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Ultrasonografía en el diagnóstico del oligohidramnio (página 2)




Partes: 1, 2, 3


 En condiciones normales  la cavidad amniótica  contiene entre  600 y 2000 ml de LA  actuando como medio  amortiguador protegiendo al feto de posibles traumas y que, mediante su deglución e incorporación, desempeña paralelamente  un importante papel en la homeostasis fetal.  Cuando la cantidad de LA es menor  o igual  a 500 ml   esta condición recibe el nombre de oligohidramnios. (1, 2, 5)

  En la actualidad la técnica más usada es la medición del Índice de líquido amniótico (ILA) la cual  ofrece ventajas significativas al   proporcionar un cálculo indirecto del volumen intrauterino total. (6)

Aproximadamente ocho de cada cien  embarazadas, pueden presentar en algún momento   un oligohidramnios, aunque observación es mas frecuente durante  el tercer trimestre.

En una de cada ocho mujeres embarazadas, en las que la gestación se prolongue   dos semanas después de la fecha prevista para el parto, puede presentarse un  oligohidramnios  por la habitual disminución del volumen del  LA.  (7)

El presente trabajo pretende estudiar en nuestra casuística  la eficacia de la medición ultrasonográfica del volumen  de liquido amniótico según la técnica de su valoración en  los cuatro cuadrantes  o Índice de líquido amniótico  y su relación  con algunas variables del embarazo y  la  terminación  del  mismo, ya que la utilización de esta prueba diagnóstica del bienestar  fetal se realiza en todas las maternidades de nuestro país de forma rutinaria, como dijimos anteriormente. Aunque tiene un valor predictivo de  un 95% según algunos autores, se ha sugerido su utilización,  pues minimiza la probabilidad de error acercándonos más al resultado real del ILA (1) (2).

La ecografía  o ultrasonografía es un método no invasivo de diagnóstico, intervencionista, y  también terapéutico,  que ha  alcanzado un gran desarrollo desde su advenimiento hasta imponerse como uno de los pilares de mayor solidez en el ejercicio diagnóstico en la medicina moderna. En el terreno obstétrico ha permitido avances muy significativos en la determinación de muy especial las relacionadas con   la cantidad  o volumen, aunque no muy alta (de un 0.5  a un 5%), de acuerdo con las  estadísticas actuales,  puede estar vinculada a  la elevación de  la morbilidad y mortalidad peri-natales (2).

 En condiciones normales  la cavidad amniótica  contiene entre  600 y 2000 ml de LA  actuando como medio  amortiguador protegiendo al feto de posibles traumas y que, mediante su deglución e incorporación, desempeña paralelamente  un importante papel en la homeostasis fetal.  Cuando la cantidad de LA es menor  o igual  a 500 ml   esta condición recibe el nombre de oligohidramnios. (1, 2, 5)

En la actualidad la técnica más usada es la medición del Índice de líquido amniótico (ILA) la cual  ofrece ventajas significativas al   proporcionar un cálculo indirecto del volumen intrauterino total. (6)

Aproximadamente ocho de cada cien  embarazadas, pueden presentar en algún momento   un oligohidramnios, aunque observación es mas frecuente durante  el tercer trimestre.

En una de cada ocho mujeres embarazadas, en las que la gestación se prolongue   dos semanas después de la fecha prevista para el parto, puede presentarse un  oligohidramnios  por la habitual disminución del volumen del  LA.  (7)

El presente trabajo pretende estudiar en nuestra casuística  la eficacia de la medición ultrasonográfica del volumen  de liquido amniótico según la técnica de su valoración en  los cuatro cuadrantes  o Índice de líquido amniótico  y su relación  con algunas variables del embarazo y  la  terminación  del  mismo, ya que la utilización de esta prueba diagnóstica del bienestar  fetal se realiza en todas las maternidades de nuestro país de forma rutinaria, como dijimos anteriormente. Aunque tiene un valor predictivo de  un 95% según algunos autores, se ha sugerido su utilización,  pues minimiza la probabilidad de error acercándonos más al resultado real del ILA (1) (2).

La ecografía  o ultrasonografía es un método no invasivo de diagnóstico, intervencionista, y  también terapéutico,  que ha  alcanzado un gran desarrollo desde su advenimiento hasta imponerse como uno de los pilares de mayor solidez en el ejercicio diagnóstico en la medicina moderna. En el terreno obstétrico ha permitido avances muy significativos en la determinación de muy variados procesos patológicos  en condiciones de inocuidad para la madre y el producto en Tiempo Real  y de permitir  la valoración detallada del flujo sanguíneo placentario en la técnica Doppler espectral y a color, del cordón umbilical, de los vasos cerebrales fetales, y de la actividad cardiaca del producto en otras variadas aplicaciones.  (8)(9)

Hasta el desarrollo y utilización en el campo de la medicina de los ultrasonidos a partir de l945, el diagnóstico por técnicas de formación de imágenes en el campo de la obstetricia  se limitó al empleo de las técnicas radiográficas con el consiguiente daño de los tejidos merced de sus reconocidas propiedades físicas, químicas y biológicas de esta forma de energía o radiación ionizante  en el proceso de su  interacción con el medio interno, en especial los probables cambios estructurales y a nivel macromolecular,,en especial  en las poblaciones celulares como las fetales en condiciones de activa división y proliferación . A diferencia  de  los  Rayos X  se ha demostrado suficientemente que al nivel  de  energía  ultrasónica  usada  con  fines  diagnósticos  no existen efectos secundarios  siendo considerada como de completa inocuidad. (10) 

