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Proceso de atención de enfermería quirurgica




Enviado por Ga Mayer



Partes: 1, 2

  1. Presentación del
    paciente
  2. Indicaciones médicas
  3. Análisis de
    laboratorio
  4. Examen
    físico
  5. Registro de
    enfermería
  6. Valoración de las A.V. según
    Nancy Ropper
  7. Diagnósticos, objetivos, actividades de
    enfermería y fundamentación
  8. Reseña de
    patología
  9. Tratamiento
  10. Colostomías
  11. Dilemas éticos
  12. Farmacología
  13. Bibliografía

Presentación
del paciente

El señor Leonardo Alegre, soltero,
de 35 años de edad, de nacionalidad Argentina, ingresa al
Hospital Fernández por guardia, acompañado por un
familiar en silla de ruedas, presentando secuela de fractura
expuesta de tibia y maléolos en miembro inferior
izquierdo. El paciente sufrió un politraumatismo mientras
estaba de vacaciones en Tailandia. Allí permaneció
internado durante dos meses hasta que pudo volver a la Argentina.
El paciente agrego que el vive en España pero, que debido
al traumatismo tuvo que venir a Argentina, en donde se encuentra
su familia.

El paciente ingreso al servicio de
cirugía el día 24 de Abril para tratamiento y
permaneció internado hasta el día de la
fecha.

El paciente refiere no presentar
ningún tipo de alergia, ni presentar antecedentes de
cardiopatías, diabetes, asma, artritis,
hipertensión o traumatismos anteriores. El paciente
refiere que el único antecedente que tuvo fue el
politraumatismo que sufrió en Tailandia, el mismo se
produje en Enero de 2011.Y a raíz de este accidente
permaneció durante dos meses ( enero- febrero) internado
en aquel país.

Se le pregunto si presentaba algún
antecedente familiar, a lo que el paciente refirió que su
madre tuvo hipertiroidismo pero no recuerda nada de importancia
salvo este dato. El paciente refirió que su grupo familiar
está compuesto por su madre y por sus tres hermanos, los
cuales viven en Argentina.

Se le consulto sobre su vida laboral,
Leonardo alego trabajar de Metre, en el rubro de
Hotelería. Se le pregunto en que consistía su
cargo, a lo que contesto que es un trabajo free lance en donde
él se encarga de organizar y coordinar eventos.

Al momento de consultarle sobre su
religión, Leonardo alego ser ateo.

Los datos y la información se
obtuvieron a partir de fuentes primarias y
secundarias.

Indicaciones
médicas

2/5

-CSV por turno

PHP 21 gotas por minuto 1 -3 frascos. 1 y
3 de solución fisiológica + a ampolla de
ClK

-Dieta líquida desde 1ª 16 Hs
luego general.

-ATB Cefalotina 1gr c/ 6Hs EV

-Diclofenac 75 mg (20 mg en 500ml a 7 gotas
por minuto)

– Enoxaparina 0.4 cc SC

Morfina 2cc diluir 2/8 c/ 4 Hs si hay
dolor.

5/5

-CSV por turno

-Dieta blanda general

-Omeprazol 20 mg VO/ día

-Diclofenac 75 mg VO/ 12Hs

-Morfina suspendida

-Heparina 0.4cc/ SC / día

-Piperaciclina Tazobactam 4.5 g/ IV c/ 6 Hs
(Día)

6/5

– CSV por turno

-Dieta blanda general

-Omeprazol 20 mg VO / dia (12HS)

-Diclofenac 75 mg VO

Plexheparina 0.4 cc/SC / dia
(a2Hs)

-Piperacilina- Tazobactam 4.5 g/ IV c/ 6
Hs

8/5

12.00Hs Baño pre-
Quirúrgico

Ayuno

Análisis de
laboratorio

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ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS:

Cultivo de gérmenes comunes
Gram.

N° Asist. Resultado:
Positivo

Hematíes abundantes

Leucocitos escasos.

Nombre del organismo: pseudomonas
aeruginosa

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Examen
físico

La valoración se realizo el
día 3 de Mayo de 2011

Observación
General:

El paciente se encuentra lúcido, en
posición semi fowler, ubicado en tiempo espacio y persona.
Se muestra colaborador y relajado con el procedimiento. Se
comunica de forma verbal y clara. El paciente no refiere dolor.
Se observa que el paciente se encuentra bajo en peso y que el
mismo presenta vía periférica en miembro superior
izquierdo y drenaje conectado a succión al vacio en
miembro inferior izquierdo.

Al evaluar nivel de consciencia
según escala de Glasgow, su puntuación fue de:
15/15 (O4 V5 M6)

Cabeza:

Cabeza simétrica, sin
anomalías. Sin dolor a la palpación. El cuero
cabelludo no presenta lesiones, ni descamación o
sensibilidad. No se observan parásitos.

