Proceso de atención de enfermería quirurgica

Valoración

• Datos de
  Identificación:

Nombre y Apellido: B. R

N° Cama: 5505

Edad: 81 años

Sexo: masculino.

Nacionalidad: Argentina

Domicilio: Medrano 1775. Provincia
de Buenos Aires

Obra social: Pami

Estado civil: viudo

Grupo familiar: 4 hijos (2 varones y
2 mujeres)

Ocupación:
Jubilado.

Actualmente trabaja en centro de insumos
hospitalarios como recreación, del cual se
jubilo.

Antecedentes Personales:

Quirúrgicos:
Hernioplastía inguinal derecha hace 12 años
atrás.

Endarterretomia izquierda aproximadamente
hace 6 años.

Cirugía de cataratas en ambos ojos
hace 1 año.

Traumatológicos:
Luxación de codo izquierdo

Cardiovasculares/HTA: HTA
diagnosticada hace 12 años.

Obesidad, hipercolesterolemia (en
tratamiento)

Diabetes: No presenta.

EPOC: No presenta.

Alérgicos: No
presenta.

Endocrinológicos: No
presenta.

Gastrointestinales: No
presenta.

Nefrourológicos: No
presenta.

Neurológicos: Episodios de
"mareos"

Antecedentes Familiares:

Padre: Fallecido. No recuerda la
causa y la edad.

Madre: Fallecida a los 65
años a causa de problemas cardiovasculares.

Hijos: 4 hijos, una de ellas
fallecida por cáncer de mama.

Motivo de la Internación: Hernia
inguinal derecha.

Fecha de Ingreso: 4/11/2010

Enfermedad actual: Paciente de 81
años de edad, de sexo masculino, con antecedentes de HTA,
hipercolesterolemia, hernioplastia inguinal derecha.

Se interna en forma programada para
resolución quirúrgica de la hernia inguinal
derecha, de 3 meses de evolución. Refiere tumoraciones de
3 x 3cm reductible, sin signos de estrangulación al examen
físico.

Examen
Físico

Inspección General:

En el momento de realizar el procedimiento,
el paciente B. R de 81 años de edad, se encuentra en la
habitación sentado en la cama.

Se lo encuentra relajado, lúcido, y
ubicado en tiempo y espacio. El nivel de conciencia evaluado con
la escala de Glasgow es de 15/15. Tiene conocimiento de sí
mismo, del entorno, y del personal sanitario que presta sus
servicios.

Es cooperador, independiente, y mantiene
una buena presencia e higiene personal.

Mediciones:

• TA.: 100-60mm Hg

• FC: 76 pulsaciones por
  minuto

• FR.: 16 respiraciones por
  minuto

• Temperatura axilar: 36º
  C

• Peso: 78Kg

• Estatura: 1,70 aprox.

• Dolor: no refiere

• Auscultación de campos
  pulmonares: normal( murmullo vesicular)

• Auscultación de ruidos
  cardiacos: ruidos R1 y R2 en 4 focos.

• Auscultación de abdomen: normal(
  murmullo hidroestaticos)

Cabeza y Cuello:

No se observa ninguna anormalidad: Paciente
normocéfalo, en postura y alineación normal, con
cuello cilíndrico. No posee anomalías ni masas
cervicales. Cuero cabelludo seco y pelo acorde a sexo y
edad.

Ojos: Simétricos, pupilas reactivas,
isoconicas. No utiliza anteojos.

Oídos: Simétricos, no
presenta dolor. El pabellón auricular es normal, y no
utiliza ningún aparato auditivo. Con audición
reducida acorde a su edad.

Nariz y Cavidad nasal: Sin anormalidades.
Vías nasales permeables.

Cavidad Bucal: En buenas condiciones, con
mucosas húmedas. No utiliza prótesis
dentales.

Piel y Faneras

Hidratación:
Normohidratado.

Ictericia: No presenta.

Cicatriz de koscher inguinal
derecha.

Aparato Cardiovascular

Ruidos R1 y R2 en 4 focos.

No presenta edemas.

Tórax:

Buena mecánica
ventilatoria.

Tórax simétrico con
elasticidad conservadora y percusión sonora.

