Trastornos de la articulación temporo mandibular (página 3)

La hemartrosis (sangrado en el interior de la
articulación) es también otra de las causas de
adhesiones, ya que los productos de degradación de la
sangre sirven como matriz para las uniones fibrosas de la
adherencias y en muchos casos se puede dar calcificaciones. Esta
hemartrosis se puede dar por ruptura de los tejidos
retrodiscales, por acción de un traumatismo mandibular.
Éstas adhesiones pueden formar calcificaciones.

Si la morfología del disco, del cóndilo o
de la fosa se altera, la función articular puede
deteriorarse, por ejemplo una protuberancia ósea del
cóndilo o en la fosa o algún adelgazamiento o
perforación del mismo disco. Estos cambios de forma pueden
causar chasquidos y enganches de la mandíbula similares a
los que se observan en los desplazamientos discales
funcionales.

La principal característica clínica que
diferencia este tipo de problema de los desplazamientos discales
es la presencia constante de síntomas durante el
movimiento mandibular, en apertura o cierre estarán
presentes siempre a la misma distancia interincisiva, aún
a velocidades y fuerzas de apertura variable ya que se dan por
alteraciones de forma. Mientras que en los trastornos discales
los clicks de apertura y cierre suelen producirse a distancias
interincisivas diferentes y estos se modifican también al
cambiar la velocidad y la fuerza de la apertura.

En este tipo de trastornos, los movimientos suelen estar
disminuidos debido a la obstrucción mecánica y de
haber dolor será por la inflamación. Estas
alteraciones de forma pueden deberse a trastornos del desarrollo
o a traumatismos directos o hasta incluso por trastornos
inflamatorios que se describirán más
adelante.

Es por ello que en estos cuadros es de vital importancia
la historia clínica del paciente donde interrogaremos
sobre todos los golpes, accidentes, intervenciones
quirúrgicas o traumatismos en general que haya tenido,
aunque éstos sean antiguos, es también de suma
importancia en estos casos el uso de tomografía axial
computarizada o resonancia magnética para confirmar la
posición estática de la articulación
(Isberg, 2003; De Bont, 1986; Angeles, 2006).

Adhesiones y disco inmóvil:

Se produce cuando una adherencia se prolonga en el
tiempo y acaba por cronificarse. Por ejemplo, los ligamentos
capsular anterior y colaterales discales, pueden sufrir como
consecuencia de una adherencia prolongada disco-fosa, un
alargamiento, y así el cóndilo se traslada hacia
delante dejando el disco detrás, es lo que se conoce como
disco inmóvil o disco fijo, que presenta una apertura
normal, pero un cierre sin máxima intercuspidación,
y el paciente tiene que realizar movimientos excéntricos
para poder llegar a dicha posición. Por todo ello, se
piensa que la mayoría de los desplazamientos discales
posteriores, son debidos a un problema originario de
adherencias.

Subluxación ó
hipermovilidad:

La anatomía articular normal permite un
movimiento bastante suave del cóndilo en su
traslación, sin embargo, la anatomía de algunas
articulaciones no permite este movimiento suave y es por eso que
en algunas articulaciones se produce una pausa momentánea
a la apertura máxima, seguida de un salto brusco hasta la
posición de máxima apertura. Este salto no produce
un ruido de clic, sino se acompaña de un sonido de golpe
sordo y grave.

Entonces, este desplazamiento del cóndilo
más allá de los límites normales dentro de
la fosa glenoidea y traspasando la cresta de la eminencia en el
momento de la máxima apertura, es observado
fácilmente por el examinador, ya que durante la apertura
máxima, los polos laterales de los cóndilos
muestran un salto visible, causando una depresión
prearticular apreciable, lo que se denomina subluxación
(De Palva, 2006; Bell, 1982).

Esta subluxación no suele ser patológica
ni dolorosa, es más probable que se de debido a que la
articulación presenta una pendiente posterior inclinada y
corta, seguida de una anterior más plana y larga, por lo
que el movimiento de rotación máxima del disco se
alcanza antes que la traslación máxima del
cóndilo, a diferencia de las articulaciones normales donde
la rotación posterior máxima del disco y la
traslación máxima del cóndilo se alcanzan en
el mismo punto del movimiento. O por que los ligamentos y la
cápsula articular tienen una hiperlaxitud especial que
impide el confinamiento de la articulación dentro de los
límites normales del movimiento.

Por esta característica, es que al abrir
más la boca, la última parte del movimiento de
traslación se produce con un desplazamiento conjunto del
cóndilo y el disco formando una unidad, y crea el salto
rápido y el golpe seco.

Luxación espontánea (bloqueo
abierto)

Es cuando en ocasiones el paciente abre la boca
más de su límite normal, la mandíbula se
bloquea y el paciente no puede cerrar la boca. Se produce de
forma característica en un paciente en el que la
anatomía de la fosa permite la subluxación. Se
produce igual que una subluxación hasta la apertura
máxima, luego, al aplicar una presión para forzar
una apertura mayor, la fijación tensa del ligamento
capsular anterior causa una rotación del cóndilo y
el disco, desplazando a éste más hacia delante y a
través del espacio discal, éste colapsa cuando el
cóndilo pasa por los tejidos retrodiscales y ello atrapa
el disco en una posición avanzada. Otros autores
argumentan que se atrapa al disco por detrás, pero en
cualquiera de los casos el cóndilo queda atrapado por
delante de la cresta de la eminencia articular. Lo normal
sería que la lámina retrodiscal impida el
desplazamiento del disco hacia delante y que el pterigoideo
esté inactivo en esa posición de gran apertura,
pero lo cierto, es que en estos pacientes no se da. Esto sucede
en momentos como bostezos o intervenciones quirúrgicas que
suelen ser prolongadas.

La reacción del paciente al querer cerrar la
boca, produce la actividad de los músculos elevadores que
hacen que se colapse aún más el espacio discal y se
prolongue más la luxación, y produce dolor por la
tensión de las fibras de la lámina retrodiscal
inferior que no son elásticas (Kai, 1992; Dos Santos,
1995).

Esta luxación tampoco es patológica y no
sólo se produce en articulaciones con defectos
estructurales, sino que se puede producir en cualquier
articulación normal que se ha desplazado más
allá de sus límites normales.

