Ulceras por presión (UPP) en pacientes hospitalizados (página 2)

En caso de existir signos de
infección, en la mayoría es suficiente con
intensificar la limpieza y el desbridamiento. Se debe insistir en
las normas generales de asepsia: guantes estériles, lavado
de manos, y comenzar las curas por la UPP menos contaminada. Si
pasadas 2-4 semanas de tratamiento persisten los signos de
infección local o la UPP no evoluciona favorablemente,
debe hacerse ensayo con tratamiento antibiótico
tópico frente a gram negativos, gram positivos y
anaerobios, que son los microorganismos que infectan las UPP con
más frecuencia. Los antibióticos tópicos
más utilizados en estas situaciones son la sulfadizaina
argéntica y el ácido fusídico. Deben
monitorizarse la sensibilización alérgica u otras
reacciones adversas de estos medicamentos. Si después de
un máximo de dos semanas de tratamiento con
antibióticos tópicos, la lesión progresa o
persiste exudación, se deben realizar cultivos
cuantitativos de bacterias procedentes de tejidos blandos y
descartar osteomielitis. Si existe sospecha o evidencia de
celulitis, osteomielitis o bacteriemia, el paciente es tributario
de atención médica urgente.

Los cultivos de exudados no sirven para
diagnosticar infección, ya que todas las UPP están
colonizadas en la superficie. Los cultivos deben realizarse
mediante aspiración percutánea con aguja u
obtención de fragmentos de tejido por biopsia de
UPP.

La curación puede verse perjudicada
por niveles de bacterias superiores a 105 organismos/gramo de
tejido. El tratamiento con antibióticos por vía
sistémica se hará según
antibiograma.

El tratamiento empírico en espera
del antibiograma se realizará frente a los microorganismos
más frecuentes: S. aureus, Streptococcus sp, P. mirabilis,
E. colli, P. aeruginosa, Klebsiella sp, y anaerobios como B.
fragilis.

Aunque para el diagnóstico de
osteomielitis el método de referencia es la biopsia
ósea, esta técnica invasiva no siempre es apropiada
en pacientes con UPP.

Elección del
apósito:

Para potenciar la curación de la UPP
se deben emplear apósitos que mantengan el fondo de la
úlcera continuamente húmedo. El apósito
ideal debe ser: biocompatible, que proteja la herida, que
mantenga el lecho húmedo y la piel circundante seca, que
permita la eliminación y control de exudados y tejidos
necróticos, dejando la mínima cantidad de
residuos.

Los apósitos de gasa no cumplen la
mayoría de estas características. Los
apósitos de gasa que se pegan a la herida, al secarse
sólo deben emplease para el desbridamiento y hay que
diferenciarlos de los apósitos de gasa con solución
salina permanente que mantienen el fondo de la herida
húmeda.

La selección de apósitos de
cura húmeda depende de: lugar de la lesión, estadio
y severidad, cantidad de exudado, tunelizaciones, estado de la
piel perilesional, signos de infección, estado general,
nivel asistencial y recursos, coste-efectividad y facilidades de
autocuidado.

Para prevenir la formación de
abscesos se debe eliminar el espacio muerto rellenando
parcialmente entre la mitad y los tres cuartos de las cavidades y
túneles con productos de cura húmeda que
evitarán "cierre en falso".

La frecuencia de cambio de apósitos
dependerá de las características tanto del producto
como de la herida. Los apósitos que se apliquen cerca del
ano son difíciles de mantener intactos por lo que hay que
monitorizar un estiramiento y ajuste de los bordes
"enmarcándolos" con cinta adhesiva.

Apósitos de cura húmeda:
Existe un número creciente de estos productos en el
mercado. Para el clínico es importante familiarizarse con
las distintas clases y conocer y usar bien un número
limitado de ellos

En general deben evitarse los
apósitos oclusivos si existe infección
clínica. En caso de usarlos se debe controlar previamente
la infección o aumentar la frecuencia de cambios de
apósito.

Tratamientos
coadyuvantes:

La estimulación eléctrica es
la única terapia adicional que puede recomendarse. Se
podrá plantear en UP en estadio III y IV que no hayan
respondido al tratamiento convencional. Se hará
únicamente con un equipo adecuado y personal cualificado
que seguirá un protocolo cuya eficacia y seguridad haya
sido demostrada en ensayos clínicos
controlados.

