piel presenta
    una leve deshidratación, color pálido y
    temperatura: fría. No hay presencia de edemas o
    ulceras.

  • 11- Expresión de la sexualidad:
    la paciente está cursando por menopausia. Tuvo 2 hijos
    programados. La paciente refiere no presentar flujo vaginal,
    hemorragia, lesiones vaginales.

  • 12- Agonía y muerte: Paciente
    conoce su diagnostico. Cuenta con el apoyo de su familia.
    Está en la etapa de Aceptación.

Examen
físico

Cabeza: simétrico. Realiza movimientos de
plexo, extensión y rotación.

Cabello: no presenta prominencias o cicatrices en
cuero cabelludo. Color negro con canas de textura
fina.

Orejas: simetría de características
anatómicas normales sin presencia de cerumen.

Ojos: pupilas isocoricas y reactivas. Realiza
movimientos oculares. Color del iris es negro.

Nariz: simétrico sin aleteo
nasales.

Boca: labios simétricos. Presenta una
dentadura incompleta tiene prótesis dentaria superior. No
presenta problemas de deglución.

Cara: simétrico. Puede realizar
movimientos, con arrugas la palpación no presenta
ingurgitación yugular. Pulso carotideo: normal.

Tórax: simétrico. Piel leve
deshidratada, color pálido. Buena entrada de aire, se
ausculta murmullos vesiculares en ambos pulmones. Presenta una
respiración y sin esfuerzo.

Mamas: simétricas, sin presencia de
cicatrices (antecedentes de mastectomía).

Corazón: se ausculta el primer ruido
cardiaco de tono bajo y tiene una duración un poco mayor
que e segundo (cierre de las valvulares mitrales y
tricúspides) y el segundo ruido cardiaco es de tono
más alto y corto (refiere el cierre de las valvular
sigmoideas aortica y pulmonar).

Abdomen: simétrico. A la palpación
presenta distensión abdominal. La paciente refiere dolor a
la palpación en región hipocondrio derecho.
Presencia de drenaje percutáneo con bolsa colectora bajo
nivel de la cama. Etapa de cicatrización:
inflamatoria.

Aparato urinario: orina color amarrillo
oscuro.

Aparato genital: no se realizo examen
físico. No utiliza sonda vesical.

Miembros superiores: realiza movimientos sin
dificultad. Piel leve mente deshidratada. Presenta hematoma en
miembro superior derecho por la colocación de una
vía periférica intermitente, a la fecha de
valoración ya se había indicado la
extracción.

Uñas: cortas y limpias con relleno capilar
de 2 seg.

Miembro inferior: realiza movimientos con
dificultad. No se realizo pulso poplíteo y
pedio.

Datos de
laboratorio

  • Na+ 127 meq/dl (normal: 137 -145 meq/dl)

  • K meq/dl ( normal: 3,5 – 5,1 meq/d)

  • Colesterol: 163 mg/dl (normal menor a 200
    mg/dl)

  • Glucemia: 62 mg/dl (normal 74—110
    mg/dl)

  • Bilirrubina: 0.70 mg/dl ( normal: 0.2—1.3
    mg/dl)

  • Uremia: 27 mg/dl (normal: 15—56
    mg/dl)

  • Creatinina: 0.7mg/dl (normal: 0.7—1.3
    mg/dl)

Indicaciones
médicas: 28/04

1- Control de signos vitales y diuresis

2- dieta hepatoprotectora hiposodica

3- omeprazol 20 mg/dia

4-.losarta

5- sotalol

6- tamoxifeno

7- diclofenac 75 mg c/12 hs. VO

8- enoxaparina 40 mg/dia SC

9- clonasepan 5 gotas 22 hs.

Balance
hídrico

HORAS

INGRESOS

EGRESOS

OBSERVACIONES

8

1 vaso 150 ml para pasar la medicación

Orina: 200 ml

El paciente no tiene plan de
hidratación

9

10

11

100 ml

12

PARCIAL

250 ml

200 ml

BALANCE PARCIAL PRIMER TURNO (MAÑANA)

INGRESOS – EGRESOS= BALANCE +/-

250 ml – 200 ml = 50 balance positivo

El paciente ingreso con un balance positivo por lo cual
debe realizar un balance negativo (aumente el egreso) para llegar
a un balance neutro.

Diagnósticos

Diagnósticos de riesgo:

1_Riesgo de infeccion r/c drenaje percutaneo en la
region del hipocondrio derecho

OBJETIVO: EL PACIENTE DURANTE SU RECUPERACION NO
PRESENTARA SIGNOS DE INFECCION.