Abdomen:

Blando y depresible. No
doloroso.

Simetría: conservada.

Auscultación: Ruidos
peristálticos normales.

Catarsis: positiva. No refiere
alteración del ritmo.

Diuresis: positiva

Región inguinal:

Presenta tumoración inguinal en la
región inguinal derecha, reducible y sin signo de
estrangulamiento ni regurgitación.

Extremidades:

Moviliza 4 miembros. Anatómicamente
normales y simétricos.

Miembros inferiores: realiza movimientos en
forma lenta y pausada. No presenta varices. Pulsos
periféricos: Presentes con ritmo simetrico. Refiere
molestias en la región inguinal derecha, al realizar
determinados movimientos. Al ponerse de pie puede mantener una
postura firme. Los pies se encuentran limpios y con las
uñas cortas.

Miembros superiores: Realiza los
movimientos en forma coordinada, y no posee vías
periféricas. Sus manos se encuentran limpias y con las
uñas cortas.

Actividades
vitales

Comunicación:

El paciente se comunica en forma verbal y
clara, muy cooperador y de muy buen humor. Esta ubicado en
tiempo, espacio y persona.

Escala de Glasgow: 15/15

Conducta: Se encuentra ansioso refiriendo
que él es muy activo y al encontrarse internado ya desde
hace una semana manifiesta ansiedad por encontrarse sin saber que
hacer.

Entorno Seguro:

El paciente refiere vivir solo en
departamento de 4 ambientes (3 habitaciones, cocina, comedor y
baño), del cual no se quiere ir debido a que se siente
cómodo con su barrio por conocerlo desde hace ya varios
años.

La habitación donde cursa la
internacion cuenta con buen diseño, iluminación
terapéutica, amoblado adecuado y baño compartido
con habitación de al lado. Refiere sentirse cómodo
tanto con su compañero de sala como también con
personal de salud y limpieza.

Respiración:

El paciente presenta patrón
respiratorio regular, toracoabdominal, con tórax
simétrico. La frecuencia respiratoria es de 16
respiraciones por minuto, tranquila.

No presenta antecedentes de tabaco ni de
afecciones respiratorias.

Al auscultar campos
pulmonares…..

Alimentación y bebida:

Peso habitual: 78Kg

Talla: 1,70mts aprox.

IMC= 24 (normal)

Posee piezas dentarias incompletas, y se
alimenta sin ayuda.

Plan terapéutico: Dieta general
hiposódica.

Glucemia: Normal (96mg/dl)

Eliminación Intestinal:

Frecuencia: una vez por día, refiere
que generalmente durante la mañana.

Características del debito: Normal,
no posee pérdidas extraordinarias.

Eliminación urinaria:

Cantidad: Normal (60 cm3/h
aprox.)

Color: amarillo ámbar

Olor: típico

Aspecto: transparente

Aseo y vestido personal:

En el momento de la valoración el
paciente se encuentra en buen estado de higiene y aseo personal,
bien afeitado. Refiere higienizarse diariamente durante la
mañana sin ayuda. No presenta riesgo de caídas
durante el aseo.

Temperatura Corporal:

Al momento de la valoración el
paciente se encuentra normoténso presentando una
temperatura axilar de 36° C aprox.

Movilización:

El paciente se moviliza con una marcha
lenta y pausada debido a molestias por la presencia de hernia
inguinal derecha. Deambula por el pasillo de la sala como tarea
de recreación.

Es independiente para realizar las tareas
de higiene, y para alimentarse.

Trabajo y Juego:

Ocupación: Jubilado. Actualmente
trabaja en centro de insumos hospitalarios refiriendo que se
encarga de visitar a todos los hospitales.

La actividad laboral del paciente se
verá afectada hasta que finalice su internación, y
posteriormente deberá evitar levantar peso y realizar
movimientos bruscos durante su tarea, hasta finalizar su
recuperación.

Actividades recreativas: Mirar T.V., salir
a caminar por la sala, lee revistas y libros, conversa mucho con
su compañero de sala.

Expresión de la
sexualidad:

Nº de hijos: 4 hijos

No posee ningún tipo de enfermedad
de transmisión sexual ni antecedentes
prostáticos.

