El psiquiatra, armado con su saber médico, indaga en los síntomas que expone el paciente, realiza ciertas preguntas protocolizadas para profundizar en su indagación, compara los resultados obtenidos con los síndromes descriptos en los manuales, y establece su juicio: se trata de un TOC, un TLP, un TDAH.

Y, en virtud del diagnóstico así establecido y su propia experiencia, indica la medicación que cree más adecuada.

Hace así su trabajo, lo que se espera de él, y nadie le demanda otra cosa. Los decires del paciente que no aportan información útil, es decir, que caen fuera del protocolo previsto, son eliminados porque no aportan nada a su saber.

En muchas ocasiones la medicación prescripta (o las correcciones sucesivas que se realizan) atenúan los síntomas. En muchas ocasiones, pero no en todas.

Muchos pacientes se prestan a este juego que los libra de toda responsabilidad individual, de la muchas veces atormentadora sensación de ser un sujeto individual sufriente, y los reduce a ser una enfermedad que los trastorna desde fuera. Pero no siempre. En muchas otras ocasiones el sujeto no se conforma: la medicación no le resulta eficaz, o no tanto como esperaba, insiste en hablar de un malestar no protocolizable, su angustia no cede.

Esto no puede sorprendernos: hay medicaciones muy buenas, muy eficaces, pero no dejan de ser píldoras con efectos limitados, no pociones mágicas. Puede entonces que el psiquiatra, enfrentado a una demanda insistente que excede sus saberes, opte por la derivación a un psicólogo (esto en el caso de que el centro o clínica disponga de suficientes psicólogos, sabida es su escasez en la Seguridad Social, por lo que suelen limitarse a los casos más graves). Puede también que sea el mismo paciente quien recurra a un psicólogo, porque ¿quién puede establecer la gravedad del sufrimiento o el grado de insatisfacción de los casos menos graves?

En otros casos, el paciente mismo dirige de entrada su demanda a un psicólogo, ya sea por el prejuicio que asocia psiquiatría con enfermedad mental grave o porque no va en busca de una píldora que alivie su malestar sino de una persona que lo escuche, oriente y aconseje, desde un saber profesional.

Psicólogo o psicóloga sólo indica que el profesional en cuestión se haya en posesión del título de Licenciado en Psicología que otorgan las universidades, pero nada nos dice sobre las corrientes, escuelas, concepciones psicológicas y orientaciones psicoterapéuticas que ese profesional ha elegido, y que son muy numerosas.

Lo más probable es que su orientación sea conductista, cognitivista o cognitivo – conductual, dado que éstas son las corrientes dominantes en nuestras facultades, con exclusión de casi toda otra alternativa.

Si el psicólogo que el azar le ha deparado es de orientación predominantemente conductista (o comportamentalista, según una denominación más reciente) intentará, con los recursos que le son propios, modificar las conductas o comportamientos que considera perjudiciales mediante el reforzamiento positivo o negativo de los estímulos (para que se entienda: premios y castigos) y otras técnicas afines.

Si el psicólogo es predominantemente cognitivo o cognitivista, intentará corregir los conocimientos erróneos del paciente, remplazarlos por otros más adecuados y reestablecer canales eficaces de comunicación.

En cualquiera de los dos casos (lo más probable es que se presenten combinados en lo que ha dado en llamarse psicoterapia cognitivo – conductual o cognitivo – comportamentalista) partirá del diagnóstico realizado por el psiquiatra o realizará un diagnóstico fundado en los mismos manuales. Y aplicará una terapia adecuada al diagnóstico, con un protocolo, frecuencia y duración predeterminadas. El psicólogo no prescribe fármacos (no está capacitado para hacerlo), prescribe cogniciones y conductas.

¿Es necesario aclarar que el protocolo ha sido elaborado en función del diagnóstico, que se supone adecuado al diagnóstico, e igualmente eficaz para todas las personas que comparten ese diagnóstico, independientemente de sus diferencias individuales?