  • 1) lavado de manos:

El lavado social debe realizarse el paciente con el
objetivo de higiene personal con un jabón corriente, un
limpiador con base detergente convencional el jabón
emulsiona las grasas, el alcohol disuelve las grasas y coagula
las proteínas. Y el personal de enfermería debe
realizar un lavado de manos tipo clínico antes y
después de contactar con el paciente. El objetivo del
lavado de manos es eliminar la flora microbiana transitoria y
disminuir la flora microbiana residente de la piel. La vía
para eliminar o disminuir la flora bacteriana es por
acción mecánica de arrastre que se realiza con agua
y jabón y el efecto de fricción eliminando
así los microorganismos transitorios. Se recomienda
insistir en mojar las manos y las muñecas, aplicar el
jabón liquido y frotar vigorosamente las manos durante 15
segundos también debe realizarse este procedimiento en los
pliegues interdigitales y bajo las uñas luego enjuagar con
abundante agua corriente.

2) Enseñar al paciente a vigilar la
temperatura, enrojecimiento y secreciones purulentas en el sitio
de incisión
.

El enrojecimiento o rubor es producido por la
dilatación de los vasos sanguíneos del sitio
afectado, el aumento de la temperatura es producido por el
aumento del riego sanguíneo estos aumentan las necesidades
metabólicas del organismo, haciendo que el tejido se
vuelva más susceptible a la lesión isquemia. Y la
tumefacción es causado por el proceso exudativo. Todo esto
llevaría a síntomas de una infección. Las
secreciones purulentas se deben a un indicador de un aumento de
leucocitos

3) Realizar cambios de posición y movimientos
corporales

El objetivo de los movimientos deliberados
después de la operación consiste en mejorar la
circulación, prevenir el éxtasis venoso y
contribuir al funcionamiento respiratorio óptimo. Se
enseña al paciente la manera de darse vueltas de un lado
apara el otro y de adoptar una posición lateral sin causar
dolor. Es importante k use la mecánica corporal adecuada
en uso movimientos de su propio cuerpo por lo cual el cuerpo del
paciente debe estar correctamente alineado.

4) Enseñar al paciente las etapas de la
cicatrización de la herida

La valoración continua del sitio
quirúrgico entraña examinar la aproximación
de los bordes de la herida, la integridad de las suturas, el tono
rojizo, la pigmentación, temperatura tibia,
inflamación, hipersensibilidad inusual. El área en
torno a la herida se debe examinar para determinar si hay
reacciones de la cinta adhesiva. La cicatrización de la
las heridas quirúrgicas ocurre en tres fases: la fase
inflamatoria (dura aprox. 4-6 días se inicia en el momento
de la intervención, se forma un exudado que contiene
sangre, linfa y fibrina, mantienen la herida firme con los bordes
unidos y proliferan leucocitos, se forman bandas de fibrina que
mantienen unidos los tejidos). Fase proliferativa (hasta 2
semanas aprox.) es donde existe una rápida
proliferación de fibroblastos, colágeno,
células epiteliales y vasos sanguíneos lo que
constituye el tejido de granulación) y la fase de
maduración (abarca de la segunda semana hasta los 2
años). La herida parece cicatrizada pero los fibroblastos
van disminuyendo y va aumentando la organización de la
cicatriz y la fuerza de la herida.

Junto al cuidado adecuado de la herida es muy importante
la nutrición y una buena salud física. Las
concentraciones bajas de albúmina enlentecen la
difusión de oxígeno y reducen la capacidad de
destrucción bacteriana. La presencia de concentraciones
bajas de oxigeno en los capilares afecta negativamente a la
proliferación de tejido sano de granulación. La
carencia de cinc puede hacer más lenta la
epitelización, quitándole fuerza de tensión
a la herida y al colágeno. Las vitaminas A y C, el hierro
y el cobre favorecen la formación de colágeno. La
cicatrización de las heridas requiere cantidades de
proteínas e hidratos de carbono que duplican a las
habituales en un sujeto de edad avanzada. Se debe aumentar
también la ingesta de vitamina C, hierro y cinc para que
la cicatriz presente una fuerza de tensión
adecuada.

5) Valoro laboratorio y pruebas
séricas

Los gérmenes responsables de la
infección son:

Saphylococos epidermis, causa el 50% de la
IRC, pertenece al grupo Staphylococo coagulasa negativo, presente
en la piel de todas las personas.