Refiere ser viudo desde hace ya 20
años aproximadamente. Su capacidad sexual se encuentra
disminuida acorde a su edad.

Presenta antecedentes de cirugía de
hernia inguinal derecha hace 12 años
atrás.

Sueño:

El paciente refiere tener dificultades para
conciliar el sueño por las noches, debido a la ansiedad
por el proceso quirúrgico.

Refiere dormir pocas horas debido a la
ansiedad y tareas hospitalarias.

Muerte:

El paciente no posee enfermedad terminal, y
es conocedor de su diagnóstico al igual que su
familia.

Su estado de salud en general es bueno, lo
que posiblemente facilitará y favorecerá su
recuperación.

Presenta riesgo medio relacionado con
problemas cardiovasculares: HTA, en el cual se encuentra en
tratamiento y realiza controles de electrocardiogramas cada 3
meses indicado por el medico. Refiere no llevar estrictamente la
dieta adecuada y caminar como lo indico el medico.

Laboratorio

Hematología: 4/11/2010

Hemograma: (valores de
referencia)

• Recuento de Leucocitos: 6.5mil/mm3
  (4,2- 10,0 mil/mm3)

• Recuento de Eritrocitos: 4,62mil/mm3
  (4,8-5,5 ml/mm3)

• Hemoglobina: 14,6g/Dl. (13,5-17,5
  g/Dl.)

• Hematocrito: 44,3% (40-54%)

• VCM: 96fl (82-95fl)

• HCM: 31.6pg (28-33pg)

• Recuento de Plaquetas: 226 10/mm3
  (150-400 10/mm3)

Fórmula Leucocitaria:

• Neutrófilos: 57,8%

• Eosinófilos: 8%
  (1-4%)

• Basófilos: 1%

• Linfocitos: 26%

• Monocitos: 9%

• Neutrófilos VA: 5,43
  10/mm3

• Eosinófilos VA: 0,75
  10/mm3

• Basófilos VA: 0,1
  10/mm3

• Linfocitos VA: 2,42 10/mm3

• Monocitos VA: 0,81 10/mm3

Hemostasia:

Protrombina: 86.8% (70-100%)

APTT (tiempo de tromboplastina parcial
activada): 27seg. (25-40seg)

Química Clínica:

• Glucemia: 96 MG/Dl.
  (74-110mg/dl)

• Uremia: 40mg/dl (19-43mg/dl)

• Creatininemia: 0,9 MG/Dl.
  (0,7-1,3mg/dl)

Ionograma:

• Sodio: 143 mmol/l
  (137-145mg/Dl.)

• Potasio: 4,3 mmol/l (
  3.5-5.1mmol/l)

Exámenes
complementarios

• Antitetánica: al
  día.

• ECG: Normal. Sinusal 75 por
  minuto

• Rx de tórax: Normal.
  Tórax de configuración cefotica, silueta
  cardiaca aumentada de tamaño, aorta desenrollada,
  botón aortico calcificado. No se ven lesiones
  pleuropulmonares en actividad.

• Ecografía renal bilateral y
  vesico prostático: ambas estructuras renales de
  forma y volumen conservador,

Glándula prostática: de forma
regular, bordes definidos. Peso medio estimado 43gr. A la
maniobra de pujo protuye saco herniario completo sin signos de
colecciones ni masa ocupante.

Vesícula biliar: con signos de
microlitiasis.

Prescripciones
Médicas

• CSV

• Dieta general hiposodica

• Omeprasol 20mg/ VO

• Atorvastotina 10mg/ VO

• AAS

• Enalapril 10mg (VO.) 08.00hs. (cada
  12hs.)

Actividades
alteradas/ prioridad

• 1.  AV Comunicación:
  dolor

• 2.  AV respiración:
  Circulación

• 3.  AV alimentación y
  bebida

• 4.  AV descanso y
  sueño

• 5.  AV movilizacion

• 6.  AV trabajo y juego

Diagnósticos de
Enfermería

Real:

• Alteración de la
  comunicación: dolor, relacionado con
  exteriorización del asa intestinal en la región
  inguinal, manifestado por verbalización durante la
  palpación.

