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Ulceras por presión (UPP) en pacientes hospitalizados



Partes: 1, 2

  1. Introducción
  2. Resumen
  3. Marco lógico
    conceptual

Introducción

Las ulceras por presión (UPP) representan una
importante problemática de salud a nivel mundial y aun mas
cuando se observa con frecuencia que las instituciones
hospitalarias que brindan una atención en salud, son
testigos silenciosos de la presencia de las UPP. La presencia de
UPP tiene importantes repercusiones tanto personales como
socioeconómicas, convirtiéndose así en un
problema de salud pública.

Hoy en día se ha evidenciado según
estudios a nivel internacional la preocupación por este
tema, especialmente porque se cree que la mayoría (95%) de
las UPP que presentan los pacientes son evitables y aun
más que otro porcentaje importante (60%) de estas serian
prevenibles a través de la aplicación de escalas de
valoración y riesgos de UPP.

Por esto la prevención de las UPP se convierte en
un tema de interés para los profesionales, pues se ha
convertido en uno de los indicadores de calidad en el cuidado de
enfermería, porque determina la efectividad del cuidado de
la piel dado por el profesional que desempeña su labor en
las diferentes instituciones de salud.

Estas ulceras son un problema en los hospitales y
centros de atención a largo plazo, y son una causa
importante de morbilidad. En el entorno hospitalario contribuyen
a una mayor duración de la estancia del paciente y de esta
manera bloquean las camas para ser utilizada por otro paciente.
Las úlceras son difíciles de tratar, son una causa
permanente de dolor y las molestias para el paciente y puede ser
una presión sobre las finanzas de los hospitales y centros
de atención. Las úlceras por presión no son
exclusivos de los tiempos modernos, ya que se han descubierto en
los restos de un cuerpo momificado egipcio (Armstrong y Bortz,
2001). Esto podría sugerir que el problema se remonta a
los faraones, y ha seguido siendo un problema difícil a lo
largo de los siglos (Bridel 1992).

Mediante

Resumen

Las úlceras por presión (UPP), son en la
actualidad un problema de salud pública, donde su
incidencia va incrementando día a día,
situación que afecta directamente a la persona, familia,
entorno social; como a las instituciones y sistemas de
salud.

He aquí la relevancia de valorar en forma
oportuna los factores que intervienen y favorecen el desarrollo
de las UPP, para minimizar al máximo el costo personal,
social y gubernamental.

En Chile, son poco conocidos los estudios respecto a
incidencia y prevención del desarrollo de UPP, a pesar de
la importancia significativa que representan para la salud
pública y económica de nuestro
país.

Mediante la revisión bibliográfica y datos
recogidos a nivel local de la aparición de UPP en
pacientes hospitalizados; identificaremos factores
predisponentes, demostrando el impacto personal, familiar y
gubernamental, que tiene esta complicación; con el
propósito de mejorar la calidad de vida de las personas en
riesgo y a su vez fomentar en el profesional de Enfermería
la Gestión del Cuidado.

  • PARTE

Marco
lógico conceptual

  • PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La presente problemática de este estudio, surge
en el internado del Sub-Departamento de Traumatología del
Hospital Regional Dr. Ernesto Torres Galdames de la ciudad de
Iquique, durante el transcurso de este internado se pudo
constatar que las ulceras por presión (UPP) es un problema
constante en los hospitales o centros de atención de largo
plazo, y son una causa importante de morbilidad. En el entorno
hospitalario estas contribuyen a una mayor duración de la
estancia y de esta manera "bloquean" camas que pueden ser
utilizadas por otros pacientes.

Las úlceras por presión son definidas
universalmente como una lesión causada por trastornos en
la irrigación sanguínea y nutrición tisular,
producida por la presión prolongada en prominencias
óseas o cartilaginosas.

Es fundamental mantener la integridad de la piel para
todas las personas. Al presentarse una UPP se altera esta
integridad del individuo, el cual se ve afectado en su salud con
repercusiones sanitarias, demostradas por la incidencia en la
morbimortalidad y en el aumento de las infecciones y
además las repercusiones sociales por la influencia en la
calidad de vida.

Por lo tanto es importante destacar el impacto
económico que las UPP provocan en el servicio de salud,
aumentando los costos en: días-camas, hora enfermera,
insumos, considerando que es un problema evitable en un 95 %
(Hibbs P. 1987) (Waterlow J. 1996), por lo que es importante
disponer de estrategias de educación y prevención
integradas dentro de guías de práctica
clínica interdisciplinares que contemplen los distintos
niveles asistenciales. Además hay que destacar que la
incidencia de las UPP, como reconoce la OMS, refleja la calidad
asistencial de la red hospitalaria de un país.

