Escherichia coli enterohemorrágica (página 2)

Dicha bacteria puede identificarse por sus distintos
anfígenos: Antígeno O (parietal termoestable)
Antígeno H (flagelar termolábil) y el
Antígeno K (presente sólo en sus variantes
capsuladas).

Los serotipos que conforman la flora colónica son: E
coli uropatógena (implicada en el 90% de las infecciones
urinarias no complicadas) y E. coli K1, capsulada, potencialmente
septicémica, que produce el 70% de los casos de meningitis
neonatal junto con Streptoccocus agalactiae, mientras que los
patógenos primarios (que se transmite vía fecal
oral) son:

• Escherichia coli enteropatogena (ECEP)
• Escherichia coli enterotoxigenica (ECET)
• Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI)
• Escherichia coli enterohemorragica (ECEH)
• Escherichia coli enteroagregativa (ECEA)
• Escherichia coli adherente difusa (ECAD)

El virtotipo que nos interesa para este caso es el Escherichia
coli entero hemorrágica (ECEH); Cepa O157:H7 que produce
brotes epidémicos de diarrea
disentérica    y en el 10% causa en
denominado síndrome urémico
hemolítico, que progresa hacia falla renal y
hemólisis de glóbulos rojos.

Mecanismo fisiopatogénico de la bacteria:

La bacteria coloniza el intestino, y comienza a producir la
toxina Shiga que pasa a la circulación y se une a su
receptor específico (globotriaosil ceramide, Gb3) presente
fundamentalmente en el endotelio del glomérulo renal y el
epitelio tubular, donde es internalizada y produce la muerte
celular por inhibición de la síntesis
proteica. Si bien la  Shiga es el factor patogénico
esencial para el desarrollo de
la enfermedad, hay importantes evidencias de
que los factores de virulencia de la bacteria que le permiten
colonizar el epitelio intestinal y desencadenar una fuerte
reacción inflamatoria son absolutamente necesarios, para
el desarrollo de la forma completa de SUH.

No invade la submucosa intestinal, se adhiere al epitelio
intestinal por medio de fimbrias tipo intimina, condensando
filamentos de actina: produce descamación y borrado de
microvellosidades intestinales. Utiliza una exotoxina SHIGA
simil, adquirida por lisogenia. La lisogenia es un estado en el
que una bacteria en la cual ha llevado el ADN de una
bacteria inactiva, integrado a su genoma., más adelante,
puede ser activado y funcional para la producción de alguna proteína.
 Esta bacteria es sorbitol negativa, el cual es un reactivo
para detectar específicamente la cepa de esta
bacteria.

Signos y
síntomas

¿Cómo se manifiesta el
síndrome?

En los primeros días de desarrollo de la enfermedad,
los signos y
síntomas que deben motivar la consulta médica
son:

-  vómitos y
diarrea

-  fiebre alta

-  sangre en las
heces

-  irritabilidad

-  debilidad

-   letargo

-  heces con olor fétido

Luego, ya con la enfermedad en proceso los
signos y síntomas posteriores más frecuentes
son:

· Disminución de la orina, esto puede ocurrir
por la deshidratación, como consecuencia de la diarrea o
porque existe una afeccción del riñón, lo
que causa la insuficiencia.

· Palidez y anemia, dado
que los glóbulos rojos atraviesan un proceso de
destrucción y lisis, lo que provoca la disminución
de los mismos.

· Erupción cutánea en forma de
pequeños puntos rojos (petequias)

· Distensión abdominal o aumento en el
perímetro abdominal (debido al agrandamiento del
hígado y del bazo, debido a la insuficiencia
renal)

· Coloración amarillenta de la piel y de la
esclerótica (ictericia), causada por la degradación
del grupo hemo de
los glóbulos rojos, lo que hace aumentar la bilirrubina
tornando el epitelio de color
amarillo.

· Disminución del nivel de estado consciente

· Convulsiones aunque no es muy frecuente.

Diagnóstico de E.
coli O157:H7

Ante todo niño con diarrea
hemorrágica se debe estar atento a la aparición de
los síntomas clásicos,que fue mencionado
anteriormente en el trabajo.

En el caso de que se produzca la aparición de
cualquiera de estos síntomas se deben solicitar análisis de orina y de sangre
completos.

