- Resumen
- Etiología
- Cambios fisiológicos en el embarazo
postérmino - Condiciones para el diagnóstico del
embarazo postérmino - Algunos problemas fetales al prolongarse el
embarazo - Control
perinatológico - Conclusiones
- Referencias
bibliográficas
Resumen
El embarazo prolongado, es aquel que se ha extendido
hasta la semana 42 de gestación o más allá
de ella. Es una condición clínica que causa
importantes compromisos maternos y fetales, por lo que se
considera un embarazo de alto riesgo. La frecuencia reportada es
entre 7,5-10%.
Las complicaciones materno fetales incluyen:
macrosomía fetal, insuficiencia útero-placentaria,
síndrome de aspiración de meconio; distocias del
pato, aumento del índice de cesáreas entre otras.
El tratamiento dependerá de la exactitud del
diagnóstico. Mientras las condiciones maternas y fetales
lo permitan, se buscará la inducción del trabajo de
parto.
El objetivo de esta revisión es destacar la
importancia clínica de esta condición en la
embarazada, incluyendo el diagnostico oportuno, así como
su manejo perinatológico adecuado, vigilando el riesgo y
evitar las complicaciones materno fetales que pueden llegar a
presentarse
PALBRAS CLAVES. Embarazo prolongado,
Postérmino, Parto, Riesgo perinatal
En el año 1902 Ballantyne describió en un
articulo el embarazo prolongado, señalando no solo lo que
ocurría, sino también sus riesgos .En el decenio
de1950 constituía una entidad ampliamente reconocida en
las publicaciones de Europa Occidental, donde era razón
fuerte para la inducción del parto. Cliffor fue uno de los
primeros en apreciar la importancia de este problema, en una
época en que muchos obstetras no lo consideraban un riesgo
perinatal importante.
Durante los últimos veinte años se ha
estudiado por muchos el embarazo de alto riesgo y este concepto
se ha llevado a que los cuidados perinatales en gestaciones
complicadas con pre-eclampsia, diabetes mellitas e
isoinmunización Rh entre otras pasen a centros
especializados en la atención de estas
gestantes.
Dentro de los embarazos de alto riesgo, el embarazo
prolongado constituye una de las patologías mas discutidas
en la obstetricia moderna debido a su asociación con
diferentes problemas perinatales tales como macrosomía
fetal, oligoamnios, sufrimiento fetal, presencia de
líquido meconial, parto disfuncional, incremento de las
perdidas perinatales. Estos riesgos han llevado que a
través de los años distintos investigadores hayan
propuesto una variedad de esquemas de manejo obstétrico
con la finalidad de mejorar los resultados perinatales
Mientras algunos autores coinciden en señalar que
el parto debe ser terminado por inducción si el
cérvix es favorable, otros consideran que ante un cuello
inmaduro, utilizan pruebas de bienestar para la vigilancia del
estado fetal. Las indicaciones y el momento de terminar la
gestación varían considerablemente.
(1,2).
Según la Federación Internacional de
Ginecología y Obstetricia (FIGO), el embarazo prolongado
(EP) es aquel de 42 semanas o más, es decir, 294
días o más a partir del primer día de la
última menstruación y es un evento clínico
que ocurre alrededor del 7,5 al 10 % de las embarazadas.
Generalmente es una condición benigna desde el punto de
vista de las perspectivas perinatales, aunque está
asociado con significativa ansiedad por parte de los familiares
cercanos a la gestante.
La importancia del EP se relaciona con la
morbimortalidad perinatal y materna, que se elevan en la medida
en que el embarazo avanza más allá de las 42
semanas y esto constituye un riesgo, tanto para la madre como
para el feto. (3)
El EP presenta actualmente dos grandes problemas como
son: su realidad y su alta mortalidad perinatal, lo cual
constituye un problema aún por resolver. Los diversos
criterios para definir el tema son de orden matemático o
basado en criterios clínicos biológicos secundarios
a insuficiencia placentaria o signos de posmadurez en el
recién nacido (RN).