En general, las personas que frecuentemente presentan
UPP son aquellos de edad avanzada y politraumatizados, postrados
por períodos prolongados en condiciones de inmovilidad.
Esta situación se observa principalmente en los servicios
clínicos de cuidados. La tendencia de estas lesiones a
infectarse es alta, complicando aún más su problema
de salud: prolongando la estadía hospitalaria e
incrementando los costos de hospitalización.

  • PREGUNTA DE LA
    INVESTIGACIÓN

¿Cuál es comportamiento y factores que
condicionan la aparición de ulceras por presión
(UPP) en pacientes hospitalizados en los sub-departamentos del
Hospital Regional Dr. Ernesto Torres Galdames de la ciudad de
Iquique, durante el periodo de Febrero a Noviembre de
2011?

  • DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

De acuerdo al perfil epidemiológico del siglo XXI
y a los estudios en salud presentados actualmente, se demuestra
que gran parte de la población envejece cada vez
más, aumentando significativamente la población de
adultos mayores, situación que se traduce en la
inversión de la pirámide poblacional, derivando a
una población más vulnerable a padecer diversas
complicaciones, específicamente las UPP.

Otro grupo vulnerable son las personas
politraumatizadas, secundarios a accidentes que es la cuarta
causa de morbimortalidad. Accidentes que se presentan en
cualquier etapa del grupo etáreo, afectando a los
jóvenes y adultos que se encuentran laboralmente
activos.

Lo que nos lleva a reflexionar como abordar la
problemática actual de acuerdo al perfil
epidemiológico y demográfico, y a su vez exponer a
través de instrumentos estadísticas y estudios
realizados la importancia del manejo de esta complicación
y el cuidado que se debe tener como profesional a la hora de
actuar.

  • OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

  • Determinar el comportamiento y los factores que
    condicionan la aparición de ulceras por presión
    (UPP) en pacientes hospitalizados en los sub-departamentos
    del Hospital Regional Dr. Ernesto Torres Galdames de la
    ciudad de Iquique, durante el periodo de Febrero a Noviembre
    de 2011

OBJETIVOS ESPECIFICOS

  • Identificar los principales factores predisponentes
    en el desarrollo de las úlceras por presión en
    pacientes hospitalizados.

  • Evaluar el perfil de los pacientes
    hospitalizados que han presentado ulceras por
    presión.

  • Conocer las UPP de mayor prevalencia
    según ubicación anatómica del
    paciente

  • Investigar las UPP de mayor prevalencia
    según grado al momento de la pesquisa del la
    UPP.

  • Chequear cuáles son las
    condiciones del estado del paciente según estado
    mental, movilidad, incontinencia, nutrición y
    actividad al momento de la pesquisa de la UPP

  • Identificar la existencia y
    utilización de protocolos que incluyan factores de
    riesgo y planes de cuidados para las UPP en los distintos
    sub-departamentos de responsabilidad del Hospital Ernesto
    Torres Galdámes de la ciudad de Iquique.

  • Conocer cuáles son los servicio
    de mayor incidencia y prevalencia de UPP

Prevalencia de periodo

La prevalencia de periodo se define como la
frecuencia de una enfermedad o condición existentes,
durante un lapso definido, tal como un año

Incidencia

La incidencia refleja el número de
nuevos "casos" en un periodo de tiempo. Es un índice
dinámico que requiere seguimiento en el tiempo de la
población de interés. Cuando la enfermedad es
recurrente se suele referir a la primera
aparición.

  • JUSTIFICACIÓN

  • LIMITES DE LA INVESTIGACIÓN

El presente estudio se desarrollara en base al Registro
de Notificación de UPP de los sub-departamentos del
Hospital Regional Dr. Ernesto Torres Galdames de la ciudad de
Iquique, durante el periodo de Febrero a Noviembre de
2011

Limites del Hospital

Norte: Calle Piloto Pardo

Sur: Calle Thompson

Este: Calle Genaro Gallo

Oeste: Avda. Héroes de la
Concepción

1.6.1 Lo que depende

  • La investigación se realizará con los
    Registro de Notificación de UPP de los
    sub-departamentos del Hospital Regional Dr. Ernesto Torres
    Galdames de la ciudad de Iquique

  • Pacientes de 18 años y mas

  • Lo que no depende

  • Quedarán excluidos los servicios
    clínicos de la Clínica Iquique y Clínica
    Tarapacá.