Exámenes para el
diagnóstico   

Un examen físico puede mostrar aumento del
tamaño del hígado o del bazo y puede haber cambios
anormales en el sistema nervioso.
Los exámenes de laboratorio
mostrarán signos de e
insuficiencia renal aguda.

·         Un
conteo sanguíneo completo (CSC)
puede mostrar:

o    conteo de
plaquetas más bajo (trombocitopenia)

o   
descomposición de los glóbulos rojos

o    anemia por la pérdida de
glóbulos rojos (anemia hemolítica)

o   
conteo de glóbulos blancos elevado

Los estudios de coagulación pueden dar normales o
anormales. Dichos estudios pueden ser el
TP  (tiempo de
protrombina), que es un examen de sangre que mide el tiempo que
le toma a la porción líquida de la sangre (plasma)
coagularse y el
TPT (tiempo
parcial de tromboplastina), el cual es un examen de sangre
que examina el tiempo que le toma a la sangre coagularse y que
puede ayudar a establecer si una persona tiene
problemas de
sangrado o coagulación. El médico utiliza una aguja
para extraer la sangre de una de las venas y la recoge en un
recipiente hermético. A la persona se le puede colocar un
vendaje para detener cualquier sangrado. Si la persona
está tomando un medicamento llamado heparina, se la
vigilará para ver si hay signos de sangrado.

Luego, el especialista del laboratorio agregará
químicos a la muestra de sangre
y observará cuánto tiempo le toma a la sangre
coagularse.

Un
análisis bioquímico de la sangre como el

estudio ampliado de química
sanguínea (Chem-20), el cual es un grupo de 20 pruebas
químicas realizadas en el suero, la porción de la
sangre sin células.

Estas pruebas abarcan colesterol total, proteína total
y diversos
electrolitos en el cuerpo, como sodio, potasio, cloro y
muchos otros. El resto de las pruebas examina los químicos
que ayudan a que el hígado y el riñón
descompongan diversas sustancias.

En bebés o niños
pequeños:

El área se limpia con un antiséptico y se punza
con una aguja o lanceta puntiaguda. La sangre se puede recoger en
una pipeta (tubo pequeño de vidrio), en un
portaobjetos, en una tira reactiva o en un recipiente
pequeño. Finalmente, se puede aplicar un vendaje en el
sitio de la punción si hay algún sangrado.

Dichas pruebas pueden mostrar anomalías, como:

o    nivel de
BUN alto. El BUN corresponde al nitrógeno ureico en
sangre. El nitrógeno ureico es lo que se forma cuando la
proteína se descompone.

o    nivel de
creatinina alto. El examen de creatinina en suero mide la
cantidad de creatinina en la sangre. La creatinina es un producto de
degradación de la creatina, la cual es un elemento
importante constitutivo del músculo.

o    nivel de
hemoglobina libre alto. La hemoglobina Es una proteína
en los glóbulos rojos que transporta oxígeno.

·        

Análisis de la orina, el cual es la evaluación
física,
química y microscópica de la orina. Dicho
análisis consta de muchos exámenes para detectar y
medir diversos compuestos que salen a través de la orina.
que revela:

o    sangre en la orina

o    proteína en la orina

Se puede utilizar un examen de
proteinuria para medir la cantidad de proteínas
presente en la orina. La proteína en la orina se examina
por medio de uno de estos métodos:

1. Se utiliza una "prueba rápida" para ver si la
   proteína está o no presente en la orina. En este
   examen, una tirilla químicamente tratada se sumerge en
   una muestra de orina al azar, simplemente para ver si se
   detecta la proteína.
2. Se requiere una muestra de 24 horas para medir la cantidad
   real de proteína que está siendo excretada en la
   orina.

En bebés, es necesario lavar completamente el
área alrededor de la uretra y abrir una bolsa colectora de
orina (bolsa plástica con una cinta adhesiva en un
extremo) y luego colocar la bolsa sobre el bebé. A los
niños se les puede introducir todo el pene dentro de la
bolsa adhiriendo la cinta adhesiva a la piel; a las niñas
se les adhiere la bolsa sobre los labios mayores. Se puede
colocar el pañal de la manera usual sobre la bolsa
asegurada.