Antecedentes

Los primeros aparatos de ultrasonido   que llegaron a Cuba en la década de los 70 se utilizaron en el estudio  de las características de los latidos cardíacos fetales y del monitoreo de la actividad cardiaca fetal (Fetal-Phone)

El primer aparato bidimensional de tiempo real para el diagnóstico gineco-obstétrico fue instalado en el Hospital  "Luís Díaz Soto" en el año 1975. En 1979, durante los eventos del "6to Congreso Latinoamericano  de Radiología" fueron donados a nuestro país los dos primeros aparatos bidimensionales  con escala de grises y en tiempo real, y con el transcurso del tiempo, y de la experiencia acumulada por el  personal médico,  alcanzó una  gran popularidad entre los medios diagnósticos. (3)

En el mundo animal,  existen emisores y receptores naturales del ultrasonido, como por ejemplo, los murciélagos, delfines y las marsopas,  animales que tienen la habilidad de avanzar en la oscuridad evitando los obstáculos, ya que se guían  por las ondas ultrasónicas. La labor del investigador y monje italiano Lázaro Spallanzani quien estudiara, entre muchas otras áreas, el vuelo de los murciélagos, permitió en el devenir histórico arribar al concepto de los ultrasonidos como ondas sonoras de alta frecuencia no audibles por el ser humano que al chocar con los obstáculos y regresar en forma de ecos al aparato auditivo de éstos pequeños animales, permitían su orientación y vuelo, capacidad conocida como Ecolocación. (11)

Transcurrieron mas de 100 años hasta que en 1880 los hermanos Curie descubren una especial propiedad en los cristales de cuarzo de emisión de ondas de ultrasonido por contracciones y expansiones en su superficie  (ondas mecánicas) bajo las influencias de la corriente eléctrica  y el fenómeno inverso, es decir, la propiedad de estos cristales de convertir efectos mecánicos de compresión en pulsos eléctricos denominándose esta propiedad como Piezoelectricidad. (11)

Las aplicaciones no médicas del ultrasonido fueron muy diversas, desde el estudio  la transmisión del sonido bajo el agua (Languevin y Chilowsky), hasta su aplicación, después del hundimiento del Titanic una de las mas graves catástrofes navales conocidas,  en la detección de las masas de hielo flotantes y a la deriva, hasta el ecógrafo de Marconi y el SONAR utilizados con iguales propósitos  y  para la ubicación de submarinos durante la primera y la segunda guerras mundiales. (11)  

Más tarde en l945 los investigadores Sokolov ( Unión Soviética )  y Kart Dussik (Austria )  estudian con éxito la transmisión del ultrasonido a través del cráneo en la técnica conocida como Ecoencefalografía o Hipersonografía  en modo A o de distancia observando en gráfica de espigas los ecos originados en las estructuras de entrada, en la línea media,  y de salida de la energía acústica, constituyendo la primera aplicación  del ultrasonido en medicina . Uno de estos equipos funcionó durante varios años en el Servicio de Neurología y de Neurocirugía dirigido por recordado Profesor  Ramírez -Corría  en el Hospital "Gral. Calixto García e Iñiguez" en la ciudad de la Habana. (3, 11)

Con el paso de los años el ultrasonido en modo A.  modo B ( bidimensional) , y en modo M (movimiento) se impuso como excelente medio  de diagnóstico en  Oftalmología , Cardiología, y en las enfermedades y lesiones intrabdominales,  y desde luego , en el importante campo de la Obstetricia y de la Ginecología, hasta convertirse en la actualidad como una técnica diagnóstica imprescindible , de alta eficacia , y de la mas extensa aplicación. (11)

Phelan y col. (1987), estudiaron  la gran utilidad e importancia  clínica de la cuantificación por medio del ultrasonido del  Índice de Líquido Amniótico  mediante el cálculo  sumando la profundidad vertical del "bolsillo" más grande en cada uno de los cuatro cuadrantes  uterinos. Moore  y  Cayle (1990), comunicaron valores encontrados  en 791 embarazos normales, entre las 16 y 41 semanas de gestación. (12)

Magna y col. (1992), utilizaron la técnica de dilución de colorante para medir el LA. en cuarenta mujeres que se sometieron a una  amniocentesis al final del embarazo. Ellos encontraron  que el Índice de LA. se correlacionaba de forma confiable con la anormalidad o el aumento del volumen liquido, pero no obtuvieron  exactitud suficiente para el diagnóstico del Oligohidramnios.(8)

El Grupo de Mississippi University, realizó varias investigaciones para correlacionar la medición ecográfica de la producción anormal de LA.  con la verdadera medición  por medio del colorante diluido.

Hallak y col. (1993), evaluaron 892 embarazadas normales  y conocieron tendencias similares, pero con números absolutos muy bajos. (1,2)

Williams (1993), revisa las técnicas y arriba a la conclusión   de que existe mucha variabilidad tanto entre las pacientes observadas, como entre las medidas  obtenidas por los mismos observadores. (2)

Peedy Coyid y col. (1994), subrayan que los valores de LA. en el límite de lo normal, deben confirmarse antes de  intervenir . (2)

Porter y col. (1996),  y Hill y col., en el 2000 proporcionan los valores normales para embarazos gemelares. (2)

Bootstaylin y col. (1996), hallaron que la evaluación del índice de LA. en una mujer en decúbito lateral, se correlacionaba con los valores de la misma acostada en posición supina. (2)

Chaihan y col. (1997), evalúan 144 mujeres  y  encuentran escasa correlación  del líquido amniótico. (2)