Reparación
quirúrgica:

Considerarla en pacientes con UP limpias en
estadio III o IV que no responden a cuidados adecuados. Valorar
los posibles candidatos: pacientes médicamente estables,
con adecuado estado nutricional, que puedan tolerar la
pérdida de sangre de la intervención y la
inmovilidad postquirúrgica.

Consideraciones adicionales a tener en
cuenta: calidad de vida, preferencias del paciente, objetiva del
tratamiento, riesgos de recurrencia y resultada que se esperan de
la rehabilitación.

Cuidados paliativos y
UPP:

Que un paciente sea terminal no supone
"claudicar". En este caso la actuación se dirigirá
a:

· No culpabilizar al
entorno.· Evitar técnicas agresivas.

· Mantener la herida limpia y
protegida para evitar infección.

· Uso de apósitos que
permitan distanciar la frecuencia de curas.

· Evitar el dolor y el mal olor
(apósitos que absorben los olores: Actisorb , plus,
Carbonet).

· En situación de
agonía valorar la necesidad de los cambios
posturales.

– Evaluación y mejora de la
calidad

El proceso de evaluación es
básico para mejorar la eficacia de los procedimientos. Se
debe establecer un programa de mejora de calidad
sistemático, con enfoque interdisciplinar y continuo, que
pueda ser monitorizado, valorado y modificado. Deben realizarse
estudios periódicos de incidencia y prevalencia con el fin
de hacer una medición de los resultados de los protocolos
de actuación. Los datos deberán recogerse
preferentemente de modo concurrente más que de forma
retrospectiva.

Adultos mayores y politraumatizados,
mayor prevalencia.

Es importante dejar establecido que los principales
grupos de personas que presentan UPP son los adultos mayores y
las personas politraumatizadas con daño
neurológico los cuales presentas factores similares que
predisponen la aparición de UPP y que requieren una
importancia significativa en detectarlos para su
prevención o cuidado de estas. Es por esta razón
que hablaremos de estos dos grupos en forma separada.

I- Definimos a adulto mayor a toda persona con
declinamiento progresivo de todas sus funciones vitales a partir
de los 65 años siendo esta etapa un proceso natural,
dinámico, irreversible y progresivo que se inicia desde el
momento que nacemos.

Se considera esta etapa como la última, en la que
los proyectos de vida ya se han consumado, usualmente los adultos
mayores han dejado de trabajar, o bien jubilan, por lo que su
nivel de ingresos decrece en forma considerable, lo que junto con
los problemas de salud asociados a la edad pueden traer
consecuencias en todos los ámbitos de su vida.

En Chile de acuerdo a la cifras del Censo del 2002 el
grupo de 60 y más años alcanzó al 11,4 % del
total del país, cerca de 1,7 millones de habitantes. Al
año 2020, se estima que los adultos mayores serán
cerca de 3 millones de personas. Siendo la esperanza de vida en
Chile de 77,36 años (74,42 años en hombres y 80,41
años en mujeres según datos del INE/CELADE
(año 2004).Para la organización mundial de la salud
un país envejecido es aquel que tiene un porcentaje de
población mayor de 60 años superior al 10 por
ciento. Con este indice de Vejez y dada la tendencia a la baja
del índice de natalidad, proyectándose que en el
2012 existirán 50 adultos mayores por cada 100 menores de
15 años, es decir, en el 2015 Chile duplicará su
actual número de personas mayores de 65
años.

Además, se estima que actualmente habría
26.854 adultos mayores institucionalizados, en 1.668 residencias
de ancianos. De éstas, 624 corresponden a residencias
colectivas informales y 1.044 a residencias colectivas formales.
Estas últimas son dependientes de instituciones tales como
Hogar de Cristo, Fundación Las Rosas, CONAPRAN, hogares de
colonias extranjeras, entre otros.