Es posible que se tenga que repetir el procedimiento, ya
que los bebés activos pueden
desplazar la bolsa. Se recomienda entonces revisar al bebé
frecuentemente y cambiar la bolsa después que éste
haya orinado en ella.  La orina se vierte luego en el
recipiente y se le entrega al médico o se lleva al
laboratorio tan pronto como sea posible después de
terminar el procedimiento.

Además del examen de orina, se debe solicitar un
estudio llamado microscopía de fase para
diagnóstico de glóbulos rojos
dismórficos, ya que los glóbulos rojos
presentes en la orina durante el SUH están alterados en su
forma, no así los glóbulos rojos presentes en la
orina de otras enfermedades.

Otros exámenes menos comunes:

• 
  Coprocultivo que puede ser positivo para un cierto tipo
  específico de E. coli . Un
  cultivo de materia
  fecal es un examen de laboratorio que se utiliza para aislar e
  identificar organismos en las heces que puedan causar
  síntomas y enfermedad gastrointestinal. Normalmente,
  muchos organismos están presentes en las heces, pero
  algunos pueden actuar como patógenos (organismos
  causantes de enfermedades).
• 
  Biopsia de riñón que revele cambios

Tratamiento

Las personas con esta afección reciben transfusiones de
concentrado de eritrocitos y plaquetas según se necesite.
Algunas personas pueden necesitar
diálisis renal. Los médicos pueden recetar
medicamentos como los corticosteroides.

A algunas personas se les puede hacer un tratamiento a la
porción líquida de la sangre (plasma) con
plasmaféresis o intercambio plasmático. Se saca el
plasma y se reemplaza con plasma fresco (donado) o filtrado para
extraer
anticuerpos de la sangre.

Este síndrome puede derivar, además, en anemia y
alteraciones neurológicas: lo que se debe lograr es que
los chicos no lleguen a estas instancias y al tratamiento que, en
definitiva, será sólo de apoyo, porque el
síndrome en sí no tiene una cura
específica.

Una vez diagnosticado, el especialista propiciará lo
que se denomina "tratamiento de resorte" a fin de contrarrestar
los síntomas, en función de
la edad, del nivel de gravedad y de la tolerancia a los
medicamentos de cada paciente.

Las intervenciones farmacológicas en la terapia del SUH
han sido empíricas y limitadas. Así, el uso de
anticoagulantes y antitrombóticos no ha dado resultado y
los antibióticos son contraindicados por la ineficacia,
por generar efectos inflamatorios contraproducentes o inducir en
la bacteria al fago productor de toxina. Desde hace unos
años se están ensayando distintas maneras de
bloquear la unión de la Shiga a las células
endoteliales, ya que es éste el paso inicial de una
compleja cascada de eventos que
conduce a la microangiopatía característica.

Se han ensayado análogos de receptores por vía
oral (Synsorb), para bloquear la toxina producida en el
intestino. Sin embargo, no se obtuvieron los resultados
esperados, aparentemente porque cuando comienza la diarrea
sanguinolenta, la Stx ya ha pasado a la circulación
sistémica. Actualmente, se están desarrollando a
nivel experimental distintos análogos sintéticos
para ser suministrados por vía sistémica. Otra
aproximación, que ha arrojado interesantes resultados en
modelos
animales, ha
sido el bloqueo de la toxina por inmunización activa o
pasiva.

En la etapa crónica, si bien el 60% de los niños
afectados se cura sin secuela, entre el 20 y 25% quedan con
secuela de enfermedad renal que se expresa con proteinuria de
intensidad variable y/o hipertensión arterial. Estos niños
deben cumplir un tratamiento dietético controlado en
proteínas y sal. Algunos de ellos necesitan el agregado de
inhibidores de la enzima de conversión (ECA) como el
enalapril, para disminuir la proteinuria, controlar las cifras de
tensión arterial y enlentecer la progresión a la
insuficiencia renal crónica e incluso.

Se aconseja por lo tanto continuar bajo control del
nefrólogo pediatra por lo menos una vez por año
hasta que sea dado de alta o, de acuerdo con la edad, derivado al
médico de adultos.

Pronóstico

La mayoría de los niños que sufrieron un
SUH se recuperan completamente. Entre 20 y 30 %
quedará con una función renal disminuida que en
algún momento de la vida requerirá de
hemodiálisis crónico y transplante renal, y menos
del 5% fallece en la etapa aguda de la enfermedad.