Se observa cabello de color marrón
oscuro y presencia de canas. Ambos de textura levemente grasosa,
y de distribución pareja.

Se palpan arterias Temporales, no se
encuentran engrosamientos.

No se observan tics o temblores.

Nariz – Boca-
Garganta:

Parpados normo coloreados, sin signos de
edema o exiftalmia o ptosis. Presenta movimientos oculares de
posición y alineamientos conservados.

Pupilas reactivas a la luz,
simétricas y de tamaño normal.

Se inspeccionan conjuntivas
esclerótica ambas se hallan normo coloreadas presentando
una vascularización normal. Se le pregunto al paciente si
utiliza algún dispositivo para mejorar su visión y
el mismo refirió que no presenta ninguna patología
de origen ocular.

El pabellón auricular presentas una
morfología normal, no se observo signos de
inflamación ni secreciones o presencia de cerumen u
objetos. El paciente refiere no utilizar dispositivos
auditivos.

Nariz simétrica, permeable. Sin
presencia de secreciones. No se observa aleteo nasal.

Al inspeccionar la cavidad oral se observo
que al paciente le falta la porción inferior del diente
incisivo. Se le pregunto qué paso y el mismo
refirió que perdió un pedazo del diente durante el
accidente.

Se observa presencia de caries en molares
posteriores. No se percibe olor anómalo o
desagradable.

El paciente puede diferir sabores salados
de dulces y no presenta problemas para deglutir. Reflejo nauseoso
presente. Estado de mucosa en la orofaringe
conservada.

Se observan labios, lengua y encías
normo coloreados, hidratados y sin signos de inflamación,
edema, lesiones o sangrado.

El paciente presenta un tono de voz grave
sin signos de ronquera o perdida de voz.

Cuello: Tráquea –
glándula Tiroides – Ganglios
linfáticos.

No se observan signos de dolor al pedirle
al paciente que rote, ascienda y baje la cabeza. No se observan
signos de lesiones, masas o edema,

Se palpa tráquea en posición
anatómica. Pulsos carotideos presentes.

Se palpa glándula tiroides. La misma
presenta forma y simetría normales. No se observan signos
de sensibilidad o presencia de nódulos.

No se palpan ganglios
linfáticos.

Tórax:

Simétrico. Tamaño acorde a la
altura. Con forma anatómica normal. Piel hidratada, sin
cicatrices, ni erupciones, ni edemas. Turgencia normal.
Distribución de vello, simétrica.

Se inspeccionan mamas, las mismas presentan
un tamaño y simetrías normales y coloración
amorronada. No se observan signos de infección ni
secreciones. Se palpan axilas. Ganglios linfáticos.
Negativos.

Respiración bilateral regular. No
utiliza músculos accesorios para respirar. Se auscultan
murmullo vesicular, ruidos broncos vesiculares y traqueales. No
se auscultan ruidos anómalos. El paciente refiere no
fumar. Al momento del examen físico se registra 20
ventilaciones/minuto, FC: 76latidos/minuto; TA: 110 mm de Hg
– 70 mm de Hg

Se auscultan ruidos cardiacos,
aórticos, pulmonares, tricúspides y mitrales. No se
registran anomalías.

Abdomen:

Es un abdomen blando. No doloroso a la
palpación superficial. Presenta heridas quirúrgicas
en cuadrantes superiores e inferiores derecho. En un total de 3
heridas, las mismas se encuentran en la etapa de
cicatrización, son heridas de segunda intensión
debido a que se puede observar que no tienen un cierre uniforme.
Las heridas se encuentran en la etapa de maduración. Las
mismas se encuentran descubiertas. Presentando una
coloración rosada en algunos sectores y blanca en otros.
No se observa signos de sangrado o hemorragia o edema. Se
detecta, restos de suciedad sobre las mismas. Se le pregunto al
paciente a que se debían las heridas, el mismo
refirió haber tenido drenajes en ellas.

A nivel para una incisión para
medial derecha. No se observa signos de edema, sangrado o
hemorragia. La herida presenta tejido de maduración. Es
una herida que ha curado de segunda intención, de
coloración rosada y blanquecina. Presenta bordes sobre
elevados unidos.

En el cuadrante superior izquierdo se
observa un estoma. El mismo presenta coloración rojiza,
sin signos de necrosis, retracción o abscesos. Se observa
que la piel periostomica se encuentra erosionada. Las heces son
de coloración clara y formada.

Genitales masculinos:

Se observa distribución uniforme de
vello púbico. Prepucio, meato urinario y glande
conservados. No se observa presencia de secreciones o lesiones.
El paciente no refiere dolor.

No se halla presencia de hernias en la zona
inguinal.