La clínica es muy amplia, existe rango excesivo
de apertura, apertura no dolorosa y el paciente sólo
realiza la apertura máxima en dos tiempos, y al observar
al paciente de lado, después de esa pausa
momentánea, los polos laterales de los cóndilos
brincan bruscamente hacia delante hasta la posición de
máxima apertura y causan una depresión prearticular
que se puede observar y palpar. El brinco se acompaña de
un "pop" fuerte al terminar el movimiento de
traslación.

En este caso el médico de atención debe
saber como realizar una reducción de la luxación
espontánea: colocar los dedos pulgares del clínico
envueltos en una gasa sobre los segundos molares del paciente y
desde ahí aplicar una fuerza firme hacia abajo mientras
los dedos que envuelven la rama horizontal de la mandíbula
la traccionan hacia arriba.

Anquilosis:

Movimiento restringido mandibular indoloro con
desviación hacia el lado afectado en apertura, que resulta
como secuela de un trauma, como fractura mandibular.

Puede ser una anquilosis fibrosa, que presenta
limitación del movimiento de apertura,
laterotrusión y protusión, si es unilateral, hay
deflexión del trayecto hacia el lado afectado durante la
apertura y radiográficamente presenta ausencia de la
traslación del lado afectado en la apertura. Generalmente
se da secundaria a adhesiones por trauma o inflamación de
la ATM.

La anquilosis ósea, si es bilateral, produce
extrema limitación en el movimiento de apertura y el
movimiento de protusión será completamente
limitado, si es unilateral, se produce una deflexión del
trayecto hacia el lado afectado, se verá limitado la
laterotrusión hacia el lado contrario.
Radiográficamente se observa la proliferación
ósea, con una marcada desviación hacia el lado
afectado.

Factores que predisponen a los trastornos de
alteración discal

– Inclinación de la eminencia articular; si es
plana existe un grado mínimo de rotación posterior
del disco sobre el cóndilo durante la apertura, así
pues los pacientes con eminencias inclinadas muestran más
probabilidades de presentar un mayor movimiento del
cóndilo-disco durante la función que podría
aumentar el riesgo de elongación de los ligamentos que
daría lugar a los trastornos de alteración
discal.

– Morfología del cóndilo y la fosa; los
cóndilos planos o en forma de tejadillo, que se articulan
con componentes temporales en forma de V invertida, parece
presentar una mayor incidencia de alteraciones discales y
artropatías degenerativas. Al parecer, los cóndilos
más planos y anchos distribuyen menos las fuerzas o causan
menos problemas de carga (Maeda, 1990).

– Laxitud articular; La calidad e integridad de estas
fibras colágenas varían de un paciente a otro, en
consecuencia, algunas articulaciones presentaran una libertad de
movimiento o una laxitud ligeramente superiores a otras. Las
articulaciones de las mujeres son, en general, más
flexibles y laxas que las de los varones y que las mujeres con
una laxitud general, muestran una incidencia de chasquidos de la
ATM mayor que las que no presentan este rasgo.

Otro factor de este tipo puede relacionarse con las
modificaciones hormonales que se asocian a la
menstruación, ya que hay, en la fase premenstrual, un
aumento de la actividad del EMG que se puede asociar con un
aumento de síntomas del TTM, en especial el dolor
(Dickson-Parnell, 1988).

– Inserción del músculo pterigoideo
lateral superior; este músculo se inserta normalmente en
el disco articular y en el cuello del cóndilo. Si su
inserción es mayor en el cuello del cóndilo, la
función muscular influirá menos en la
posición del disco y si es mayor en el disco la
función muscular influirá más en dicha
posición, lo que parece explicar el porque en algunos
pacientes los discos parecen desplazarse con rapidez e incluso
luxarse.

*Trastornos articulares inflamatorios

Es un grupo de alteraciones en la que diversos tejidos
que constituyen la estructura articular se inflaman como
resultado de una lesión o una ruptura. A diferencia de los
trastornos de alteración discal, en que el dolor suele ser
momentáneo y se asocia al movimiento articular, los
trastornos inflamatorios se caracterizan por un dolor sordo y
constante que se acentúa con el movimiento de la
articulación (McNeill, 1992; Bell, 1990; Okesson,
1992).

– Sinovitis:

Es cuando los tejidos sinoviales que recubren los fondos
de saco de la articulación se inflaman. Genera un dolor
intracapsular constante que se intensifica con el movimiento o
palpación articular. No presenta cambios
radiográficos y hay movilidad disminuida, a veces hay
edema (aumento de volumen fluctuante) que hace que haya una
oclusión ipsilateral (que sólo ocluya un lado del
sector posterior).

Se suele producir por cualquier trastorno irritante en
el interior de la articulación: una función inusual
o un traumatismo (más común es el trauma directo:
micro y macrotrauma), también por uso excesivo de la
mandíbula, degeneración cartilaginosa, una
infección o neoplasia. La sinovitis y la capsulitis son
imposibles de distinguir clínicamente, sino es a
través de artroscopia, pero ello carece de importancia, ya
que el tratamiento es similar.

-Capsulitis:

Es cuando se inflama el ligamento capsular, generalmente
por elongación brusca de este ligamento. Genera un dolor a
la palpación en el polo externo del cóndilo o en
posición articular estática y que aumenta con la
función, hay una movilidad disminuida, puede llegar a
haber edema, con lo que el cóndilo se desplaza hacia abajo
desocluyendo los dientes posteriores homolateralmente.
Radiográficamente tampoco es observable ya que la
cápsula es un tejido blando. El factor etiológico
más común es el macrotraumatismo (sobretodo
lesiones de boca abierta) unido a los factores etiológicos
de la sinovitis.

-Retrodiscitis:

Es la inflamación de los tejidos retrodiscales
(zona bilaminar) cuando el cóndilo aplasta el tejido, que
es ricamente inervado y vascularizado y no soporta cargas, puede
causar una inflamación o ruptura. Este trastorno se
caracteriza por un dolor sordo y constante, que dura mientras el
cóndilo esté situado en esta posición,
situado en el área articular que se suele confundir con
una otitis. A menudo aumenta al apretar los dientes, pero no se
incrementa cuando muerde fuertemente con un separador bucal, ya
que ahí estamos separando el cóndilo del espacio
retrodiscal. También presenta una disminución de la
movilidad.