Prevención

¿Cómo se puede prevenir la infección
por E. coli?

En la historia patológica
de cualquier enfermedad en el ser humano podemos diferenciar tres
grandes periodos:

1. periodo prepatogénico

2. periodo patogénico

3. resultados

Dentro del periodo prepatogénico, hacemos
prevención primaria a través de medidas
tendientes para la protección y promoción de la salud.

Basándonos en el SUH, dentro de la promoción se
puede evitar esta enfermedad por medio de campañas
informativas ya sea medios de
comunicación, charlas informativas en centros de salud
y consultas sobre el tema al pediatra.

Mediante la prevención y promoción, el objetivo
principal es proteger la salud y evitar riesgos
prevenibles que puedan alterar la misma y que con medidas
adoptadas en la vida cotidiana .

Las recomendaciones de los  médicos para la
prevención de la infección incluyen:

q  Cocinar completamente todo tipo de carne, en especial
la carne picada o las hamburguesas. Asegurarse de que la carne
cocida es de color gris o marrón (no-rosada ni roja), que
se encuentra completamente seca y que el interior está
caliente.

q  Utilizar distintos utensilios de cocina para cortar o
tomar la carne cruda y la carne una vez cocida (Contaminación cruzada indirecta)

q  Si  se tiene la posibilidad, usar un termómetro digital de lectura
inmediata para asegurarse de que la temperatura de
la carne alcanzó un mínimo de 160 grados F
(71ºC), ya que a está temperatura se produce la
muerte
bacteriana.

q  Evitar el contacto de las carnes crudas con otros
alimentos;
tener en cuenta cómo se disponen dentro de la heladera y
en mesadas. (Contaminación cruzada directa).

q  En el caso de comer afuera, si las hamburguesas o la
carne que traen a la mesa tiene un color dudoso, si se puede
devolver hay que hacerlo.

q  Lavar con agua potable
todos los vegetales y frutas, especialmente si no se los va a
cocinar.

q  Consumir sólo leche y
productos
lácteos
pasteurizados. Evitar la leche que no provenga de
establecimientos autorizados por el ANMAT .

q  Consumir sólo jugos y sidras pasteurizados.

q  Asegúrese de que las personas infectadas,
especialmente los niños, se laven las manos con cuidado,
frecuentemente y con jabón para reducir el riesgo de
diseminar la infección.

q  Beber agua
proveniente del abastecimiento municipal que haya sido tratada
con los niveles adecuados de cloro u otros desinfectantes
eficaces.

q  En el caso de no poseer agua potable, o encontrarse
frente a la duda, hervirla y agregar lavandina concentrada. El
procedimiento es muy sencillo y se detalla a continuación:
hervir agua en un recipiente limpio y tapado de tres a cinco
minutos y no más; dejar enfriar el agua y
conservarla en el mismo recipiente o agregar dos gotas de
lavandina concentrada por cada litro de agua y esperar 30 minutos
para ser consumida.

q  Evitar tragar agua de la piscina o de un lago mientras
nada.

q  Lavarse las manos minuciosamente después de
utilizar el baño.

q  Se sugiere que los menores de 2 años no
ingieran comidas rápidas.

q  Ante cualquier duda o síntoma, consultar al
médico o dirigirse al centro de salud más cercano a
su domicilio.

q  Las personas con diarrea no deben:

Nadar en piscinas públicas ni lagos

Bañarse con otros

Preparar comida para otros

Además según especialistas veterinarios en el
bovino adulto, en pastoreo o en matadero, se cuentan los
serotipos: O20:H19, O91:H21, O113:H21, O116:H21, O117:H7,
O171:H2, OX3:H21 que son los que han sido detectados en alimentos
cárneos (carne molida y hamburguesas). Estos datos permiten
suponer que la
contaminación de la carne con la flora intestinal se
produce durante el proceso de faena.