Extremidades:

Miembros superiores simétricos, sin
signos de edema, con buen tono y fuerza muscular, movimientos
normales sin dolor. Sensibilidad conservada al tacto fino y
grueso. No presenta signo del pliegue. Uñas cortas
redondeadas, no presenta signos de micosis, lecho ungueal con
buen relleno capilar. Higiene adecuada.

Presenta vía intermitente en miembro superior
izquierdo.

No se observan signos de várices, edema o
flebitis.

Pulso radial regular en ambos miembros, 76 pulsaciones
por minuto, se constata tensión arterial de 110 / 70 mm de
Hg.

Miembros inferiores asimétricos. Se observa edema
de miembro inferior izquierdo, falta de tono y fuerza muscular.
El paciente presenta drenade suctor al vacio en cara postero
medial. El pie presenta una coloración rosada oscura. El
paciente no puede pisar con el pie, ni flexionar la
rodilla.

Miembro inferior derecho, normo coloreado. Con buen tono
y fuerza muscular. El paciente no refiere dolor al realizar
movimientos. Sensibilidad conservada. No presenta signo del
pliegue. Uñas largas, con buen relleno capilar. No
presenta micosis.

El paciente no deambula. Generalmente se encuentra
sentado en su cama o recostado en la misma.

Balance Parcial:

Ingesta Normal de agua en 24hs:

  • Líquidos ingeridos: 1500ml
    aprox.

  • Agua Alimentos: 1000ml
    aprox.

  • Agua Oxidación: 300ml
    aprox.

Total: 2800ml aprox.

Pérdida Normal de agua en
24hs:

  • Diuresis: 1500ml aprox.

  • Heces: 300ml aprox.

  • Aire espirado: 300ml aprox.

  • Transpiración: 500ml
    aprox.

  • Drenaje 200ml aprox.

Total: 2800ml aprox.

Registro de
enfermería

Cama 5505

8:00hs: Paciente masculino, de 35
años de edad, que se encuentra cursando el día 27
de su internación por secuela de fractura expuesta de
tibia y maléolos en miembro inferior izquierdo. El
paciente presenta vía intermitente en miembro superior
izquierdo, y drenaje suctor al vacio en miembro inferior
izquierdo.

El paciente se encuentra lúcido,
ubicado en tiempo- espacio-persona, se muestra cooperador y se
encuentra recostado sobre su cama.

CSV: TA: 110 mm de Hg – 70 mm de Hg;
FR: 20 ventilaciones/minuto, FC: 76 latidos/minuto ; T. A:
36.0ºC

10.00Hs: Paciente se encuentra en su
habitación leyendo un libro.

12.00Hs: Se administra: Diclofenac 75 mg
VO

Enoxaparina 0.4 cc SC (no se pudo aplicar
falta de insumos)

Valoración de
las A.V. según Nancy Ropper

Alimentación y bebida

Antes del accidente presentaba un peso de
75Kg. El peso actual es de 61 Kg. Con una pérdida de peso
de 17 Kg. Talla: 1.80 metros. IMC: 18.83

Presenta piezas dentarias completas, no
presenta prótesis. Se hallan caries en ambos
molares.

No refiere intolerancia a ningún
alimento. Actualmente presenta dieta general. Se le
recomendó que no consuma lácteos, azucares o
verduras para evitar el transito acelerado y la mayor incidencia
de deposiciones.

Anteriormente consumía una dieta
variada, con predominio de consumo de carne.

Eliminación de Excretas

El paciente refiere haber orinado un
promedio de 5 veces/día antes de la internación.
Actualmente orina 1- 2 veces orinando al menos una vez de noche.
Refiere orinar, con coloración ámbar, sin olor. No
refiere dolor al orinar.

El paciente refiere haber presentado una
catarsis por día antes de la internación y luego de
la misma entre 2-3 deposiciones por día aproximadamente y
cambios de bolsa de su ostoma. Catarsis, de coloración
amarronada clara sin olor fétido y consistencia semi
formada. El paciente presenta ostoma en cuadrante superior
izquierdo, el mismo es transitorio.

Movilización

El paciente realiza actividades cotidianas
sin ayuda, se alimenta, viste, pero no logra realizar la higiene
corporal diaria completa por estar conectado al drenaje suctor al
vacio.

El paciente no deambula.

Refiere que cuando estaba en Tailandia los
médicos le permitían deambular con muletas y no
entiende por qué en este hospital no lo dejan
moverse.

El paciente no recibe asistencia
kinesiológica.

Ambiente seguro

El paciente vive en un departamento de 2
ambiente, el cual posee baño, abastecimiento de agua, luz
y gas. El mismo queda en un quinto piso, al cual se acede
únicamente por escalera. Se detecta riesgo de
caídas dado que al tener una fractura el paciente no puede
subir por las escaleras.