Si esta inflamación llega a ser importante, puede
haber una hinchazón, que desplace al cóndilo un
poco hacia delante y hacia abajo y clínicamente se ve una
mal oclusión aguda, cuando hay un desengranaje de los
dientes posteriores homolaterales y un contacto intenso de los
caninos contralaterales.

Al igual que en la capsulitis, los traumatismos son la
principal causa de la retrodiscitis. Los macrotraumas con boca
abierta pueden ocasionar un movimiento brusco del cóndilo
sobre los tejidos retrodiscales y los microtraumas pueden causar
desplazamiento discal, también se pueden producir por
sobrecarga y degeneración cartilaginosa. Cuando el disco
se adelgaza y los ligamentos se elongan. La primera área
afectada es la lámina retrodiscal inferior que permite un
desplazamiento discal todavía mayor que de continuar se
produce una luxación del disco que fuerza a todo el
cóndilo a articularse con los tejidos retrodiscales y
puede llevar a una perforación del disco por lo que el
cóndilo llega a atravesarlos y se articula con la fosa,
incrementando el carácter irreversible de la
lesión.

-Artritis:

Son un grupo de trastornos donde se observan
alteraciones de destrucción ósea. La más
frecuente es la osteoartritis (también llamada
artropatía degenerativa) que se trata de un proceso
destructivo en que se alteran las superficies articulares
óseas del cóndilo y la fosa, en general se
considera una respuesta del organismo por sobrecarga en una
articulación.

Si las fuerzas de carga persisten y la superficie
articular se reblandece (condromalacia) el hueso articular
empieza a reabsorberse, también por superficies
erosionadas y aplanadas se llega a la aparición posterior
de signos radiológicos de osteoartritis (estos signos
sólo se aprecian en las fases posteriores de la
osteoartritis y puede que no reflejen con exactitud el grado de
afectación)

También se puede llegar a osteoartritis por la
perforación del disco por un aumento desproporcionado de
las cargas o luxación del disco; el cóndilo y fosa
contactan entre sí y el rozamiento traumático
comienza a lesionar las superficies. La osteoartritis puede ser
activa o estable. La osteoartritis activa se caracteriza por el
deterioro y abrasión de las superficies de los tejidos
articulares.

El cartílago articular experimenta un proceso
bioquímico de desintegración que lo debilita y este
proceso incluye la formación de hueso secundario. La
osteoartritis a menudo es dolorosa, y los síntomas se
acentúan con el movimiento mandibular, por lo que la
función mandibular queda muy restringida, empeora a
última hora del día. Las crepitaciones son poco
frecuentes, también pueden haber ruidos múltiples.
El paciente presenta dolor a la apertura y desviación
hacia el lado afectado.

Este trastorno puede aparecer en cualquier momento en
que la articulación sufra un exceso de carga, pero se
asocia, más con luxación y perforación del
disco. Radiográficamente las superficies presentan un
aspecto erosionado y aplanado, queda confirmado por la presencia
de osteofitos. Aunque la osteoartritis se clasifique dentro de
los trastornos inflamatorios no se trata de una verdadera
alteración inflamatoria, ya que a menudo, una vez reducida
la carga, el estado artrítico puede pasar a ser adaptativo
y denominarse osteoartrosis u osteoartritis estable, donde el
paciente ya no refiere sintomatología dolorosa, el
pronóstico es excelente, pues hay remodelación de
las zonas afectadas. Para algunos autores se debe al
desequilibrio fisiológico entre el estrés aplicado
a una articulación y la habilidad fisiológica que
los tejidos blandos, el cartílago y el hueso, tengan para
absorberlo (Stegenga, 1989; Mills, 1994; Helmy, 1988).

También existen otros tipos de artritis, como la
poliartritis, que es la inflamación de la
articulación y cambios estructurales secundarios a una
condición sistémica poliartrítica, incluye
varios trastornos como la artritis traumática, infecciosa,
reumatoidea, gota, etc.

La artritis traumática, es secundaria a
macrotraumatismos, el paciente se queja de artralgias constantes
que aumentan con el movimiento, limitación de la apertura
mandibular secundaria al dolor y si hay edema, la
maloclusión se agudiza.

La artritis infecciosa, es una reacción
inflamatoria estéril relacionada con una enfermedad
sistémica o una respuesta autoinmune. Cuando es no
estéril, es por invasión bacteriana, existe dolor
constante acentuado por el movimiento, tumefacción
articular y aumento de la temperatura. La artritis reumatoide, es
generalmente de etiología desconocida o trastorno
fisiopatológico, están afectadas múltiples
articulaciones, y el cóndilo mandibular puede llegar a
degenerar, por lo que se puede empezar a perder soporte y
provocar una maloclusión aguda (mordida abierta anterior y
contactos posteriores fuertes).

Todas las poliartritis se suelen producir por
etiología fisiopatológica: artritis reumatoide,
lupus eritematoso, gota, espóndiloartropatías,
también por trastornos autoinmunes o del tejido conectivo,
síndrome de Sjogren, etc. y siempre suelen presentar dolor
localizado provocado por función, palpación y
sobrecarga, crepitación articular (sonido de una rama
seca), disminución de la movilidad, mordida abierta
anterior y múltiples articulaciones asociadas.

–Tendinitis del temporal:

Es la inflamación del músculo en su
inserción en la apófisis coronoides, debido a un
aumento de carga y tensión en el cierre bucal, como ocurre
en los bruxistas. Presenta limitación de la apertura y
dolor a la activación de este músculo (al cierre de
la mandíbula) y a la palpación del
mismo.

Resumen de la progresión

Los trastornos de la ATM siguen con frecuencia un camino
de alteraciones progresivas, que va de los signos iniciales de
disfunción a la osteoartritis:

*Articulación sana normal.

*Pérdida de la función
cóndilo-disco normal debido a:

-Un microtraumatismo que ha estirado los ligamentos
discales.