  • Quedarán excluidos las instituciones de
    Atención Primaria de Salud de la ciudad de
    Iquique.

  • Pacientes con uup desde la casa

  • DEFINICIÓN DE CONCEPTOS
    OPERACIONALES

Biosicosocial Modelo o enfoque participativo de
salud y enfermedad que postula que el factor biológico, el
psicológico (pensamientos, emociones y conductas) y los
factores sociales, desempeñan un papel significativo de la
actividad humana en el contexto de una enfermedad o
discapacidad.

HOSPITAL: Un hospital (del lat. hospitalis) es un
lugar físico donde se atiende a los enfermos, para
proporcionar el diagnóstico y tratamiento que
necesitan.

SAMU: Sistema de Atención prehospitalaria,
creado como una estrategia del MINSAL para otorgar
atención de urgencia y emergencia de calidad,
profesionalizada y que busca dar un soporte vital avanzado y
prolongar la vida de quienes lo requieran.

UTI ADULTO: Unidad de tratamiento intensivo del
adulto, en la cual la calidad y condición de los pacientes
es de carácter grave, en donde se realizan procedimientos
y tratamientos intensivos, invasivos, monitorización
continua.

UNIDAD DE EMERGENCIA: Servicio en el cual los
pacientes que ingresan pueden presentar riesgo vital inmediato,
como así también tardío, es en esta unidad
donde se realizan las primeras acciones para estabilizar y tratar
a pacientes de riesgo inestable. Altamente estresante sindrome
de Burn-out: El síndrome de burn-out,
síndrome de desgaste profesional o del trabajador
desgastado o consumido es un tipo de estrés prolongado
motivado por la sensación que produce la
realización esfuerzos que no se ven compensados
personalmente.

MARCO TEORICO

GENERALIDADES

Se define una úlcera por presión o
úlcera por decúbito (UPP) como un deterioro de la
integridad cutánea en cualquier persona que experimente
una restricción de la movilidad, alteración
neurológica, reducción circulatoria o cualquier
factor que interfiera en el metabolismo celular, sea, por falta
de oxígeno o falta de nutrientes alterando una correcta
circulación sanguínea lo que provoca una isquemia
tisular.

La piel esta formada por tres capas:

  • Epidermis: Su espesor varía
    según el sitio de ubicación, el lugar mas
    grueso es la planta de los pies y las palmas, donde alcanza
    un espesor de 1,5 milímetros. Su epitelio es
    pluriestratificado compuesto por láminas de keratina.
    Esta capa de la piel también contiene células
    con pigmentos llamados melanocitos, que son los que dan el
    color de la piel, las células de Langerhans cumplen
    funciones defensivas y células nerviosas con funciones
    hormonales (células de Merkel). Esta capa no posee
    vasos sanguíneos.

  • Dermis: Tiene un espesor variable, que
    alcanza los 3 milímetros en la planta de los pies. Es
    tejido conjuntivo sobre el que descansa la epidermis y que
    consiste principalmente en fibras (colágenas),
    células de tejido conectivo (fibroblastos), fagotitos
    inmunológicamente activos (macrófagos) y
    mastocitos que median reacciones alérgicas e
    inflamatorias. Esta capa dérmica contiene vasos
    sanguíneos y linfáticos, al igual que
    receptores sensitivos, pelos, glándulas
    sebáceas y sudoríparas. Las glándulas
    sudoríparas producen una secreción acidita que
    actúa como una capa protectora que no permite el
    crecimiento bacteriano sobre la piel.

  • Hipodermis: Está compuesta por el
    tejido conjuntivo laxo, uniendo de manera poco firme la
    dermis con los órganos subyacentes y esta formada por
    una capa variable de tejido adiposo con una función de
    aislamiento, que permite que la piel se modifique y proteja
    contra la perdida de calor y traumatismos
    superficiales.

Las UPP afectan a las tres capas de la piel antes
mencionadas y ocurren con mayor frecuencia en personas confinadas
en cama o en silla de ruedas, comprometidos de conciencia,
aumentando el riego de presentar estas UPP, personas con
déficit nutricional, adultos mayores con dependencia en la
movilización.

Los sitios comprometidos en más del 80% de los
casos son: sacro, trocánteres, nalgas, maleolos externos y
talones.

Se manifiestan como una zona eritematosa no blanqueable,
pérdida epitelial, solución de continuidad o
formación de escaras sobre prominencias
óseas.