La cama del hospital no presenta las
barandas colocadas.

Comunicación

El paciente se comunica de forma clara y
verbal. Se encuentra ubicado en tiempo, espacio y persona, y
alerta. Su lenguaje es normal, muestra una conducta cooperadora y
es poco demandante. Se muestra muy ansioso por que le retiren el
ostoma y por caminar. El paciente refiere no soportar estar todo
el tiempo en el cuarto.

No refiere dolor, pero es consciente que no
lo presenta dado que recibe analgésicos.

Visión normal, no utiliza
dispositivos accesorios.

Audición, olfato y tacto sin
alteraciones.

Puntuación según escala de
Glasgow: 15/15

Al paciente lo visita todos los días
su madre, el paciente refiere que a menudo lo vienen a ver sus
amigos y hermanos.

Expresión de la
sexualidad

Durante la anamnesis se observo que el
paciente continuamente se estaba tapando el abdomen en especial
la zona del ostoma. Cuando se le pregunto cómo se
veía, el paciente refirió que perdió
demasiado peso y que ahora se ve demacrado.

El paciente refiere no tener hijos, no
realizarse auto examen testicular y no tener antecedentes de
enfermedades prostáticas ni enfermedades de
transmisión sexual.

Reposo y sueño

El paciente refirió dormir un
promedio de 6hs antes de ingresar al hospital y durante la
internación afirmo dormir entre 7-8 Hs, nocturnas. Si bien
duerme más horas, la calidad del sueño no es la
misma. El paciente refirió que puede dormir
únicamente de decúbito supino debido a que si se
lateraliza puede golpear la zona donde tuvo la fractura o
derramar el contenido de la bolsa del ostoma.

El paciente no recibe medicación
para dormir.

Trabajo y juego

El paciente de momento no trabaja.
Normalmente trabaja de forma free lance, las 24 HS del
día, por lo que actualmente no puede desempeñar
ningún tipo de trabajo.

El paciente refiere tener estudios
universitarios completos. Se le pregunto si la internación
afecto su estudio, a lo que contesto que actualmente no debido a
que dejo congeladas las carreras que estaba haciendo
(diseño gráfico: 3° año –
Psicología: 3° año- Arte 2° años)
para irse a vivir a España pero planea algún
día continuarlas.

En su tiempo libre el paciente va al cine,
lee libros y toca la guitarra o el piano.

Durante su estadía en el hospital el
paciente se entretiene leyendo libros y mirando programas de
televisión.

Respiración

Respiración bilateral regular. No
utiliza músculos accesorios para respirar. Se auscultan
murmullo vesicular, ruidos broncos vesiculares y traqueales. No
se auscultan ruidos anómalos. El paciente refiere no
fumar. Al momento del examen físico se registra 20
ventilaciones/minuto, FC: 76latidos/minuto; TA: 110 mm de Hg
– 70 mm de Hg

Se auscultan ruidos cardiacos,
aórticos, pulmonares, tricúspides y mitrales. No se
registran anomalías.

Control de la temperatura

La temperatura del paciente se mantiene
dentro de los parámetros normales (Temperatura Axilar:
36.0ºC)

Limpieza y aseo personal

Piel turgente. Hidratada, normo coloreada.
Se observa que al momento de hacer el examen físico, el
paciente se encontraba desarreglado, presentando lagañas
en sus ojos y el pelo grasoso. Se le pregunto con qué
frecuencia se bañaba y el paciente refirió que
todos los días, afirmo que no puede bañarse solo y
que no puede ingresar al baño porque está conectado
al drenaje pero que utilizaba toallitas húmedas para
higienizarse como podía y que para un baño en
profundidad necesita que lo asistan.

Agonía y Muerte

El paciente conoce su diagnostico y su
pronóstico, encontrándose cursando la etapa de
aceptación de la enfermedad.

El paciente es consciente de que su
colostomía es temporal y se muestra ansioso por que llegue
el momento de que se remueva la misma.

Sus sistemas de apoyo son su familia, la
cual lo viene a visitar todos los días y sus
amigos.

Diagnósticos,
objetivos, actividades de enfermería y
fundamentación

Alteración de la AV reposo y
sueño, manifestado Colostomía Transversal  y
fractura en miembro inferior izquierdo, relacionado con ojeras y
disminución en la calidad del sueño.

Objetivos: El paciente obtendrá una
mejor calidad de reposo y sueño.

Acciones de Enfermería y
fundamentación:

  • Realizo avado de manos clínico.
    El lavado de manos clínico se define como un frote
    breve y enérgico de todas las superficies de las manos
    con una solución anti-microbiana, seguido de enjuague
    al chorro de agua. Busca remover la suciedad, el material
    orgánico y disminuir la concentración de la
    flora transitoria, adquirida por contacto reciente con
    pacientes o fómites. Es por eso que es sumamente
    importante realizarlo. Además, al utilizarlo se evita
    el riesgo de infecciones cruzadas.