Hasta el año 2009 según FONADIS la
prevalencia de las úlceras por presión en
estadío 2 es de 3-11% en los hospitales e instituciones
geriátricas. Más de la mitad de los casos
corresponden a pacientes mayores de 70 años. La incidencia
varía 1-3%, alcanzando hasta un 12% si permanecen
internados al menos 6 meses. En Iquique la discapacidad de
adultos mayores es de un 14,82%.

Uno de los factores principales en la aparición
de UPP en adultos mayores es la inmovilidad, la cual puede ser
por un deterioro progresivo, una movilidad total o parcial por
alguna enfermedad crónica, como la osteoartrosis, las
enfermedades neoplásicas, la insuficiencia cardiaca y
respiratoria o la enfermedad de Parkinson. Algunos cursan con
episodios que ceden totalmente, como lo son las enfermedades
autoinmunes o neuropatías de origen
hidroelectrolítico, o episodios que van disminuyendo
progresivamente la capacidad motriz, como lo son las
caídas a repetición o las hospitalizaciones
frecuentes sin apoyo kinésico especializado cabe destacar
que en Chile cerca de un 7% de los ancianos se encuentran
postrados.

II- Definiremos a las personas
politraumatizadas con daño neurológico cuando
esta sufre dos o más lesiones traumáticas graves
que pueden alterar sus funciones vitales poniendo en peligro su
vida a causa de la simultaneidad de la lesión de
más de un sistema o aparto orgánico, gravedad,
urgencia y necesidad de asistencia multidisciplinaria de los
cuales el daño vertebral se observa en un 2% a 12% de los
casos y las lesiones de cabeza y cuello se encuentran asociadas
en un tercio de los casos. La presencia de lesiones de la cabeza
es el factor de riesgo independiente más importante para
el daño cervical con un riesgo relativo de un 8.5% de los
casos.

En la actualidad, el correcto manejo del trauma incluye
asumir que las lesiones existen hasta que se demuestre lo
contrario. Con respecto a las lesiones vertebrales también
es de importancia mencionar la presencia y el tipo de
lesión medular que puede provocar una contusión
medular, compresión medular o compresión grave de
la médula por un fragmento óseo o
discal.

En las personas inconscientes que requieren
intubación, analgesia o sedación o con
lesión craneoencefálica grave no son candidatos
para la exclusión diagnóstica de lesión
vertebral cervical. Para estos casos, la estrategia
diagnóstica se basa en dos modalidades.

En primer lugar, se puede recurrir a la
inmovilización prolongada mediante un collar cervical
semirrígido, para proceder luego a la evaluación
clínica cuando el paciente retorne a un nivel de
conciencia a una puntuación igual o superior a 10 puntos
la escala de Glasgow superior a 8. La inmovilización
prolongada y la aplicación del collar cervical a menudo se
asocian con complicaciones serias como las úlceras por
decúbito, la elevación de la presión
intracraneana y obstrucción venosa, dificultades para la
intubación y daño de la vía aérea,
inconvenientes para obtener un acceso venoso central, estasis
gástrica, reflujo

gastroesofágico, aspiración pulmonar,
trombo embolismo venoso profundo y susceptibilidad a las
infecciones.

Una de las principales complicaciones en este tipo de
personas son los daños neurológicos, dentro de
estas la más común es la relacionada con la
formación de ulceras por presión.

La patogenia de las úlceras por presión de
la piel es compleja y multifactorial, pero luego de 72 horas tras
la colocación de un collar cervical son muy frecuentes.
Otros factores de riesgo para la necrosis cutánea son los
períodos de inmovilización prolongados, no promover
cambios posturales y el uso de tablas vertebrales. Aunque la
utilización de matrices vertebrales y los cambios de
postura frecuentes reducen la incidencia de estos trastornos,
ambos están contraindicados por
"precaución".

Directa o indirectamente los traumatismos además
se ser un factor de riesgo para la aparición de UPP tienen
además alto impacto financiero, por los gastos que generan
en atención médica y en días de trabajo
perdidos.

Autor:

Cristian Necul Beltran

UNIVERSIDAD DEL MAR

ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERÍA

PRE-PROYECTO DE TESIS PARA OPTAR AL
TÍTULO DE ENFERMERO UNIVERSITARIO Y GRADO DE LICENCIADO EN
ENFERMERÍA

Iquique-Chile

2011