El factor causal primordial en la aparición de
las ulceras es la fuerza de compresión, ya sea fuerzas de
compresión de alta intensidad por corto periodo o de baja
intensidad por largos periodos, las que pueden producir
ulceraciones cutáneas. Son más sensibles los
tejidos subcutáneos y el músculo, bastando
presiones de 60-70 mmHg por 1-2 hrs. para sufrir cambios
irreversibles. Se debe tomar en cuenta que la presión
ejercida sobre el sacro y trocánteres en las camas
hospitalarias puede alcanzar hasta los 100-150 mmHg, donde el
efecto es mayor en las personas sentadas.

La intensidad y duración de la compresión
y una posible oclusión capilar, determina un aumento de la
presión sobre los capilares, produciendo su ruptura, lo
que desencadena micro hemorragias y áreas de
necrosis.

Los efectos negativos de la presión por
compresión son exacerbados en presencia de:

  • a) Fricción: determina un
    daño epitelial, por ejemplo: tracción de
    sabanas. La fricción se caracteriza por afectar las
    capas superficiales de la piel, limitándolo a la
    epidermis.

  • b) Humedad: condicionado por la orina y
    deposiciones. Facilita la maceración de la
    piel.

  • c) Fuerzas cortantes: son la fuerza
    generada por los tejidos sacrocoxígeos
    profundos.

Estos efectos pueden causar la oclusión de los
vasos glúteos y/o daño mecánico de los
tejidos subcutáneos.

El segundo componente esencial en el mecanismo de
génesis de las ulceras es la isquemia, especialmente en
las prominencias óseas.

La presión ejercida en dichas áreas ocluye
los vasos sanguíneos. Cuando trascurre corto tiempo se
manifiesta por eritema blanqueable. En periodos mas prolongados,
por eritema no blanqueable y posteriormente daño
subcutáneo y muscular.

Según su extensión se clasifica
en:

  • Estadio 1: Alteración observable en la
    piel integra, relacionada con la presión, que se
    manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al
    presionar; en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos,
    azules o morados.

En comparación con un área (adyacente u
opuesta) del cuerpo no sometida a presión, puede incluir
cambios en uno o más de los siguientes
aspectos:

  • Temperatura de la piel (caliente o
    fría).

  • Consistencia del tejido (edema,
    induración).

  • Sensaciones (dolor, escozor).

  • Estadio 2: Perdida parcial del grosor de la
    piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Ulcera
    superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o
    cráter superficial.

  • Estadio 3: Perdida total del grosor de la
    piel que implica lesión o necrosis del tejido
    subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no
    por la fascia subyacente.

  • Estadio 4: Perdida total del grosor de la
    piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o
    lesión en músculo, hueso o estructuras de
    sostén (tendón, capsula articular). En este
    estadio como en el 3, pueden presentarse lesiones con
    cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

Factores intrínsecos y
extrínsecos:

Es importante mencionar que existen factores de riesgo
intrínsecos o internos, que predisponen al desarrollo de
una UPP, así como también la evolución de
estas en cualquier edad de la persona o causa por la cual ocurre
el desarrollo de las UPP.

1.- Factores Intrínsecos:

  • a) Las enfermedades agudas como lo son las
    fallas cardiacas, alteraciones vasomotoras, la
    vasoconstricción, dolor, hipotensión y cambios
    en la temperatura. Los periodos de hipotensión,
    así como también los de hipotermia se
    consideran como factores de riesgo, estos se relacionan con
    la disminución de la irrigación de los tejidos
    y por la vasoconstricción periférica e hipoxia
    celular. La hipertermia se puede considerar factor de riesgo
    ya que inestabiliza la vitamina C, a diferencia de la
    hipotermia y la hipertensión que actúan como
    factores protectores, debido a que el primero disminuye el
    consumo de oxigeno tisular, y el segundo aumenta la
    presión arterial capilar media.

  • b) Las enfermedades crónicas severas y/o
    las terminales, como por ejemplo la falla
    multiorgánica o enfermedades oncológicas
    generan mayor riesgo para el desarrollo de UPP por la
    disminución en la movilidad y estado de
    inmunosupresión.

  • c) El estado de conciencia, que disminuye la
    capacidad de la persona para realizar en forma conciente los
    cambios de posición cada vez que sea necesario;
    aliviando la presión en las zonas de apoyo.

  • d) El estado nutricional como lo es la
    malnutrición por déficit la cual genera atrofia
    muscular y reducción de los tejidos
    subcutáneos, generando así una
    disminución de la resistencia de la piel a la
    presión.