  • Valorar la posición en la que el
    paciente duerme evaluando, posibles derrames de la bolsa de
    ostoma e incomodidad en miembro inferior izquierdo. Al
    valorar en qué posición el paciente duerme se
    puede observar cuales son las complicaciones que el paciente
    presenta al dormir y de qué forma se puede mejorar la
    calidad del sueño.

  • Sugerir que el paciente duerma
    utilizando dispositivos de contención como almohadas.
    Al utilizar almohadas para apoyarse el paciente puede
    conseguir una posición más cómoda y
    así poder descansar.

  • Corroboro la posición de
    descanso que el paciente adopta utilizando dispositivos para
    mejorar el sueño. Mediante esta táctica, valoro
    si la posición adoptada para dormir resulta eficiente
    o no.

  • Fomentar la actividad del paciente
    durante el día, ya que junto al aumento de la
    actividad diaria, aumenta también el cansancio,
    favoreciendo la conciliación del sueño por la
    noche.

  • Proporcionar un ambiente saludable,
    tranquilo y sin ruidos durante la noche para que el paciente
    pueda conciliar el sueño.

  • Mantener una comunicación
    terapéutica con el paciente y familia, para que puedan
    expresar todas sus dudas y temores.

  • Registro: Se deben registrar todas las
    acciones de enfermería, ya que es un respaldo legal
    frente a cualquier problemática que pueda presentarse,
    y es un medio de comunicación entre el personal
    sanitario.

Evaluación: El paciente mejoro la
calidad de sueño, implementando las sugerencias del
personal de enfermería.

Riesgo de alteración de la
integridad cutánea relacionado con reposo
prolongado.

Objetivos: El paciente evitara la
alteración de la integridad cutánea.

Acciones de Enfermería y
fundamentación:

  • Realizo avado de manos clínico.
    El lavado de manos clínico se define como un frote
    breve y enérgico de todas las superficies de las manos
    con una solución anti-microbiana, seguido de enjuague
    al chorro de agua. Busca remover la suciedad, el material
    orgánico y disminuir la concentración de la
    flora transitoria, adquirida por contacto reciente con
    pacientes o fómites. Es por eso que es sumamente
    importante realizarlo. Además, al utilizarlo se evita
    el riesgo de infecciones cruzadas.

  • Valoro todas las aéreas
    predispuestas a presentar ulceras por decúbito. Las
    úlceras por decúbito (escaras) se definen como
    áreas localizadas de necrosis tisular que se
    desarrolla cuando un tejido blando es comprimido entre una
    prominencia ósea y una superficie externa por un
    período prolongado de tiempo. Esto compromete la
    circulación sanguínea de la zona con la
    consiguiente isquemia y daño tisular, provocando una
    alteración en la solución de continuidad de la
    piel y necrosis subyacente, ambos factores favorecen la
    infección y con ello el mayor daño local y
    riesgo de sepsis.

  • Utilizo la escala de Braden- Bergstrom
    para detectar el riesgo que presenta el paciente de adquirir
    una ulcera por presión. Esta escala se utiliza para
    para evaluar el riesgo de padecer UPP. La misma
    evalúa, la precepción sensorial,
    exposición a la humedad, actividad, movilidad,
    nutrición y los riesgos de lesiones cutáneas. A
    cada una de estas características se las evalúa
    teniendo en cuenta el estado del paciente. Ej: En la
    percepción sensorial, se le atribuye el valor de 1, 2,
    3, 4 según sea completamente limitada, muy limitada,
    ligeramente limitada o sin limitaciones. Si al sumar todos
    los valores de cada una de las características a
    evaluar obtenemos menos de trece puntos, la escala nos indica
    que hay alto riesgo de que ese paciente sufra una UPP, si en
    cambio obtuvimos entre trece y catorce puntos, el riesgo es
    moderado y si obtuvimos un puntaje mayor a catorce hay un
    bajo riesgo de que ese paciente sufra UPP.

  • Explico el mecanismo por el cual se
    producen las ulceras al paciente para que el mismo comprenda
    como se generan. Las ulceras se producen por una
    presión externa prolongada y constante sobre una
    prominencia ósea y un plano duro , que origina una
    isquemia de la membrana vascular ,  lo que origina
    vasodilatación de la zona (aspecto enrojecido ) ,
    extravasación de los líquidos e
    infiltración celular . Si la presión no
    disminuye , se produce una isquemia local intensa en los
    tejidos subyacentes , trombosis venosa y alteraciones
    degenerativas , que desembocan en necrosis y
    ulceración .Este proceso puede continuar y alcanzar
    planos más profundos, con destrucción de
    músculos , aponeurosis , huesos , vasos
    sanguíneos y nervios.