Esta contaminación es primaria o endógena del
alimento, en la que el material infeccioso proviene del propio
animal no puede evitarse totalmente, es posible reducirla
considerablemente si se extreman las medidas higiénicas,
siguiendo las normas
establecidas en el Reglamento de Inspección de Productos,
Subproductos y Derivados de Origen Animal según lo
establecido por el SENASA

Medidas Preventivas en el ámbito social y en el espacio
público y no sólo personal:

a) de higiene durante
el faenamiento del ganado;

b) aplicación de controles en los puntos
críticos de la elaboración de alimentos;

f) evitar el hacinamiento en comunidades cerradas (jardines
maternales, jardines de infantes, cárceles, etc.);

g) no concurrencia a comunidades cerradas de personas con
diagnóstico bacteriológico positivo;

h) evitar el uso de antimicrobianos y antidiarreicos,
considerados factores de riesgo en la evolución de diarrea a SUH;

i) educación de médicos, veterinarios,
microbiólogos, personal de plantas
elaboradoras de alimentos y restaurantes, de jardines maternales,
de infantes y geriátricos y la comunidad en
general sobre los riesgos que implica la infección por la
toxina Shiga (STEC).

¿Qué deben hacer el
personal de sanidad al respecto?

Como toda enfermedad de transmisión alimentaria, se
deben tomar los recaudos necesarios para encontrar la causa
específica por la que la persona padece la enfermedad, y
que la misma no se propague.

Primero se toma conocimiento
de la aparición de la enfermedad con la llegada de un
individuo al
servicio de
guardia o clínica de los hospitales o cualquier centro de
salud. Esto se debe notificar para prevenir o estar atentos a un
brote epidemiológico y poder
controlar el foco.

Se lleva a cabo un simple registro para
asentar datos personales y el posible diagnóstico.
Además, se le crea una historia clínica al
paciente, si es que este no la tenía. Luego se
debería tener contacto con los diferentes centros
sanitarios de la zona y examinar si todos los casos presentan
similares síntomas o se produjo de igual manera la
infección.

El caso además es comparado con otros de enfermedades
gastroentéricas, que ya se deberían encontrar
asentados en la historia sanitaria del lugar. También se
investiga a las personas que se encontraran relacionadas con el
marco en el que se dio la patología , realizándole
una breve encuesta.

Esta actividad permitirá integrar a la
investigación a casos que, por ejemplo por no
concurrir a atenderse en un hospital público, no
serían considerados.

 Si en la etapa de entrevistas se
puede identificar un lugar o alimento sospechoso (por ejemplo un
restaurante) se deberá proceder a su inmediata
inspección. La inspección abarcará aspectos
de higiene, procesamiento, manipulación y materias primas
utilizadas. También se entrevistará al personal
involucrado incluyéndose aspectos de su estado de salud
antes de la aparición del brote (infecciones
cutáneas, trastornos gastroentéricos, trastornos
respiratorios).

El laboratorio ocupa un lugar importante en la investigación, aunque debe siempre
considerarse que constituye un elemento de apoyo y no es, en
sí mismo, la solución al problema.

Cabe destacar que no siempre es posible contar con la
infraestructura analítica necesaria para atender todos los
requerimientos de una investigación. Los laboratorios
pueden estar alejados del lugar de ocurrencia de la
patología o incluso inaccesibles. De existir laboratorios
disponibles la toma de muestras deberá estar vinculada
a:

a. Personas enfermas: dado que algunos patógenos solo
permanecen en el tubo digestivo durante unos pocos días
después del comienzo de la enfermedad las muestras
clínicas deberían obtenerse al momento de la primer
entrevista.
(muestras de vómito, materia
fecal si cursa con diarrea, sangre si lo es con fiebre)

b. Alimentos sospechosos: en caso de hallarse alimentos
comunes a varios infectados se comenzará por ellos el
análisis pertinente. Las muestras de alimentos de
fácil descomposición que no estén congeladas
se enfrían rápidamente a 4º C. La toma de
muestras debe incluir, de ser necesario, hisopados de mesadas y
otras instalaciones utilizadas.

c. Manipulador de Alimentos: de ser necesario podrán
tomarse muestras a los efectos de buscar concordancia entre los
aislamientos que se produzcan en los alimentos y gérmenes
que puedan hallarse en el manipulador.

  Los datos obtenidos en las entrevistas a personas
enfermas y sanas que intervinieron en la comida o en el brote se
deben agrupar y procesar a los efectos de realizar los
cálculos apropiados. Finalmente se interpretan las
conclusiones de los resultados de laboratorio.