Objetivo: El paciente sentirá alivio
del dolor, mediante la detección y control del
mismo.

Intervenciones de
Enfermería:

• Lavado de manos clínico para
  evitar el riesgo de infecciones cruzadas, ya que el personal
  de enfermería es uno de los mayores transmisores de
  microorganismos.

• Presentación personal al
  paciente para fomentar una relación
  empática.

• Explicación del proceso de
  exploración, para que el paciente comprenda y autorice
  el procedimiento que se va a realizar, y no sienta invadida
  su intimidad.

• Control de signos vitales: Es lo
  primero que se debe realizar durante la valoración del
  paciente, ya que cada signo vital es la manifestación
  de una función vital del organismo.

• Palpación abdominal e inguinal,
  para poder determinar las características del dolor.
  El abdomen puede estar sensible a la palpación, y
  existir defensa muscular.

• Valoración de las
  características de la respiración, ya que a
  medida que aumenta el dolor y la distensión abdominal,
  las excursiones respiratorias se ven más
  comprometidas, pudiendo observarse respiraciones cortas,
  rápidas, o apnea.

• Sugerir al personal médico la
  prescripción de analgésicos, ya que es
  importante disminuir el dolor del paciente, para reducir la
  ansiedad, el sufrimiento, y posibles complicaciones
  respiratorias.

• Aconsejar alternancia del reposo a la
  actividad (caminatas cortas): El paciente debe evitar largas
  estancias de pie, ya que tienden a aumentar el tamaño
  de la hernia y dolor, pero puede realizar paseos dentro de la
  unidad, para favorecer la circulación, y evitar el
  estreñimiento producido por inmovilidad.

• Aconsejar el uso de sujetador escrotal:
  El sujetador escrotal se utiliza para disminuir el dolor
  producido por la inflamación, y de esa manera
  facilitar la movilización del miembro
  inferior.

• Registro: Se deben registrar todas las
  acciones de enfermería, ya que es un respaldo legal
  frente a cualquier problemática que pueda presentarse,
  y es un medio de comunicación entre el personal
  sanitario.

Evaluación:

El paciente logró disminuir el
dolor, aumentando el período de reposo, y siguiendo las
indicaciones del personal de enfermería.

Real:

• Alteración de la
  respiración: circulación, relacionado con
  hipertensión arterial, manifestado por cefalea, dolor
  toráxico, FC aumentada.

Objetivo: A corto plazo, mejorar
la calidad de vida y disminuir las complicaciones
cardiovasculares reduciendo los valores de tensión
arterial.

Intervenciones de enfermería:

• lavado de manos para evitar así
  infecciones cruzadas entre pacientes, ya que el personal de
  enfermería es uno de los mayores transmisores de
  microorganismos.

• Presentación personal al
  paciente para fomentar una relación
  empática.

• Control de signos vitales. Es lo
  primero que se debe realizar durante la valoración del
  paciente, ya que cada signo vital es la manifestación
  de una función vital del organismo.

• Explicar en términos sencillos y
  claros qué es la HTA, factores que influyen,
  complicaciones y la importancia del control de la
  tensión arterial, para informar al paciente y fomentar
  sobre la toma de conciencia.

• Aconsejar acerca de los cambios en el
  estilo de vida, los métodos de tratamiento del
  estrés, ya que se ha demostrado que aquellos pacientes
  que practican alguna técnica de relajación como
  el yoga, la meditación han encontrado un descenso de
  la respuesta de la presión arterial.

• Enseñar a limitar la ingesta de
  sodio, aconsejar que no se añada sal a los alimentos y
  que se eviten los alimentos curados, preparados y sugerir
  sobre la importancia de consumir frutas y verduras y
  alimentos con potasio debido a que un déficit de
  potasio puede aumentar la presión arterial e inducir
  arritmias cardiacas. Alimentos ricos en potasio: la espinaca,
  el yogurt, las uvas, banana.

• Fomentar a que realice controles de TA
  por lo menos 3 veces a la semana.