El LA constituye  un elemento accesorio y fundamental del feto, sin el cual  su desarrollo, crecimiento y maduración seria imposible, el volumen   varía fisiológicamente  según progresa la gestación y depende de un equilibrio  entre la producción o entrada   y  la salida. Su disminución  en menos   de menos de 500 ml.  conduce al pronunciamiento  diagnóstico del  Oligohidramnios. (13, 15)

Está demostrado que la valoración de la cantidad de  LA. por métodos cuantitativos o cualitativos, es uno de los elementos mas importantes  a considerar  en  el Perfil Biofísico,   La  importancia del cálculo de volumen  es un criterio fundamental en la evaluación del bienestar fetal. (16, 19)

El presente trabajo pretende evaluar  en una muestra de pacientes la eficacia de la utilización de la técnica ultrasonográfica de medición de los cuatro cuadrantes o Índice de LA. y  su relación con algunas variables del embarazo y parto y estudiar el comportamiento  de sus indicaciones en vinculación con los criterios clínicos, los antecedentes  de las embarazadas,  y  de su interpretación para el establecimiento de los criterios de   terminación del embarazo. (8, 9)

ALGUNAS CONSIDERACIONES TEORICAS PREVIAS

Se conocen varios métodos de medición del Liquido Amniótico ( LA.) (1) (2):

 

 Evaluación subjetiva del observador.

Se basa en la observación de la cantidad de LA.  dentro de la cavidad uterina y que rodea al feto. El volumen de LA. es determinado por la cantidad  relativa de líquidos libres de ecos en la cavidad  amniótica, comparado con el espacio ocupado por el feto y la placenta, lo que categoriza el volumen de LA. como normal, disminuido o aumentado, para una edad gestacional determinada. Es un método rápido, que necesita de una gran experiencia por parte del observador, pero como no proporciona un resultado numérico, no permite una evaluación progresiva del volumen de LA.  Este concepto fue reevaluado  por Crowley, el cual limitó la observación  hacia áreas alrededor de las extremidades fetales, considerando normal el volumen de LA. si un espacio libre de ecos podía ser encontrado entre los miembros fetales,  entre estos y el tronco fetal, o entre estos y la pared uterina. La ausencia de este espacio de líquido en las zonas descritas se consideró expresión de un volumen de LA. reducido.

1.     Medida de un  Lago  Único (determinación del bolsillo más profundo):

2.     Consiste en medir la profundidad vertical máxima del mayor lago de LA. observado. Una medida  por encima de 8 centímetros, define el concepto de polihidramnios, mientras que si es menor de 1 cm. se considera oligohidramnios. Medida de un  Lago  Único (determinación del bolsillo más profundo):

Consiste en medir la profundidad vertical máxima del mayor lago de LA. observado. Una medida  por encima de 8 centímetros, define el concepto de polihidramnios, mientras que si es menor de 1 cm. se considera oligohidramnios. El Volumen de una figura irregular como la que ocupa el líquido amniótico no puede ser calculada o aproximada por una sola medida; además el lago puede variar en su tamaño por los cambios de posición fetal. A veces se observa un lago largo fino entre las piernas o a lo largo del feto, que puede tener valor normal y en realidad exista un oligohidramnio. Esta técnica no toma en consideración las variables del LA.  con la edad  gestacional, al emplear valores fijos para su clasificación.

3.     Técnica de los dos diámetros de un lago:

Constituye una variedad de la Medida de un lago único, consiste en identificar el lago más grande de LA.  midiendo sus dimensiones vertical y horizontal y multiplicando estos valores. Cuando el valor obtenido es menor de 15 centímetros cuadrados, se considera la existencia de un oligohidramnio. Esta técnica constituye una alternativa a la de los cuatro cuadrantes o a la del Lago único.

4.     Determinación planimétrica del LA:

Se realizan múltiples barridos ecográficos a través del útero a intervalos regulares. Se determina el área intrauterina en cada barrido y se le multiplica por el ancho del intervalo. Se suman estos valores para calcular el volumen intrauterino total. Es la suma de los volúmenes de LA., fetal y placentaria.

5.     Índice de LA:

Se determina dividiendo el útero en cuatro cuadrantes, por dos líneas, una vertical o Línea Negra y otra horizontal  a través  del ombligo. El transductor se colocará sobre el abdomen materno a lo largo del eje longitudinal, perpendicular al suelo.  Se calculan los diámetros verticales de los lagos más grandes  en cada cuadrante  y se suman todos los valores obtenidos. Cuando el embarazo es menor de 20 semanas, el ILA (índice de LA.) se limita a la suma del lago más grande a la derecha e izquierda de la línea media, cuando esta suma es igual o menor de los cinco centímetros se considera que existe un oligohidramnio y si es superior a20 centímetros, es un polihidramnios.