Estreptococos

Cándidas, colonizadores frecuentes
de catéteres de donde se administran soluciones ricas en
lípidos

6) Usar normas de bioseguridad como guantes
estériles siempre.

Los guantes son productos sanitarios de un solo uso
utilizados como barrera bidireccional entre el personal sanitario
y el entorno con el que éste toma contacto a través
de sus manos. Reducen la posibilidad de que los microorganismos
presentes en las manos del personal se transmitan a los pacientes
durante la realización de pruebas o cuidados del paciente.
Proporcionan protección al cuidador o profesional
sanitario evitando el contacto de sus manos los agentes
infecciosos. A pesar de que no evitan los pinchazos tienen un
efecto protector atenuando el pinchazo. Si este se produce a
través de un guante de látex se reduce el volumen
de sangre transferido en un 50% y por lo tanto el riesgo de
infectarse.

7)El lavado de manos con agua y jabón es una de
las maneras más eficaces y económicas de prevenir
muertes innecesarias, enfermedad de transmisión e
infecciones por microorganismos patógenos. Existe flora
residente de la piel que convive con nosotros y flora transitoria
que se adquiere por medio del tacto de elementos/superficie. Si
no nos lavamos las manos, podemos diseminar gérmenes y
transmitirlo a otras personas o auto-contagiarnos al tocarnos los
ojos, nariz, boca, lastimadura. El lavado de manos salva vida. La
sección es una puerta de entrada principal para estos
microorganismos

8)Registrar en la hoja de enfermería Debemos
registrar el tipo de cura efectuada, la hora, y el nombre del
paciente. También anotaremos las condiciones de la herida,
su lugar o localización, y el estado de la piel. Anotar si
el paciente ha pedido algún calmante y si sentía
mucho dolor o no. El registro se utiliza como documento legal
para obtener beneficios del centro asistencial o personal y
defendernos ante una acción legal. Se convierte en un
medio de prueba escrita que adquiere una importancia decisiva en
la resolución de un caso, se debe completar adecuadamente
para demostrar la legalidad de los actos/cuidados realizados.
Toda acción que no esta registrada se lo toma como que no
se realizada.

9)Mantener la piel seca.

La humedad favorece el crecimiento de bacterias que
producen infección.

10) proporcionar apoyo emocional al paciente y su
familia
.

El paciente y su familia sienten alivio cuando termina
la cirugía, es posible que los niveles de ansiedad
permanezcan altos en el periodo postoperatorio inmediato. Por
ejemplo sienten ansiedad debido al entorno desconocido. Sentirse
incapaz de controlar las circunstancias, el temor a las
complicaciones de la fatiga, es donde la enfermera debe ayudar al
paciente y a su familia a superar esa ansiedad al proporcionar
tranquilidad e información y pasar un tiempo escuchando y
abordando las preocupaciones que tengan. También debe
explicarle el objetivos de las intervenciones informara cuando
podrá beber líquidos o comer le ayuda a adquirir un
sentido de control y de participación del plan de
cuidados.

2_RIESGO DEL MANEJO INEFICAZ DEL REGIMEN TERAPEUTICO
R/C CONOCIMIENTO INSUFICIENTE DE LOS CUIDADOS POSOPERATORIOS

OBJETIVO: AYUDAR Y EDUCAR AL PACIENTE EN LOS CUIDADOS
POSQUIRURGICOS.

  • 1) realizar actividades de educación
    para la salud con la paciente y familia
    para promover el
    auto cuidado y la autonomía de los mismos.

Es de suma importancia instruir a los pacientes y su
familia. Los adultos aprenden mejor cuando hay una necesidad
percibida, el paciente debe comprender por qué debe saber
del tema, por eso el personal de enfermería debe
asegurarse de que el paciente comprende aspectos que se quiere
prevenir o bien sobre su enfermedad. La educación en los
adultos debe progresar entre lo sabido y lo desconocido. Debe
progresar desde los conceptos más básicos a los
temas más complejos. Los adultos aprenden mejor usando
participación activa. Pedir al paciente que repita lo
expuesto ayudará al aprendizaje y reafirmará lo
expuesto. Cuando se adquieren nuevas habilidades manuales es
importante que el paciente las practique. La
retroalimentación inmediata y la corrección de
ideas aumenta el aprensizaje.