Sin embargo, el mayor problema del EP es el gran riesgo
vital para el feto antes del parto, en el período
expulsivo, y en los primeros días de vida extrauterina. La
causa fundamental de estos riesgos es: la anoxia, que para la
mayoría de los autores, está ligada a la
senescencia placentaria, proceso fisiológico que se
acentúa con el devenir del tiempo, y que una vez presente,
requiere cuidados especiales perinatales.
La literatura destaca la alta presencia de meconio en
estos embarazos. La mortalidad perinatal aumenta después
de las 42 semanas, asociada con la dismadurez. Este compromiso
fetal puede ser diagnosticado con razonable seguridad por medios
clínicos, endocrinológicos y particularmente por
las pruebas biofísicas. Dada la inestabilidad
bioquímica del feto, es precisa la vigilancia
electrónica de la frecuencia cardiaca fetal durante el
trabajo de parto. (4)
Existe un mayor índice de cesáreas en esta
población debido a la frecuencia de fallas en la
inducción y la presencia de distress fetal.
Por otro lado, una de las razones que eleva el riesgo de
hipoxia y parto distócico en pacientes con EP, es el
exagerado peso fetal en muchos de estos embarazos.
Las dos corrientes que se indican en la atención
del EP son: la de esperar bajo vigilancia hasta la semana 43 y
posteriormente inducir y la de inducir de inmediato en la semana
42.
En un estudio al respecto en Estocolmo en 1995, se
concluyó que la frecuencia de inducción del parto
fue significativamente menor en el grupo de interrupción
del embarazo en la semana 43, pero los resultados perinatales
fueron similares. (5,6)
Etiología
No está bien dilucidado, aunque se plantean
diferentes factores involucrados en la génesis de esta
entidad.(Hormonales, mecánicos y fetales)
Factor hormonal, como la disminución
de la producción de estrógenos y progesterona al
final de la gestación, que alteran el determinismo del
parto.
Factor mecánico, como la
disminución del volumen uterino, que impide o retrasa el
inicio del trabajo de parto.
Factor fetal, dado que fetos
anencefálicos, hidrocefalia ontogénesis imperfecta,
tienden a prolongar su gestación, lo que se explica por
los bajos niveles de cortisol, secundario a la insuficiencia
suprarrenal provocada por la ausencia de
hipófisis.
Otras causas relacionadas son: La
implantación anómala de la placenta, el factor
hereditario y la desproporción feto pélvica (3,
7,8)
Cambios
fisiológicos en el embarazo
postérmino
Para el manejo de las gestantes con un embarazo
postérmino es esencial el conocimiento adecuado de los
cambios que se producen en la placenta, líquido
amniótico y en el feto a medida que se prolonga la
gestación.
Cambios placentarios.
La placenta del embarazo postérmino muestra una
disminución y el diámetro y longitud de las
vellosidades, necrosis fibrinoide y aterosis acelerada de los
vasos coriales y deciduales.
Estos cambios ocurren simultáneamente con
ó precediendo la aparición de infartos
hemorrágicos, que son los focos para el depósito de
calcio y formación de infartos blancos. Los infartos
están presentes en el 10-25% de las placentas a
término y en el 60-80% de las placentas postérmino.
En éstas, los depósitos de calcio alcanzan 10 g/100
g de tejido seco, mientras que esto sólo es de 3 g/100 g a
término.
Cambios en el líquido amniótico.
Con la prolongación del embarazo se producen
cambios cualitativos y cuantitativos en el líquido
amniótico.
El líquido amniótico alcanza un volumen de
1.000 mL en la semana 38 de gestación, disminuyendo el
mismo a 800 mL en la semana 40, 480 ml, 250 ml y 160 ml en las
semanas 42, 43 y 44, respectivamente.
Un volumen de líquido amniótico por debajo
de 400 mL a partir de la semana 40 se asocia a un crecimiento de
las complicaciones fetales.
El mecanismo de producción del oligoamnios en el
embarazo postérmino parece ser debido a una
disminución en la producción de orina
fetal.
Al prolongarse la gestación, junto a la
disminución del volumen de líquido amniótico
se producen cambios en la composición del mismo. El
líquido amniótico se vuelve lechoso, con aspecto
nublado, debido a los abundantes fragmentos de vérmix
caseoso.