-Un microtraumatismo que ha provocado cambios en la
superficie articular, reduciendo el movimiento.

*Comienza un movimiento de traslación importante
entre el disco y el cóndilo que da lugar a un
desplazamiento del disco.

*Adelgazamiento del posterior del disco.

*Alargamiento de los ligamentos discales y retrodiscal
inferior.

*Comienza el desplazamiento funcional del
disco.

-Clic simple.

-Clic recíproco.

*Luxación funcional del disco:

-Luxación con reducción
(atrapamiento).

-Luxación sin reducción (bloqueo
cerrado).

*Retrodiscitis.

*Osteoartritis.

Esta secuencia es lógica y tiene una base
clínica, pero factores como los traumatismos pueden
alterarla. Lo que hay que tener en cuenta también es que
no todos los pacientes progresan de una fase a la otra,
justificándose así la cantidad de casos de
pacientes con clics únicos o recíprocos
asintomáticos durante muchos años, ello implica
también que no todos los pacientes con ruidos articulares
requieren una terapia.

2.2.4 TRASTORNOS FUNCIONALES DE LA
DENTADURA

Al igual que los músculos y las articulaciones,
la dentadura puede presentar signos y síntomas de
trastornos funcionales. Estos signos de alteración de la
dentadura son frecuentes, aunque sólo en ocasiones
refieren estos síntomas los pacientes (Okeson,
1999).

Movilidad

Se produce cuando la localización de la
alteración dental es en las estructuras de soporte de los
dientes. Se observa clínicamente por un grado inusual de
movimiento del diente dentro de su alveolo óseo. Dos
factores pueden motivar una movilidad dentaria:

-La pérdida de soporte óseo: por la
enfermedad periodontal crónica.

-Las fuerzas oclusales inusualmente intensas: que
generan un tipo de movilidad relacionada con la hiperactividad
muscular, y es un signo de alteración funcional del
sistema masticatorio. La movilidad clínica depende de la
duración y el grado de fuerza que se aplica al diente o
dientes. A veces, un diente puede llegar a ser tan móvil
que sea desplazado fuera de su trayectoria, permitiendo
así que fuerzas excesivas se apliquen a otros
dientes.

Una fuerza oclusal intensa mantiene sana la
inserción, una vez eliminadas las fuerzas oclusales
intensas, el tejido óseo se resuelve y la movilidad
disminuye hasta un nivel normal. Pero, cuando la enfermedad
periodontal se combina, tienden a producir una perdida más
rápida del tejido óseo. A diferencia de la
movilidad que tiene lugar sin inflamación, la que se
asocia a una perdida ósea es irreversible.

La oclusión traumática primaria es la
movilidad debida a fuertes fuerzas oclusales intensas aplicadas a
un diente, con una estructura de soporte periodontal normal,
suele ser reversible cuando se elimina dicha fuerza.

La oclusión traumática secundaria se debe
a fuerzas oclusales que pueden ser normales o rara vez intensas,
que actúan sobre una estructura de soporte ya debilitada,
en este tipo existe una enfermedad periodontal que debe ser
tratada.

Pulpitis

Es causada cuando las fuerzas intensas de una actividad
parafuncional se aplica, sobre todo a pocos dientes. Es
característico que el paciente refiera una sensibilidad al
calor o al frío. Cuando el dolor es de corta
duración es una pulpitis reversible, pero en algunos casos
el trauma es tan importante que los tejidos de la pulpa lleguan a
un punto de irreversibilidad y se produce una necrosis pulpar
(Witter, 2007).

Se considera que la sobrecarga de las fuerzas intensas
en los dientes pueden alterar el flujo sanguíneo a
través del foramen apical, lo cual da síntomas de
pulpitis, si la fuerza es lo suficientemente intensa para
bloquear por completo la arteria que pasa por el foramen apical,
se producirá la necrosis de la pulpa.

También puede deberse a otros factores, como la
caries, o intervención odontológica reciente que,
se detectan fácilmente por radiografías y
exámenes clínicos, y cuando el factor
etiológico es el traumatismo oclusal, este podrá
ser identificado con una historia clínica
detallada.

Desgaste dental

Este se observa en zonas planas brillantes de los
dientes que no se ajustan a la forma oclusal natural de estos, un
área de desgaste es denominada faceta de desgaste. La
etiología deriva casi por completo de las actividades
parafuncionales y no de las funcionales por dos
factores:

-La dieta típica no contiene una cantidad
suficiente de alimentos abrasivos para producir un desgaste de
los dientes, por ello es que no podrían presentar un
desgaste dental funcional.

-La localización de las facetas de desgaste
relacionan de manera concluyente el desgaste dental con la
actividad parafuncional, ya que se deben a contactos dentarios
excéntricos (bruxismo) y no están en
cúspides céntricas y fosas como se debería
producir en el desgaste funcional (Witter, 2007).

El desgaste dental puede ser un proceso muy destructivo
y motivar con el tiempo problemas funcionales, sin embargo,
suelen ser asintomático.

2.2.5 OTROS SIGNOS Y SíNTOMAS
ASOCIADOS A LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES

Cefalea

Es uno de los problemas de dolor más frecuentes
en el sufrimiento humano. Éste no es un trastorno, sino,
un síntoma creado por una alteración, por lo tanto,
el clínico debe identificar el trastorno real que causa la
cefalea antes de poder instaurar un tratamiento eficaz. Lo
importante en cuánto a cefaleas es identificar si tiene su
origen en estructuras masticatorias o no, para evitar
intervenciones innecesarias (Witter, 2007).

La Internacional Headache Society propuso una
clasificación de las cefaleas que incluye 13
categorías.

Algunas son consecuencia directa de problemas de las
estructuras craneales como rumor cerebral o un aumento de la
presión intracraneal. Son graves y generalmente se asocian
a otros síntomas como debilidad muscular,
parálisis, parestesia, crisis convulsiva o incluso
pérdida del conocimiento. Pero este tipo son muy
pocas.

La mayoría se manifiestan por un dolor
heterotrópico producido en estructuras asociadas o incuso
distantes generalmente:

-Tejidos vasculares: migrañas.