Es una técnica  rápida que da una mejor valoración que la medida del volumen del lago único.  El valor de esta técnica puede estar limitado por los cambios en la posición fetal  y variación del volumen del LA. según la edad gestacional.                      (24)

Inicialmente, Manning y col. consideraron normal un bolsón de LA mayor de 1 cm. en sentido vertical, Chamberlein y col. aumentan el diámetro vertical a dos centímetros y posteriormente Crowley lo aumenta a 3  cm. (4) (9)

El volumen de LA puede subclasificarse mediante categorías como Oligohidramnio moderado o severo. En condiciones normales el volumen de LA aumenta habitualmente un litro o un poco más hacia las 36 semanas de gestación, pero a partir  de ese momento comienza a disminuir (Ver anexo2).  (2)(15)

En el tercer trimestre la hipoxia trae como consecuencia una redistribución del flujo sanguíneo. Una estimulación simpática produce la vasoconstricción a nivel renal con disminución del filtrado glomerular y por tanto, de la producción de orina. (1)(2)(18) (21)(22)  

Por lo general el Oligohidramnios que se desarrolla al inicio del embarazo es menos frecuente y de mal pronóstico, (22) relacionado principalmente con malformaciones fetales. Es mas frecuente en la embarazada que continúa su gestación  más allá del término. (16)

Marks y D. (1992) observaron oligohidramnios con ILA  de 5 cm o menos en el 12%  de  una muestra de 511 embarazadas de 41 semanas o más. En 121 evaluadas longitudinalmente se produjo un descenso promedio del LA del 25% por semana más allá de las 41 semanas   (16)

El riesgo de compresión del cordón y luego, de sufrimiento fetal aumentaba como consecuencia de la disminución del LA durante el trabajo de parto, pero en especial siendo post término (16)

 Para la cuantificación  ecográfica del L A  se han propuesto varias formas para su medición:  

·         Medir el volumen de L A  intrauterino total a la inspección.

·         Medir los espacios  rellenos de LA   (bolsones).

·         Medición del volumen  de LA residual, reducción del volumen total del volumen feto placentaria.

La incidencia del Oligohidramnios es de un dos a un tres por ciento, definido como tal  en la ecografía, un ILA (inferior a 50 ml). La clasificación en cantidad del volumen del líquido amniótico, es considerado por diferentes autores  en diferentes categorías según el nivel bajo de líquido amniótico, Chamberlein y colb.  (9) establecen tres grupos: severo (ILA menor de 1cm), moderado (entre 1 y 2cm.) y leve (ILA de 3 a menos de 8cm.)  Otros plantean otra clasificación: leve (entre 5 y 3 cm.), moderado (2cm.)  y severo (de 1 a o cm.) (4)

Durante la  primera  mitad  del  embarazo,  el  oligohidramnios  esta  asociado  con  defectos  del  nacimiento ,hipoplasia  pulmonar , defectos  del tractus  urinario congénitos, defectos  de extremidades,  y  aumenta  el riesgo  de  aborto  espontáneo, nacimientos  prematuros  y  muerte  fetal   (15) (18)(21) (22).

Cuando  el  oligohidramnios  se  produce  en  la  segunda  mitad  del embarazo  se  asocia  con  crecimiento intrauterino retardado CIUR.  Algunos  problemas  de  salud de la  madre  como Hipertensión  Arterial  Crónica  o   , la  HTA inducida ,  la  Diabetes  Mellitas  o  Gestacional, condiciones  autoinmunes  como el  Lupus Eritematoso  Sistémico,  afectan  la  placenta,  hipovolemia , drogas  inhibidoras  de las prostaglandinas (Indometacina),    e  inhibidoras  de  las enzimas  convertidoras  de angiotencina  (Captopril, Enalapril)  (4) (21) (22)

Cerca  del  parto  puede  aumentar  el  riesgo  de  complicaciones  durante  el parto  y  el alumbramiento.(17) (18) (19)

El  efecto  del oligohidramnios  depende  de  la  causa  que  lo  produce  , la  etapa  del  embarazo en que  se   encuentre,  y  del  nivel  de l  liquido  amniótico.

A  esta  medición  del  liquido  amniótico  Moore (12) le  agrega  la  edad  gestacional  como  una  variable  a  la  técnica  de  los  4  cuadrantes  y  crea  su  tabla  la  cual  se  basa  en  el  uso  de  los  percentiles,  definiendo  el  oligohidramnios     cuando  existe  un ILA  menor  5to  percentil  para  su  edad  gestacional.  No  existe  consenso   en  el  uso  de  sus  tablas  nacional  e  internacionalmente ,  manejándose  con  mas  frecuencia   el  criterio  de  Phelan.

Otra técnica también usada para determinar el ILA es la técnica de dilución con colorantes, el diámetro vertical en un bolsillo y la resonancia magnética (7)(22)(24).

El doctor Oliva ha planteado al referirse a  las técnicas utilizadas  hasta el momento, algunas de las condiciones que la afectan negativamente, que la prueba de dilución con colorante usada tradicionalmente en la obstetricia antes de la introducción del US. y otras tecnologías, constituye el Patrón de Oro para establecer el volumen de LA., pero tiene la desventaja de ser una prueba invasiva y hay que acudir al ultrasonido y a la resonancia magnética.    Además que existen un conjunto de condiciones relacionadas con el feto (presencia de movimientos fetales, asa del cordón umbilical o extremidades fetales en el bolsillo de líquido amniótico, y la técnica en si misma (la naturaleza bidimensional del US en tiempo real) que afecta su medición.  Se traduce en la diversidad de modelos sonográficos y la inseguridad  inherente a cada uno, como por ejemplo diferentes valores de corte empleados  en la misma técnica, para definir los niveles patológicos que complican el  proceso  y el diagnóstico del oligohidramnios. (8) (12) (24) (27) (28) 

3. MATERIAL Y MéTODOS

El presente trabajo   evalúa  la   eficacia de utilizar la técnica de medición de  los 4 cuadrantes  o Índice de Liquido Amniótico y sus relaciones con algunas variables  del embarazo como son  entidades nosologicas preexistentes   o durante el embarazo, y   sin enfermedad aparente ,  normales,   modo de  terminación    del  embarazo, y las causas que  decidieron  la vía del parto. 