El líquido amniótico puede tener un color
amarillo o verdoso, dado por el paso de meconio al mismo que,
cuando es espeso, incrementa considerablemente el riesgo
fetal.
Cambios fetales.
Un 45% de los fetos continúan incrementando su
peso a medida que el embarazo se prolonga, pudiendo llegar la
incidencia de macrosomía fetal hasta un 43% en la semana
43.
Un 5-10% de los fetos presentarán
características de malnutrición intrauterina,
constituyendo el grupo de mayor riesgo perinatal. (7, 8,
9,10)
Condiciones para
el diagnóstico del embarazo
postérmino
Fecha de la última menstruación (FUM)
segura.No historia de trastornos menstruales.(ser
eumenorreica)No ingestión de tabletas anticonceptivas (ACO) al
menos 3 meses antes de la FUM.Fecha de coito único fecundante
Correspondencia entre la FUM y el tacto mesurador de la
captación.Antecedentes de embarazos prolongados
Fecha de aparición de los latidos cardiacos
fetalesEl fondo uterino debe estar a nivel del ombligo a las 20
semanas de gestación.Concordancia entre la longitud cráneo caudal (LCC)
del embrión, medida en el primer trimestre ó
entre el diámetro biparietal (DBP) y la longitud del
fémur (LF) medidos entre las 20 y 24 semanas,
obtenidas por Ultrasonografía, y la FUM.(1,3,11)
FORMAS CLINICAS
Embarazo de evolución normal.
Embarazo con crecimiento fetal exagerado.
Embarazo con disfunción placentaria.(3)
Algunos problemas
fetales al prolongarse el embarazo
SUFRIMIENTO FETAL
El 25% de los embarazos postérmino terminan en
cesárea por sufrimiento fetal.
Las alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal
más comunes son las desaceleraciones variables, que pueden
llegar a ser severas, con lenta recuperación y
pérdida de la variabilidad, siendo menos frecuente la
presencia de desaceleraciones tardías.
La presencia de desaceleraciones está determinada
en la mayoría de los casos por las compresiones que
experimenta el cordón umbilical por la disminución
del líquido amniótico y, en una minoría de
los casos, por insuficiencia placentaria.
El feto postérmino tiene una variabilidad
incrementada.
En gestantes con embarazo postérmino la
disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca
fetal puede ser la única manifestación de hipoxia
fetal, pudiendo ser también el único signo que
preceda a la bradicardia fetal y que, frecuentemente, termina con
la muerte fetal o neonatal.
La taquicardia severa también ha sido reportada
precediendo a la muerte fetal.
MACROSOMÍA FETAL.
La macrosomia fetal es un hallazgo frecuente en el
embarazo postérmino, con el correspondiente incremento de
la morbilidad que se observa en los fetos macrosómicos. Se
calcula que entre un 34-42% de los fetos postérmino son
macrosómicos. En estos casos, la placenta no presenta un
grado de madurez total siendo frecuente, también, un
volumen aumentado de líquido amniótico.
Los recién nacidos procedentes de un embarazo
postérmino presentan un peso medio al nacer de 120-180 g.
mayor que el de los nacidos a término, con una incidencia
3 a 7 veces mayor de pesar más de 4.000 g. Este hecho se
relaciona con que el feto continúa creciendo y ganando
peso, en ausencia de una insuficiencia útero-placentaria,
aunque con una velocidad menor.
El diagnóstico de la macrosomia fetal, tanto por
medios clínicos como por examen ultrasonográfico no
es del todo seguro.
La estimación del peso fetal por
ultrasonografía tiene un margen de error de,
aproximadamente, 450 gramos (1 libra) y aún más, en
una u otra dirección.
Existen problemas técnicos que pueden interferir
en la calidad del examen como son la obesidad y el oligoamnios,
que incrementarán la inexactitud de las
mediciones.
La circunferencia abdominal parece ser el mejor
indicador de macrosomia fetal cuando el valor obtenido
está por encima de 2 derivaciones estándar sobre la
media de una curva preestablecida.
