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Avance tecnológico y degradación del método clínico


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    El método
    clínico o "proceso del
    diagnóstico", son los pasos ordenados que
    todo médico aplica en la búsqueda del
    diagnóstico en sus enfermos individuales, y consisten en:
    formulación por el enfermo de sus quejas de salud; obtención de
    la información necesaria (síntomas,
    signos y otros
    datos) para
    después establecer las hipótesis diagnósticas presuntivas e
    ir a su comprobación final, por intermedio de una
    contrastación que, en la mayoría de las
    circunstancias, aunque no en todas, se realiza a través de
    análisis de laboratorio,
    de cualquier tipo que sean. Así pues, los 5 pasos o etapas
    del método son: formulación, información,
    hipótesis,
    contrastación y comprobación.

    A partir del surgimiento de la revolución
    científico-técnica en la medicina, en
    los años 60 del siglo XX,  los componentes
    clínicos del diagnóstico han ido cediendo cada vez
    más espacio a la tecnología de los
    análisis de laboratorio; el sabio y necesario equilibrio
    entre la clínica y el laboratorio se ha desplazado hacia
    éste y el método clínico ha entrado en
    crisis en la
    mente y el actuar de un creciente número de
    médicos: muchos médicos apenas interrogan y
    examinan a sus enfermos, apenas establecen una relación
    humana con ellos, apenas piensan, olvidando que el abandono de la
    clínica conduce a la atrofia de las habilidades
    básicas del médico, desprofesionaliza a la
    medicina, transformándola en un oficio y a ellos en unos
    técnicos (1).

    "El médico moderno-ha dicho el Profesor
    Mexicano Ainich- ha dejado de ser el amo de la tecnología,
    para convertirse en su servidor" (2).
    Bernard Lown, un destacado cardiólogo norteamericano y
    premio Nobel, escribió en 1995 que "la sangre del
    paciente va camino del laboratorio antes de terminar de hablar
    con él y mucho antes de ponerle una mano encima" (3) 
    y cinco años antes, en 1990, el profesor mexicano Hinich
    había escrito que "el médico moderno, cual aprendiz
    de brujo, ha dejado de ser el amo de la tecnología para
    convertirse en su servidor" (4).

    Está bien establecido que los médicos obtienen
    de la historia
    clínica la mayor parte de la información para el
    diagnóstico. Los trabajos de Bauer (5), Hampton (6),
    Sandler (7), Young (8), Rich (9) y otros investigadores en los
    Estados Unidos
    e Inglaterra
    muestran que el interrogatorio hace por sí solo el
    diagnóstico en el 56 al 62 % de los enfermos; el examen
    físico añade del 9 al 17 % y la tecnología
    aporta del 20 al 23 % restante. La importancia del interrogatorio
    es determinante, pero su arte exige reglas
    y preceptos:

    Primero: saber escuchar. "El médico, -decía
    Osler- tiene 2 oídos y una boca para escuchar el doble de
    lo que habla". Esto tiene una importancia singular que se
    violenta innumerables veces. Pinero Corpas incurrió en un
    error cuando consideró que "la mayoría de los
    enfermos inicia un relato confuso y lleno de detalles
    secundarios, que de escucharse quitaría un tiempo
    apreciable". Y añadía: "es necesario interrumpir al
    enfermo para llevarlo a expresar de modo concreto
    cuáles son las molestias que lo aquejan"(10).

    Saber escuchar es un principio del arte médico que
    quiere decir dejar al enfermo expresar libremente sus molestias y
    sólo después realizar un interrogatorio dirigido.
    Para ello se requiere de tolerancia,
    paciencia y un poquito de tiempo, mucho menor que el que
    después se pierde cuando el médico se percata de
    que está en un camino errado y se ve obligado a volver
    sobre sus pasos.

    Segundo: individualizar al enfermo. La relación entre
    la enfermedad y el enfermo es la misma que en dialéctica
    existe entre lo general y lo singular. La enfermedad es lo
    general y como tal se aprende teóricamente en los libros de
    patología médica, pero sólo podemos verla y
    estudiarla en un enfermo particular. A su vez, éste nunca
    tiene todas las manifestaciones de la enfermedad y por tanto, le
    imprime un sello, un cuño muy personal e
    irrepetible, lo que ha llevado al conocido aforismo de que no hay
    enfermedades sino
    enfermos. Debemos seguir la sabia máxima de Hufeland de
    hace 2 siglos: "el médico debe generalizar la enfermedad e
    individualizar al enfermo".

    Hay arte en la ciencia y
    ciencia en el
    arte y que en una actividad tan compleja como la relación
    médico-paciente no resulta prudente subvalorar la parte
    humana y exaltar la puramente científica, porque en la
    clínica existe observación y relación; ambas son
    interdependientes. Sin una buena relación, la
    observación se deteriora o resulta incompleta y ello
    daña al paciente y por supuesto, a la propia ciencia
    clínica (11). La relación médico-paciente y
    la anamnesis parecen condenadas a morir sin remedio, pero
    está por ver si el hombre
    aceptará ser sometido a esa enajenación (12).

    La clínica a pesar de ser tan útil se
    maltrata  por 4 razones fundamentales: por ignorar su
    importancia, porque requiere de tiempo (sentarse con el enfermo,
    escucharlo con calma, relacionarse amablemente con él,
    luego examinarlo y después escribir); porque no da mucho
    dinero y
    porque se considera equivocadamente que la tecnología
    puede sustituirla. Está claro que el menosprecio de la
    clínica no sólo rebaja al médico, sino que
    encarece notablemente los costos de la
    asistencia y es una fuente continua de errores
    diagnósticos.

    Se tratar de recoger toda la información posible de
    valor
    diagnóstico en la entrevista,
    sin embargo, lo "completo" es inalcanzable. Los clínicos
    siempre omitimos algún dato sobre la entidad
    específica que tiene el paciente, por lo que las
    decisiones diagnósticas y terapéuticas siempre se
    toman con algún grado de incertidumbre. "El juicio
    clínico firme consiste simplemente en abordar con lógica
    y empatía la toma de
    decisiones en un contexto de incertidumbres" (13). Es
    importante comprender que una historia clínica completa es
    absolutamente imposible por lo que el grado de completamiento de
    la información diagnóstica es un criterio
    dialéctico que tiene en cuenta la entidad en particular
    del enfermo.

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