El trabajo  se basa en un estudio retrospectivo descriptivo realizado en el Hospital  ginecobstétrico  "América Arias"  en  Ciudad Habana, de las gestantes que se atendieron  en este centro durante  los años  2003  - 2006  con el diagnostico de  Oligohidramnios, clínico   y  por  ultrasonografía,  en  una  muestra  de  124  mujeres  embarazadas.

En  una  encuesta  habilitada   se  registraron  y  recogieron  los  datos  primarios  y  fue  procesado     por  el  método   de  porcentaje  con  doble  entrada  de  variables,  previa  adecuación  y  agrupamiento  de  estos.

Según  la  clasificación   del  volumen  de  liquido  amniótico  de  los  4  cuadrantes  la  muestra se  categorizó  en  ligero,  moderado  y  severo

Población

Se estudió una muestra de 124 casos que se atendieron en el Hospital Docente Ginecobstétrico "América Arias", que ingresaron con el diagnóstico de Oligohidramnios, o que al final del embarazo presentaron dicho diagnóstico, corroborado por ultrasonido.

Criterio de inclusión 

La muestra contempló todos los casos que tuvieron el diagnóstico clínico de Oligohidramnios, incluyendo además aquellos en que no se sospechó por la clínica y presentaban la afección, independientemente de la edad gestacional, atendidos   en el Hospital Docente Ginecobstétrico "América Arias" durante el período 2003-2006.      

Criterios de exclusión

Aunque dentro de la muestra están incluidas todas las pacientes independientemente de la edad gestacional en algunos resultados se excluyen tres casos menores de 28 semanas de gestación, ya que estos fueron interrumpidos por genética (dos de 22 semanas y uno de 27 semanas).

Para la recolección de la información

Los datos primarios fueron recogidos directamente de las historias clínicas y carné obstétricos de las gestantes estudiadas para lo cual se creó previamente un modelo de recogida de datos (anexo 1). Se seleccionaron las siguientes variables: edad  materna, edad gestacional, ocupación y paridad materna, municipio de procedencia,  enfermedades asociadas con el embarazo y dependientes del embarazo, forma determinación del embarazo, causas de las cesáreas y pruebas de Bienestar Fetal alteradas.

Procesamiento de los datos

Se realizó hallando los totales y porcentajes de dichos resultados para su análisis y discusión, del resultado del ultrasonido diagnóstico teniendo presente el tipo de oligohidramnios.

Se utilizó  un equipo de ultrasonido Aloka  SSD 1100  con transductor de sonda 3,5 mhz   y se aplico la medición ultrasonográfica  porcentual del volumen de LA  por la técnica  de los 4 cuadrantes o ILA  propuesta  por nuestros  antecesores y que la clasificaron en oligohidramnios  ligero, moderado, y severo.

Como método  se realizó   estudio ultrasonográfico a todas las pacientes  que tenían diagnosticado clínicamente  un oligohidramnios,  incluyendo además  aquellos casos en los que no se planteó por la clínica y presentaban  la afección.

La muestra se clasificó en oligohidramnio ligero, moderado y severo según los ultrasonidos realizados evolutivamente  hasta la  terminación del embarazo.

Se realizó la recolección  de datos primarios  mediante la revisión de las Historias Clínicas de la muestra (Ver Anexo No. 1), dichos datos fueron procesados posteriormente mediante  el método de doble entrada de variables, previa agrupación.  Tanto para las variables cualitativas como para las cuantitativas se utilizó como medida  de resumen el porcentaje y los resultados obtenidos se presentaron en forma de gráficos y tablas utilizando el Programa Excel de Microsoft.

Para llevar a cabo la investigación, se utilizaron las siguientes variables, de las cuales se da a continuación su definición conceptual:

Variables operacionales

Recién nacido pretérmino: aquel  que tenía una edad gestacional  menor que 37 semanas (259 días) y mayor que 20 semanas.

Crecimiento intrauterino retardado (CIUR): cuando el peso al nacer estaba por debajo del décimo percentil para la edad gestacional o la segunda desviación estándar (según las tablas de Lubchenco).

Oligohidramnio: Líquido Amniótico (LA.)  disminuido

Edad materna

Se recogió en años cumplidos:

  • < 20 años
  • 20-29 años
  • 30 -35 años
  • ≥ 36  años

Paridad: se registró el número de partos anteriores  y se consideró

  • Nulípara: ningún parto anterior.
  • Primípara:  Un parto anterior.
  • Multípara: dos o más partos.

Enfermedades asociadas con el  embarazo

Se consideraron todas las afecciones presentes en las pacientes de la muestra como factor de riesgo:

  • Hipertensión Arterial ...
  • Asma Bronquial.  Como  antecedente  patológico  personal  y  con  crisis.
  • Diabetes Mellitus   y   Diabetes  gestacional...
  • Anemia .  Con  cifras  de  Hb  bajas  durante  el  embarazo  y  como  antecedente.
  • Sepsis Urinaria .

Enfermedades y alteraciones dependientes del embarazo (según definiciones del Manual de Procedimientos en Ginecología y Perinatología) se consideraron todas como factor de riesgo:

  • Pretermino
  • CIUR
  • Embarazo prolongado
  • Pre-eclampsia

Ultrasonido..US.  equipo  de  ecografía  diagnostica  para  el  estudio  como  prueba  de  laboratorio.

RESULTADOS

Expondremos a continuación los resultados obtenidos en el desarrollo de nuestro trabajo.