• Fomentar sobre la importancia del
  ejercicio físico y el mantenimiento de la salud, ya
  que una actividad aeróbica regular de 30 a 45 min., 3
  a 5 veces por semana, puede reducir la presión
  arterial de forma eficaz y reducir el peso evitando
  así riesgo de enfermedades
  cardiovasculares.

• Explicar la importancia del
  cumplimiento farmacológico.

• Evitar el consumo de alcohol y tabaco.
  Un consumo excesivo de alcohol y tabaco puede aumentar la
  presión arterial y reducir la eficacia del tratamiento
  antihipertensivo. Se recomienda restringir el consumo de
  alcohol a no mas de 30ml día y dejar de
  fumar.

• Registro. Se deben registrar todas las
  acciones de enfermería, ya que es un respaldo legal
  frente a cualquier problemática que pueda presentarse,
  y es un medio de comunicación entre el personal
  sanitario.

Evaluación: el paciente refiere
tomar su medicación correctamente pero no llevar a cabo el
tratamiento físico y dietético
estrictamente.

Real:

• Alteración de la AV
  alimentación y bebida, relacionado con
  hipertensión arterial, manifestado por cambios de
  hábitos dietéticos.

Objetivo: que el paciente acepte su cambio
de hábitos dietéticos.

Intervenciones de
enfermería:

• Lavado de manos para evitar infecciones
  cruzadas entre pacientes, ya que el personal de
  enfermería es uno de los mayores transmisores de
  microorganismos.

• Presentación personal para
  fomentar una relación empática con el
  paciente.

• Control de signos vitales. Es lo
  primero que se debe realizar durante la valoración del
  paciente, ya que cada signo vital es la manifestación
  de una función vital del organismo.

• Explicar la importancia de llevar una
  dieta baja en sodio, ya que los niveles altos de sodio en el
  organismo conllevan a elevar la tensión
  arterial.

• Fomentar a que pueden utilizar hierbas
  para darle sabor a la comida y evitar así el agregado
  de sal.

• Fomentar a que el paciente tome
  abundante agua para evitar el exceso de sodio y favorecer su
  excreción, disminuyendo así la tensión
  arterial.

• Explicar en forma breve y sencillo al
  paciente y a sus familiares las posibles consecuencias que
  pueden aparecer por el incumplimiento de la dieta.

• sugerir al personal de nutrición
  que se acerque al paciente con el objetivo de que se
  enseñe las posibles comidas y su
  preparación.

• registro: Se deben registrar todas las
  acciones de enfermería, ya que es un respaldo legal
  frente a cualquier problemática que pueda presentarse,
  y es un medio de comunicación entre el personal
  sanitario.

Evaluación: el paciente logro no
agregarle sal a las comidas pero refiere que no toma abundante
agua y no come mucha verduras ya que no le gustan.

Real:

• Alteración del descanso y
  sueño, relacionado con ansiedad PRE-operatoria,
  manifestado por interrupción del sueño,
  cansancio, somnolencia.

Objetivo: El paciente recobrará el
sueño en un máximo de 24 horas.

Intervenciones de
Enfermería:

• Lavado de manos para evitar infecciones
  cruzadas entre pacientes, ya que el personal de
  enfermería es uno de los mayores transmisores de
  microorganismos.

• Control de signos vitales. Es lo
  primero que se debe realizar durante la valoración del
  paciente, ya que cada signo vital es la manifestación
  de una función vital del organismo.

• Brindar información sobre las
  características de la enfermedad y procedimiento
  quirúrgico, para disminuir la preocupación del
  paciente.

• Fomentar la actividad del paciente
  durante el día, ya que junto al aumento de la
  actividad diaria, aumenta también el cansancio,
  favoreciendo la conciliación del sueño por la
  noche.

• Proporcionar un ambiente saludable,
  tranquilo y sin ruidos durante la noche para que el paciente
  pueda conciliar el sueño.

• Sugerir al personal médico la
  administración de ansiolíticos: Fármacos
  con acción depresora del SNC, destinados a disminuir o
  eliminar los síntomas de ansiedad.

• Establecer una rutina diaria, para que
  el paciente pueda adaptarse con mayor facilidad a los
  horarios del hospital, y pueda sentirse seguro y
  relajado.