  • Sugiero cambios de posición
    frecuentes al paciente. Aliviar la presión se evita la
    isquemia tisular, incrementando de esta manera, la viabilidad
    de tejidos blandos y situando o la lesión en unas
    condiciones óptimas para su
    curación.

Cada actuación estará
dirigida a disminuir el grado de presión, rozamiento y
cizallamiento.

Esta disminución de la
presión puede obtenerse mediante la utilización de
técnicas de posición (encamado o sentado) y la
elección de una adecuada superficie de apoyo. Es por eso
que mediante los cambios de posiciones se restablece la
circulación de la zona que sufre
presión.

  • Registro: Se deben registrar todas las
    acciones de enfermería, ya que es un respaldo legal
    frente a cualquier problemática que pueda presentarse,
    y es un medio de comunicación entre el personal
    sanitario.

Evaluación: El paciente
comprendió que medidas debe adoptar para evitar
alteraciones en la integridad cutánea.

Alteración de la integridad
cutánea, relacionado con Colostomía Transversal,
manifestado por presencia de coloración e
irritación en la zona periostoma.

Objetivos: El paciente mejorara la
integridad cutánea del área periostomica y se
reforzaran los cuidados de la misma.

Acciones de Enfermería y
fundamentación:

  • Realizo avado de manos clínico.
    El lavado de manos clínico se define como un frote
    breve y enérgico de todas las superficies de las manos
    con una solución anti-microbiana, seguido de enjuague
    al chorro de agua. Busca remover la suciedad, el material
    orgánico y disminuir la concentración de la
    flora transitoria, adquirida por contacto reciente con
    pacientes o fómites. Es por eso que es sumamente
    importante realizarlo. Además, al utilizarlo se evita
    el riesgo de infecciones cruzadas.

  • Valoro de que forma el paciente cuida
    su ostoma. Es importante conocer qué tipo de
    conocimientos presenta el paciente para adecuar la
    educación del mismo.

  • Explico la importancia de mantener la
    zona periostomica limpia e integra. El paciente debe conocer
    que una alteración de la integridad cutánea
    implica un foco de infección y comprender que debe
    cuidar su ostoma.

  • Explico la técnica de higiene
    que debe realizar en la zona peri ostoma. Poniendo especial
    énfasis en el tipo de jabón que debe utilizar.
    Es preciso explicar que debe utilizar jabón neutro y
    no de tocador dado que los mismos pueden irritar la
    piel.

  • Corroboro que realice bien la
    técnica y que me ha entendido. Clarifico dudas si las
    hubiera y verifico que el paciente realice la técnica
    correctamente

  • Refuerzo conocimientos de la
    técnica y le recuerdo que debe utilizarla cada vez que
    se realiza un cambio de bolsa. Es necesario reforzar para
    clarificar cualquier tipo de duda que haya surgido posterior
    a la explicación inicial.

  • Valoro la colocación de la bolsa
    por parte del paciente. Muchas veces los pacientes no saben
    colocar correctamente la bolsa, por eso es preciso observar
    la colocación de la misma.

  • Explico que el orificio de la bolsa de
    ostomia debe tener entre 2-3 cm de abertura alrededor del
    ostoma, para evitar compresión del mismo.

  • Aconsejo colocar pomadas para mejorar
    la integridad cutánea de la zona periostoma. El
    paciente debe conocer que existen crema topicas para proteger
    la piel.

  • Registro: Se deben registrar todas las
    acciones de enfermería, ya que es un respaldo legal
    frente a cualquier problemática que pueda presentarse,
    y es un medio de comunicación entre el personal
    sanitario.

Evaluación: El paciente
comprendió cuales son los cuidados del ostoma y que debe
tener en cuenta para cuidar la zona periostoma.

Alteración de la AV.
Movilización relacionado con fractura expuesta de
pilón tibial, manifestado por disminución de tono
muscular y fuerza muscular.

Objetivo: El paciente recobrara tono y
fuerza muscular en ambos miembros inferiores.

Acciones de Enfermería y
fundamentación:

  • Valorar amplitud de movimientos que el
    paciente puede realizar. La valoración nos
    permitirá saber qué tipo de movimientos en
    concreto el paciente puede o no realizar, con estos datos se
    planearan distintos tipos de ejercicios que el paciente
    aprenderá a realizar.

  • Explicar al paciente la finalidad de
    los ejercicios que se realizara. El paciente debe conocer la
    finalidad de los ejercicios a fin de que comprenda que los
    mismos le ayudaran a obtener el tono y la fuerza muscular
    perdidos.