Cuadro No 1

Oligohidramnios

Diagnóstico   clínico  y ultrasonográfico

Diagnóstico Inicial

Diagnóstico US.

%

Clínico

68

54,8

No Clínico

56

45,2

Ultrasonográfico

124

100,0

%   en relación al número total de las pacientes de la muestra

Fuente: Historia Clínica.

El comportamiento  de la observación y diagnóstico clínico y por ultrasonografía del Oligohidramnios se expresa en el Cuadro 1 pudiendo apreciarse que este tipo de observación clínica se produjo en 68 pacientes (54%), y que en 56 casos éste diagnóstico se produjo exclusivamente mediante el estudio con ultrasonido (45,2%). En la totalidad de las pacientes de la muestra se produjo una adecuada confirmación del Oligohidramnios  mediante el ultrasonido.

Cuadro No 2

Distribución de la casuística en relación al total de nacimientos y en los años del periodo estudiado

Año

Total de Nacimientos

No. de Casos

%

2003

3583

33

0,92

2004

3398

29

0,85

2005

3006

34

1,13

2006

3066

28

0,91

TOTAL

13053

124

0,95

Fuente: Departamento Estadística del Hospital "América Arias"

En el Cuadro 2 puede observarse que la incidencia de Oligohidramnios en el periodo estudiado varía entre un  0,85  %  en el año 2004  y  un 1,13%  en el año 2005 existiendo en esta fecha un número menor de nacimientos  y que en general se obtuvo una incidencia de 0,95% en relación al total de nacimientos.

Diagnóstico Inicial

Diagnóstico US.

%

Clínico

68

54,8

No Clínico

56

45,2

Ultrasonográfico

124

100,0

% se calcularon en relación al número total de las pacientes de la muestra

Fuente: Historia Clínica.

El comportamiento  de la observación y diagnóstico clínico y por ultrasonografía del Oligohidramnios se expresa en el Cuadro 1 pudiendo apreciarse que este tipo de observación clínica se produjo en 68 pacientes (54%), y que en 56 casos éste diagnóstico se produjo exclusivamente mediante el estudio con ultrasonido (45,2%). En la totalidad de las pacientes de la muestra se produjo una adecuada confirmación del Oligohidramnios  mediante el ultrasonido.

Cuadro No 2

Distribución de la casuística en relación al total de nacimientos y en los años del periodo estudiado

Año

Total de Nacimientos

No. de Casos

%

2003

3583

33

0,92

2004

3398

29

0,85

2005

3006

34

1,13

2006

3066

28

0,91

TOTAL

13053

124

0,95

Fuente: Departamento Estadística del Hospital "América Arias"

En el Cuadro 2 puede observarse que la incidencia de Oligohidramnios en el periodo estudiado varía entre un  0,85  %  en el año 2004  y  un 1,13%  en el año 2005 existiendo en esta fecha un número menor de nacimientos  y que en general se obtuvo una incidencia de 0,95% en relación al total de nacimientos.

Cuadro No.3

Distribución de la casuística en relación a los municipios

Municipio

Cantidad

%

Centro Habana

35

28,2

Habana Vieja

20

16,1

Habana  del Este

13

10,5

Cerro

18

14,5

Prov. Habana

11

8,9

Otros Municipios

27

21,8

Total

124

100

Fuente: Carné Obstétrico, Historia Clínica.

La distribución  de  los  casos atendidos en nuestro Hospital en relación a las áreas municipales permite observar que el municipio con mayor numero de pacientes  correspondió a la de Centro  Habana   con  35  gestantes (28,2%), siendo este el municipio de mayor densidad de población, seguido  de   Habana  Vieja ,20 casos  (16,1% ) y del  Cerro  con  18  pacientes (14,5%).

Los otros municipios  aportaron a  27  gestantes  correspondiendo a  un 21,8%  de la muestra.

Cuadro No 4

Oligohidramnios y  variables sociodemográficas

VARIABLES

No.

%

Edad Materna

 

 

menos 20 años

9

7,3

20 - 29

60

48,4

30 - 35

34

27,4

36 ó más

21

16,9

Ocupación

 

 

Trabajadora

58

46,8

Ama de Casa

53

42,7

Estudiante

13

10,5

Muestra: 124

Fuente: Carné Obstétrico, Historia Clínica.

Respecto  a  las  condiciones  sociodemográficas  de  las  gestantes  del estudio  que  se  recogieron  en  las historias  clínicas , el  mayor  numero  de  pacientes se  encuentra  en  las  edades  reproductivas  de  20 a 35  años,  son 96 casos para un 75,8 % , de 36 años o másfueron21gestantesparaun16,9%.Solamente en edades tempranas hubo 9 casos, lo que representó un 7,3%. Cuadro No.5

Oligohidramnios y paridad

Cuadro No.5

Oligohidramnios y paridad

Paridad

Número

%

Nulípara

68

54,8

Primípara

38

30,6

Multípara

18

14,5

TOTAL

124

100,0

Fuente: Carné Obstétrico, Historia Clínica.

La paridad  de nuestras  pacientes se observa en el  Cuadro 5 pudiendo apreciarse que  68 de las gestantes eran nulíparas (54,8%) y que 18 embarazadas eran multíparas (14,5%). El resto de las pacientes de la muestra fueron primíparas (30,6%).

Cuadro No.6

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL GRADO DE DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO EN LAS OBSERVACIONES ULTRAONOGRÁFICAS

Tipo de Oligohidramnios

No.