• Aconsejar la realización de
  técnicas de relajación, para favorecer el
  descanso y el control de la ansiedad.

• Aconsejar la posición de
  decúbito dorsal o supino al dormir, ya que de esta
  manera, los órganos abdominales descansan sobre el
  diafragma, aliviando la presión y aumentando la
  sensación de plenitud.

• Mantener una comunicación
  terapéutica con el paciente y familia, para que puedan
  expresar todas sus dudas y temores.

• Registro. Se deben registrar todas las
  acciones de enfermería, ya que es un respaldo legal
  frente a cualquier problemática que pueda presentarse,
  y es un medio de comunicación entre el personal
  sanitario

Evaluación:

El paciente logró disminuir el nivel
de ansiedad en el tiempo previsto y recobrar el
sueño.

Real:

• Alteración de la
  movilidad, relacionado con protuberancia en la región
  inguinal derecha, manifestado por molestias e incomodidad,
  marcha lenta y pausada.

Objetivo: El paciente será capaz de
restablecer la movilidad del miembro afectado.

Intervenciones de
Enfermería:

• Lavado de manos para evitar infecciones
  cruzadas entre pacientes, ya que el personal de
  enfermería es uno de los mayores transmisores de
  microorganismos.

• Control de signos vitales Es lo primero
  que se debe realizar durante la valoración del
  paciente, ya que cada signo vital es la manifestación
  de una función vital del organismo.

• Aconsejar la alternancia del reposo a
  la actividad: El paciente debe evitar largas estancias de
  pie, ya que tienden a aumentar el tamaño de la hernia
  y dolor, pero puede realizar paseos dentro de la unidad, para
  favorecer la circulación, y evitar el
  estreñimiento producido por inmovilidad.

• Ayudar al paciente en los autocuidados
  para que pierda el temor.

• Aconsejar los cambios de
  posición, para evitar la formación de
  úlceras o escaras.

• Vigilar las características y la
  integridad de la piel del miembro afectado, para detectar
  presencia de problemas circulatorios por falta de
  movilidad.

• Estimular y participar en la
  realización de ejercicios pasivos, para favorecer la
  circulación y mantener el tono muscular.

• Fomentar la colaboración y
  participación de la familia durante los ejercicios,
  para que el paciente pueda sentirse contenido y
  acompañado.

• Sugerir posiciones que tiendan a
  disminuir la incomodidad y el dolor, como por ejemplo la de
  semiFowler.

• Informar al paciente sobre todas las
  acciones que puede realizar sin correr el riesgo de
  complicaciones, para fomentar su independencia.

• Sugerir el uso de sujetador escrotal, e
  instruir al paciente sobre su correcta
  colocación.

• Registro. Se deben registrar todas las
  acciones de enfermería, ya que es un respaldo legal
  frente a cualquier problemática que pueda presentarse,
  y es un medio de comunicación entre el personal
  sanitario

Evaluación:

El paciente logró recuperar la
movilizad del miembro afectado.

Real:

• Alteración del trabajo y
  recreación, relacionado con disminución de la
  actividad, manifestado por aburrimiento y ansiedad,
  verbalización quejosa.

Objetivo: El paciente logrará
descubrir actividades que le permitan controlar la
ansiedad.

Intervenciones de
Enfermería:

• Lavado de manos para evitar infecciones
  cruzadas entre pacientes, ya que el personal de
  enfermería es uno de los mayores transmisores de
  microorganismos.

• Control de signos vitales. Es lo
  primero que se debe realizar durante la valoración del
  paciente, ya que cada signo vital es la manifestación
  de una función vital del organismo.

• Brindar ayuda emocional al paciente: La
  comprensión y la empatía del personal sanitario
  es muy importante, ya que el paciente no sólo
  está sufriendo el estrés y el dolor por la
  cirugía, sino que también se ve afectado por el
  cambio de rutina y del entorno.

• Calmar al paciente brindando
  información y asesoramiento: Es importante explicarle
  al paciente que su patología no es crónica, y
  que es de resolución rápida, por lo que pronto
  se encontrará en condiciones de retomar sus
  actividades.