  • 2) realizar respiraciones profundas y
    tosa

El objetivo es mejorar la ventilación pulmonar y
oxigenación de la sangre después de la anestesia
general. Es paciente debe estar sentado, para facilitar la
expansión pulmonar se le indica como inspirar de manera
lenta y profunda (inspiración máxima sostenida) y
como exhalar con lentitud. Después de practicar la
respiración profunda varias veces, se le indica que
respire profundamente, exhale por la boca inspire rápido y
tosa desde lo más profundo de los pulmones. Como la
incisión es abdominal debemos enseñarle y mostrar
la forma de apoyarla con las manos para minimizar la
presión y controlar el dolor. La colocación de las
manos en sobre el sitio de de la incisión es un apoyo
eficaz al momento de toser. El objetivo de estimular la tos es
movilizar las secreciones para eliminarlas. Cuando se respira
profundamente antes de la tos, se estimula este
reflejo.

3) dar estrategias cognitivas de
afrontamiento

Sirven para ayudar a aliviar la tensión, superar
la ansiedad y obtener relajación. Los tipos de estrategia
son imaginación (se sugiere al paciente que se concentre
en una experiencia divertida.

La distracción se sugiere que el paciente que
piense una historia agradable.

Declaración de optimista se sugiere los
pensamientos optimistas.

Indique al paciente que debe consumir alimentos con alto
porcentaje de proteínas, hidratos de carbono, vitaminas y
minerales con el fin de favorecer el proceso de
cicatrización.

Explíquele como debe cuidar su herida en su
domicilio, en caso de tener que hacerlo. Lo más
aconsejable es que pueda ducharse y dejar corres el agua sobre la
herida usando un jabón neutro y si no hay
contraindicación dejarla al aire. En el caso de tener que
curarlas organizar para que antes que se vaya del hospital el
médico le de las indicaciones de cómo y con
qué hacerlo. Se recomienda de forma generalizada la
utilización de solución salina para limpiar e
irrigar las heridas. El yodo y la clorhexidina tienen efectos
citotóxicos, en especial en los fibroblastos. La yodo
povidona, el peróxido de hidrógeno y la
solución de Dakin y otros productos no se aplican a
heridas agudas. Constituyen productos desecantes que provocan la
desecación del lecho de la herida y la eliminación
del exudado y las células beneficiosas que
contiene.

4) Observar el sitio de incisión en busca de
infección

La hemorragia se debe a una acumulación de sangre
que crea espacios muertos y células muertas que deben
eliminarse. El área se convierte en un medio adecuado para
la proliferación de microorganismos.

5) vigilar el volumen de
líquidos,

Debemos corregir mediante reposición en la forma
prescripta, una complicación seria la hipovolemia en el
cual el volumen sanguíneo insuficiente origina
vasoconstricción y disminución de la cantidad de
oxigeno y nutrientes disponibles para la
cicatrización.

6) controlar la temperatura corporal
normal.

Los pacientes que fueron anestesiados son susceptibles a
enfriamientos y sensibilidad a corriente de aire. La
atención se realiza para prevenir pedida y catabolismo de
nitrógeno. Debe mantenerse una habitación
moda se proporciona frazadas para evitar enfriamiento.
El tratamiento consta de administración de oxigeno,
hidratación y nutrición adecuada.

3) riesgo de edema r/c postura permanente en
cama

OBJETIVO: CONTROLAR QUE NO EXCEDA VOLUMEN DE
LIQUIDOS

1) Valorar el aumento de peso (pesar
diariamente)

Permite valorar el estado nutricional del paciente. La
valoración nutricional es aquella que permite determinar
el estado de nutrición de un individuo, valorar las
necesidades o requerimientos nutricionales y pronosticar los
posibles riesgos de salud que pueda presentar en relación
con su estado nutricional.

Al realizar esta valoración nos podemos encontrar
con diversos grados de desnutrición o con un estado
nutricional equilibrado o normal. El peso, está en
función del tipo morfológico y del esqueleto del
individuo, como valoración nutricional utilizar el
porcentaje de cambios de peso más que el peso en sí
mismo. Habitualmente una variación del 10 % del peso
normal indica un cambio nutricional considerable y si la
pérdida es mayor del 10 % y además se ha producido
en un corto espacio de tiempo, significa que hay una
alteración nutricional importante. Por lo tanto se debe
calcular el peso ideal de cada persona para a partir de él
calcular el porcentaje de variación de peso. Indice de
Masa Corporal (IMC): se halla a través de la
fórmula: IMC= peso / talla 2 Expresando el peso en kilos y
la talla en metros.