En resumen: psiquiatras y psicólogos, en su mayoría (forzosamente existen muchas excepciones, como en toda generalización), administran una terapia farmacológica o psicoterapéutica a un diagnóstico, no a una persona. No deja de ser llamativo que en una época que se pretende individualista, las diferencias individuales se consideren secundarias, lo predominante es la norma. Se parte del supuesto de que podemos agrupar a todas las personas en función de la similitud de sus síntomas, y que todas ellas responderán en forma más o menos homogénea a un mismo tratamiento.

La misma personalidad del paciente es fragmentada, para su mejor comprensión y cuantificación, en diversas funciones: inteligencia, memoria, emotividad…, como si estas funciones fueran independientes unas de otras. La persona se disuelve así en funciones alteradas y conservadas, partes sanas y enfermas.

Puede que el paciente se vea confortado por la atención que recibe, puede que le resulten útiles los consejos recibidos, las nuevas ideas y pautas de conducta. Pero puede que no. Que no le resulte suficiente, o que se resista a seguir estos buenos consejos, a incorporar pensamientos y conductas que no le son propios sino sugeridos por otro, conformes a otro. Puede que no esté satisfecho con el tratamiento o que de entrada haya buscado otra alternativa a las que el sistema de seguridad social le ofrece.

Vamos a comenzar por el psicoanálisis por varias razones:

1 – Por ser una disciplina fundadora que ha dado lugar a la mayor parte de las psicoterapias actuales.

2 – Por tener una larga trayectoria y una teoría muy desarrollada, al punto de tener un impacto sobre nuestra cultura y sus manifestaciones (filosofía, literatura, cine) desconocida por sus "competidores", incluidas la psiquiatría y la psicología clínica.

3 – Por ser muchas veces alternativa de primera elección, sobre todo en ciertos países (Francia, Estados Unidos, Argentina)

4 – Por ser, paradójicamente, una de las disciplinas más atacadas y menos conocidas.

Por estas razones, quizás nos insuma algo más de espacio que los apartados anteriores.

Para empezar a hablar de psicoanálisis, ya sea a favor o en contra, hay que comenzar por desechar algunos prejuicios:

1 – Pesa hoy sobre el psicoanálisis el ser considerado por muchas personas una disciplina antigua, es decir, pasada de moda. En un mundo occidental que produce y consume nuevas psicoterapias a velocidad de vértigo, muchas de ellas de efímera existencia, esta relativa antigüedad implica que si ha subsistido es porque muchas personas han encontrado beneficios en el psicoanálisis a lo largo del tiempo, resultados clínicos incontestables, por lo que podríamos considerar esta extensa trayectoria más como una virtud que como un defecto.

2 – Suele confundirse al psicoanálisis con sus atributos externos, ampliamente difundidos por el cine y la literatura: el diván, el analista silencioso, la larga duración del tratamiento. Pero el psicoanálisis puede prescindir tanto del diván como del silencio, y su duración sólo es necesariamente larga en algunos casos, especialmente en aquellas personas que aspiran a ser psicoanalistas. También existen otros tratamientos que los analistas llaman de efectos terapéuticos rápidos, psicoanálisis aplicado o focalizado, psicoanálisis breve, psicoterapia breve de orientación psicoanalítica, según las diversas escuelas y corrientes.