-Los musculares: entran dentro de las cefaleas
tensionales, aunque no todas estas se originen en los
músculos. Éste es el tipo más común
de cefalea con un 80% del total de las cefaleas.

Cefalea vascular (migraña)

Se manifiesta como un dolor intenso, pulsátil y
unilateral que es muy debilitante, a menudo va acompañado
de náuseas, fotofobia y fonofobia, en su mayoría es
unilateral, suele durar entre 4 a 72 horas y suele ceder con el
sueño. Algunos pacientes suelen experimentar un aura, 5 a
15 minutos antes de que comience el dolor, esta aura consta de
alteraciones visuales o sensaciones luminosas como destellos
delante de los ojos (Witter, 2007).

Dentro de la etiología hay muchas
hipótesis pero la más aceptada es la de una
inflamación neurógena de los vasos cerebrales, por
ello que, se le da el nombre de cefalea neurovascular.
También parece existir un factor genético que hace
que las mujeres lo sufran con más frecuencia que los
hombres.

La presencia de una actividad parafuncional como el
bruxismo nocturno, se ha relacionado con las migrañas de
primera hora de la mañana (Witter, 2007).

Los episodios de cefalea se pueden desencadenar por
diversos olores, cigarro, perfume, exposición a ciertos
alimentos, chocolate, vino tinto, etc. Otras veces los factores
desencadenantes no se pueden controlar como la fatiga,
estrés emocional, dolor profundo, menstruación, o
incluso a la luz solar.

La única relación que puede existir entre
el TTM y la migraña es la forma de mecanismo
desencadenante, ya que el dolor musculosquelético asociado
a un TTM puede ser un desencadenante para un episodio de
migraña. El tratamiento de los TTM no elimina las
migrañas, pero, en el mejor de los casos, reduce el
número de ataques (Witter, 2007).

Cefalea tensional

Se manifiesta por un dolor sordo, mantenido y constante,
que se describe como la sensación de tener una banda
opresiva en la cabeza, la mayoría son bilaterales y pueden
durar días o semanas, no se acompañan de
auras.

Son numerosos los factores etiológicos que
producen probablemente la cefalea tensional, pero uno de los
orígenes más frecuentes es el dolor
miofascial.

Síntomas otológicos

El dolor de oído puede ser de hecho un dolor de
la ATM percibido en una localización más posterior.
Sólo una zona fina del hueso temporal, separa a la ATM del
oído medio, esta proximidad anatómica, junto con su
origen filogenético similar, y la inervación
nerviosa puede confundir al paciente a la hora de localizar el
dolor (Okeson, 1999).

Los pacientes presentan a menudo sensación de
plenitud en el oído o de entumecimiento del mismo,
acúfenos (ruidos en el oído) y vértigo
(sensación de inestabilidad).

La correlación entre los síntomas
óticos y los TTM continúa siendo un campo de
considerable controversia.

• Materiales y
  método

3.1 TIPO DE ESTUDIO

El diseño metodológico fue:

-Según el control de variables, no experimental,
DESCRIPTIVA, porque describe las asociaciones de los hechos entre
variables y los factores que intervienen (Grajale,
1996).

-Según la relación entre hechos y tiempo
es TRANSVERSAL porque se recolectaron datos en un solo momento
(Grajale, 1996).

3.2 POBLACIÓN Y MUESTRA

3.2.1 Población o universo:

Todos los 148 alumnos del IX ciclo de la facultad de
estomatología de la Universidad Inca Garcilaso de la Vega
que se encuentren estudiando en el semestre académico
2008-2.

-Tipo de población:

Se trabajó con un grupo de dimensiones contables,
definidas, denominada: FINITA que desde un punto de vista
conocido, tienen tamaño limitado.

Para obtener la muestra se realizó los siguientes
criterios de inclusión y exclusión:

*Criterios de inclusión:

Para la inclusión de los integrantes de la
muestra se consideró a:

– Estudiantes que cursen el IX ciclo de la
universidad.

– Estudiantes que no presenten ninguno de los criterios
de exclusión.

*Criterios de exclusión:

– Estudiantes que no correspondan al IX
ciclo.

– Estudiantes menores de 19 años y mayores de 25
años.

– Estudiantes con enfermedad
sistémica aguda o crónica.

-Estudiantes diagnosticado alguna vez con alguna
enfermedad sistémica que afecten sistema estomatologico
como artritis reumatoidea, osteoartritis, lupus eritematoso,
cáncer, fibromialgia, tendinitis temporal, infecciones
orofaringeas, obstrucción de las vías aéreas
superiores, síndrome de Ernest, NICO (Neuralgia induced
cavitational osteonecrosis).

– Estudiantes con enfermedades o alteraciones que se
mimetizan con TTM, ya que dada la similitud o proximidad puede
llevar a diagnósticos errados , entre las cuales se
consideran pericoronitis de tercera molar, otitis, sinusitis,
migrañas, neuralgia del trigémino, síndrome
de Tagle.

– Estudiantes edentulo parciales con menos de 28 piezas
dentales.

– Estudiantes con apiñamiento anterior
severo.

– Estudiantes con tratamiento ortodontico, o
kinesiologico actual o previo.

-Estudiantes con antecedentes de traumatismos
craneocervicales (trauma en músculos de la
masticación o del cuello por accidente o por tratamiento
odontológico previo).

– Estudiantes con alteraciones físicas o
mentales.

3.2.2 Muestra:

-Unidad de muestreo:

129 alumnos del IX ciclo de la facultad de
Estomatología de la UIGV cursan la clínica dental
en el periodo 2008-2 que resultaron elegidos mediante un muestreo
aleatorio simple y que estén dentro de los criterios de
inclusión.

-Tipo de muestreo:

Se empleo un muestreo de tipo probabilístico
aleatorio simple.

-Tamaño de muestra:

Donde:

– n = tamaño de la muestra

– N = población accesible conocida

– P = proporción de personas afectadas por el
problema en estudio

– Q = proporción de personas no afectadas por el
problema en estudio

– e = error propuesto

– z = intervalo de confianza

3.3 MATERIALES

1) Ficha de recolección de datos:

Índice de Helkimo, (anexo) el cual evalúa
cinco síntomas, cada uno de acuerdo a 3 grados de
severidad:

*Movimiento mandibular

*Función del ATM

*Estado muscular

*Estado de la ATM

*Dolor al movimiento mandibular

Instrumental y equipo:

-10 espejos bucales

-1 caja de baja lenguas

-3 cajas de guantes

-1 caja de mascarillas

-1 caja de campos descartables

-1 algodonero

-1 estetoscopio

-1 litro de sablón

-1 litro de alcohol yodado

-1 bolsa de algodón de una libra

-1 millar de papel bond de 80 gr.