%

Moderado (8- 5,1)

67

54

Severo ( 5 - 1)

57

46

TOTAL

124

100

Fuente: Historia Clínica.

Mediante el estudio ultrasonográfico (Cuadro 6) según  la  técnica  de medición  de  los  4  cuadrantes se establecieron las categorías de su disminución observándose  a 67 pacientes portadoras de Oligohidramnios moderado( 54%), y a 57 con disminución severa del volumen liquido correspondiendo al 46 % de la muestra.

Cuadro No.7

Edad Gestacional y  tipo de Oligohidramnios

 

Tipo de Oligohidramnio

 

 

Edad Gestacional

Moderado

Severo

TOTAL

%

 

No.

%

No.

%

 

 

menos de 28 sem.

1

1,6

2

3,3

3

2,4

menos de 34 sem.

1

1,6

1

1,7

2

1,6

34 - 36 semanas

4

6,3

1

1,7

5

4,0

37 - 41 sem.

53

82,8

55

91,7

108

87,1

42 semanas o más

5

7,8

1

1,7

6

4,8

TOTAL

64

100,0

60

100,0

124

100,0

Fuente: Carné Obstétrico, Historia Clínica.

En  el Cuadro 7 puede observarse    que  el  mayor  número de gestantes con Oligohidramnios en nuestra muestra   se  presentó  en  embarazos  a  término  entre las  37 y las 41  semanas, de las cuales 53 presentaron una forma moderada de esta condición ( 82.8%) , mientras que   55 casos (91,7 %)  mostraron una disminución severa del volumen liquido .

En total 108 pacientes con gestaciones a término presentaron Oligohidramnios moderado y severo correspondiendo  al   87.1 % de la muestra estudiada.

Cuadro No.8

Patologías  asociadas y  dependientes del embarazo  y tipo de 0ligohidramnio

 

Tipo de Oligohidramnio

 

 

Patologías Asociadas

Moderado

Severo

TOTAL

%

 

No.

%

No.

%

 

 

Hipertensión Arterial

9

39,1

5

45,5

14

11,3

Anemia

12

52,2

9

81,8

21

16,9

Diabetes

1

4,3

0

0,0

1

0,8

Asma Bronquial

6

26,1

4

36,4

10

8,1

Sepsis Urinaria

4

17,4

3

27,3

7

20,6

Otras

3

13,0

8

72,7

11

8,9

Sin afección aparente

11

47,8

15

136,4

26

21,0

Subtotal

46

37,1

44

35,5

90

87,5

CIUR

13

56,5

8

72,7

21

16,9

Prolongado

5

21,7

1

9,1

6

4,8

Pretérmino

5

21,7

2

18,2

7

5,6

Subtotal

23

18,5

11

8,9

34

27,4

total

69

55,6

55

44,4

124

100,0

Fuente: Carné Obstétrico, Historia Clínica.

En relación a   las patologías asociadas al embarazo ( Cuadro 8) vemos un predominio de la hipertensión arterial con 14 casos (11,3%),  , incluyendo  en  este  rango  a  2 pacientes con  hipertensión    dependientes  del  embarazo   (pre eclampsia)  , 9  de las cuales presentaron  oligohidramnios moderado (39,1% ) y 5 gestantes con Oligohidramnios  severo correspondiendo al  45,5% del total.

Se observó a una paciente con oligohidramnios moderado y Diabetes Mellitus  Tipo I insulino dependiente.

A  la hipertensión  arterial  le sigue  en  mayor  numero ( 21 casos) la  Anemia  con   para  un  16,9 % , con oligohidramnios  moderados en 12  pacientes          ( 52,2 % ),  y  9 casos con Oligohidramnios  severo( 81,8 %).

Otro de los proceso patológicos asociados ha sido los antecedentes de  Asma  Bronquial  o por alguna   crisis  durante  el  embarazo  con un total de  6  casos con Oligohidramnios  moderado  para  un  26,1 %  y  4  con disminución severa del LA  ( 36,4 %)

La  sepsis  urinaria  estuvo  presente  en 7  gestantes ( 20,6 %),  una  de  ellas  era portadora  de  un  Doble  Sistema Excretor Renal  y  anemia  .

Se observaron    11  casos sin afecciones aparentes correspondientes al       21,0 %  del  total  de  la  muestra .

En  cuanto  a    entidades tales como  el  CIUR  se puede  observar   que esta condición estuvo presente en  21 de las embarazadas  ( 16,1 %)   coincidiendo   con  HTA  o    Pre Eclampsia  en algunos casos.

El Oligohidramnios se observó  también en 7 pacientes  con   embarazo  pre término.

En relación a   las patologías asociadas al embarazo ( Cuadro 8) vemos un predominio de la hipertensión arterial con 14 casos (11,3%),  , incluyendo  en  este  rango  a  2 pacientes con  hipertensión    dependientes  del  embarazo   (pre eclampsia)  , 9  de las cuales presentaron  oligohidramnios moderado (39,1% ) y 5 gestantes con Oligohidramnios  severo correspondiendo al  45,5% del total.

Se observó a una paciente con oligohidramnios moderado y Diabetes Mellitus  Tipo I insulino dependiente.

A  la hipertensión  arterial  le sigue  en  mayor  numero ( 21 casos) la  Anemia  con   para  un  16,9 % , con oligohidramnios  moderados en 12  pacientes          ( 52,2 % ),  y  9 casos con Oligohidramnios  severo( 81,8 %).