Estadísticas

El SUH está ampliamente distribuido en el mundo. En
América
del Sur elproblema se concentra en países del Cono Sur,
principalmente Argentina, Chile y Uruguay. En
Chile y Uruguay las tasas son similares a las comunicadas por los
países industrializados.

Sin embargo, en Argentina el SUH es endémico, y
constituye la primera causa pediátrica de insuficiencia
renal aguda y la segunda de insuficiencia renal crónica,
siendo además responsable del 20% de los transplantes
renales en niños y adolescentes.
Se producen alrededor de 300 a 400 casos nuevos por año
con un importante subregistro, acumulándose más de
7.000 casos desde 1965 hasta el presente.

En Argentina, la letalidad durante el período agudo es
del 3 al 5%, debido al diagnóstico precoz de la
enfermedad, la instauración temprana de la diálisis
peritoneal en los casos con oliguria severa o anuria y el manejo
de la anemia hemolítica. Del resto de los pacientes y
superada la fase aguda, el 60% se recupera sin tener secuelas,
después de dos ó tres semanas de
hospitalización. Un 5% de los niños desarrolla una
insuficiencia renal crónica requiriendo, en pocos
años, procedimientos de
hemodiálísis permanente o transplante renal. Otro
30% continúa con microhematuria y grados variables de
proteinuria que pueden durar décadas. Esta
patología implica grandes costos
económicos para el sistema de salud,
lo cual tiene un impacto importante en los países en
desarrollo, como el nuestro.

En Abril de 2000, el Ministerio de Salud estableció la
notificación obligatoria al Sistema Nacional de Vigilancia
Epidemiológica, con modalidad semanal e inclusión
en la Planilla C2 (diagnósticos médicos). En el
año 2003, la tasa de hospitalización fue de 11,5
casos por cada 100.000 niños menores de 5

años, la más alta del mundo.

Existen otros  organismos causantes de enfermedades
relacionadas con los alimentos, las cuales se detallan algunas de
sus características mas relevantes en el siguiente
cuadro:

Fuentes de información

ü  Murray, 1998 medical microbiology, 3era.
Edición.

ü  www.lusuh.org.ar

ü  www.latinsalud.com

ü  www.sap.org.ar

ü  www.healthsystem.virginia.edu

Tipos
de prevención

¿Cómo se puede prevenir la infección
por E. coli?

En la historia patológica de cualquier enfermedad en el
ser humano podemos diferenciar tres grandes periodos:

1. periodo prepatogénico

2. periodo patogénico

3. resultados

Dentro del periodo prepatogénico, hacemos
prevención primaria a través de
medidas tendientes para la protección y promoción
de la salud.

Basándonos en el SUH, dentro de la promoción se
puede evitar esta enfermedad por medio de campañas
informativas ya sea medios de
comunicación, charlas informativas en
centros de salud y consultas sobre el tema al pediatra.

Mediante la prevención y promoción, el objetivo
principal es proteger la salud y evitar riesgos prevenibles que
puedan alterar la misma y que con medidas adoptadas en la vida
cotidiana .

Conclusión

Nos pareció interesante informar sobre esta enfermedad
y sus métodos de prevención ya que no solo nos
permite evitar el SUH sino también otras infecciones
causadas por distintos patógenos (parásitos,
bacterias,
etc)

En otras palabras, se utilizan métodos  de
prevención inespecífica, que no se focaliza en una
patología determinada, sino que abarca la
prevención de diversas enfermedades que tienen el
mismo  medio de difusión.

Además, nuestro país es quien lidera los
índices mundiales de incidencia de dicha
enfermedad. 

La muerte por síndrome
urémico hemolítico disminuyó gracias a
la precocidad de los diagnósticos y a los nuevos
métodos de control de la insuficiencia renal. Hoy, la tasa
de letalidad es del 2 por ciento.

Según datos del Comité Nacional de
Nefrología, el 70 por ciento de los niños que
padecen esta enfermedad se recuperan sin secuelas, sin embargo,
es necesario controlarlos regularmente porque, en algunos casos,
desarrollan problemas renales o hipertensión como
consecuencia tardía del síndrome.

Autor:

Miguel Angel Gagliardo