-5 Fólderes manila con master

-10 Lapiceros

-5 Lápices

-2 Borradores

3.4 MÉTODOS

La recolección de datos fue realizada mediante
una ficha de recolección de datos que consto de dos
partes:

-Anamnesis (índice de Helkimo)

-Examen clínico (índice de
Helkimo)

Las cuales fueron realizados por la responsable del
proyecto, capacitada en el tema, solo se uso un
entrevistador-examinador para unificar resultados y para que el
criterio diagnostico sea único.

Para la recolección de datos se contó
únicamente con la responsable del proyecto.

La presencia de síntomas fue determinada por
anamnesis, por referencia del paciente y la presencia de signos
fueron determinados por observación directa, en el examen
clínico, mediante el índice de Helkimo.

El exámen clínico y la anamnesis se
llevaron a cabo en los ambientes de la clínica de
diagnostico de la facultad de estomatología de la
Universidad Inca Garcilaso de la Vega.

La investigadora coordino con anterioridad con las
autoridades pertinentes de la Facultad para que las actividades
programadas se realizaran sin interrupción

3.4.1 PROCEDIMIENTOS Y TECNICA

Primero se procedió con el llenado de las fichas
realizándose una ficha por cada alumno evaluado, una vez
recolectado los datos se reviso cada una de las fichas
verificando que estén consignados todos los datos
programados y que no existieran omisiones o errores en los
mismos. Luego, los datos obtenidos se clasificaron según
el indicador y a la vez, se le asignaron un código
numérico lo cual permitió su tabulación por
computadora. El recuento de datos se realizo manual y
electrónicamente, para finalmente presentar esta
información por medio de tablas y
gráficos.

Se emplearon tablas generales y tablas
específicas y como complemento de estas tablas se
construyeron graficas (barras)

3.4.2 RECOLECCIÓN DE DATOS

Procesamiento de datos: Primero se
procedió a la recolección manual de los datos y
luego al procesamiento estadístico de los mismos que se
realizaron recurriendo a la estadística descriptiva y la
estadística diferencial no paramétrica. El tipo de
estudio (descriptivo) y la naturaleza cualitativa de las
variables determinaron las pruebas estadísticas a
usar.

Análisis de resultados: El análisis
estadístico y los gráficos se realizaron utilizando
el programa computacional SPSS (Statistical Package for Social
Sciences), también se utilizo el programa Excel para
elaborar los cuadros y diseñar gráficos. Para
probar la hipótesis se utilizo la T de student y para
determinar el tamaño de la muestra se uso el programa
STATS que fue corroborado mediante la formula expresada
anteriormente.

• Resultados

4.1 PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE
RESULTADOS

Se evaluaron 130 estudiantes de estomatología, de
ambos sexos que cursaban el IX ciclo de estudio con el
propósito de determinar los signos clínicos de
trastornos temporomandibular más prevalentes, teniendo que
48 (36.92%) eran de sexo masculino y 82 (63.08%) eran de sexo
femenino.

Se hallaron los siguientes resultados:

TABLA # 01: Signos clínicos prevalentes de los
trastornos temporomandibulares de acuerdo al índice de
Helkimo en los alumnos del IX ciclo de la facultad de
Estomatología de la UIGV.

TABLA # 01

De 130 alumnos examinados, se demuestra que los signos
clínicos más prevalentes presentes en el total de
la muestra, fue dolor muscular a la palpación con un
45.75%.

GRÁFICO # 01

TABLA # 02: Signos clínicos prevalentes de los
trastornos temporomandibulares de acuerdo al índice de
Helkimo en los alumnos del sexo masculino.

TABLA # 02

En lo que respecta al sexo masculino arrojó que
el signo de mayor prevalencia fue dolor muscular a la
palpación con 38.55%.

GRÁFICO # 02

TABLA # 03: Signos clínicos prevalentes de los
trastornos temporomandibulares de acuerdo al índice de
Helkimo en los alumnos del sexo femenino.

TABLA # 03

En el sexo femenino arrojó que el signo de mayor
prevalencia fue dolor muscular a la palpación con
50%.

GRÁFICO # 03

TABLA # 04: Signos clínicos de los trastornos
mandibulares de acuerdo al índice de Helkimo en los
alumnos del X ciclo de la facultad de Estomatología de la
UIGV.

TABLA # 04a

En lo que respecta a signo clínico de movilidad
mandibular (tabla # 04a) del total de la muestra (130 alumnos),
76 alumnos (58.50%) presentaron síntomas leves, mientras
50 (38.50%) ausencia de síntomas y solo 4 (3%) presentaron
síntomas severos.

GRÁFICO # 04a

TABLA # 04b

En lo que respecta al signo clínico de
función del ATM (tabla # 04b) del total de la muestra, 81
(62.30%) presentaron síntomas leves, 46 (35.40%) ausencia
de síntomas y 3 (2.30%) presentaron síntomas
severos.

GRÁFICO # 04b

TABLA # 04c

En lo que respecta al signo clínico de dolor
muscular a la palpación (tabla # 04c) del total de la
muestra, 107 (82.30%) presentaron síntomas leves, 12
(9.20%) presentaron síntomas severos y solo 11 (8.50%)
presentaron ausencia de síntomas.

GRÁFICO # 04c

TABLA # 04d

En lo que respecta al signo clínico de dolor del
ATM (tabla # 04d) del total de la muestra, 85 (65.40%)
presentaron ausencia de síntomas, 27 (20.80%) presentaron
síntomas leves y 18 (13.80%) presentaron síntomas
severos.

GRÁFICO # 04d

TABLA # 04e

En lo que respecta al signo clínico de dolor al
movimiento (tabla # 04e) del total de la muestra, 104 (80%)
presentaron ausencia de síntomas, 24 (18.50%) presentaron
síntomas leves y 2 (1.50%) presentaron síntomas
severos.