Una malnutrición proteica crónica puede
inducir a una mayor susceptibilidad de desarrollar UPP, la
atrofia dérmica con mayor perdida de colágeno y
elastina puede estar relacionada a un desequilibrio entre la
actividad proteolítica-metaloproteinasa e inhibidores del
tejido. Un buen soporte nutricional evita la aparición de
ulceras por presión. Una situación nutricional
deficiente produce un retraso o imposibilidad de la
cicatrización total de las lesiones interfiriendo en los
mecanismos de defensa y favoreciendo la aparición de otras
nuevas.

La nutrición es importante en la
mantención del balance positivo del nitrógeno, el
cual aumenta la cicatrización de las heridas. Se debe
aumentar el aporte proteico y calórico de la persona si es
necesario y proporcionar un suplemento multivitamínico que
contenga vitaminas A, C y E. Se recomienda un aporte proteico
adicional de 0,8 gr/kg/día así como un aporte de
vitamina C de 750 mg/día para las mujeres, y 900
mg/día para los hombres.

La obesidad determina un aumento del tejido adiposo,
cuya característica principal, en la predisposición
en la génesis de UPP, se basa en la vascularización
disminuida de este tejido.

  • e) El estado anémico, determinado en
    medición de hemoglobina serica, genera una
    disminución del transporte de oxigeno, agravando aun
    mas la condición hipóxica de los
    tejidos.

  • f) La deshidratación reduce la
    elasticidad de los tejidos, y de esta manera aumenta el
    riesgo de la deformación expuesto a bajo
    presión o fricción.

2.-Factores extrínsecos:

Existen también factores de riesgo
extrínsecos que están relacionados con la injuria
tisular, los cuales si se eliminan, se disminuye el
daño.

  • a) Fármacos que afectan la
    movilidad, como por ejemplo los sedantes, el uso prolongado
    de corticoides, puede afectar los mecanismos defensivos del
    organismo. Los analgésicos pueden reducir el estimulo
    normal que lleva a aliviar la presión. Los
    inotrópicos causan vasoconstricción
    periférica e hipoxia tisular. Los antiinflamatorios no
    esteroidales perjudican la respuesta inflamatoria a la
    injuria de la presión. El tratamiento anticoagulante
    tiene un alto riesgo de generar hematomas en zonas en las que
    la irrigación y nutrición se ven
    disminuidas.

  • b) La higiene cutánea corresponde
    a la mantención de la piel limpia y seca, evita la
    desintegración de esta y debe realizarse sin la
    utilización de jabones y lociones alcohólicas
    producto de la desecación y residuo alcalino, lo cual
    evita el crecimiento de la flora saprofita, favoreciendo el
    crecimiento de microorganismos oportunistas. Si se aplica con
    exceso fervor el jabón y agua pueden contribuir a
    erosionar la epidermis, lo cual empeoraría, más
    que aliviar, el riego de provocar una dermatitis por la
    irritación en la zona. Considerando el pH del
    jabón utilizado, el normal de la piel es de 5,5 por lo
    que es necesario escoger un producto con pH cercano a este
    valor.

El propósito en el cuidado de la piel incluye el
remover la suciedad e irritantes regularmente, prevenir y
minimizar la exposición adicional a factores irritantes
y/o a bacterias, estableciendo un medio ambiente local optimo que
prevenga la formación de UPP o promueva la
cicatrización en presencia de estas.

También se consideran: el tipo de colchón,
las rugosidades de las sabanas y pijamas, exposición a la
humedad como lo son la orina, perdidas insensibles y
deposiciones.

  • c) Habito tabáquico: Existen
    diferencias en la aparición de UPP en personas
    fumadoras y no fumadoras, demostrando que los fumadores
    tienen 45% menos respuesta hiperémica que los no
    fumadores, medidos a través de peaks en
    flujometría doopler en la zona sacra.

  • d) Permanencia hospitalaria e impacto
    económico
    de la prevención de las UPP se ve
    reflejado en la estadía de una persona, es así
    como una persona internada en un servicio de medicina, sin
    UPP permanece en promedio 9,7 días, a diferencia de
    aquel que desarrolla una, alargando su estadía hasta
    12 días. De la mano de esto va que el 90% del costo de
    una UPP corresponde a mano de obra de enfermería,
    variando según los estadios.

El impacto económico de la no prevención
se refleja, además, en el porcentaje de complicaciones de
las úlceras en un estado mas avanzado, es así como
los días de cicatrización aumentan de cinco
días en una úlcera en estadio I, hasta mas de
cuatro meses en aquellas en estadio III y IV, donde 10% se
complican con infecciones, el 15% con celulitis, y 15% con
osteomielitis.