Entonces, ¿qué es lo que diferencia al psicoanálisis de las restantes psicoterapias:

1 – El psicoanálisis, desde su fundación por Freud, pretende barrer con las rígidas fronteras entre salud y enfermedad. Para él nadie es absolutamente sano ni totalmente enfermo, de lo que se desprenden algunas consecuencias:

a – Para llegar a ser psicoanalista hay que practicar previamente el psicoanálisis en condición de analizante (es decir: paciente), exigencia que no existe en ninguna otra alternativa terapéutica.

b – La relación no se establece entre un terapeuta sano y un paciente enfermo, sino entre dos sujetos humanos, uno de los cuales se haya en posesión de un saber del que puede beneficiarse el otro.

c – El método es el mismo para el paciente sano y el enfermo y, por lo tanto, para cualquier patología.

d – Este método se funda en dos reglas básicas:

- El paciente se compromete a decir todo lo que le pase por la cabeza

- El analista a escuchar atentamente el decir del paciente, incluyendo narraciones de sueños y ocurrencias aparentemente absurdas, y devolverle sus palabras bajo una nueva luz. A la vez, garantiza que la experiencia analítica tiene sentido, por su propia experiencia y la de sus otros pacientes.

2 – "Desembaracémonos del hombre medio, que no existe. Existen los individuos, eso es todo. Cuando oigo hablar del hombre de la calle, de encuestas de opinión, de fenómenos de masas y cosas de ese tipo, pienso en todos los pacientes que he visto pasar por el diván en cuarenta años de escucha. Ninguno se parece a otro ni tiene las mismas fobias, las mismas angustias, la misma manera de relatar, el mismo miedo a no comprender. El hombre medio, ¿qué es eso? ¿Yo, vosotros, mi portero, el Presidente de Gobierno"

Esta frase de Lacan, uno de los popes del psicoanálisis, manifiesta claramente la apuesta por el individuo que lo caracteriza. En una época que casi todo el mundo dice individualista, los individuos son agrupados por la psiquiatría en dos grandes grupos: sanos y enfermos. Y los enfermos son a su vez subdivididos en múltiples síndromes. Muchos pacientes se presentan diciendo de sí mismos: soy un TLP, o un TDA-H, como si ese dato resumiera su individualidad. Estos diagnósticos pueden ser de utilidad para el psiquiatra, porque lo orientarán en su elección de medicación.

Esto no quiere decir que el psicoanalista no realice diagnósticos según su propia nosología, sino que su tratamiento se fundamentará en interrogar al paciente sobre las causas de su propio sufrimiento, no sobre un diagnóstico ni sobre un protocolo.

3 – Por lo tanto, una de las singularidades del tratamiento psicoanalítico y, en general, psicodinámico, será la ausencia de protocolo, es decir, de pasos prefijados.

4 – Estas singularidades hacen que el psicoanálisis haya sido casi siempre (excepto escasas excepciones) extraoficial. Esta extraterritorialidad del psicoanálisis respecto de las políticas oficiales estatales en materia de salud mental le confiere ciertas particularidades:

a – No se enseña en las universidades (con algunas excepciones en Francia, Argentina y Estados Unidos). Esto da origen a buena parte de las críticas de que es objeto por parte de otros profesionales de la salud mental: no han leído en su formación textos psicoanalíticos y sí abundantes textos críticos (como reconoce el filósofo Gabilondo, rector de la Universidad Autónoma de Madrid y simpatizante del psicoanálisis). Suele ser, por lo tanto, una crítica fundada en el desconocimiento. Esto no quiere decir que no puedan haber críticas fundadas, sino que la mayor parte de ellas son realizadas por gente que desconoce la disciplina que critica.

b – La formación psicoanalítica es extraoficial e independiente de la formación universitaria, aunque más exigente que ella, puesto que incluye, y en lugar privilegiado, el psicoanálisis de los aspirantes a ejercer como analistas, aun cuando tengan formación y titulación universitaria (hecho que dificulta su integración en la enseñanza académica), y una formación teórica mucho más extensa que la de las psicoterapias.

Por todo esto, el psicoanálisis exige, por un lado, un mayor compromiso e implicación por parte del paciente y, por otro, algo que lo aleja de cualquier otra alternativa psicoterapéutica: el objetivo no se somete a un protocolo y su finalidad depende de lo que el analizante (paciente) quiera cambiar en sí mismo y en su vida, por lo que la duración del tratamiento depende también de su deseo.