GRÁFICO # 04e

TABLA # 05: Signos clínicos de los trastornos
mandibulares de acuerdo al índice de Helkimo en los
alumnos del sexo masculino presentes en la muestra.

TABLA # 05a

En la muestra masculina, en lo que respecta al signo
clínico de movilidad mandibular: 0 alumnos (0%)
presentaron síntomas leves, mientras 48(100%) ausencia de
síntomas y solo 0 (0%) presentaron síntomas
severos.

GRÁFICO # 05a

TABLA # 05b

En lo que respecta al signo clínico de
función del ATM (tabla # 05b) de los alumnos del sexo
masculino, 17 (37.40%) presentaron síntomas leves, 31
(64.60%) ausencia de síntomas y 0 (0%) presentaron
síntomas severos.

GRÁFICO # 05b

TABLA # 05c

En lo que respecta al signo clínico de dolor
muscular a la palpación (tabla # 05c) de los alumnos del
sexo masculino, 35 (72.90%) presentaron síntomas leves, 2
(4.20%) presentaron síntomas severos y solo 11 (22.90%)
presentaron ausencia de síntomas.

GRÁFICO # 05c

TABLA # 05d

En lo que respecta al signo clínico de dolor del
ATM (tabla # 05d) de los alumnos del sexo masculino, 48 (100%)
presentaron ausencia de síntomas, 0 (0%) presentaron
síntomas leves y 0 (0%) presentaron síntomas
severos.

GRÁFICO # 05d

TABLA # 05e

En lo que respecta al signo clínico de dolor al
movimiento (tabla # 05e) de los alumnos del sexo masculino, 48
(100%) presentaron ausencia de síntomas, 0 (0%)
presentaron síntomas leves y 0 (0%) presentaron
síntomas severos.

GRÁFICO # 05e

TABLA # 06: Signos clínicos de los trastornos
mandibulares de acuerdo al índice de Helkimo en los
alumnos del sexo femenino presentes en la muestra.

TABLA # 06a

Se encontró además, respecto al signo
clínico de movilidad mandibular, 76 alumnos (92.70%)
presentaron síntomas leves, mientras 2 (2.40%) ausencia de
síntomas y solo 4 (4.90%) presentaron síntomas
severos.

GRÁFICO # 06a

TABLA # 06b

En lo que respecta al signo clínico de
función del ATM (tabla # 06b) de los alumnos del sexo
femenino, 64 (78%) presentaron síntomas leves, 15 (18.30%)
ausencia de síntomas y 3 (3.70%) presentaron
síntomas severos.

GRÁFICO # 06b

TABLA # 06c

En lo que respecta al signo clínico de dolor
muscular a la palpación (tabla # 06c) de los alumnos del
sexo femenino, 72 (87.80%) presentaron síntomas leves, 10
(12.20%) presentaron síntomas severos y ninguno (0%)
presentaron ausencia de síntomas.

GRÁFICO # 06c

TABLA # 06d

En lo que respecta al signo clínico de dolor del
ATM (tabla # 06d) de los alumnos del sexo femenino, 37 (45.10%)
presentaron ausencia de síntomas, 27 (32.90%) presentaron
síntomas leves y 18 (22%) presentaron síntomas
severos.

GRÁFICO # 06d

TABLA # 06e

En lo que respecta al signo clínico de dolor al
movimiento (tabla # 06e) de los alumnos del sexo femenino, 56
(68.30%) presentaron ausencia de síntomas, 24 (29.30%)
presentaron síntomas leves y 2 (2.40%) presentaron
síntomas severos.

GRÁFICO # 06e

TABLA # 07: Diagnósticos según
índice de Helkimo en los alumnos del X ciclo de la
facultad de Estomatología de la UIGV.

TABLA # 07

Se encontró también que del total de 130
alumnos, (tabla # 07) según el diagnostico arrojado por el
índice de Helkimo, 4 (3.10%) son sanos, y 126 (96.9%)
fueron diagnosticados como disfuncionados, con las siguientes
subdivisiones: 95 (73.10%) fueron diagnosticados con
disfunción leve, 23 (17.70%) fueron diagnosticados con
disfunción moderada, 6 (4.60%) fueron diagnosticados con
disfunción severa grado I, 2 (1.50%) fueron diagnosticados
con disfunción severa grado II, 0 (0%) fueron
diagnosticados con disfunción severa grado III.

GRÁFICO # 07

TABLA # 08: Diagnósticos según el
índice de Helkimo en los alumnos del sexo masculino
presentes en la muestra.

TABLA # 08

Haciendo la misma clasificación, para el sexo
masculino (tabla # 08) se obtuvo un resultado de 4 (8.30%) de
alumnos sanos y 44 (91.6%) fueron diagnosticados como
disfuncionados, con las siguientes subdivisiones: 40 (83.30%)
fueron diagnosticados con disfunción leve, 4 (8.30%)
fueron diagnosticados con disfunción moderada, y ninguno
(0%) fue diagnosticado con ninguna de las disfunciones
severas.

GRÁFICO # 08

TABLA # 09: Diagnósticos según el
índice de Helkimo en los alumnos del sexo femenino
presentes en la muestra.

TABLA # 09

Para el sexo femenino, (tabla # 09) los resultados
variaron considerablemente; se obtuvo 0 (0%) son sanos, y 82
(100%) fueron diagnosticados como disfuncionados, con las
siguientes subdivisiones: 55 (67.10%) fueron diagnosticados con
disfunción leve, 19 (23.20%) fueron diagnosticados con
disfunción moderada, 6 (7.30%) fueron diagnosticados con
disfunción severa grado I, 2 (2.40%) fueron diagnosticados
con disfunción severa grado II, ninguna fue diagnosticada
con disfunción severa grado III.

GRÁFICO # 09

TABLA # 10: Músculos que presentan dolor a la
palpación en el lado izquierdo y en el lado derecho de
acuerdo al índice de Helkimo en los alumnos del X ciclo de
la facultad de Estomatología de la UIGV.