Tratamiento de las ulceras por
presión

Aspectos Generales

· Valorar al paciente de forma
integral.

· Enfatizar la
prevención.

· Conseguir la implicación
del paciente y su familia en el programa.

· Desarrollar guías de
práctica clínica a nivel local que impliquen a la
atención comunitaria, atención especializada y
socio-sanitaria.

· Configurar un marco de
práctica asistencial basado en evidencias
científicas.

· Tomar decisiones basadas en la
dimensión coste-eficacia.

· Evaluación constante de la
práctica asistencial e incorporar a los profesionales a
actividades de investigación.

Valoración de las
UPP

Es el punto de comienzo y la base en la
planificación del tratamiento y evaluación de sus
resultados. Una valoración adecuada es también
esencial a la hora de la comunicación entre cuidadores. La
valoración debe hacerse en el contexto de salud del
paciente tanto físico como psicosocial.

– Valoración
inicial:

Historia clínica completa y examen
físico prestando atención especial a: factores de
riesgo (inmovilidad, incontinencia, nutrición, nivel de
conciencia etc); enfermedades de interfieran en la
curación de la UPP (alteraciones vasculares,
respiratorias, metabólicas, inmunológicas,
neoplasias, psicosis, depresión); edad avanzada, tabaco,
alcohol, higiene, fármacos. Complicaciones (dolor, anemia,
infección)

– Valoración
nutricional:

El objetivo es asegurar los nutrientes
adecuados para favorecer la cicatrización. Utilizar un
método sencillo de despistaje de déficits
nutricionales (calorías, proteínas, niveles de
albúmina sérica, minerales, vitaminas, aporte
hídrico. Reevaluar periódicamente.

– Valoración
psicosocial
:

Valorar la capacidad, habilidad y
motivación del paciente para participar en su programa
terapéutico. Esta información es fundamental para
que el plan de cuidados que se establezca sea adecuado al
individuo

– Valoración del
entorno:

El objetivo es crear un entorno que
conduzca al cumplimiento del plan de tratamiento. Identificar al
cuidador principal. Valorar aptitudes, disponibilidad,
conocimientos y recursos del entorno del cuidador (familia,
cuidadores informales).

– Valoración de la
lesión:

Debería estar descrita por
parámetros unificados que faciliten la comunicación
entre los profesionales y permitan verificar la evolución.
Es muy importante la valoración y registro de la misma
semanalmente. Siempre que exista deterioro del paciente o de la
herida debe reevaluarse el plan de tratamiento. La
valoración debe incluir:

– Localización de la
lesión.

– Estadiaje.

– Dimensiones.

– Existencia de fistulizaciones o
excavaciones.

– Tipo de tejido presente en el lecho:
necrótico, esfacelo, granulación.

– Estado de piel perilesional:
íntegra, lacerada, macerada, eczematización,
celulitis.

– Secreción de UPP: escasa, profusa,
purulenta, hemorrágica, serosa.

– Dolor.

Signos clínicos de
infección local: exudado purulento, mal olor, bordes
inflamados, fiebre.

– Antigüedad.

– Curso-evolución

Alivio de la presión sobre los
tejidos.

El objetivo es mejorar la viabilidad del
tejido blando y promover la cicatrización de las UP
situando la lesión en condiciones óptimas para su
curación (fuerzas de presión, temperatura y
humedad). Cada actuación estará dirigida a
disminuir la presión, fricción y cizallamiento, que
podrá obtenerse mediante técnicas de
posicionamiento (encamado o sentado) y una elección
apropiada de superficies de apoyo.

Técnicas de
posicionamiento:

Sentado:

– Si la UP se sitúa sobre la
superficie de asiento: evitar esta posición.
Excepcionalmente, ayudándonos de superficies de apoyo que
garanticen el alivio de presión, se permitirá por
períodos de tiempo limitados.

Si no existe lesión sobre la
superficie de asiento: cambios de posición horarios,
facilitando el cambio de apoyo de su peso cada 15 minutos
mediante cambio postural o realizando pulsiones.

Encamado:

– No apoyar sobre las UPP.

– Si no es posible, debido a la
situación del paciente o al número de lesiones:
aumentar la frecuencia de los cambios.

Pueden ser útiles las superficies de
apoyo.

En ambas:

– Nunca emplear dispositivos tipo
flotador.

– Siempre realizar un programa
individualizado y escrito.

– Implicar al cuidador.

En pacientes de alto riesgo realizar
cambios más frecuentes.

