El método
clínico o "proceso del
diagnóstico", son los pasos ordenados que
todo médico aplica en la búsqueda del
diagnóstico en sus enfermos individuales, y consisten en:
formulación por el enfermo de sus quejas de salud; obtención de
la información necesaria (síntomas,
signos y otros
datos) para
después establecer las hipótesis diagnósticas presuntivas e
ir a su comprobación final, por intermedio de una
contrastación que, en la mayoría de las
circunstancias, aunque no en todas, se realiza a través de
análisis de laboratorio,
de cualquier tipo que sean. Así pues, los 5 pasos o etapas
del método son: formulación, información,
hipótesis,
contrastación y comprobación.
A partir del surgimiento de la revolución
científico-técnica en la medicina, en
los años 60 del siglo XX, los componentes
clínicos del diagnóstico han ido cediendo cada vez
más espacio a la tecnología de los
análisis de laboratorio; el sabio y necesario equilibrio
entre la clínica y el laboratorio se ha desplazado hacia
éste y el método clínico ha entrado en
crisis en la
mente y el actuar de un creciente número de
médicos: muchos médicos apenas interrogan y
examinan a sus enfermos, apenas establecen una relación
humana con ellos, apenas piensan, olvidando que el abandono de la
clínica conduce a la atrofia de las habilidades
básicas del médico, desprofesionaliza a la
medicina, transformándola en un oficio y a ellos en unos
técnicos (1).
"El médico moderno-ha dicho el Profesor
Mexicano Ainich- ha dejado de ser el amo de la tecnología,
para convertirse en su servidor" (2).
Bernard Lown, un destacado cardiólogo norteamericano y
premio Nobel, escribió en 1995 que "la sangre del
paciente va camino del laboratorio antes de terminar de hablar
con él y mucho antes de ponerle una mano encima" (3)
y cinco años antes, en 1990, el profesor mexicano Hinich
había escrito que "el médico moderno, cual aprendiz
de brujo, ha dejado de ser el amo de la tecnología para
convertirse en su servidor" (4).
Está bien establecido que los médicos obtienen
de la historia
clínica la mayor parte de la información para el
diagnóstico. Los trabajos de Bauer (5), Hampton (6),
Sandler (7), Young (8), Rich (9) y otros investigadores en los
Estados Unidos
e Inglaterra
muestran que el interrogatorio hace por sí solo el
diagnóstico en el 56 al 62 % de los enfermos; el examen
físico añade del 9 al 17 % y la tecnología
aporta del 20 al 23 % restante. La importancia del interrogatorio
es determinante, pero su arte exige reglas
y preceptos:
Primero: saber escuchar. "El médico, -decía
Osler- tiene 2 oídos y una boca para escuchar el doble de
lo que habla". Esto tiene una importancia singular que se
violenta innumerables veces. Pinero Corpas incurrió en un
error cuando consideró que "la mayoría de los
enfermos inicia un relato confuso y lleno de detalles
secundarios, que de escucharse quitaría un tiempo
apreciable". Y añadía: "es necesario interrumpir al
enfermo para llevarlo a expresar de modo concreto
cuáles son las molestias que lo aquejan"(10).
Saber escuchar es un principio del arte médico que
quiere decir dejar al enfermo expresar libremente sus molestias y
sólo después realizar un interrogatorio dirigido.
Para ello se requiere de tolerancia,
paciencia y un poquito de tiempo, mucho menor que el que
después se pierde cuando el médico se percata de
que está en un camino errado y se ve obligado a volver
sobre sus pasos.
Segundo: individualizar al enfermo. La relación entre
la enfermedad y el enfermo es la misma que en dialéctica
existe entre lo general y lo singular. La enfermedad es lo
general y como tal se aprende teóricamente en los libros de
patología médica, pero sólo podemos verla y
estudiarla en un enfermo particular. A su vez, éste nunca
tiene todas las manifestaciones de la enfermedad y por tanto, le
imprime un sello, un cuño muy personal e
irrepetible, lo que ha llevado al conocido aforismo de que no hay
enfermedades sino
enfermos. Debemos seguir la sabia máxima de Hufeland de
hace 2 siglos: "el médico debe generalizar la enfermedad e
individualizar al enfermo".
Hay arte en la ciencia y
ciencia en el
arte y que en una actividad tan compleja como la relación
médico-paciente no resulta prudente subvalorar la parte
humana y exaltar la puramente científica, porque en la
clínica existe observación y relación; ambas son
interdependientes. Sin una buena relación, la
observación se deteriora o resulta incompleta y ello
daña al paciente y por supuesto, a la propia ciencia
clínica (11). La relación médico-paciente y
la anamnesis parecen condenadas a morir sin remedio, pero
está por ver si el hombre
aceptará ser sometido a esa enajenación (12).
La clínica a pesar de ser tan útil se
maltrata por 4 razones fundamentales: por ignorar su
importancia, porque requiere de tiempo (sentarse con el enfermo,
escucharlo con calma, relacionarse amablemente con él,
luego examinarlo y después escribir); porque no da mucho
dinero y
porque se considera equivocadamente que la tecnología
puede sustituirla. Está claro que el menosprecio de la
clínica no sólo rebaja al médico, sino que
encarece notablemente los costos de la
asistencia y es una fuente continua de errores
diagnósticos.
Se tratar de recoger toda la información posible de
valor
diagnóstico en la entrevista,
sin embargo, lo "completo" es inalcanzable. Los clínicos
siempre omitimos algún dato sobre la entidad
específica que tiene el paciente, por lo que las
decisiones diagnósticas y terapéuticas siempre se
toman con algún grado de incertidumbre. "El juicio
clínico firme consiste simplemente en abordar con lógica
y empatía la toma de
decisiones en un contexto de incertidumbres" (13). Es
importante comprender que una historia clínica completa es
absolutamente imposible por lo que el grado de completamiento de
la información diagnóstica es un criterio
dialéctico que tiene en cuenta la entidad en particular
del enfermo.
Página siguiente |