• Mantener comunicación
  terapéutica con los familiares del paciente, para
  fomentar su participación, y que puedan colaborar con
  el proceso de internación brindando apoyo y
  compañía.

• Aconsejar caminatas cortas durante el
  día, alternadas con períodos de reposo para que
  el paciente pueda distraerse.

• Enseñar al paciente
  técnicas de relajación mediante el control de
  la respiración.

• Sugerir la realización de
  actividades recreativas tales como leer, escuchar
  música, mirar T.V., etc.

• Establecer una rutina diaria, para que
  el paciente pueda adaptarse con mayor facilidad a los
  horarios del hospital.

• Manejo ambiental: Procurar un ambiente
  de confort y tranquilidad para que el paciente pueda
  disminuir su ansiedad.

• Sugerir la prescripción
  médica de ansiolíticos.

• Registro. Se deben registrar todas las
  acciones de enfermería, ya que es un respaldo legal
  frente a cualquier problemática que pueda presentarse,
  y es un medio de comunicación entre el personal
  sanitario

Evaluación:

El paciente logró disminuir la
ansiedad y el aburrimiento, descubriendo tareas y actividades
posibles durante el transcurso de la
internación.

Riesgo:

• Riesgo de obstrucción
  intestinal, relacionado con estrangulación de la
  hernia.

Objetivo: El paciente disminuirá el
riesgo de obstrucción intestinal, mediante el control y
cuidado de la zona afectada.

Intervenciones de
Enfermería:

• Lavado de manos clínico para
  evitar infecciones cruzadas entre pacientes, ya que el
  personal de enfermería es uno de los mayores
  transmisores de microorganismos.

• Control de signos vitales. Es lo
  primero que se debe realizar durante la valoración del
  paciente, ya que cada signo vital es la manifestación
  de una función vital del organismo.

• Explicación del procedimiento de
  exploración para que el paciente no se sienta
  invadido.

• Palpación abdominal, para
  determinar la presencia de masas o bolos fecales.

• Auscultación abdominal, para
  detectar cambios anormales en los ruidos intestinales,
  característicos de la patología.

• Evaluación del dolor: comienzo,
  frecuencia y características: El dolor abdominal se
  produce como consecuencia del aumento de la actividad
  peristáltica próximamente a la
  obstrucción.

• Evaluación de la
  evacuación del paciente: En la obstrucción
  intestinal, se produce la alteración del flujo
  continuo del contenido intestinal y estreñimiento, que
  debe ser evaluado mediante el registro de la frecuencia y
  características de la excreción del
  paciente.

• Averiguación de antecedentes
  previos relacionados con la patología, ya que es
  importante determinar la historia de trastornos intestinales,
  para poder evaluar riesgos, y prevenir futuras
  complicaciones.

• Aconsejar el consumo de dieta blanda
  normal, evitando comidas copiosas y bebidas gaseosas: El
  consumo de comidas copiosas, flatulentas y gaseosas, aumentan
  los movimientos peristálticos y el tamaño de la
  hernia.

• Registro. Se deben registrar todas las
  acciones de enfermería, ya que es un respaldo legal
  frente a cualquier problemática que pueda presentarse,
  y es un medio de comunicación entre el personal
  sanitario

Evaluación:

El paciente logró disminuir el
riesgo de obstrucción intestinal, siguiendo las
recomendaciones médicas sobre la dieta, y comunicando todo
síntoma relacionado con la misma.

Riesgo:

• Riesgo de alteración de
  la perfusión de tejidos intestinales, relacionado con
  estrangulación de la hernia.

Objetivo: El paciente disminuirá el
riesgo de estrangulación de la hernia, mediante el control
y protección de la zona afectada.

Intervenciones de
Enfermería:

• Lavado de manos clínico para
  evitar infecciones cruzadas entre pacientes, ya que el
  personal de enfermería es uno de los mayores
  transmisores de microorganismos.

• Control de signos vitales. Es lo
  primero que se debe realizar durante la valoración del
  paciente, ya que cada signo vital es la manifestación
  de una función vital del organismo.

• Explicar al paciente el procedimiento
  de exploración.

• Valoración de las
  características de la piel, para poder identificar la
  presencia de inflamación o rubor.