TABLA # 10ª

Como hallazgos en este estudio se encontró
también que los músculos mas afectados en el signo
clínico perteneciente al dolor a la palpación
muscular fueron: esternocleidomastoideo superior (tabla # 10a) en
121 estudiantes (93.1%), siendo de este total en 65 estudiantes
(50%) en el lado derecho y 56 estudiantes (43.10%) en el lado
izquierdo.

GRÁFICO # 10a

TABLA # 10b

También se vio afectado el temporal anterior
(tabla # 10b) en 94 estudiantes (72.30%), 51 estudiantes (39.20%)
en el lado derecho y 43 estudiantes (33.10%) en el lado
izquierdo,

GRÁFICO # 10b

TABLA # 10c

También el músculo masetero profundo
(tabla # 10c) en 75 estudiantes (57.7%), 41 estudiantes (31.50%)
en el lado derecho y 34 estudiantes (26.2%) en el lado
izquierdo,

GRÁFICO # 10c

TABLA # 10d

Finalmente el músculo masetero anterior (tabla #
10d) también se vio afectado ligeramente en 2 estudiantes
(1.6%), con igual incidencia en derecha e izquierda de 1
estudiante (0.8%) para cada lado.

GRÁFICO # 10d

TABLA # 11: Alteraciones en la articulación
temporomandibular de acuerdo al índice de Helkimo en los
alumnos del X ciclo de la facultad de Estomatología de la
UIGV.

TABLA # 11a

Como otro hallazgos en esta investigación,
encontramos ciertas alteraciones de la articulación
temporomandibular que valen la pena mencionar, como: existe
presencia de ruidos articulares (tabla # 11a) en 102 estudiantes
(78.5%),

GRÁFICO # 11a

TABLA # 11b

Encontramos también traba mandibular (tabla #
11b) en 3 estudiante (2.30%)

GRÁFICO # 11b

TABLA # 11c

Y en cuanto a luxación articular (tabla # 11c) no
se encontró ningún estudiante (0%).

GRÁFICO # 11c

TABLA # 12: Movimientos dolorosos de acuerdo al
índice de Helkimo en los alumnos del X ciclo de la
facultad de Estomatología de la UIGV.

TABLA # 12

Como último hallazgo consideré aquellos
movimientos dolorosos (tabla # 12), se encontró que 14
estudiantes (10.80%) presentaron dolor al movimiento de
lateralidad, 11 estudiantes (8.50%) presentaron dolor al
movimiento de protusiva y que solo 5 estudiantes (3.90%)
presentaron dolor a la apertura bucal.

GRÁFICO # 12

4.2 CONTRASTACIÓN DE LA
HIPÓTESIS

Para la prueba de hipótesis usamos la t de
student para muestras independientes, para comparar uno por uno
los cinco signos clínicos que comprenden el índice
de Helkimo, comparando cada uno entre el sexo masculino y el sexo
femenino, obteniendo por resultado que tanto en movilidad
mandibular (tabla # 13a), salieron con mayor incidencia en el
sexo femenino.

Media: 11.33 Valor de T: 0.31212

GRÁFICO # 13a

La hipótesis nula se rechaza. A nivel de
significación del 5% la incidencia de B (femenino) alcanzo
mayor nivel de efectos en la muestra.

TABLA # 13b

Media: 11.33 Valor de T: 0.57785

Para la prueba de hipótesis usamos la t de
student para comparar uno por uno los cinco signos
clínicos que comprenden el índice de Helkimo,
comparando cada uno entre el sexo masculino y el sexo femenino,
obteniendo por resultado que función del ATM (tabla #
13b), todos, salieron con mayor incidencia en el sexo
femenino.

GRÁFICO # 13b

La hipótesis nula se rechaza. A nivel de
significación del 5% la incidencia de B (femenino) alcanzo
mayor nivel de efectos en la muestra.

TABLA # 13c

Media: 11.33 Valor de T: 0.70416

Para la prueba de hipótesis usamos la t de
student para comparar uno por uno los cinco signos
clínicos que comprenden el índice de Helkimo,
comparando cada uno entre el sexo masculino y el sexo femenino,
obteniendo por resultado que tanto dolor muscular a la
palpación (tabla # 13c), salieron con mayor incidencia en
el sexo femenino.

GRÁFICO # 13c

La hipótesis nula se rechaza. A nivel de
significación del 5% la incidencia de B (femenino) alcanzo
mayor nivel de efectos en la muestra.

TABLA # 13d

Media: 11.33 Valor de T: 0.36572

Para la prueba de hipótesis usamos la t de
student para comparar uno por uno los cinco signos
clínicos que comprenden el índice de Helkimo,
comparando cada uno entre el sexo masculino y el sexo femenino,
obteniendo por resultado que tanto dolor del ATM (tabla # 13d),
todos, salieron con mayor incidencia en el sexo
femenino.

GRÁFICO # 13d

La hipótesis nula se rechaza. A nivel de
significación del 5% la incidencia de B (femenino) alcanzo
mayor nivel de efectos en la muestra.

TABLA # 13e

Media: 11.33 Valor de T: 1.09363

Para la prueba de hipótesis usamos la t de
student para comparar uno por uno los cinco signos
clínicos que comprenden el índice de Helkimo,
comparando cada uno entre el sexo masculino y el sexo femenino,
obteniendo por resultado que tanto en dolor al movimiento (tabla
# 13e), todos, salieron con mayor incidencia en el sexo
femenino.

GRÁFICO # 13e

La hipótesis nula se rechaza. A nivel de
significación del 5% la incidencia de B (femenino) alcanzo
mayor nivel de efectos en la muestra.

TABLA # 14: Diferencia en cuanto al género de los
diagnósticos obtenidos según el índice de
Helkimo en los alumnos del X ciclo de la facultad de
Estomatología de la UIGV.

TABLA # 14

Media: 5.67 Valor de T: 1.3796

Finalmente se encontró, según la t de
student, que el sexo femenino también presenta mayor
incidencia de disfuncionados (tabla # 14) con relación al
sexo masculino.

GRÁFICO # 14

La hipótesis nula se rechaza. A nivel de
significación del 5% la incidencia de B (femenino) alcanzo
mayor nivel de efectos en la muestra.