  • Realizo ejercicios de movilidad pasiva. Este tipo de
    ejercicios Consisten en la realización por parte del
    personal sanitario de movimientos de las diferentes
    articulaciones sin la participación del paciente por
    lo que no hay actividad voluntaria del mismo. Tienen por
    objeto mantener la movilidad articular y flexibilidad
    muscular.

  • Instruyo al paciente para que el mismo
    efectué ejercicios de movilidad activa. La
    movilización activa consiste en una serie de
    ejercicios programados destinados a mover todas las
    articulaciones del cuerpo de forma activa, realizando con la
    mayor amplitud posible, favoreciendo el reconocimiento del
    propio cuerpo y su relación con el espacio y tiempo.
    Practicando esta actividad de forma regular, el enfermo
    irá tomando conciencia de su propio cuerpo y de los
    movimientos que es capaz de realizar con cada segmento
    corporal. Además, repitiendo la misma tabla de forma
    rutinaria, siempre en el mismo orden, podemos conseguir que
    el enfermo llegue a aprender los ejercicios y los realice de
    forma automática. Así, tendrá la
    sensación de ser capaz de ejecutar con éxito la
    actividad con cierta independencia, aportándole
    seguridad en sí mismo y aumentando su
    autoestima.

  • Valoro la técnica enseñada al
    paciente, corrigiendo al paciente en caso de detectar errores
    en la técnica.

  • Instruyo al paciente para que el mismo
    efectué ejercicios isotónicos. Los ejercicios
    isométricos ponen los músculos en acción
    y fortalecen los huesos. El incremento de masa muscular eleva
    el metabolismo que, a su vez, quema grasa. 

  • Valoro los ejercicios isotónicos realizador
    por el paciente, corrigiéndolo en caso de hallar
    errores.

  • Instruyo al paciente para que el mismo
    efectué ejercicios isométricos. Los ejercicios
    isométricos son ejercicios que aumentan la
    tensión muscular sin provocar variantes en la
    elongación del musculo, poniendo los músculos
    en acción y fortaleciendo los huesos. Se utilizan para
    incrementar al masa muscular, aumentar la fuerza muscular,
    elevar el metabolismo y quemar grasa.

  • Valoro los ejercicios isométricos realizados
    por el paciente, corrigiéndolo en caso de hallar
    errores.

  • Instruyo al paciente para que el mismo realice
    contracciones y relajaciones de los distintos paquetes
    musculares para mejorar la circulación y aumentar el
    tono muscular. Al contraer los músculos se bombea
    sangre hasta las áreas distales de las extremidades,
    lo que mejora la circulación
    sanguínea.

Evaluación: El paciente comprendió como
efectuar los ejercicios y logro obtener tono y la fuerza
muscular.

Alteración de la AV.
Alimentación y bebida relacionado con Colostomía
Transversal,  manifestado por restricción del consumo
de lácteos, verduras de hojas, disminución del
consumo de azucares.

Objetivo: El paciente comprenderá
que alimentos debe consumir y cuales debe evitar.

Acciones de Enfermería y
fundamentación:

  • Establecer una comunicación
    terapéutica. La comunicación
    terapéutica favorece la compresión y ayuda a
    establecer una relación constructiva entre la
    enfermera y el paciente.

  • Valorar los conocimientos que presenta
    el paciente con respecto a su dieta y el por qué de la
    misma. Muchas veces sucede que el paciente respeta la dieta o
    no, sin saber el por qué de la misma. Es por eso que
    se debe evaluar el tipo de conocimiento y la amplitud de los
    mismos.

  • Explicar el motivo por el cual hay
    ciertos alimentos que el paciente no debe consumir. El
    paciente debe ser consciente que hay determinados alimentos,
    como las verduras de hojas verdes, que fomentan la
    formación de heces y por ende las deposiciones. Es por
    eso que se debe explicar que tipos de alimentos aumentan la
    velocidad de deposiciones para que el los evites a fin de
    disminuir el debito de la colostomía y la incomodidad
    que la misma conlleva.

  • Verificar que el paciente haya
    comprendido lo explicado y permitirle efectuar preguntas si
    las hubiese.

  • Explicar y dar ejemplos sobre
    cuáles son los tipos de alimentos que puede consumir.
    Al explicar con ejemplos se tiene una idea mas clara de lo
    que se esta hablando. Es por eso que si bien se explica se
    debe ejemplificar.

  • Pedir al paciente que de ejemplos de
    alimentos que puede consumir. Se hace esto para verificar si
    el paciente presenta o no dudas.

  • Explicar al paciente que si bien su
    colostomía es temporal, debe mantener una dieta luego
    de que la misma sea removida. Muchas veces los pacientes
    creen que por que la colostomía son removidas pueden
    consumir lo que deseen y esto no es cierto. Es por eso que
    debe se debe explicar, a modo de
    prevención.