También, las medidas de la grasa
subcutánea de la pared anterior del abdomen fetal pueden
ayudar a evaluar el tamaño fetal, ya que en los fetos
macrosómicos suele exceder los 10 mm.
TRAUMA FETAL.
La macrosomia fetal que acompaña al embarazo
postérmino suele ser causa de traumatismos fetales, siendo
la distocia de hombros, con daño del plexo braquial,
fractura del húmero o clavícula y la asfixia severa
la complicación más temida por el
obstetra.
Otras complicaciones que se pueden presentar vienen
dadas por los cefalohematomas y fracturas del
cráneo.
SÍNDROME DE POSMADUREZ.
El síndrome de postmadurez, visto en menos del
20% de las gestantes con embarazo postérmino, se
caracteriza por una disminución de la función
placentaria con incremento del riesgo de muerte o de daño
fetal, aparentemente por hipoxia crónica, por un
desequilibrio nutricional o por ambas condiciones.
Los recién nacidos postérmino
que pesan menos de 2500 g al nacer (Pequeños para la edad
gestacional) tienen una mortalidad neonatal siete veces superior
a los recién nacidos postérmino en
general.
Según la severidad de las
características clínicas y las complicaciones que
presenten ante, intra y postparto, los hipermaduros o posterminos
se clasifican en tres estadios
Etapa I. El RN es largo y delgado
con aspecto desnutrido, por disminución del tejido celular
subcutáneo, la piel seca, agrietada se desprende
fácilmente en forma de láminas. La actitud del RN
es de alerta y los ojos abiertos.
Etapa II. A las
características anteriores se suma, la tinción por
meconio de piel, membranas placentarias y cordón umbilical
hecho que refleja un mayor grado de disfunción placentaria
y mayor riesgo de hipoxia perinatal.
Etapa III. El feto y la placenta
presentan una tinción amarillenta, secundaria a la
exposición prolongada al meconio, durante varios
días antes del nacimiento, indicando una insuficiencia
placentaria avanzada y mayor riesgo de muerte perinatal (fetal,
intraparto o neonatal).
SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL.
Constituye una complicación severa del embarazo
postérmino.
Se presenta con mayor frecuencia si existe un meconio
intenso, taquicardia fetal y ausencia de
aceleraciones.
La mortalidad se incrementa en el embarazo
postérmino cuando se presenta el síndrome de
aspiración meconial.
Cuando todos estos parámetros son analizados, la
incidencia del embarazo postérmino no excede el
2%.
Generalmente, en el embarazo prolongado el obstetra,
tarde o temprano, en un número de gestantes estará
forzado a intervenir, por lo que debe tener formulado un plan
estratégico para actuar en estos casos.
Generalmente, la decisión de actuar estará
basada en el deterioro del estado fetal. Un 1-2% de los
niños experimentan una gran morbilidad por la
prolongación del embarazo. (10, 11, 12, 13,
19,20)
Control
perinatológico
La norma de manejo se utilizará en embarazos de
evolución fisiológica, descartándose su
aplicación cuando exista otro factor de riesgo
obstétrico.
El control de los casos debe estar fundado en las
siguientes medidas.
Ingreso de la paciente en la sala de cuidados especiales
perinatales cuando se confirme que alcanzo la semana 42 de
gestación.Apoyo emocional, la situación debe ser tratada
francamente con la paciente y sus familiares.Confección de la historia clínica
individual, teniendo en cuenta los datos de interés
relacionados con el embarazo prolongado.Determinación del estado fetal mediante las pruebas
de bienestar (recuento de los movimientos fetales (T.M.F),
cardiotocografia no estresada, determinación del
índice de líquido amniótico (I.L.A),
perfil biofísico , cardiotocografia estresada,
flujometría doppler)
Las pruebas de bienestar fetal en el embarazo prolongado
están indicadas de forma diaria , mediante ellas se puede
determinar el grado de riesgo de mortalidad fetal y neonatal ,
así como la vía mas adecuada para el parto , dichos
estudios no diagnostican la presencia de determinadas entidades
sino la repercusión que ellas pudieran tener sobre el
estado del feto . Dicho riesgo se incrementa al arribar la
paciente a la semana 41 de gestación.