Superficies de apoyo:

Considerar para la elección la
situación clínica del paciente, las
características de la institución o nivel
asistencial y las características de la superficie de
apoyo. Su elección se basa en la capacidad de
contrarrestar los elementos y fuerzas que pueden aumentar el
riesgo de desarrollar lesiones o agravarlas, así como su
facilidad de uso, mantenimiento, costos, confort, y preferencias
del paciente. – Su empleo es importante en la prevención y
como coadyuvante al tratamiento. Nunca sustituyen a los cambios
posturales.

– Si una UPP no cura, deberá
reevaluarse el plan completo antes de cambiar una superficie de
apoyo.

Pueden actuar a dos niveles:

– Superficies que reducen la
presión: los valores de reducción de la
presión no están necesariamente por debajo de los
que impiden el cierre capilar.

– Superficies que alivian la
presión: los valores de reducción de la
presión en los tejidos blandos están por debajo de
la presión de oclusión capilar; además
eliminan la fricción y el cizallamiento.

Directrices para el empleo de
superficies de apoyo:

– Uso de superficies de reducción o
alivio de presión según las necesidades
específicas del paciente.

– Uso de superficie estática si el
individuo puede asumir cambios de posición.

– Uso de superficie dinámica si no
puede asumirlos.

-Sería recomendable que los
responsables de administración de recursos dispusieran de
algunas de estas superficies, por el beneficio que pueda
obtenerse. Su asignación debería depender de las
circunstancias sociales y el riesgo del paciente, por lo que se
sugiere el empleo sistemático de la escala de
valoración de riesgo.

Requisitos para las superficies de
apoyo:

– Que sea eficaz en la reducción o
alivio de presión.

– Que aumente la superficie de
apoyo

– Que facilite la evaporación de la
humedad.

– Que provoque escaso calor al
paciente.

– Que disminuya las fuerzas de
cizallamiento.

– Que tenga buena relación
coste-beneficio.

– Que sea de manejo y mantenimiento
sencillos.

– Que sea compatible con necesidades de
reanimación cardio-pulmonar si se requiere.

Cuidados generales

Prevención de nuevas
UPP:

Tienen mayor riesgo de desarrollar nuevas
UPP aquellos que ya presentan o presentaron UPP. Hacer mayor
énfasis en la profilaxis en estos pacientes.

Soporte nutricional: Un buen soporte
nutricional favorece la cicatrización y puede evitar la
aparición de nuevas lesiones.

Las necesidades nutricionales de una
persona con UP están aumentadas y la dieta debe garantizar
como mínimo:

Calorías: 30-35 Kcal por kg. de peso
y día.

Proteínas: 1.25-1.5 g/kg. de peso y
día. En casos de hipoproteinemia puede llegar a
necesitarse hasta 2 g/kg.

Minerales: Zinc, hierro y cobre.

Vitaminas: C, A y B.

Soporte hídrico: 30 cc de
agua al día por kg. de peso. Si lo anterior no se cubre
con la dieta habitual recurrir a suplementos
hiperprotéicos de nutrición enteral oral para
evitar estados carenciales y situar al paciente en un balance
nitrogenado positivo.

Soporte emocional: Se produce una
disminución de la capacidad funcional que afecta tanto al
individuo como a la familia. Tener presente el apoyo
psicológico y la educación a la hora de elaborar el
plan de cuidados y en el seguimiento.

Tratamientos de las ulceras por
presión.

– Plan básico

– Desbridamiento del tejido
desvitalizado.

– Limpieza de la herida.

– Prevención y abordaje de la
infección.

– Elección de un
apósito.

En todo caso la estrategia de cuidados
dependerá de la situación global del
paciente.

– Desbridamiento

El tejido húmedo y desvitalizado
favorece la proliferación de organismos patógenos e
interfiere el proceso de curación. El método de
desbridamiento se elegirá dependiendo de la
situación global del paciente y de las
características del tejido a desbridar. Los diferentes
métodos que se exponen, pueden combinarse para obtener
mejores resultados.

Desbridamiento quirúrgico: Se
considera la forma más rápida de eliminar
áreas de escaras secas adheridas a planos más
profundos, áreas de tejido necrótico húmedo
o áreas de tejido desvitalizado en úlceras
extensas. También debe usarse cuando existe una necesidad
de desbridaje urgente (por ejemplo celulitis progresiva o
sepsis). Es un método cruento que requiere destreza,
habilidades técnicas y material apropiado. Las
pequeñas heridas se pueden hacer a pie de cama, pero las
extensas se harán en quirófano o en una sala
adecuada. Se realizará por planos y en varias sesiones
(salvo el desbridaje radical en quirófano) comenzando por
el centro y procurando lograr tempranamente la liberación
de tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesión.
Cuando se desbridan úlceras en estadio IV en
quirófano debería considerarse realizar biopsia
ósea para descartar osteomielitis subyacente.