  • Sugerir bibliografía. El
    paciente debe conocer que lo que se le explico esta
    respaldado bibliográficamente y que si el lo desea
    puede acudir a la misma para comprobarlo.

  • Registrar. Se deben registrar todas las
    acciones de enfermería, ya que es un respaldo legal
    frente a cualquier problemática que pueda presentarse,
    y es un medio de comunicación entre el personal
    sanitario

Evaluación: El paciente sabrá que
alimentos puede consumir y cuáles no, sabiendo el por
qué de los mismos.

Alteración de la imagen corporal
relacionado con Colostomía Transversal, manifestado por
imagen negativa.

Objetivos: El paciente comprenderá
que no debe sentirse apenado por poseer un ostoma.

Acciones de Enfermería y
fundamentación:

  • Realizo avado de manos clínico.
    El lavado de manos clínico se define como un frote
    breve y enérgico de todas las superficies de las manos
    con una solución anti-microbiana, seguido de enjuague
    al chorro de agua. Busca remover la suciedad, el material
    orgánico y disminuir la concentración de la
    flora transitoria, adquirida por contacto reciente con
    pacientes o fómites. Es por eso que es sumamente
    importante realizarlo. Además, al utilizarlo se evita
    el riesgo de infecciones cruzadas.

  • Presentarse ante el paciente para
    fomentar una relación empática.

  • Valorar como se siente el paciente
    respecto a su colostomía transversal. Es importante
    evaluar la amplitud de la alteración corporal en el
    paciente, a fin de poder planificar de manera eficaz la forma
    en que se lo puede ayudar.

  • Brindar ayuda emocional al paciente: La
    comprensión y la empatía del personal sanitario
    es muy importante, dado que la presencia de un ostoma es una
    alteración en la imagen corporal
    importante.

  • Calmar al paciente brindando
    información y asesoramiento: Es importante explicarle
    al paciente que la presencia de su ostoma es
    temporal.

  • Registrar

Reseña de
patología

Fracturas

Una fractura es una rotura de la
continuidad del hueso. Esta interrupción de la continuidad
puede ser completa o incompleta, o puede consistir en una
anulación del hueso.

Fisiopatología

Las fracturas se producen cuando el hueso
es sometido a un traumatismo en forma de sobrecarga excesiva
ejercida sobre él. Los tipos de sobrecarga son: 1)un golpe
directo en el hueso, 2) un movimiento de giro indirecto
(torsión o una contracción muscular intensa), 3)
lesiones por aplastamiento, a) fracturas por fatiga o sobrecarga
o 5) enfermedades como el cáncer,. Cuando el hueso esta
enfermo pueden "desmigajarse" como el pan seco, lo que origina
una fractura patológica. Cuando se produce una fractura se
rompe la integridad del hueso masi como el sistema vascular que
esta dentro y lo abastece. Las fracturas se identifican
según a) integridad de la piel, 2) el tipo, 3) la
localización y 4) la lineación.

Clasificación

La clasificación amplia basada en la
integridad de la piel determina si la fractura es
cerrada o abierta. Una fractura cerrada existe cuando no
hay rotura de piel, también se puede denominar fractura
simple. Una fractura abierta o fractura compuesta, se
produce cuando los extremos del hueso sobresalen a través
de la piel. En la abertura de la piel y en el lugar de rotura del
hueso se pueden producir infecciones.

Las fracturas se pueden clasificar
según el sector en que se produjo la lesión del
hueso.

Así, en los huesos largos se pueden
dividir anatómicamente en tres partes
principales:

  • La diáfisis es la
    parte más extensa del hueso, que corresponde a su zona
    media.

  • Las epífisis son los
    dos extremos, más gruesos, en los que se encuentran
    las superficies articulares del hueso. En ellas se insertan
    gran cantidad de ligamentos y tendones, que refuerzan la
    articulación.

  • Las metáfisis son unas
    pequeñas zonas rectangulares comprendidas entre las
    epífisis y la diáfisis. Sobre ellas se
    encuentra el cartílago de crecimiento de los
    niños.

Así, las fracturas pueden ser,
según su localización:

  • Epifisarias: (Localizadas en las
    epífisis). Si afectan a la superficie articular, se
    denominan fracturas articulares y, si aquélla no se ve
    afectada por el trazo de fractura, se denominan
    extraarticulares. Cuando la fractura epifisaria se produce en
    un niño e involucra al cartílago de
    crecimiento, recibe el nombre de
    epifisiólisis.

  • Diafisarias: (Localizadas en la
    diáfisis). Pueden afectar a los tercios superior,
    medio o inferior.

  • Partes: 1, 2

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