• Palpación de la hernia:
  A través de la palpación se puede
  determinar su localización, y aumento de
  tamaño.

• Aconsejar el uso de braguero: El
  braguero es una pieza de tela reforzada, que se coloca sobre
  la región afectada ajustándolo con un
  cinturón para comprimir y proteger la zona,
  manteniendo el contenido abdominal en su lugar, y evitando
  que la hernia sobresalga.

• Desaconsejar la realización de
  esfuerzos físicos, para prevenir el aumento del
  volumen del asa intestinal desplazada y la
  incarceración.

• Aconsejar la protección o
  sujeción de la región afectada al estornudar o
  toser: Al toser o estornudar, se produce la
  contracción de los músculos abdominales y el
  aumento de la presión intraabdominal, favoreciendo la
  protrusión intestinal.

• Administración de
  oxígeno, para mejorar la oxigenación de todos
  los tejidos del cuerpo y disminuir así el riesgo de
  necrosis.

• Registro. Se deben registrar todas las
  acciones de enfermería, ya que es un respaldo legal
  frente a cualquier problemática que pueda presentarse,
  y es un medio de comunicación entre el personal
  sanitario

Evaluación:

El paciente disminuye el riesgo de
estrangulación intestinal, evitando esfuerzos
físicos, y protegiendo la zona afectada.

Riesgo:

• Riesgo de alteración de
  la AV respiración: circulación, relacionado con
  incumplimiento de tratamiento.

Objetivo: el paciente tome conciencia de la
importancia del cumplimiento del tratamiento.

Intervenciones de
enfermería:

• Lavado de manos para evitar infecciones
  cruzadas entre pacientes, ya que el personal de
  enfermería es uno de los principales transmisores de
  microorganismos,

• Presentación personal para poder
  consolidar una relación de empatía.

• Control de signos vitales. Es lo
  primero que se debe realizar durante la valoración del
  paciente, ya que cada signo vital es la manifestación
  de una función vital del organismo.

• Explicar la importancia de llevar a
  cabo el tratamiento, para evitar así complicaciones
  cardiovasculares

• Explicar brevemente los riesgos al
  paciente y su familia para fomentar la toma de conciencia.
  Con el conocimiento y las habilidades necesarias, las
  personas tendrán mas confianza en el cumplimiento de
  los tratamientos necesarios para un resultado
  satifactorio.

• Fomentar a que realice controles
  cardiovasculares, para detectar complicaciones.

• Fomentar al paciente sobre la
  importancia de consumir abundante agua, ya que el
  déficit de agua en el organismo aumenta los niveles de
  sodio, aumentando así la tensión
  arterial.

• Fomentar al paciente a que realice
  actividad aeróbica por lo menos 3 veces a la semana
  durante 30 minutos como mínimo, ya que favorece a la
  disminución de la tensión arterial al favorecer
  el retorno venoso.

• Registro: Se deben registrar todas las
  acciones de enfermería, ya que es un respaldo legal
  frente a cualquier problemática que pueda presentarse,
  y es un medio de comunicación entre el personal
  sanitario

Evaluación: el paciente toma su
medicación correctamente y realiza controles cada 3 meses,
pero no lleva la dieta estrictamente.

Balance Parcial

Ingesta Normal de agua en 24hs:

• Líquidos ingeridos: 600ml
  aprox.

• Agua Alimentos: 1000ml
  aprox.

• Agua Oxidación: 300ml
  aprox.

Total: 1900ml aprox.

Pérdida Normal de agua en
24hs:

• Diuresis: 800ml aprox.

• Heces: 200ml aprox.

• Aire espirado: 300ml aprox.

• Transpiración: 600ml
  aprox.

Total: 1900ml aprox.

Registro de
enfermería

Cama 5505

8:00hs: paciente lucido, ubicado en
tiempo y espacio, deambula. Se lo encuentra realizando su higiene
personal.

Se realiza CSV refiriendo: *TA= 100/60
MMHG

*FC= 76 por minuto

*FR= 12 por minuto

*Tº axilar= 36,3º C

*Auscultación de campos pulmonares:
normal (murmullo vesicular)