Para evitar dolor durante estas operaciones
se aconseja usar un analgésico tópico (gel de
lidocaina al 2%). Si se presenta hemorragia puede realizarse
control mediante compresión directa, apósitos
hemostáticos, etc,. Si no cede la hemorragia habrá
que recurrir a la sutura del vaso sangrante; una vez controlada
se debe emplear un apósito seco de 8 a 24 horas y
cambiarlo posteriormente por uno húmedo.

Desbridamiento químico o
enzimático:
Valorar este método cuando no se
tolere el desbridamiento quirúrgico y no presente signos
de infección. Existen productos proteolíticos y
fibrinolíticos, como por ejemplo la colagenasa (Iruxol
mono®). Estos enzimas hidrolizan la matriz superficial
necrótica y ablandan la escara previamente al desbridaje
quirúrgico. Se recomienda proteger el tejido periulceroso
con una pasta de zinc o silicona y aumentar el nivel de humedad
de la herida para potenciar su acción. Este método
es ineficaz para eliminar una escara endurecida o cantidades
grandes de tejido en lechos profundos, en estos casos se
precisarían además varias aplicaciones lo cual
encarecería los costes y se dañaría
más el tejido adyacente.

Desbridamiento autolítico: Se
realiza mediante el uso de apósitos sintéticos
concebidos en el principio de cura húmeda. Al aplicarlos
sobre la herida permiten al tejido desvitalizado autodigerirse
por enzimas endógenos. Es un método más
selectivo y atraumático. No requiere habilidades
clínicas y es bien aceptado. Su acción es
más lenta en el tiempo y no deben emplearse si la herida
está infectada. Se emplea en general cualquier
apósito capaz de producir condiciones de cura
húmeda y de manera más específica los
hidrogeles de estructura amorfa (geles). Estos geles se
consideran una opción de desbridamiento en el caso de
heridas con tejido esfacelado, ya que por su acción
hidratante facilitan la eliminación de tejidos no
viables

Desbridamiento mecánico: Es
una técnica no selectiva y traumática. Se realiza
por abrasión mecánica mediante fuerzas de
rozamiento (frotamiento), uso de dextranomeros, irrigación
a presión o uso de apósitos tipo gasas humedecidas
con cloruro sódico al 0.9% que al secarse pasadas 6-8
horas se adhieren al tejido necrótico, aunque
también al sano, que se arranca con su retirada. En la
actualidad son técnicas en desuso.

Limpieza de la
lesión:

Limpiar las lesiones al inicio y en cada
cura. Usar como norma suero salino fisiológico empleando
una técnica atraumática utilizando la mínima
fuerza mecánica y los materiales menos bastos tanto en la
limpieza como en el secado posterior. Usar una presión de
lavado efectiva para facilitar el arrastre sin que se produzca
traumatismo en el fondo de la herida. Las presiones de lavado
efectivas de una úlcera oscilan entre 1 y 4 kg/cm2. Para
conseguir una presión de 2 kg/cm2 sobre la herida, se
recomienda el uso de jeringa de 35 ml con una aguja o
catéter de 0.9 mm.

No emplear antisépticos locales
(povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, ácido
acético, solución de hipoclorito) o limpiadores
cutáneos. Son todos productos citotóxicos para el
nuevo tejido y su uso continuado puede provocar a veces problemas
sistémicos debido a su absorción. Otros agentes que
retrasan la curación son los corticoides
tópicos.

Prevención y cuidado de la
infección:

Las UPP en estadio III y IV están
colonizadas por bacterias. En la mayoría de los casos una
limpieza y desbridamiento adecuados previene que la
colonización bacteriana progrese a infección
clínica. El diagnóstico de infección
asociada a UPP debe ser fundamentalmente clínico. Los
síntomas clásicos son: inflamación (eritema,
edema, calor), dolor, olor y exudado purulento. La
infección de una UPP puede estar influida por factores
propios del paciente (déficit nutricional, obesidad,
fármacos -inmunosupresores, citotóxicos-,
enfermedades concomitantes, edad avanzada, incontinencia) y por
otros relacionados con la lesión (estadio, existencia
tejido necrótico y esfacelado, tunelizaciones,
alteraciones sensitivas, alteraciones circulatorias en la
zona).

Partes: 1, 2

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