2) Valorar la distencion de la vena
yugular

La causa de vascularizacion mas frecuente de edema
tisular es el aumento de la presion venosa, lo que produce un
aumento de presion sanguinea capilar.

3) Elevar los miembros inferiores utilizando almohada
debajo

evitando la presion especialmente debajo de las
rodillas. El edema inhibe el flujo sanguineo hacia los tejidos
dando como resultado una pobre nutricion celular y aumento de la
susceptibilidad a la lesion.

  • 3) Control de balance hídrico

Lugares corporales para valorar el estado
hídrico:

Globos oculares firmes o saltones. Edema, especialmente
alrededor de los ojos. Salivación excesiva.
Hinchazón lingual. Distensión de las venas
yugulares. Crepitaciones en las bases pulmonares.
Distensión venosa en las extremidades, edema en las manos.
Retraso en el llenado capilar. Pulso saltón. En las
piernas piel tirante y brillante (edema), cianosis
periférica.

  • 4) Datos objetivos asociados al estado
    hídrico:

Presión Arterial en aumento. Pulso aumentado en
su frecuencia. Respiraciones aumentadas en su frecuencia.
Diuresis horaria más de 60 ml/Hora. Peso superior al
5%.

DIAGNOSTICO REAL:

  • 1) ALTERACION DE AL A.V COMUNICACIÓN
    (DOLOR) R/C LA PRESENCIA DE CALCULOS BILIARES. M/P DISTENSION
    ABDOMINAL

OBJETIVOS: EL PACIENTE TRATARA DE DISMUNUIER EL DOLOR
DURANTE LA HOSPITALIZACION.

  • 1) VALORAR EL GRADO DE DOLOR

Es muy subjetivo y hay que valorarlo haciendo
preguntas

a) ¿dónde está el dolor?

b) región en un punto, zona, irradiado, referido,
muy localizado, difuso o cambia según la
posición

c) ¿cuánto tiempo hace que le
duele?

d) ¿cómo inició?: de repente;
lentamente; dolor por mal posición articular

e) ¿cuándo o en qué situaciones
duele?

f) ¿cuándo cesa el dolor?

g) ¿cómo es el dolor? palpitante,
punzante, permanente, insoportable

En la evaluación del dolor se utiliza una
escalera numérica de valoración verbal de 0 a 10,
donde 0 es ausencia de dolor y 10 dolor insoportable.
Determinación de la intensidad, duración y origen.
El dolor es el resultado de la elaboración cerebral
de los mensajes generados en el sitio de la herida por
estimulación de las terminaciones nerviosas. Sus causas
pueden ser: inflamación, presión sobre la
úlcera, cambios de cobertura, exposición
atmosférica o complicaciones de la herida, las que
aumentan con los estados emocionales.

2) promoción de salud

Debemos asumir la responsabilidad de identificar los
factores predisponentes de una afección de la
vesícula biliar. Se les debe enseñar cuales son las
manifestaciones iniciales e indicarles que continué el
tratamiento y que la detección precoz es muy
beneficiosa

3) Administrar los medicamentos prescriptos para
conseguir un alivio más eficaz del dolor. Valoro el dolor
para tomar medidas que causan molestias, sufrimiento y reduce la
calidad de vida.

El dolor es una experiencia compleja como
multidimensional de la cual se evalúa el área, el
comienzo, la duración, la intensidad, y
naturaleza.

Luego de la administración del fármaco el
paciente se sentirá tranquilo, relajado y su
percepción del dolor estará disminuida.

  • 5) Explicar sobre los efectos adversos de la
    medicación
    para que el paciente tenga los
    conocimientos sobre la acción del fármaco y los
    problemas que puede llegar a causar esto forma parte de la
    valoración continuada. Son adecuadas todas las
    intervenciones que mejoren la comodidad. Como cuidados
    bucales.

  • 6) Indago al paciente en busca de
    efectos adversos

Somnolencias, mareos o baja de TA, euforia
o disforia.

Con menor frecuencia alucinaciones,
diarrea, anorexia, prurito. Muchas veces si no los interrogamos,
no lo sabemos.

5) Proporcionar medidas de confort como colocar
al paciente en posiciones cómodas, con cambios frecuentes
de posición y actividades de

6) Enseñar al paciente a disminuir el
estrés
dado que la relajación produce un
descenso de la producción de ácidos y del
dolor.

Partes: 1, 2

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