El concepto clásico de que las pruebas de
bienestar fetal pueden realizarse semanalmente ha sido
cuestionado dadas las evidencias de que, en el embarazo
postérmino, el volumen de líquido amniótico
puede disminuir de normal a oligoamnios en un período de
24 horas, habiéndose también reportado muertes
fetales dentro de las 24 horas siguientes a una cardiotocografia
(CTG) reactiva.
La finalidad del examen ultrasonográfico es
buscar evidencias de insuficiencia placentaria, dadas por:
alteraciones del crecimiento fetal, disminución del
líquido amniótico y alteraciones de las variables
biofísicas del perfil biofísico fetal.
Los datos obtenidos por la historia y el examen
físico de la gestante, el establecimiento de una edad
gestacional correcta, los exámenes
ultrasonográficos y los resultados de las pruebas de
bienestar fetal, junto al grado de madurez cervical constituyen
los factores que determinan la necesidad ó no de terminar
la gestación.
Las opiniones en relación a cuándo
terminar la gestación varían en la literatura,
desde los que la recomiendan cuando el cérvix está
maduro (Índice de Bishop igual o mayor de 8) hasta los que
esperan el inicio espontáneo del trabajo de parto, siempre
sin sobrepasar la semana 43, bajo control estricto del estado
fetal. Otros proponen, cuando el cérvix no es favorable
para una inducción, producir la maduración del
mismo, con inducción del parto una vez lograda
ésta.
En algunas pacientes en las que se suman factores de
riesgo al embarazo prolongado, como la infertilidad de varios
años, primiparidad tardía y antecedentes
perinatales desfavorables en embarazos prolongados anteriores
entre otros pudiera estar indicada cesárea electiva
(3,11,13,14,15,16,17,18)
Conclusiones
La duración de la gestación superior a
las 42 semanas se asocia a recién nacido postmaduro
con mayor riesgo materno perinatal.La ecografía realizada en el primer trimestre
ofrece la posibilidad de corroborar la edad
gestacionalEl perfil biofísico, cardiotocografia y
estudio doppler son premisas obligados para determinar el
bienestar fetal, por lo que no tiene sentido prolongar la
gestación mas allá de la semana 42.El parto debe considerarse de alto riesgo para el
feto procedente de un embarazo prolongado cuando existe
desnutrición fetal, macrosomía, alteraciones
del líquido amniótico, por consiguiente el
neonatologo debe estar preparado para corregir la hipoxia
posnatal.Si el recién nacido es macrosómico ,
los principales problemas son el trauma fetal, si el parto
finaliza sin complicaciones puede ser tratado como
recien nacido sin riesgos posteriormente.
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Pediatr 1954; 44: 1-13
Breve biografía del
autor.
Dr. José Jaime Miranda
Albert.
Lugar y fecha de nacimiento. 9 septiembre 1967 La Habana
Cuba
Edad.44 años
Profesión. LICENCIADO EN MEDICINA
(1992)
Especialista .Medicina Familiar. (Año.
1997)
Especialista .Ginecología y Obstetricia.
(Año. 2001)
Diplomante Perinatología.
Master en atención integral a la
mujer.
País de residencia actual. España, desde
el año.2009
Labora como Especialista Ginecología y
Obstetricia, en Centro médico Teknon, Barcelona
España.
Otras publicaciones anteriores de
interés.
EEIFVAFpkZqgYxbyDU. Wesdnesday, 4 de July de
2007
Infección urinaria y embarazo. "Manual de
procedimientos de Diagnostico y tratamiento en Obstetricia y
perinatología". Colectivo autores
cubanos/2007Hipertensión portal y Embarazo.
Presentación de caso. Revista Cubana de
ginecología y Obstetricia 200 ;35(3)
http://scielo.sld.cuHematoma subcapsular hepático complicando
embarazo de trillizos. Reporte de caso
clínico
http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/4330/1/.
Autor:
Dr. José Jaime Miranda
Albert
Especialista Ginecología y
Obstetricia
Centro Médico "Teknon", Barcelona
España.
Creado. 30.03.2012