Otro de los proceso patológicos asociados ha sido los antecedentes de  Asma  Bronquial  o por alguna   crisis  durante  el  embarazo  con un total de  6  casos con Oligohidramnios  moderado  para  un  26,1 %  y  4  con disminución severa del LA  ( 36,4 %)

La  sepsis  urinaria  estuvo  presente  en 7  gestantes ( 20,6 %),  una  de  ellas  era portadora  de  un  Doble  Sistema Excretor Renal  y  anemia  .

Se observaron    11  casos sin afecciones aparentes correspondientes al       21,0 %  del  total  de  la  muestra .

En  cuanto  a    entidades tales como  el  CIUR  se puede  observar   que esta condición estuvo presente en  21 de las embarazadas  ( 16,1 %)   coincidiendo   con  HTA  o    Pre Eclampsia  en algunos casos.

El Oligohidramnios se observó  también en 7 pacientes  con   embarazo  pre término.

Cuadro No.9

TERMINACIÓN DEL EMBARAZO

Terminación

No

%

Inducciones indicadas

55

45,1

Inducciones iniciadas

24

19,7

No realizadas

31

25,4

Cesáreas electivas

89

73,0

Trabajo Parto espontáneo

5

4,1

Los porcentajes  fueron  calculados en base a 122 casos debido a que a 2 de las pacientes de la muestra se les interrumpió la gestación a las 22 semanas.

Fuente: Carné Obstétrico, Historia Clínica.

El diagnóstico de  oligohidramnios  moderado a severo en  estas  pacientes condujo a  la valoración de la  terminación  del  embarazo previa discusión  por parte   del  colectivo  médico  del  Hospital  o  de los equipos  de  guardia  en  los  casos  de urgencia, pudiendo apreciarse en el Cuadro 9   que  se  indicaron  55  inducciones principalmente  por  estas razones, de  las  cuales  solamente  se  iniciaron en  24   casos  .  Terminaron   con  cesáreas  electivas  89 gestantes  estando incluidas en  este  grupo    las cesáreas  iteradas , de por sí electivas, pero que además presentaban  un  oligohidramnios  moderado  o  severo.

Hubo  5 casos que  comenzaron  espontáneamente  el  trabajo  de parto.

Cuadro No.10

Formas de  terminación del embarazo

 

Tipo de Oligohidramnio

 

 

Vía del Parto

Moderado

Severo

TOTAL

%

 

No.

%

No.

%

 

 

Eutósico

4

8,5

4

5,3

8

6,6

Cesarea Primitiva

35

74,5

59

78,7

94

77,0

Cesarea Iterada

8

17,0

12

16,0

20

16,4

TOTAL

47

100,0

75

100,0

122

100,0

Fuente: Historia Clínica.

En el Cuadro 10 se observa la clasificación de la casuística según la vía  del parto pudiendo apreciarse que predominó  la  cesárea  primitiva  con  94  pacientes  de  las  cuales 59  estaban  afectadas  por  un  oligohidramnios  severo (78,7% ).

De las  cesarías  iteradas 12 casos  presentaron disminución severa del volumen de  liquido  amniótico (16 % del total).

De  los  8  partos eutócicos   5 fueron espontáneos y  3    inducidos.

Solamente  hubo un 6,6 % de partos normales por la vía transvaginal resultando en consecuencia  comparativamente alta  la  intervención   cesárea.

Se realizaron en estos casos  69 cesáreas electivas por distintas causas, tales  como:   2 por macrosomía fetal,  2 por malos antecedentes obstétricos, 2 por malas condiciones cervicales,  6 por presentaciones viciosas, 30 casos por pruebas de bienestar fetal alteradas, 17 por oligohidramnios severo (3 cm.  ó menos), 1 por CIUR y Preeclampsia, 1 por Fibroma y embarazo con Oligohidramnios moderado,  y un caso de Diabetes Mellitus e infertilidad con oligohidramnios moderado.

Cuadro No.11

CAUSAS DE LAS CESÁREAS Y TIPOS DE OLIGOHIDRAMNIOS

 

Tipo de Oligohidramnio

 

 

Causa de la cesarea

Moderado

Severo

TOTAL

%

 

No.

%

No.

%

 

 

Oligohidramnios severo

0

0

17

34,0

17

18,1

Embarazo prolongado

2

4,5

4

8,0

6

6,4

Pruebas de bienestar

24

54,5

18

36,0

42

44,7

fetal alteradas

 

 

 

 

 

 

CIUR

5

11,4

5

10,0

10

10,6

CIUR + Pre. Eclampsia

1

2,3

0

0,0

1

1,1

Presentaciones viciosas

4

9,1

2

4,0

6

6,4

Otras

8

18,2

4

8,0

12

12,8

TOTAL

44

100

50

100

94

77,0

122

Fuente: Historia Clínica.

Como puede observarse en el Cuadro 11 hubo un predominio de intervenciones por   cesáreas,   94  primitivas  correspondiendo a  un 77%, de  las  cuales  89 fueron electivas, incluyendo en este número las cesáreas Iteradas (20 casos), predominando en estas el oligohidramnios severo en 12 casos.

Dentro de otras causas de cesárea en trabajo de parto hubo un caso por Inducción fallida, otro por Distocia  de cuello y dos casos por desproporción céfalo-pélvica.

Cuadro No.12

PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL ALTERADAS EN PACIENTES CON OLIGOHIDRAMNIOS

 

 

 

 

Tipo de Oligohidramnios

Pruebas de bienestar fetal

No.

%

Moderado

Severo

 

 

 

 

No.

%

No.

%


Partes: 1, 2, 3


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